Шалимов А.А. - Хирургия печени и желчевыводящих путей

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

ГЛАВА 3. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕЧЕНИ

Повреждения печени относятся к тяжелым травмам. В мирное время частота их составляет 21—28 %, причем закрытые повреждения наблюдаются у 26—51 % пострадавших, колото-резаные ранения — у 46— 70 %, огнестрельные —у 4—8 %.

Травматические повреждения печени встречаются в среднем у 1 на 1300 больных и в 287 из 1310 вскрытий погибших от травматических повреждений.

Чаще страдают мужчины—4:1 (А. И. Сичкарук, 1972;А. Е. Романенко, 1978; С. А. Шалимов и соавт., 1990; R. N. Саг-mana и соавт., 1982, и др.). По данным литературы, колото-резаные и огнестрельные ранения явились причиной травмы печени у 58,1 % мужчин, в то время как закрытая травма, преимущественно автодорожная, отмечена у 64,6 % женщин.

Редко разрыв печени происходит спонтанно на фоне беременности. С 1844 г. описано более 120 наблюдений подобной патологии. У большинства беременных отмечалось повышение артериального давления.

Возраст пострадавших с травмами печени составляет в среднем 29 лет—31 год, хотя отмечены индивидуальные колебания от периода новорожденности до 81 года (Т. И. Гуляева, 1975;Z. M. Flint и соавт.,

1977).

Различные виды поврежденной печени представлены на рис. 18. Мы оперировали 83 больных с повреждениями печени в возрасте от 7 до 38 лет. Колото-резаные раны отмечались у 12 больных, огнестрельные—у 1, закрытые повреждения—у 70. Изолированная травма печени была у 59 больных, сочетанная—у 14.

Этиология и патогенез. Среди причин повреждений печени мирного времени ведущее место занимают транспортный и бытовой травматизм (72—87%), 13—22% приходится на долю промышленного травматизма. Другие причинные факторы — родовая травма, повреждение патологически измененной

печени — наблюдаются у 0,9—1,5 % больных.

Колото-резаные раны печени характеризуются длинным и узким раневым каналом, незначительным повреждением окружающей паренхимы. После извлечения ранящего предмета стенки канала смыкаются. Кровь и желчь из паренхимы печени изливаются в свободную полость, но возможно формирование гематомы в толще органа. Объем кровопотери и желчеистечения определяется диаметром поврежденных сосудов и желчных протоков.

Рваные раны являются результатом внедрения в печень небольшого предмета, двигающегося с большой скоростью. Входное отверстие часто значительно меньше, чем полость внутри печени. Окружающая раневой канал паренхима находится в состоянии контузии и парабиоза. Если повреждены крупные сосуды и желчные протоки, то происходит обильное истечение

крови и желчи в брюшную полость.

Закрытые повреждения печени возникают в результате удара в живот, сдавления тела, падения с высоты, а у новорожденных — при несоответствии размеров плода и таза матери, реанимации детей, родившихся с признаками асфиксии. Механизм закрытой травмы— сдавление, удар или противоудар. В результате травмы происходит разрыв, а при очень сильном воздействии — размоз-жение паренхимы печени. Возможен разрыв печени с истечением крови и желчи в брюшную полость или же центральный разрыв без нарушения целости фиброзной оболочки, когда кровь и желчь скапливаются внутри печени.

В ряде случаев наблюдаются спонтанные разрывы печени при патологическом ее состоянии. Такие разрывы отмечены у 8 % больных с первичной карциномой печени, при токсикозе беременных, сифилисе, тифозной лихорадке, малярии. Спонтанным разрывам подвержены также сосудистые аневризмы печени.

Спонтанные разрывы печени при беременности чаще возникают во 2-м и 3-м периодах или сразу после родов. Многие авторы связывают это явление с токсемией и токсическим васкулитом.

При патологических процессах в печени значительно увеличивается ее объем и она становится более уязвимой. Достаточно небольшой травмы или резкого напряжения брюшного пресса (роды, кашель, поднятие тяжести и даже изменение положения тела), как наступает разрыв органа.

Тяжесть закрытых повреждений печени, помимо обширных разрывов паренхимы и сосудов, связана

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

также с частыми сопутствующими повреждениями. Так, у 42 больных с закрытой травмой печени отмечено 112 сопутствующих повреждений, в то время как после 10 колото-резаных и 2 огнестрельных ранений их было 18 (М. J. Kaisaluoma и соавт., 1977).

Перечисленные обстоятельства обусловливают высокую смертность после сочетанной закрытой травмы печени (табл. 2). У 102 пострадавших с закрытой травмой печени изолированные повреждения составили 55,8 %, сочетанные — 44,2 % (С. Д. Атаев, 1975).

Из 172 пострадавших с колото-резаными ранами печени на месте происшествия погибли 21, из 107 пострадавших со слепыми огнестрельными ранениями умерли 33 (К. А. Грачев, 1972).

Высокую летальность отмечали при травме печени еще во время первой мировой войны (66,2%). В настоящее время она несколько снизилась, но все же остается довольно высокой — 45— 60 % (А. Е. Романенко, 1978). По данным Н. 3. Козлова и соавторов (1986), летальность при повреждениях печени колеблется от 8,3 до 23 %.

Особенно тяжело протекают повреждения с глубокими разрывами паренхимы, а при полном разрыве паренхимы между долями или даже в пределах одной из долей летальность достигает 100 %. Изучив результаты хирургического лечения 239 больных с травмагическими повреждениями печени

Таблица 2. Исходы закрытых повреждений печени (С. А. Боровков, С. Д. Атаев, 1978)

, авторы установили, что при повреждениях печени в области VIII сегмента смертность и осложнения отмечаются в 71 % наблюдений, V сегмента—в 64%, IV сегмента—в 66%, VII сегмента—в 59%, II сегмента—в 23%, III сегмента—в 10%. Летальность и осложнения при повреждении левой доли наблюдаются лишь в 22 % наблюдений, в то время как при повреждении правой доли — в 78 %.

Основной причиной летальных исходов при травме печени является кровотечение (48%), реже больные умирают от перитонита (16 %) и других причин (36 %).

Массивные кровотечения, сопровождающие разрывы печени, связаны с плохой сократительной способностью паренхимы, постоянным движением печени при дыхании, отсутствием клапанов в печеночных венах и плохим их сокращением, а также с расстройством свертывания крови в связи с истечением желчи в рану. Темп и объем кровопотери зависят от калибра поврежденных сосудов. Если повреждения крупных сосудов нет, возможна спонтанная остановка кровотечения. J. S. Aldrete и соавторы (1979) наблюдали ее у 21 из 108 больных.

В результате повреждения паренхимы внутри печени могут образоваться внутрипеченочные гематомы. Jeis и соавторы (1981) наблюдали их у 15 больных. Гематомы рассосались самостоятельно у 9 больных. Значительное увеличение гематомы с нарастанием признаков анемии явилось показанием к хирургическому лечению у 2 больных, абсцесс печени—у 4. Осложнения возникают через 1—28 сут после травмы. Зависимости частоты осложнений от локализации гематом не выявлено. Особо неблагоприятным в отношении прогноза оказалось сочетание гематомы и проводимой по поводу других заболеваний терапии антикоагулянтами.

Одним из тяжелых осложнений травматических повреждений печени является гемобилия. Сущность ее состоит в том, что кровь из поврежденного сосуда скапливается вокруг желчного протока и через травматический дефект стенки последнего поступает в желчевыводяшие пути.

Раз возникнув, гемобилия неизменно рецидивирует до тех пор, пока не будет устранено сообщение между сосудом и желчным протоком либо больной не погибнет от кровопотери. Такое течение болезни связывают с тем, что желчь значительно замедляет рост соединительной ткани и регенерацию паренхимы печени (Р. Sand-blom, V. Mizkovitch, 1977).

Медленно поступающая в желчные протоки кровь не сворачивается, а транзитом проходит в двенадцатиперстную кишку. Однако если удельный объем крови в желчных протоках превысит 70 %, происходит образование сгустков, которые вызывают обту-рационную желтуху (К. A. Merendino и соавт., 1963). Спонтанное прекращение гемобилии возможно только в тех случаях, когда причиной ее была пункционная чрескожная чреспе-ченочная холангиография (J. Е. Loodnight, F. W. Blaisdill, 1981).

Таблица 3. Зависимость количества и локализации повреждений печени от характера травмы (В. С. Шапкин, Ж. А. Гриненко, 1977, *

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

Повреждения печени без нарушения целости фиброзной оболочки. На практике чаще приходится сталкиваться со второй фазой подобного поражения, когда подкапсулярная гематома, образовавшаяся вследствие повреждения поверхностных сосудов пече-ни, в результате повторной небольшой травмы или сотрясения самопроизвольно вскрывается в брюшную полость. В первой же фазе такие больные чаще попадают в стационар по поводу ушиба печени или продолжают работать, испытывая небольшую боль в области правого подреберья. Общее состояние при этом существенно не нарушается.

Субкапсулярная гематома. Количество излившейся под фиброзную оболочку крови обычно небольшое, но всегда имеется хотя бы поверхностное нарушение целости паренхимы печени и поверхностных сосудов. Отслойка фиброзной оболочки происходит на небольшом протяжении, если гематома не увеличивается в результате продолжающегося кровотечения. Иногда гематома захватывает всю переднюю и диафрагмальную поверхности. Повреждение паренхимы печени бывает столь незначительным, что его иногда трудно заметить невооруженным глазом.

Г. Ф. Николаев (1955) наблюдал субкапсулярные гематомы у 5 из 260 погибших с закрытыми травмами печени.

Мы у 7 (8,4 %) из 83 больных по анамнестическим данным установили, что внутрибрюшное кровотечение является результатом разрыва фиброзной оболочки уже отслоенной гематомой. Эти больные перенесли травму печеночной области за 3—4 дня до поступления в клинику. В области трещин паренхимы обнаружены участки некроза печеночной ткани. При гистологическом исследовании отмечалась лейкоцитарная реакция. У всех больных не наблюдалось кровотечения из поврежденных участков паренхимы.

Глубокая, или центральная, гематома. Из-за трудности клинической диагностики подобные повреждения печени определяются редко. Чаще всего они не являются первопричиной смерти или срочной операции. Центральную гематому печени мы заподозрили у 2 (2,4%) больных по наличию гемобилии на 2- е—3-й сутки после тупой травмы живота.

Повреждения печени, сопровождающиеся нарушением целости фиброзной оболочки. Эта группа повреждений объединяет все ранения печени (проникающие и непроникающие) в связи с наличием общего синдрома внутрибрюшного кровотечения, с которым и приходится сталкиваться хирургу. До операции определить количество повреждений печени невозможно, их устанавливают лишь на секции или во время операции при тщательном осмотре органа.

Как и Г. Ф. Николаев (1955), мы разделили трещины и разрывы печени на 5 подгрупп в связи с их различной патологоанатоми-ческой картиной и способами хирургического лечения.

Одиночные и множественные трещины. Трещины характеризуются линейным расположением, чаще они множественные, распространяются в глубь органа вдоль соединительнотканных прослоек, отсутствует зияние краев раны. Края трещин обычно неровные, но соприкасаются, между ними отмечается небольшое скопление крови. Одиночные трещины относятся к легким повреждениям, не сопровождающимся большим кровоизлиянием в брюшную полость (больные иногда даже не попадают в операционную). Множественные трещины относятся к тяжелым, сопровождающимся массивным кровотечением. Часто они сочетаются с повреждением других органов брюшной и грудной полостей.

Повреждение правой доли печени отмечено в 14 раз чаще, чем левой, и только у 6 больных мы отметили повреждение обеих долей. Страдает больше всего диафрагмальная поверхность (88 %), затем нижняя (8 %) и обе одновременно (4 %). У большинства больных трещины были множественными. На диафраг-мальной поверхности органа трещины имели поперечное направление, на нижней — продольное; длина их составляла 3—10 см, глубина — 3—5 см.

Множественность повреждений находилась в прямой зависимости от силы травмы.

Перехода трещин с одной доли на другую нами не отмечено. Отмечался лишь переход трещин с нижней поверхности на диафрагмальную, особенно в тех случаях, когда они располагались вдоль желчного пузыря.

Разрывы изолированные и сочетающиеся с трещинами. Это чаще всего зияющие раны различной глубины и протяженности, по углам переходящие в трещины. Просвет их выполнен сгустками крови и оторванными или некротизированными участками печеночной ткани. Раны, нанесенные ножом, имеют гладкие края, небольшую протяженность, но значительную глубину; часто они множественные. При них наблюдается значительное кровотечение, а в ряде случаев — истечение желчи. Огнестрельные раны напоминают разрывы, но они отличаются более круглой формой. Раневой канал выполнен размозженной и некротизированной тканью, имеются входное и выходное отверстия или ранящий снаряд находится внутри паренхимы печени. Ранения современным огнестрельным оружием имеют значительные отличия. Вследствие высокой скорости движения и плохой устойчивости в полете пуля при попадании в орган перемещается по сложным траекториям. Полость внутри органа обычно значительно больше, чем входное отверстие. Часто наблюдаются множественные разрывы печени, имеющие такую же форму, как и при закрытой травме (R. H. Carmona и соавт., 1982).

Подавляющее большинство изолированных разрывов в сочетании с трещинами локализовалось на диафрагмальной поверхности печени и имело поперечное направление. Длина ран достигала 10—25 см, глубина не превышала 5 см. Между краями ран имелось большое количество сгустков крови и оторвавшихся или почти оторвавшихся участков паренхимы печени. Масса отторгнутых частей составляла

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ от 50 до 250 г. По краям ран в паренхиме отмечались мелкие кровоизлияния.

У 17 % больных были одиночные трещины, не имеющие непосредственного отношения к разрывам печени и располагающиеся на значительном расстоянии от них.

Размозжение или расчленение печени на отдельные фрагменты. В большинстве своем эти повреждения являются несовместимыми с жизнью, и таких больных сравнительно редко доставляют в клинику в операбельном состоянии. Возникают они обычно в результате тупых травм, часто сочетаются с повреждением других внутренних органов, травмой черепа, костей, в связи с чем больные погибают на месте происшествия от тяжелого травматического шока.

Размозжение печени — один из частых видов тяжелых повреждений. Ему чаще подвергаются обе доли, которые после травмы представляют собой крупнозернистую массу, состоящую из паренхимы и крови.

Травматическое повреждение печени, сопровождающееся повреждением желчного пузыря и крупных желчных протоков, мы наблюдали у 8,3 % больных, доставленных в нашу клинику для оперативного лечения. Повреждения возникли после тупых травм значительной силы (удар тяжелым предметом, попадание под колеса автомашины, сдавление между вагонами и др.). Повреждение желчного пузыря отмечалось в виде его отрыва, пропитывания стенок кровью, разрывов со вскрытием просвета и истечением желчи в брюшную полость.

Повреждение общего желчного протока отмечено нами у 2 погибших больных, оно сочеталось с отрывом желчного пузыря и пузырного протока. Разрывы локализовались в супрадуоденальной части общего желчного протока и месте впадения в него пузырного протока. В одном случае был продольный разрыв, в другом — косо-поперечный.

Изолированное травматическое повреждение желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков, благодаря их глубокому расположению, наблюдается редко и описано в литературе как казуистика.

По данным А. С. Раренко (1978), всего в литературе описано 233 наблюдения травматических повреждений желчного пузыря, причем у 55 больных были изолированные разрывы. Автор делит повреждения желчного пузыря на 3 группы: 1) разрыв желчного пузыря; 2) отрыв желчного пузыря от печени; 3) сочетание отрыва желчного пузыря с его разрывом.

Еще реже встречаются изолированные травматические повреждения общего желчного протока. Нерр и соавторы (1964) нашли в литературе описание 61 подобного повреждения и сами наблюдали 2 таких больных.

Подобные повреждения нами обнаружены лишь у 3 умерших на секции. У 2 больных был разрыв желчного пузыря у его шейки, у 1 — полный отрыв общего желчного протока в супрадуоденальной части.

Такие повреждения возникают при тяжелых травмах, и разрыв происходит подобно разрывам полых органов (кишечник, желудок). Отрыв общего желчного протока происходит в результате резкого смещения двенадцатиперстной кишки.

У наблюдаемых нами больных повреждение желчного пузыря и общего желчного протока не было причиной смерти: 2 больных умерли от сочетанных повреждений головного мозга, у 1 больного был отрыв корня брыжейки тонкой кишки.

Таким образом, чаще всего повреждения печени сопровождаются образованием изолированных разрывов в сочетании с трещинами. Эти повреждения встречаются почти одинаково часто у погибших в момент травмы и доставленных для оперативного лечения. На втором месте по частоте находятся

одиночные и множественные трещины.

Чем меньше размозженных участков печеночной паренхимы, тем быстрее происходит заживление ран. Лучше заживают колотые раны. Если поврежденной паренхимы небольшое количество, она рассасывается, и на месте кровяного сгустка образуется соединительнотканный рубец. При обширных размозжениях образуется более грубый рубец или возникает нагноение—абсцесс печени (И. А. Криворотов, 1949; Г. Ф. Николаев, 1955). Сосуды, располагающиеся вокруг ран печени, содержат тромбы и свободно лежащие отторгнутые гепатоциты, которые иногда являются источником эмболии легочной артерии.

Клиника травматических повреждений печени разнообразна. Это обусловлено сочетанностью повреждений печени, а также осложнениями, которые возникают или сразу после травмы (кровотечение), или через некоторое время (абсцедирование, нагноение экссудата); основным осложнением, встречающимся почти у 75% больных, является шок. Он характеризуется общей слабостью, бледностью кожи и слизистых оболочек, холодным потом, частым и поверхностным дыханием, головокружением или потерей сознания, похолоданием конечностей, жаждой, понижением артериального давления, учащением пульса. Эти симптомы возникают в первые часы после травмы и затем усиливаются за счет кровотечения и перитонита. Возбуждение, отмечающееся у ряда больных в первые часы после травмы, характерно для эректильной фазы шока, которая вскоре (через 4—5 ч) сменяется торпидной и проявляется резким угнетением сознания,

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

расстройством дыхания, падением артериального давления. Вывести больного из такого состояния крайне трудно.

Явления шока при повреждении печени являются следствием травматического раздражения рецепторов тканей грудной клетки, брюшной стенки, брюшинного покрова и самой ткани печени, а также кровотечения. Особенно выражены они при сочетанных повреждениях печени и других органов, сопровождающихся попаданием в брюшную полость желудочного или кишечного содержимого. Переломы костей таза, конечностей, ребер, повреждения легких еще больше усиливают шоковое состояние.

Признаки шока при госпитализации отмечены у 35,2—41 % больных с повреждениями печени (Г. А. Покровский, В. С. Дурнев, 1970; И. М. Мороз, А. С. Король, 1986; J. S. Aldrete и соавт., 1979).

Выделяют три степени шока у больных с повреждениями печени (С. Е. Incas, А. М. Ledgerwood, 1978): I степень—артериальное давление удерживается на нормальном уровне; II степень— максимальное артериальное давление менее 80 мм рт. ст., но нормализуется после восполнения объема циркулирующей крови;

III степень—артериальное давление менее 80 мм рт. ст. и не восстанавливается, несмотря на внутривенное введение значительного количества жидкости. Последняя степень шока отмечена при повреждении крупных сосудов и продолжающемся кровотечении.

Тяжесть состояния при повреждении печени обусловливается не только шоком, но и величиной кровопотери, которая в свою очередь зависит как от характера повреждения, так и от времени, прошедшего

смомента травмы. Наибольшая кровопотеря (до 2500 мл) отмечена при размозжении печени,наименьшая (от 50 до 100 мл)—при субкапсулярном и внутрипеченочном повреждениях.

Боль является почти постоянным симптомом повреждения печени и может быть даже при отсутствии клинических проявлений шока. Боль обычно сильная и усугубляется дыхательными движениями. Однако некоторые больные ее вовсе не ощущают. Локализация боли—правый верхний квадрант брюшной полости

сиррадиацией в правое плечо, лопатку, правую половину шеи. Разрывы выпуклой части печени сопровождаются сильной болью в области правой лопатки и нижней половины грудной клетки. При повреждении нижней поверхности печени боль локализуется в печеночно-пупочной области (Г. Мондор,

1939).

При центральном разрыве печени с повреждением желчных протоков возникает коликообразная боль. Боль усиливается при поворачивании на левый бок, так как кровь, скапливающаяся при повреждении

печени в правой половине живота, перемещается влево.

Некоторые больные принимают характерное положение сидя, при перемене которого боль усиливается (симптом «ваньки-встаньки»).

При изолированных разрывах печени редко отмечается резкая и сильная боль. Интенсивность ее возрастает при одновременном повреждении полых органов брюшной полости.

Клинические проявления внутрибрюшной кровопотери находятся в прямой зависимости от степени повреждения печени. При незначительных трещинах, подкапсулярных, центральных гематомах, когда кровопотеря не превышает 3—7 мл/кг, мы не наблюдали беспокойства, бледности кожи и видимых слизистых оболочек, изменений гемодинамики.

Убольшинства больных симптомы внутреннего кровотечения носят выраженный характер. К ним относятся прогрессирующее падение артериального давления, выраженное головокружение, особенно при перемене положения тела, бледность кожи и слизистых оболочек, а иногда цианоз губ, холодный пот и частый нитевидный пульс.

Притупления перкуторного звука в области правого подреберья при разрывах печени, отмеченного Terrier и Anvray (1898), мы не наблюдали. Более достоверным, хотя и поздним признаком внут-рибрюшного кровотечения является притупление во фланках при перкуссии брюшной стенки. Кровь, стекающая в малый таз, обусловливает нависание передней стенки прямой кишки и повышенную чувствительность в прямокишечно-маточном или прямокишеч-но-пузырном углублении.

Особенно часто наблюдается притупление перкуторного звука в илеоцекальной области (Н. А. Ковальский, 1930; Н. П. Боярский, 1936; Б. М. Браташ, 1976, и др.). Притупление в правой подвздошной области мы отмечали у 32 больных, в обеих подвздошных областях — у 9, в нижних отделах живота в сочетании с нависанием передней стенки прямой кишки — у 5.

Степень и распространенность притупления перкуторного звука находятся в прямой зависимости от количества излившейся крови. У большинства больных с излитием менее 500 мл крови мы подобного симптома не наблюдали.

Перемещение свободной жидкости, определяемое перкуссией, является достоверным, но поздним симптомом, так как для этого необходимо скопление не менее 1000 мл крови.

Нами отмечен симптом перемещения жидкости у 15 больных, поступивших в поздние сроки. Иногда следствием раздражения брюшины является рвота. Некоторые авторы к характерным симптомам относят вздутие живота (Г. Мондор, 1939). В ряде случаев разрыв печени проявляется клиническими признаками непроходимости кишечника. Температура тела не повышена.

Желтуха, появляющаяся через несколько дней после разрыва печени, не является ранним симптомом. При субкапсулярном разрыве печени отмечается увеличение тупости ее в краниальном и кардиальном

направлениях.

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

Тщательный осмотр пострадавшего помогает диагностировать травму печеночной области (ссадины, кровоподтеки, небольшие гематомы). У 50% пострадавших, доставленных в клинику, были обнаружены подобные изменения в области нижних отделов грудной клетки, правой реберной дуги, на спине, брюшной стенке.

Колото-резаные раны могут указывать на локализацию повреждений печени. Расположение их в области передней поверхности грудной клетки (в нижних ее отделах), в надчревной области подтверждает ранение центральных сегментов печени. Локализация ран в задне-боковых отделах грудной клетки, в подреберьях указывает на повреждение периферических ее отделов. Раны в надчревье и чревье чаще свидетельствуют о повреждении нижней поверхности печени и нередко сочетаются с повреждениями желудка и поперечной ободочной кишки.

Убольных, поступивших в первые часы после травмы, отмечалась лишь болезненность и легкое напряжение мышц передней брюшной стенки в области правого подреберья и правой половины живота. При поступлении в стационар через 4 ч и более после травмы наблюдались болезненность, напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины. У детей эти симптомы появлялись несколько позже, чем у взрослых.

Напряжение мышц передней брюшной стенки через 12—36 ч после травмы также является признаком увеличения гематомы печени (W. P. Greis и соавт., 1981). Авторы связывают его с растяжением фиброзной оболочки печени.

Убольных с симптомами раздражения брюшины сразу после травмы или в первые часы после нее во время операции, как правило, наблюдалось повреждение полых органов живота, крупных внутриили внепеченочных желчных протоков или желчного пузыря с попаданием желчи в брюшную полость.

При повреждении наружных желчных протоков и желчного пузыря быстро развивается желчный перитонит общий или локализованный. При значительном истечении желчи в брюшную полость кал обесцвечивается, а при пункции брюшной полости получают желчь.

Разрывы печени у новорожденного проявляются не сразу, а на 2-е—3-й сутки. В первое время ребенок кажется совершенно здоровым, затем картина быстро прогрессирует. Развивается шок, внутрибрюшное кровотечение определяется по нарастающему притуплению в правой половине брюшной полости, которое постепенно распространяется на всю брюшную полость. На 2—8-е сутки после рождения на фоне бледности кожи, вялости движений возникают беспокойство, отказ от груди, одышка, тахикардия, икте-ричность склер

икожи, вздутие живота (Т. И. Гуляева, 1975).

На 2—30-е сутки после повреждения печени у больных, которым не производили оперативное вмешательство в первые 24—48 ч, появляются клинические признаки таких осложнений, как разрыв подкапсулярной гематомы, нагноение гематомы, секвестрация не-кротизированных участков печени, гемобилия, аррозивное кровотечение. Прогрессирующее ухудшение общего состояния объясняется нарастанием признаков печеночной недостаточности, внутри-печеночного абсцесса, сепсиса. Иногда на этом фоне вследствие разрыва гематомы, гемобилии возникает острое осложнение — внутреннее кровотечение. Если больному производилась первичная хирургическая обработка раны печени, аррозия сосудов проявляется кровотечением через дренаж. Подобные осложнения мы наблюдали у 3 больных, оперированных в других лечебных учреждениях, у которых некротизированные участки паренхимы печени не удаляли. Вследствие секвестрации очагов некроза и вторичного ин-фицирования их наступила аррозия сосудов.

Гемобилия возникает в среднем через 1 мес после травмы печени, однако R. N. McLehu и соавторы (1974) наблюдали это осложнение через 1 год с момента травмы (С. А. Шалимов и соавт., 1987).

Классическими клиническими признаками гемобилии являются кровотечение в просвет кишечника, приступы «печеночной колики» и желтуха, выявляемые соответственно у 90, 70 и 60 % больных (Р. Sandblom, V. Mirkovitch, 1977). Среди более чем 500 наблюдений гемобилии в мировой литературе более 50 % имеют посттравматический генез (С. А. Шалимов и соавт., 1987). Поэтому при клинических признаках кровотечения из желчных протоков необходимо тщательное изучение анамнеза в отношении предшествующей травмы печени, в том числе операционной. Однако нельзя забывать и о таких причинах гемобилии, как желчнокамен-ная болезнь, опухоли печени и желчных протоков, атеросклероти-ческие аневризмы печеночных артерий (А А. Шалимов и соавт., 1988).

Билигемия развивается вскоре после травмы и проявляется быстрым нарастанием желтухи и повышением уровня билирубина в крови до 680—585 мкмоль/л (G. Wittrin и соавт., 1978).

Н. К. Голобородько и соавторы (1986), обобщив свой опыт лечения 207 больных с повреждениями печени в Харьковском НИИ общей и неотложной хирургии, отмечают, что диагностические задачи при травме печени должны решаться с учетом 3 основных факторов: этиологии, морфологических признаков и характера функциональных повреждений.

По особенностям клинической картины травматических повреждений печени в целях выбора тактических действий хирург должен различать: 1) ранения и закрытые повреждения печени, сопровождающиеся признаками профузного внутреннего кровотечения (лечебные меры должны носить экстренный, реанимационный характер); 2) ранения и закрытые повреждения печени, сопровождающиеся признаками медленно нарастающего внутреннего кровотечения (лечебные мероприятия должны иметь характер неотложных) ; 3) закрытые повреждения печени, проявляющиеся поздними осложнениями—

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ разрывом или нагноением гематомы, гемобилией (характер лечения зависит от вида осложнения).

Вспомогательные исследования. Общий анализ крови в первую очередь отражает изменения, обусловленные кровопотерей. Количество эритроцитов и гемоглобина уменьшается через 1—2 ч после травмы; в последующие часы развивается острая анемия. Темп снижения этих показателей определяется интенсивностью кровотечения. Через несколько часов после травмы начинает увеличиваться количество лейкоцитов в периферической крови.

Информативность общего анализа крови значительно возрастает при повторных исследованиях через несколько часов.

Развитие гнойно-септических осложнений после повреждения печени — внутрипеченочного абсцесса, секвестрации печени — сопровождается изменениями общего анализа крови, типичными для гнойносептических заболеваний: несколько снижается количество эритроцитов, повышается количество лейкоцитов, отмечаются сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ.

Примесь крови в рвотных массах и желудочном содержимом является следствием гемобилии при центральных разрывах печени.

Биохимическое исследование крови обнаруживает повышение уровня билирубина, аланиновой и аспарагиновой трансаминаз через 1—2 сут после травмы печени. В эти же сроки снижается уровень альбумина.

Повышение активности трансаминаз может быть диагностическим тестом, поскольку отмечается только при травме печени и не наблюдается при повреждении других органов брюшной полости (С. Д. Атаев, 1975). Автор отметил также повышение свертывания крови за счет ускорения начальных фаз свертывания и повышения уровня фибриногена в 1-е сутки после травмы.

Резкое повышение концентрации прямого билирубина в крови наблюдается при билигемии (С. Enneker, J. P. Berens, 1978).

Лапароцентез и исследование «шарящим» катетером является высокоинформативным в обнаружении крови в брюшной полости как следствия разрыва печени. Метод ценен при обследовании больных с закрытой травмой, особенно находящихся в состоянии алкогольного опьянения или в бессознательном состоянии из-за сопутствующей черепно-мозговой травмы.

Этот метод позволяет правильно поставить диагноз в 95—98 % случаев, выявить наличие жидкости в брюшной полости в объеме не более 100 см3. Возможность ранения полых органов во время лапаропункции при правильном соблюдении техники ее выполнения практически исключается. По данным Н. К. Голобородько и соавторов (1986), лапароцентез является методом выбора ранней диагностики возникшей катастрофы при закрытых повреждениях.

Техника лапароцентез а. По средней линии живота на 2—6 см ниже пупка надсекают кожу и подкожную клетчатку на расстоянии до 2 см, однозубым крючком максимально приподнимают апоневроз для предупреждения случайного повреждения кишечника. Пункцию производят троакаром под острым углом, открытым книзу. Диаметр троакара должен соответствовать диаметру катетера, который будет через него проведен в брюшную полость. Пункцию выполняют в положении больного лежа на спине. После извлечения стилета троакар несколько продвигают в брюшную полость (излитие чистой крови указывает на значительное кровотечение). Если кровь не поступает сразу, то через троакар вводят хлорвиниловую стерильную трубочку с перфорациями на конце на глубину 20—25 см в сторону малого таза, правую или левую подвздошную область (направление придается наклоном троакара). Троакар извлекают. Если через дренаж кровь не отсасывается, то в брюшную полость вводят до 1 л изотонического раствора натрия хлорида и затем производят отсасывание шприцем. У детей манипуляцию лучше производить под наркозом, у взрослых применяют и местную анестезию.

При получении достоверных данных катетер из брюшной полости удаляют и проводят соответствующее лечение. В тех случаях, когда жидкость лишь слегка окрашена кровью, а общее состояние больного не требует срочного оперативного лечения, катетер, введенный в брюшную полость, можно оставить на 2—3 ч и более. Оставление катетера на некоторое время позволяет судить об усилении или продолжении кровотечения. Каких-либо осложнений, связанных с оставлением катетера даже на 1 сут, мы не наблюдали.

Полученную при пункции жидкость при необходимости исследуют. Высокое содержание в ней аммиака свидетельствует о внут-рибрюшном разрыве мочевого пузыря, высокое содержание лимфоцитов (в 3 раза и больше по сравнению с обычным содержанием их в периферической крови) —о повреждении селезенки, обнаружение желчи и крови — о повреждении крупных желчных протоков и паренхимы печени, наличие в пунктате желчи—об изолированном повреждении желчного пузыря или крупных желчных протоков. Примесь в полученной жидкости желудочного или кишечного содержимого темно-коричневого, зеленоватосерого цвета свидетельствует о перфорации полых органов и, наконец, гнойный пунктат—о наличии перитонита.

Считают, что выделение через катетер 10 мл крови является признаком значительного внутрибрюшного кровотечения. Показанием к лапаротомии служит обнаружение в оттекающей жидкости эритроцитов более lO'Vn или лейкоцитов более 5•109/л (W. Coch-ran, W. S. Sobat, 1984). Лапароцентез, осуществляемый по специальной методике с помощью спиралевидного катетера, по данным Н. К. Голобородько и соавторов (1986), обладает диагностической точностью до 98 %.

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ Относительным противопоказанием к лапароцентезу является спаечный процесс.

Лапароскопия при закрытой травме печени ненамного информативнее лапароцентеза. Преимуществом метода является возможность обнаружения подкапсулярных гематом, расположенных по передней поверхности печени.

К сожалению, применение лапароскопии в условиях кровяного или мутного поля резко затруднено, а введение в брюшную полость воздуха при тяжелом состоянии больного вообще невозможно. Лапароскопия может помочь в установлении диагноза, и ее следует применять лишь при наличии отрицательных результатов лапароцентеза и клинических данных, свидетельствующих о возможном повреждении внутренних органов.

Обзорное рентгенологическое исследование органов грудной клетки и брюшной полости в 1-е сутки после травмы проводят обычно для диагностики других повреждений, сопутствующих травме печени. В более поздние сроки метод позволяет обнаружить косвенные признаки осложнений травмы печени — увеличение тени органа, уменьшение подвижности купола диафрагмы, реактивный плеврит, пневмонию, перикардит.

Редко обнаруживаемыми признаками ранения печени являются скопление газа по ходу раневого канала и инородное тело в проекции печени (Л. Д. Линденбратен, 1980).

Ангиографию применяют обычно через 1 сут после травмы и позже. О повреждении печени свидетельствуют обрывы контрастирования сосудов, выход контрастного вещества за пределы сосуда с образованием «затеков».

При гемобилии обнаруживается попадание контрастного вещества в желчные протоки. В промежутке между кровотечениями часто выявляют полость, в которой скапливается контрастное вещество, поступающее из сосудов (J. Е. Goodnight, F. W. Blisdell, 1981). Ценность метода заключается в возможности точной локализации поврежденного сосуда, что облегчает выбор метода хирургического лечения (С. А. Шалимов и соавт., 1987).

Сканирование печени с "Те произвели 33 больным с подозрением на травму печени R. S. Stadalnic и соавторы (1981). Исследование позволило, помимо повреждения печени, выявить внутри-печеночную гематому у 13 больных. Благодаря сканированию удалось диагностировать травму печени у 2 больных, у которых подозревалось повреждение селезенки. Вместе с тем, авторы указывают, что по данным сканирования трудно дифференцировать повреждение с опухолью, абсцессом и эхинококкозом печени.

Эндоскопическая ретроградная холангиография использована нами для диагностики разрыва долевых желчных протоков вследствие травмы печени у 2 больных.

Метод высокоинформативен также при выявлении гемобилии и билигемии как осложнений травмы печени (С. Enneker, I. P. Berens, 1978). Эндоскопическая ретроградная холангиография служит основным методом диагностики билигемии.

Классификация. В. С. Шапкин и Ж. А. Гриненко (1977) предлагают следующую классификацию повреждений печени:

1. Закрытые повреждения печени. А. Вид повреждения.

Разрывы печени с повреждением капсулы (чрескапсулярные). Субкапсулярные гематомы.

Центральные разрывы или гематомы печени.

Повреждение внепеченочных желчных путей и сосудов печени. Б. Степень повреждения.

Поверхностные трещины и разрывы глубиной до 2 см. Разрывы глубиной от 2—3 см до половины толщины органа. Разрывы глубиной более половины толщины органа и сквозные.

Размозжение частей печени или расчленение на отдельные фрагменты.

В. Локализация повреждения по долям и сегментам печени. Г. Характер повреждения внутрипеченочных сосудов и желчных протоков.

2. Ранения печени.

Огнестрельные. Пулевые, дробовые, осколочные. Колото-резаные. 3. Сочетание тупой травмы с ранением.

Однако, по нашему мнению, эта классификация недостаточно четко отражает тактику хирурга при повреждениях печени.

J. S. Aldrete и соавторы (1979) различают следующие типы травм печени.

Тип I — небольшие повреждения, включая разрывы капсулы, с минимальным кровотечением. Тип II — повреждения с активным и значительным кровотечением.

Тип III —большие внутрипаренхиматозные гематомы. Тип IV — большие повреждения с рассечением различимых внутрипеченочных ветвей печеночной артерии, воротной вены, печеночных вен или желчных протоков, не поддающиеся ушиванию.

Тип V — большие повреждения с рассечением различимых внутрипеченочных ветвей печеночной артерии, воротной вены, печеночных вен или желчных протоков, требующих резекции участка паренхимы печени.

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

Тип VI — большие повреждения с сопутствующей травмой позадипеченочных и нижней полой вен, приводящие к массивному кровотечению.

Авторы указывают, что повреждения первых 3 типов обнаружены у всех 17 больных с колото-резаными ранами печени, у 28 из 43 больных — с огнестрельными и у 27 из 48 больных с закрытыми травмами.

Приведенная классификация отличается полнотой и хирургической ориентацией. Вместе с тем, в ней не учтены такие важные аспекты, как характер, травмы, степень повреждения печени, число поврежденных органов и исходное состояние паренхимы печени.

Сучетом вышеперечисленных факторов мы предлагаем следующую классификацию травм печени. I. Характер травмы. 1. Закрытая. 2. Ранения печени: а) колото-резаные раны; б) рваные раны; в)

огнестрельные.

II. Степень повреждения печени. 1. Поверхностные. 2. Глубокие: а) с нарушением целости артерий; б) с нарушением целости вен; в) без нарушения целости сосудов. 3. Размозжение паренхимы печени; повреждение долевых (сегментарных) сосудов и желчных протоков; повреждение печеночных и нижней полой вен.

III. Число поврежденных органов. 1. Изолированная травма печени. 2. Сочетанная травма.

IV. Исходное состояние печени. 1. Травма здоровой печени. 2. Травма патологически измененной печени: а) очаговая патология (опухоль, киста); б) диффузное поражение (малярия, лучевая болезнь, интоксикация, цирроз).

Диагностика. В первые часы после травмы у больных, поступивших с признаками массивного внутрибрюшного кровотечения или перитонита, диагноз повреждения печени устанавливают обычно после лапаротомии, а в более поздние сроки — на основании тщательного анализа механизма травмы, а также данных дополнительных исследований, указывающих на нарушение целости паренхимы и ее структур.

Дифференциальная диагностика. Всем больным с тяжелой со-четанной травмой необходимо производить лапароцентез. Выявление крови в брюшной полости служит показанием к незамедлительной лапаротомии.

Вдифференциальной диагностике важно учитывать, что черепно-мозговая травма редко сопровождается шоком. Если нет двустороннего расширения зрачков и фиксации взгляда, а дыхательные пути проходимы, то следует искать иную причину шока (L. F. Madding и соавт., 1977).

Лечение. При явлениях шока, внутреннего кровотечения, перитонита консервативное лечение в виде инфузионной терапии должно быть начато безотлагательно. Лечебные мероприятия должны быть направлены прежде всего на снятие боли и восполнение объема циркулирующей крови. На месте происшествия обычно ограничиваются пункцией периферической вены, однако при поступлении больного

встационар сразу же катетеризируют одну из центральных вен через вену локтевой ямки или путем пункции подключичной вены. У больных с признаками большой кровопо-тери катетеризуют одновременно две вены.

Втех случаях, когда струйное внутривенное введение жидкости в течение 10—15 мин не приводит к стабилизации артериального давления и имеются признаки внутреннего кровотечения, следует немедленно произвести оперативное вмешательство.

Необходимо помнить о возможности одновременного повреждения грудной клетки и ее органов, сопровождающихся пневмо-, гемотораксом, разрывами легкого.

Еще в дооперационный период назначают антибиотики широкого спектра действия, анальгетики. В

желудок вводят зонд для предотвращения его расширения и освобождения от пищи. Для определения диуреза в мочевой пузырь вводят катетер.

Хотя консервативные мероприятия в большинстве случаев оказываются неэффективными, L. Cheatham и соавторам (1980) все же удалось излечить 5 больных с внутрипеченочными гематомами, возникшими в результате закрытых травм печени. Диагноз был установлен на основании сканирования с "Те. Во время ла-пароцентеза признаков внутрибрюшного кровотечения не обнаружено. Контрольные лабораторные исследования, а также повторное сканирование не выявили нарастания анемии и увеличения гематомы, в связи с чем консервативная терапия была продолжена до полного исчезновения клинических проявлений травмы печени.

Так как осложнения повреждений печени — разрыв гематомы, формирование абсцесса, возникновение гемобилии — могут проявиться в отдаленный период после травмы, больной должен находиться под диспансерным наблюдением не менее 4 нед.

Хирургическое лечение. Показаниями к хирургическому лечению повреждений печени служат:

1)массивное внутрибрюшное кровотечение после закрытой травмы живота;

2)открытое ранение живота и нижней части грудной клетки;

3)нарастающие в течение 2—3 сут признаки анемии в сочетании с данными анамнеза, ангиографии, ультразвукового исследования и радионуклидного сканирования;

4)гемобилия и билигемия;

5)секвестрация, формирование абсцесса или кисты печени. По мнению Н. К. Голобородько и соавторов (1986), М. В. Гринева и Н. Ю. Александрова (1986), хирургическая тактика при травмах печени предусматривает выполнение двух видов операций — реанимационных (высшей срочности) и экстренных.