Методика объективного исследования л/у

При обследо­вании шейных узлов врач может находиться позади или спереди сидящего больного с тем, чтобы пальпировать ткани шеи и исследовать в определенной последовательности разные группы узлов. Подбородочные узлы расположены по средней и боковой линиям, подчелюстные узлы − ближе к углу челюсти, лимфатические узлы шеи (яремные) находятся вдоль верхнего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, надключичные − позади средней части ключицы. Подзатылочные узлы локализуются в области верхушки заднего шейного тре­угольника. Околоушные л/у расположены впереди и позади ушной раковины. Центральные подмышечные узлы лока­лизованы у средней линии грудной стенки в подмышечной ямке, боковые под­мышечные узлы − вблизи верхнего отдела плечевой кости, вдоль аксиллярной вены, они легче пальпируются, если больной поднимет руку. Подлопаточные узлы пальпируются под передним краем широчайшей мышцы спины, а грудные − ниже бокового края большой грудной мышцы. Подключичные узлы локализо­ваны под дистальным концом ключицы, локтевые − примерно в 3-х см от середины плечевого мыщелка. Пальпации локтевых узлов способствует перекрестная пальпация этой области в направлении спереди назад. Увеличенные внутрибрюшные узлы довольно сложно пальпировать, это удастся в том случае, если брюшная полость у больного неглубокая. Оценить узлы в тазовой области можно, глубоко пальпируя нижнюю часть живота вращающим (покатывание) движением пальцев через верхний край входа в таз.

ЛОКАЛИЗОВАННОЕ (МЕСТНОЕ) УВЕЛИЧЕНИЕ Л/У

Местное увеличение лимфатических желез, встречающееся чаще.

Шейные и подбородочные л/у:

- при тонзиллите, фарингите и изъязвлениях глотки вследствие банальных причин, скарлатины, дифтерии и протекают с образованием налета;

- при карциноме миндалины, метастазы которой в лимфатические железы очень плотные;

- увеличение подбородочных лимфатических желез связано с воспалительным процессом в зубах, периоститом, гингивитом, опухолью гортани, первичным сифилитическим склерозом губ или рта, карциномой губ, банальным местным воспалением;

- увеличенные лимфоузлы на боковой поверхности шеи могут быть метастазами злокачественного зоба;

- лимфомы.

Надключичная область:

- метастаз карциномы грудной железы;

- опухоли щитовидной железы и легких;

- первый симптом лимфогранулематоза – чаще увеличение надключичного лимфатического узла с левой стороны;

- лимфомы.

Следует отметить, что увеличение л/у в правой надключичной ямке может наблюдаться при раке нижней доли левого легкого вследствие перекрестного лимфооттока. Увеличение надключичного л/у в левой надключичной ямке может быть обусловлено метастазированием различных злокачественных опухолей, исходящих из органов брюшной полости и малого таза. Крупный левый надключичный л/у (расположен позади ключичной головки грудиноключично-сосцевидной мышцы) часто называют сигнальным узлом (предупреждает о находящейся на далеком расстоянии злокачественной опухоли) или узлом Труазье. Узел Труазье может возникать вследствие метастазирования рака ипсилатерального легкого, молочной железы, пищевода. Чаще всего узел Труазье обусловлен метастазами опухолей брюшной полости и малого таза – желудка, кишки, печени, почек, поджелудочной железы, яичек и эндометрия. Если этот узел обусловлен метастазом при раке желудка, то он носит название Вирховской железы (Вирховского узла).

Подмышечная область:

- подмышечный лимфаденит вследствие инфекционных процессов в области кисти, предплечья и плеча, при травмах, фурункулезе, паронихии, тендовагините, лимфангиите и других воспалительных процессах;

- карцинома грудной железы;

- опухоли органов грудной клетки с метастатическим увеличением подмышечных лимфатических желез,

- лимфомы.

Паховая область:

- банальные инфекционные процессы нижних конечностей;

- заболевания половых органов, а также воспалительные, гнойные заболевания в области заднего прохода и прямой кишки, некоторые венерические болезни (сифилис, гонорея, паховая лимфогранулема, мягкий шанкр);

- метастаз опухоли из ближайшего органа,

- лимфомы.

Средостение, брыжейка и забрюшинная область:

- туберкулез, мононуклеоз, лейкоз, лимфомы;

- опухоли;

- лимфатические железы средостения увеличиваются при различных заболеваниях легких, забрюшинные – при карциноме яичка, брыжеечные – при туберкулезе кишечника, терминальном илеите, отдельных формах аппендицита, болезни Уиппла и др.

Местное увеличение лимфатических желез, встречающееся реже.

Затылочная область:

- воспалительный процесс волосистой части головы;

- увеличение лимфатических желез при сифилисе или краснухе.

Локтевые л/у:

- воспалительные процессы в руке или предплечье;

- у лиц, злоупотребляющих наркотиками в/в;

- саркоидоз.

Дельфийские л/у (группа мелких срединно расположенных предгортанных л/у, лежащих на перстнещитовидной мембране):

- болезни щитовидной железы (подострый тиреоидит, болезнь Хашимото, рак щитовидной железы);

- рак трахеи.

Обладают высокой прогностической ценностью (отсюда название). Следует отличать дельфийские узлы от пирамидальной доли щитовидной железы.

ГЕНЕРАЛИЗОВАННОЕ УВЕЛИЧЕНИЕ Л/У чаще всего сочетается с соответствующими изменениями картины крови, сопутствует инфекционному заболеванию или является симптомом системных заболеваний, захватывающих лимфатические узлы.

Обязательные параклинические исследования у больного с лимфаденопатией:

1. Общий анализ крови с подсчетом числа тромбоцитов и, желательно, ретикулоцитов.

2. Рентгенография грудной клетки в 2-х проекциях для выявления возможного увеличения медиастинальных лимфоузлов, при необходимости – томография средостения.

3. Биохимический анализ крови: общий белок, АЛТ, АСТ, ЛДГ, общий билирубин + фракции, тимоловая проба, креатинин.

4. Маркеры вирусных гепатитов А, В, С, D.

5. Антитела к ВИЧ, реакция Вассермана, LE-клетки.

6. Проба Манту.

7. Общий анализ мочи.

8. Ультразвуковое исследование органов и лимфоузлов брюшной полости, а также забрюшинных лимфоузлов.

9. Цитологический метод – морфологический анализ л/у (по исследуемому пунктату л/у возможно охарактеризовать клеточный состав л/у). Уступает гистологическому методу по первичной диагностике процесса. Достоинство метода заключается в возможности повторного взятия пунктата в разные периоды болезни (динамическое наблюдение для выявления рецидива или метастаза).

10. Биопсия л/у – гистологический метод (завершает диагностический процесс) – позволяет судить о степени сохранности структуры, соотношении коркового и мозгового вещества л/у и их клеточного состава. При выявлении лимфомы, проводится иммунофенотипирование опухоли.

Дополнительные исследования (лимфография, сцинтиграфия л/у) определяются конкретной клинической ситуацией.

При наличии регионарного лимфаденита вначале проводится антибиотикотерапия в течение 2-3 недель, а при её неэффективности проводится вышеперечисленный диагностический комплекс.

Картина крови при лимфаденопатии может быть разнообразной, но имеется несколько правил:

1. Лейкоцитоз и абсолютный лимфоцитоз, независимо от других показателей, указывает на заболевание крови – хронический лимфолейкоз или лимфому.

2. Наличие бластных клеток свидетельствует об остром лейкозе или лимфобластной лимфоме.

3. Атипичные мононуклеары и абсолютный или относительный лимфоцитоз – признаки инфекционного мононуклеоза, но они могут встречаться и при других вирусных инфекциях (цитомегаловирус, вирус простого герпеса и др.), здесь нужна консультация инфекциониста, который уточнит диагноз.

4. Небольшая лейкопения, относительный лимфоцитоз, несколько ускоренная СОЭ говорят скорее в пользу вирусной инфекции.

При подозрении на онкогематологическую патологию, больной должен быть немедленно направлен на консультацию к гематологу, который уточнит диагноз с помощью миелограммы (по результатам стернальной пункции) и гистологического исследования костного мозга (по результатам трепанобиопсии).

Показания для гистологического исследования (биопсии) лимфоузла при лимфаденопатии:

1. Невозможность установления причины лимфаденопатии (чаще в случае ревматологических заболеваний и инфекций) на основании анамнеза, данных серологических или культуральных исследований.

2. Неэффективность пробной антибиотикотерапии (отсутствие положительной динамики через 2-3 недели) при подозрении на инфекцию.

3. Подозрение на опухоль при первом обращении больного.

Наилучшим материалом для гистологического исследования является лимфоузел, удаленный целиком. Приготовление гистологических препаратов для оценки структуры лимфоузла является фундаментальной частью диагностики любого вида лимфомы.