Гистиоцитозы

Заболевания, характеризующиеся доброкачественной и злокачественной про­лиферацией тканевых макрофагов (гистиоциты) или специализированными клет­ками, производными клеток костного мозга, называемыми клетками Лангерганса, получили название гистиоцитозов, или гистиоцитоза X. В послед­нее время этими терминами обозначают ряд заболеваний, в том числе одно- и мно­гоочаговую эозинофильную гранулему, синдром Хенда-Шюллера-Крисчена, болезнь Леттерера-Сиве и опухоль, представленную недифференцированными гистиоцитами. Относительно недавно стали считать, что идентификация клетки Лангерганса в качестве преобладающей в эозинофильной гранулеме указывает на ускоренное обратное развитие этих синдромов.

Общепринятым термином для обозначения эозинофильной гранулемы стал термин «обусловленный клетками Лангерганса (эозино­фильный) гранулематоз». Термин «гистиоцитоз X» несколько устарел, так как под ним подразумевают спектр нарушений, относимых как к эозинофильному гранулематозу, так и к злокачественному лимфопролиферативному забо­леванию.

Классическая триада синдрома Хенда-Шюллера-Крисчена (экзофтальм, несахарный диабет, деструкция костей черепа) встречается у 25 % больных с многоочаговой эозинофильной гранулемой, но может встречаться и при злокачественной лимфоме и саркоме. Болезнь Леттерера-Сиве, острый клинический синдром неясной этиологии у детей, проявляется гепатоспленоме­галиеи, лимфаденопатией, геморрагическим диатезом, анемией (как правило, не­семейной), генерализованной гиперплазией тканевых макрофагов в разных органах. В настоящее время существует мнение, что болезнь Леттерера-Сиве представляет собой необычную форму злокачественной лимфомы и отличается от эозинофильной гранулемы.

Гистологически было выявлено, что гранулематоз, обусловленный клетками Лангерганса, представлен скоплениями зрелых эозинофилов и собственно клетками Лангерганса. Последние относятся к клеткам костного мозга и в норме распределены среди эпидермальных клеток кожи и реже – в В-клеточной зоне лимфатического узла, а также мозгового слоя вилочковой железы. Клетки Лангерганса содержат особые цитоплазматические гранулы (гранулы Бирбека), АТФ и -нафтилацетатэстеразу. Поверхностными маркерами служат антигены II класса главного комплекса гистосовместимости (la-подобные) и Т6-антиген, экспрессируемый также на незрелые тимоциты кортикального слоя вилочковой железы.

Одноочаговый эозинофильный гранулематоз – доброка­чественное заболевание детей и подростков, преимущественно мальчиков. Иногда заболевают лица в возрасте 60-70 лет. В этом случае появляется солитарный остеолитический очаг в области бедра, черепа, позвонков, ребер, иногда костей малого таза. Поскольку соответствующие лабораторные анома­лии при этом практически не встречаются, диагноз одноочагового, обусловлен­ного клетками Лангерганса, гранулематоза устанавливают на основании данных биопсии участка лизиса костной ткани. Методом выбора при лечении служит иссечение или выскабливание пораженной ткани. В редких случаях, когда рана расположена в недоступной области, например в области шейных позвонков, назначают облучение в умеренных дозах (300–600 рад). После первичного сканирования и радиографического исследования костей с целью определения стадии заболевания необходимо обследование с 6-месячными интервалами в течение 3 лет. Если в течение 12 мес после установления диагноза дополни­тельных нарушений не регистрируют, то дальнейшее развитие процесса мало­вероятно.

Многоочаговый, обусловленный клетками Лангерганса (эозинофильный) гранулематоз обычно встречается в детском возрасте. Он характеризуется множественными поражениями костей, включая и не вполне типичные, расположенные в области стоп и кистей.

Преходящие или постоянные проявления несахарного диабета, обусловлен­ного гранулематозным процессом в гипоталамусе, отмечаются у 1/3 больных, у 20% развивается гепатомегалия, у 30% – спленомегалия и у половины про­исходит очаговое или генерализованное увеличение лимфатических узлов. В процесс могут вовлекаться кожа, женские половые органы, десны, легкие, вилочковая железа. Диагностическую ценность имеет биопсия, поскольку лабо­раторные методы исследования редко помогают установить диагноз. Несмотря на то, что заболевание в целом доброкачественное, наиболее эффективным лечением служат небольшие или умеренные дозы метотрексата, преднизолона или винбластина, что, как правило, сопровождается регрессией процесса.

Приложение №1. Иммуноклассификация лимфом

Как уже отмечено, согласно современным классификациям Т- и В-клеточные лимфомы подразделяют на две большие группы: лимфомы из клеток-предшественников и периферические лимфомы. Иммуноклассификация лимфом из клеток-предшественников такая же, как при острых лейкозах.

Вопрос об иммунологической дифференциальной диагностики двух типов опухолей (периферических и из предшественников) на практике не всегда легко решить. В табл.1 и 2 представлены критерии, которые могут быть использованы для этих целей при В- и Т-линейных лимфомах.

Таблица 1. Критерии дифференциальной диагностики В-линейных лимфом из клеток-предшественников (условно ОЛЛ) и периферических В-клеточных лимфом (условно ЛСА)

Маркер	Проявления маркера	Диагноз
Мембранные и цитоплазматические IgG или IgA	Присутствуют	ЛСА
TdT	Присутствует	ОЛЛ
CD5	»	ЛСА
CD6	»	»
CD20	Отсутствует	ОЛЛ
CD21	»	»
CD23	Присутствует	ЛСА
CD25	»	»
CD26	»	»
CD30	»	»
CD34	»	ОЛЛ
CD37	»	ЛСА
CD40	Отсутствует	ОЛЛ
CD69	Присутствует	ЛСА
CDw70	»	»
CD74	Отсутствует	ОЛЛ
CD77	Присутствует	ЛСА
CD80	»	»
CD83	»	»
CD86	»	»
CD103	»	»
FMC-7	»	»

Таблица 2. Критерии дифференциальной диагностики лимфом из Т-клеточных предшественников (условно ОЛЛ) и периферических Т-клеточных лимфом (условно ЛСА)

Маркер	Проявления маркера	Диагноз
Мембранные TCR	Присутствуют	ЛСА
TdT	Присутствует	ОЛЛ
CD7	Отсутствует	ЛСА
CD6	Присутствует	»
CDIa	»	»
sCD3	»	»
CD4, CD8	Присутствуют	»
CD23	Присутствует	»
CD25	»	»
CD26	»	»
CD30	»	»
CD34	»	ОЛЛ
CD27	»	ЛСА
CD31	»	»
CD69	»	»
CDw70	»	»
CD45RA	»	»

Следует отметить, что точность дифференциальной диагностики периферических лимфом и лимфом из клеток-предшественников возрастает, если учитывается совокупность иммунологических признаков злокачественных клеток в сочетании с особенностями клинико-гематологических проявлений и, конечно, детальной морфологической картиной опухолевого субстрата.

Иммунофенотипическая диагностика лимфом. При лимфомах из периферических Т- и В-клеток иммунологические методы в ряде случаев способствуют установлению диагноза злокачественной опухоли. При этом учитывают моноклональность или монотипность лимфоидного пролиферата, а также его отличия от нормальных клеток лимфатического узла.

При дифференциальной диагностике В-клеточных лимфом наиболее распространенным признаком является моноклональность злокачественных В-клеток по типу легких полипептидных цепей Ig (К или λ). Вместе с тем этот признак не является универсальным по ряду причин. Экспрессия мембранных Ig может быть крайне слабой или даже отсутствовать при В-ХЛЛ и центрофолликулярно-клеточных лимфомах. Дополнительные сложности могут представлять интерстициальные Ig, за счет которых возрастает уровень неспецифической реакции. По данным L.J.Picker и соавт. при реактивных В-клеточных процессах в лимфатических узлах поликлональный характер В-клеток на основании изучения L-цепей Ig может быть подтвержден в 77 % случаев. Сложности в интерпретации результатов имеют место примерно в 20 % случаев. Моноклональность L-цепей Ig не всегда выявляется и при В-клеточных лимфомах. Частота обнаружения этого признака варьирует в зависимости от гистологического варианта опухоли.

Помимо иммуноглобулиновых молекул, для диагностики В-клеточных лимфом используются маркеры, экспрессия которых не является типичной для нормальной ткани лимфатического узла. Наибольшее значение из их числа имеет молекула CD₅. Гиперплазия CD₅+ В-клеток практически никогда не наблюдается при реактивных процессах. Обнаружение выраженной пролиферации В-лимфоцитов, экспрессирующих CD₅, может служить косвенным указанием на наличие лимфомы. Чаще это наблюдается при опухолях из мелких лимфоидных клеток (хронический лимфолейкоз, лимфомы из клеток мантии фолликулов). Другим признаком так называемого аномального иммунофенотипа В-клеток является антиген CD₄₃ (чаще выявляемый МКА L₆₀, на парафиновых срезах). Среди нормальных В-лимфоидных элементов лимфатического узла L₆₀ присутствует на плазмоцитах, в то время как при В-клеточных лимфомах различной степени злокачественности экспрессия этого антигена весьма распространена.

К числу «аномалий» фенотипа В-клеток, используемых в качестве диагностических критериев В-лимфом, относится не только приобретение злокачественными В-клетками необычных (в нормe практически отсутствующих) признаков, но и утрата типичных В-клеточных антигенов (CD₂₂, ED₂₀, CD₃₇, крайне редко – CD₁₉). Частота отсутствия В-клеточных антигенов при периферических В-лимфомах следующая: CD₂₂ – 15 %, LD₂₀ – 13 %, CD₃₇ – 8 %, CD₁₉ – 1 %. Несколько более часто утрачивается лишь один из антигенов (15 %), реже – два (7 %) и крайне редко – три (3 %). Дополнительным признаком лимфомы в отличие от реактивного процесса может быть отсутствие на В-клетках молекулы LFA-1. Следует отметить, что отсутствие зрело-В-клеточных антигенов на лимфоцитах В-линии в лимфатических узлах не только помогает диагностировать лимфому, но и способствует становлению стадии дифференцировки опухолевых элементов (см. табл. 1).

Аномалии фенотипа злокачественных клеток в сравнении с нормальными достаточно часто встречаются при Т-клеточных лимфомах. Особенностью иммунофенотипической диагностики Т-клеточных лимфом является то, что TCR не имеет взаимоисключающих субъединиц, аналогичных к и λ-цепям иммуноглобулинов, позволяющих достаточно легко устанавливать клональной лимфоидной пролиферации. При доброкачественных реактивных Т-клеточных пролиферациях лимфоидной ткани (лимфатические узлы, кожа и т.д.) периферические Т-лимфоциты обычно коэкспрессируют общеТ-клеточные антигены (CD₂, CD₃, CD₅, CD₇). Для лимфом из периферических Т-клеток характерны аберрантные иммунофенотипы с утратой одного или нескольких антигенов, в норме присутствующих на периферических Т-лимфоцитах. ОбщеТ-клеточные антигены утрачиваются почти всегда при грибовидном микозе, реже (около 76 % случаев) – при других типах Т-клеточных лимфом. Отсутствие одного или всех четырех перечисленных антигенов наблюдается в 19-33% Т-клеточных лимфом, соответственно. Наиболее часто при периферических Т-клеточных лимфомах утрачивается антиген CD₇ (56 %), сравнительно редко (18 %) отсутствует CD₂, а антигены CD₅ и CD₃ занимают в этом ряду промежуточное положение.

В большинстве нормальных периферических Т-клеток экспрессия CD₃ и β-цепи TCR происходит синхронно. При лимфомах эта ассоциация нарушается в 40 % случаев, что также можно расценивать как дополнительный признак при установлении аберрантного фенотипа. Значительно реже (не более 15 % Т-клеточных лимфом) отсутствует экспрессия LFA-1 и CD₄₃, которые в норме определяются практически на всех Т-клетках. При периферических Т-клеточных лимфомах на клетках могут отсутствовать или, напротив, определяться одновременно антигены CD₄ и CD₈. Посттимические этапы дифференцировки лимфоцитов характеризуются полной утратой молекулы CDla. Появление этого белка на клетках лимфатических узлов, костного мозга, крови патогномонично для Т-клеточной лимфомы (уровень дифференцировки опухолевых элементов соответствует кортикальным тимоцитам).

Наконец, в нормальных лимфатических узлах на Т-лимфоцитах паракортикальной зоны отсутствует CD₃₇. Экспрессия этого антигена ограничена главным образом фолликулами. Эктопическая экспрессия CD₃₇ на Т-клетках также может свидетельствовать о наличии лимфомы. Разумеется, перечисленными маркерами не ограничивается спектр «аномалий» фенотипа Т-клеток, которые могут косвенно подтверждать диагноз лимфомы. Существует большая группа активационных антигенов. Из них наиболее типичны HLA-DR, CD₃₈, CD₇₁, CD₂₅, CD₃₀ и др. Мономорфная или даже просто достаточно выраженная экспрессия этих антигенов на клетках паракортикальной зоны должна во всех случаях служить основанием для дифференциальной диагностики с Т-клеточной лимфомой. Следует отметить, что аномальный иммунофенотип весьма типичен для Т-клеточных лимфом и встречается при них в 80 % случаев.

Приложение №2. Хромосомные нарушения при лимфомах

Кариотипом называют совокупность определенного вида и числа митотических хромосом данного индивидуума. В норме соматические клетки человека содержат диплоидный (2n=46), а половые клетки – гаплоидный (n=23) набор хромосом. У мужчин и женщин одинаковый набор (22 пары) аутосомных хромосом 23-я пара – половые хромосомы: XX – у женщин, XY – у мужчин.

Хромосома разделена центромерой на 2 плеча: длинное – q и короткое – p. По Парижской номенклатуре для описания линейной структуры хромосом по единой форме плечи подразделяются на районы (regions), а районы – на сегменты (bands) – участки хромосом, четко отличающиеся от соседних по интенсивности окраски.

Районы и сегменты нумеруются арабскими цифрами – от центромеры к теломере, отдельно для каждого плеча (символ 1p22 означает второй сегмент в районе 2 короткого плеча хромосомы 1). Для обозначения субсегментов сегмента вводится следующий ряд цифр, принцип нумерации − прежний.

Приняты обозначения структурных изменений кариотипа: 1) транслокация (t) – обмен участками между хромосомами (чаще двумя); 2) делеция (del) – утрата хромосомой части своего материала; 3) инверсия (inv) – поворот района на 180° в пределах одной хромосомы; 4) инсерция (ins) – включение в хромосому нового материала; 5) изохромосома (i) – хромосома, состоящая из двух одинаковых плеч 6) дериват (der) - измененная хромосома.

Численные изменения кариотипа – это наличие дополнительных или потеря целых хромосом, обозначаются соответственно «+» или «−».