2579

Первичная ампутация конечности при критической ишемии должна выполняться после неудачной попытки консервативной терапии лишь в тех случаях, когда невозможны ка- кие-либо реваскуляризующие операции, а также у больных с обширным некрозом тканей на голени и стопе, когда существует угроза развития тяжелой интоксикации. Могут возникнуть также ситуации, когда необходимо решить вопрос, что лучше — выполнить первичную ампутацию или произвести повторную реконструктивную операцию, имеющую

220

мало шансов на успех [Harris P.L. et al., 1990].

Пациенты с ампутированной конечностью имеют неблагоприятный прогноз, касающийся как реабилитации, так и выживаемости. Только 70 % культей на уровне ниже коленного сустава заживают первичным натяжением, 15 % — вторичным, и у 15 % больных требуется реампутация выше коленного сустава. Необходимость в ампутации другой конечности возникает в 30 % случаев. Госпитальная смертность при ампутации ниже и выше коленного сустава со-

ставляет 8 и 18 % соответственно. Приблизительно 40 % больных умирают в течение 2 последующих лет после ампутации на уровне бедра. Способность к самостоятельному передвижению достигается менее чем у 50 % пациентов после ампутации ниже и у 25 % — выше коленного сустава.

В некоторых случаях первичная ампутация конечности может быть более целесообразной, чем хирургические процедуры с малым шансом на успех. Решать эту трудную задачу должен консилиум специалистов, занимающихся проблемой критической ишемии.

Показания к первичной ампутации конечности при критической ишемии:

▲неэффективность

консерватив ных мероприятий при купировании

явлений критической ишемии;

▲отсутствие возможности проведения ангиопластики и реконструктивной сосудистой операции из-за тяжелого поражения путей оттока;

▲распространение гангрены на область голеностопного сустава;

▲тяжелое общее состояние больного, связанное с основным заболеванием и сопутствующей патологией.

Таким образом, первичную ампутацию конечности следует выполнять при невозможности реваскуляризации и наличии гнойно-не- кротических изменений конечности. Ампутация конечности должна сопровождаться соответствующей реабилитацией, направленной на поддержание физической активности пациента и социальную адаптацию.

Для лечения критической ишемии нижних конечностей используют как хирургические, так и консервативные методы. Лечение проводят в специализированном стационаре. Диагностические мероприятия должны быть направлены на выявление любой возможности, которая позволила бы выполнить сосудистую реконструктивную операцию; процент ее успеха в спасении конечности приближается к 90, тогда как консервативная терапия оказывается эффективной менее чем у 20 % больных.

Литература

Савельев B.C., Кошкин В.М. Критическая ишемия нижних конечностей. — М.: Меди-

цина, 1997. - 160 с.

Second European Consensus Document on Chronic Critical Leg Ischaemiae // Europ. J. Vase. Surgery. - 1992. - Vol. 6. - Suppl. A.

Несмотря на значительные успехи сосудистой хирургии, лечение больных с окклюзирующими поражениями дистального артериального русла нижних конечностей остается актуальной проблемой клинической ангиологии. У 14,9—20 % больных изза окклюзии артерий голени и стопы реконструктивные операции не выполняют, а производят первичную ампутацию конечности.

Неудовлетворенность большим числом тромботических осложнений и ампутаций конечностей при лечении окклюзии дистального артери-

ального русла заставляет хирургов искать более эффективные методы реваскуляризации. В последнее время предложены микрососудистая трансплантация сальника на нижнюю конечность, лечение экстравазатами крови по Бытка, продольная компактотомия по Илизарову и реваскуляризирующая остеотрепанация по Зусмановичу. Эти методы позволяют улучшить кровообращение конечности при окклюзии дистального артериального русла за счет развития коллатерального кровообращения. Однако для получения эффекта пос-

221

жаишем послеоперационном периоде. Для контроля за разрушением клапанов может использоваться ангиоскопия.

Аутовену, взятую на бедре, после отмывания от крови и сгустков изотоническим раствором натрия хлорида с добавлением 5000 ЕД гепарина подвергают гидравлической дилатации, реверсируют и формируют дистальный анастомоз (рис. 7.24, б). Дистальный анастомоз накладывают конец в конец с большой подкожной веной на тыле стопы. Стенки соединяемых сосудов срезают косо, чтобы просвет в зоне анастомоза не был сужен и длина соустья была не менее 1—1,5 см. Анастомоз накладывают обвивным швом нитью пролен 7/0. Желательно использовать при этом микрохирургический инструментарий и операционные лупы с 3,5—5,5- кратным увеличением.

После формирования дистального анастомоза аутовенозный трансплантат проводят подкожно и проксимальный анастомоз накладывают с непораженным участком подколенной или бедренной артерии в нижней трети (рис. 7.24, в). Проксимальный анастомоз длиной 1,5—2,0 см

224

формируют конец в бок непрерывным обвивным швом нитью пролен 6/0. При пуске кровотока сначала снимают зажим с артерии, а после заполнения протеза кровью снимают зажим с истоков большой подкожной вены.

После восстановления кровотока мы всегда выполняем контрольную ангиографию с контрастированием сосудов стопы и зоны дистального анастомоза. Интраоперационный контроль позволяет выявить неразрушенные створки клапанов, большой сброс крови в глубокую венозную систему и обкрадывание за счет этого поверхностной венозной дуги. Обнаруженные недостатки устраняют перевязкой 1—2 крупных ветвей в зоне голеностопного сустава; неразрушенные створки иссекают.

Техника артериализации истоков большой подкожной вены на стопе по методике in situ. При наличии на голени непораженного магистрального ствола большой подкожной вены, проходимого на всем протяжении и без признаков воспаления, предпочтительна артериализация по методике in situ. Оставление на месте ствола большой подкожной вены, исполь-

Рис. 7.26. Контрольная ангиограмма после артериализации истоков большой подкожной вены.

Рис. 7.27. Артериализация глубокой венозной системы стопы.

БПВ—большаяподкожнаявена;ПВ—план- тарная вена;ЗБВ — задняя берцовая вена.

226

нозную систему на голени, перевязывают крупные коммуникантные ветви большой подкожной вены. Места отхождения крупных ветвей определяют пальпаторно по характерному систолодиастолическому дрожанию. Для более точного определения ветвей, по которым осуществлялся артериовенозный сброс, используют рентгеноконтрастную ангиографию, ангиоскопию или же интраоперационное дуплексное сканирование. Кожу в этом месте рассекают, ветвь вены лигируют. После пуска кровотока всегда выполняют контрольную ангиографию (рис. 7.26).

Техника артериализации глубокой венозной системы стопы (рис. 7.27).

Операцию начинают с выделения самого дистального артериального сегмента с неизменным магистральным кровотоком. Этот уровень используют для наложения проксимального анастомоза. В сомнительных случаях выполняют интраоперационную ангиографию дистального артериального русла с фармакопробой (4 мл папаверина). Убедившись в отсутствии магистральных артерий на голени и стопе, выделяют сосудисто-нервный пучок позади медиальной лодыжки. На одну из заднеберцовых вен накладывают держалку. Следующим этапом производят забор большой подкожной вены на бедре через отдельные разрезы, выполняют ее гидравлическую дилатацию. При отсутствии достаточной длины неизменной аутовены формируют комбинированный трансплантат с протезом из ПТФЭ, причем реверсированную аутовену ставят в дистальную позицию.

После системной гепаринизации (5000 ЕД гепарина) пересекают заднюю берцовую вену на уровне голеностопного сустава, проксимальный конец лигируют, а в дистальный конец в ретроградном направлении по отношению к венозному току крови вводят последовательно металлические бужи диаметром 1,5—3 мм и разрушают клапаны. Важным условием успеха операции считается адекват-

ное разрушение клапанов в плангарной вене. После разрушения клапанов проверяют дебит по вене шприцем и одновременно плантарную вену подвергают гидравлической дилатации. При адекватном разрушении клапанов сопротивление жидкости, вводимой шприцем, практически отсутствует, при затруднении выполняют повторное разрушении клапанов. Если после повторных попыток разрушения клапанов сопротивление в вене сохраняется, следует произвести дистальную флебографию.

После подготовки берцовой вены формируют дистальный анастомоз по типу конец в конец нитью пролен 7/0, желательно с применением операционных луп с увеличением 3,5—5,5. После наложения дистального анастомоза трансплантат подкожно или подфасциально проводят в подколенную область или на бедро и формируют проксимальный анастомоз по типу конец в бок нитью пролен 6/0 с проходимым артериальным сегментом.

После пуска кровотока выполняют контрольную ангиографию или интраоперационную ангиоскопию

(рис. 7.28).

В выборе пластического материала для данной реконструктивной операции отдают предпочтение аутовене. Однако отсутствие вены не является противопоказанием к артериализации. В таких случаях в качестве сосудистых протезов используют гомоартериальные трансплантаты и синтетические протезы из ПТФЭ.

Необходимо подчеркнуть важность разрушения клапанов в истоках большой подкожной вены и в пл ангарной вене. Общее количество клапанов обычно составляет 3,1 ± 0,31. Количественную характеристику функции артериовенозного трансплантата можно получить при помощи интраоперационной флоуметрии. Объемная скорость кровотока по артериовенозному трансплантату должна превышать 100 мл/мин.

15*

Рис. 7.28. Контрольная ангиограмма плантарной вены после разрушения в ней клапанов.

Интраоперационная ангиография является менее информативным методом контроля за эффективностью артериализации венозного кровотока стопы, так как не всегда удается объективно оценить качество разрушения клапанов в аутовене и выявить остатки разрушенных клапанов и обрывки интимы. Для контроля за качеством наложения дистального анастомоза и заполнением венозной системы стопы после артериализации ангиография является адекватным методом.

Особенности послеоперационного ведения. У больных с артериализацией венозного кровотока стопы особое значение придается послеоперационной терапии, направленной на профилактику ранних тромбозов. Предпочтение отдают гепаринотерапии по схеме: в первые 3—5 сут — введение гепарина (суточная доза 20 000—30 000 ЕД) осуществляют че-

227

Литература

Бытка П.Ф., Чикалэ Е.Т., Жица В. Т. Мор-

фологические изменения в зоне экстравазатов, созданных в целях борьбы с ишемией тканей у больных с хроническими облитерирующими поражениями периферических артерий//Здравоохранение (Кишинев). —

1978. - № 6. - С. 3-6.

Бытка П. Ф., Чикалэ Е. Т. Феномен искусст-

венно наведенной регенерации микрососудов как лечебный фактор в борьбе с ишемией тканей при хронических облитерирующих заболеваниях//Острые хирургические заболевания органов брюшной полости. — Кишинев, 1979. — С. 8—9.

Бытка П.Ф., Чикалэ Е.Т. Стимуляция кро-

вотока в конечностях при облитерирующих поражениях артерий//Хирургия. — 1982. — №7.-С. 102-110.

Илизаров Г.А., Зусманович Ф.И. Способ ле-

чения хронической ишемии нижних конечностей//Авторс. св-во. № 061803, 1983.

Кириллов Б. П. Проблема создания искусственного окольного кровообращения//Хирургия. - 1953. - № 2. - С. 3-13.

Кириллов Б.П., Кириллов Ю.Б. Постоянное обходное шунтирование при нарушении кровотока в аортобедренном сегменте//Хи-

рургия. - 1968. - № 5. - С. 50-56.

Путелис Р.А. Причины смерти больных после ампутации конечностей при поражении артерий//Хирургия. — 1982. — № 7. — С. 52-52.

Фокин А.А., Кулак А.И., Фокин Ал.А., Вербо-

вицкий Л.П. Лечение окклюзионных заболеваний артерий нижних конечностей по

методу Г.А.Илизарова//Хирургия. — 1988. — № 8. - С. 82-85.

Casten D.F., Alday E.S. Omental transfer for revascularization of the extremities//Surg. Gynec. Obstet. - 1971. - Vol. 132. -P. 301-304.

Francois-Frank A. Note a propos de la communication de M.Raymond Potit sur la suture arterio-veineuse//Compt. reud. Soc. biol. - 1896. - Vol. 10. - P. 150-156.

Lenqua F., Nuss J.M. Long term result of six arteriovenous anastomosis in patients with early necrosis of the foot due to obliterative arterial disease//Chirurgie. - 1982. - Vol. 108. -P. 121130.

Maurya Sh.D., Singhal S., Gupta H.Ch. et al.

Pedicled omental grafts in revascularisation of ischemic limb in Buerger's disease//Int. Surg. — 1985. - Vol. 70. - P. 253-255.

San Martin, Satrustegui A. Anastomose arterioveineuse pour remedier a obturation des arteries des membres//Bull. Med. — 1902. — Vol. 16. - P. 451.

Sheil A.G.R. Treatment of critical ischemia of the lower limb by venous arterialization: an ihterium report//Brit. J. Surg. — 1977. — Vol. 64. - P. 197-199.

Shumichi H. Long term result of omental transplantation for occlusive arterial disease// Int. Surg. - 1983. - Vol. 68. - P. 47-51.

Szilagyi D.E., Jay G.D., Munnel E.D. Femoral arterio-venous anastomosis in the treatment of occlusive arterial disease//Arch. Surg. — 1951. — Vol. 63. - P. 435-451.

Wolfe J.KM. Defining the outcome of critical ischaemia: a one year prospective study//Brit. J. Surg. - 1986. - Vol. 73. - P. 321.

7.6.1. Определение и эпидемиология хронической критической ишемии нижних конечностей

Определение

Рекомендация 1. Клиническое опре-

деление хронической критической ишемии нижних конечностей: постоянная боль в покое, требующая обезболивания в течение 2 нед и более, трофическая язва или гангрена пальцев или стопы, возникшие на фоне хронической артери-

альной недостаточности нижних конечностей.

Хроническая критическая ишемия нижних конечностей соответствует III и IV стадиям ишемии по классификациям А.В. Покровского или Фонтейна1.

Болевой синдром чаще всего представлен выраженной болью, усиливаю-

1 Критическая ишемия соответствует IV, V и VI стадиям по новым рекомендациям

Society for Vascular Surgery и International Society for Cardiovascular Surgery (SVS-ISCVS).

229