2579

кой предрасположенности является

нии специфических рецепторов фор-

пусковым

механизмом гиперерги-

менных элементов крови, тканевых

ческой реакции замедленного типа.

макрофагов, тучных клеток. Следс-

Рассмотрению ОТ как болезни с ал-

твием этих взаимодействий является

лергическим генезом положили на-

образование биологически активных

чало патоморфологические исследо-

аминов, анафилатоксинов, способ-

вания А.И.Абрикосова (1935). По его

ных вызвать локальные или распро-

мнению, сосудистая стенка из-за ее

страненные

изменения

кровообра-

постоянной экспозиции по отноше-

щения [Maslowski L. et al., 1995].

нию к циркулирующим в крови ве-

Сенсибилизированные Т-лимфо-

ществам особенно легко сенсибили-

циты, биологически активные ами-

зируется. А.И.Абрикосов отметил,

ны, антисосудистые антитела, цир-

что ОТ присущи четыре признака,

кулирующие

иммунные

комплексы,

характеризующие этот патологичес-

анафилатоксины воздействуют

на

кий процесс как системное аллерги-

сосудистую стенку, что приводит к ее

ческое воспаление:

пролиферативному воспалению, уве-

• изменение

не

ограничивается

личению проницаемости,

агрегации

тем сосудом, в районе разветвления

тромбоцитов и нейтрофилов, вазо-

которого развилась спонтанная ган-

констрикции. Таким образом, в ос-

грена;

нове патологии артерий при ОТ лежит

• поражению

свойственны

при-

иммунное воспаление, представляю-

ступы периодической вспышки про-

щее собой проявление как замедлен-

цесса в новых местах;

ной, так и немедленной гиперчувс-

• начальные

изменения заключа-

твительности. Преобладают при ОТ

ются в фибриноидном некрозе стен-

продуктивные артерииты с имму-

ки сосуда с последующим разраста-

ноклеточным

механизмом

повреж-

нием внутренней оболочки и тром-

дения сосудистой стенки. Реже раз-

бозом;

виваются некротические (деструк-

• сходство морфологических из-

тивно-инфильтративные и деструк-

менений при ОТ с эксперименталь-

тивно-пролиферативные) артерииты,

ной анафилатоксией у животных.

также с иммуноклеточным ме-

Анализ данных литературы пос-

ханизмом повреждения.

Иммунному

ледних лет свидетельствует о призна-

воспалению при ОТ подвергаются не

нии многими авторами аутоиммун-

только артерии (рис. 7.14), но и вены,

ного генеза ОТ. Процесс начинается

а также сосуды системы микро-

в виде множественных разрывов внут-

циркуляции (артериолы, капилляры,

ренней эластической мембраны. Про-

венулы). При деструктивном характе-

веденные патогистологические иссле-

ре поражения в стенке этих сосудов

дования выявили гранулемы, содер-

выявляются иммунные комплексы.

жащие гигантские клетки в области

Иммунологические

изменения

в

разрывов

внутренней эластической

стенке сосудов приводят к мукоид-

пластинки, где обнаружено скопле-

ному набуханию интимы, адвенти-

ние IgG, анафилатоксинов СЗа, С5а,

ции, дистрофии и деструкции эндоте-

циркулирующих

иммунных

комп-

лия, воспалительной

инфильтрации

лексов. Образующиеся в результате

стенок и как результат — возникно-

повреждения сосудистой стенки ан-

вению тромбозов в пораженном со-

тигены (измененные клетки эндоте-

суде [Lie J.Т., 1989]. Воспаление со-

лия) активируют Т- и В-звенья им-

судистой стенки вызывает локальное

мунитета [Ledford D.K., 1992].

ухудшение кровотока и ишемию тка-

Внутрисосудистая

активация сис-

ней. На фоне локальной ишемии вы-

темы комплемента приводит к обра-

являются значительное местное сни-

зованию ряда веществ, обладающих

жение регионарного уровня основ-

лигандными свойствами в отноше-

ных компонентов противосвертыва-

200

поддаются консервативному лечению,

(длиной до 15—20 см). Вены утолща-

легко инфицируются, сопровожда-

ются, появляется инфильтрация ко-

ются постоянными болями в покое,

жи. Больной жалуется на чувство тя-

приводят к вынужденному положе-

жести, зуд, жжение, "налитость" ко-

нию конечности. Наряду с этим в

нечностей;

тромбофлебиты носят

поздних стадиях ОТ возникают пара-

"мигрирующий" характер. Одновре-

лич капилляров, лимфангиит, фле-

менно наблюдаются субфебрилитет,

бит, сопровождающиеся температур-

увеличение СОЭ, лейкоцитоз. Когда

ной реакцией, цианозом стопы, го-

наступает период ремиссии, вены

лени, развитием влажной гангрены.

слегка болезненны, утолщены, пара-

В этой фазе заболевания наряду с

вазальная клетчатка уплотнена.

признаками

резкой

регионарной

В патологический процесс вовле-

ишемии обычно возникают симпто-

кается и артериальное русло. При

мы общей интоксикации и септичес-

этом значительно меняется цвет ко-

кого состояния организма.

жи, которая становится отечной, ци-

Для

клинической

характеристики

анотичной, а при опускании конеч-

поражения

сосудистого

русла при

ности возникает гиперемия кожных

ОТ используют стандартную класси-

покровов. У больных развиваются

фикацию ишемии конечности: I сте-

отеки стоп, области голеностопных

пень

ишемии

—

субклинические

суставов. На первых этапах заболева-

проявления (в описании спастичес-

ния артериального русла можно вы-

кой стадии заболевания); II степень —

делить довольно короткий спасти-

явления перемежающейся хромоты;

ческий период, в дальнейшем быстро

III степень — появление болей в по-

переходящий в характерную картину

кое; IV степень — наличие язвенно-

тромбоза дистальных артерий конеч-

некротических дефектов на стопе.

ности.

Диагностика. ОТ, как правило, не

Инструментальное

обследование

сопровождается

поражением

ветвей

направлено

на оценку

регионарной

аорты, поэтому обычные для атеро-

макро- и микрогемодинамики пора-

склеротического

поражения

шумы

женной конечности.

над бедренными артериями, брюш-

Для оценки регионарной макроге-

ной аортой и ветвями дуги аорты не

модинамики используют комплексное

определяются. Характерное для ОТ

ультразвуковое исследование, кото-

поражение

дистальных

артерий в

рое заключается в определении сег-

первую очередь устанавливают паль-

ментарного

артериального давления

пацией тыльной артерии стопы, зад-

на уровне верхней и нижней третей

ней большеберцовой, подколенной,

бедра и голени с вычислением лоды-

локтевой и лучевой артерий. Резкое

жечно-плечевого индекса (ЛПИ), а

ослабление пульсации или ее отсутс-

также спектральный анализ доппле-

твие свидетельствуют об органичес-

ровского сигнала с определением ха-

ком поражении.

рактера кровотока по

пораженным

При

вовлечении

поверхностных

артериальным сегментам. Результа-

вен конечностей заболевание начи-

ты, полученные при измерении АД

нается остро, нередко после сильного

на лодыжке, и величины ЛПИ при

переутомления, травмы, инфекци-

ОТ выше, чем у больных с соответс-

онных заболеваний (грипп, ангина и

твующими

клиническими стадиями

др.), местной инфекции. Первыми

ишемии вследствие атеросклероти-

его признаками

являются ноющие

ческого поражения. Более высокие

боли по ходу подкожных вен голени

цифры АД на лодыжке и Л ПИ при

и стопы, реже верхних конечностей.

ОТ связаны с повышенной жесткос-

Участки поражения вен могут быть

тью пораженных берцовых артерий,

ограниченными (в виде горошин)

которые противодействуют компрес-

или достаточно распространенными

сии манжеты. Необходимо подчерк-

204

нуть, что определение ЛПИ имеет

вмешательство, ангиографию прово-

значение прежде всего для динами-

дить не следует.

ческого наблюдения за состоянием

Наиболее информативным мето-

кровообращения у больного в про-

дом оценки микроциркуляции пора-

цессе лечения.

женной конечности является транс-

В комплексе ультразвуковых мето-

кутанное

определение напряжения

дов диагностики используют также

кислорода на стопе.

дуплексное сканирование. Его при-

Исследование проводят в положе-

менение необходимо при сомнениях

нии больного лежа и сидя, датчик

в проходимости артериального сег-

фиксируют на тыльной поверхности

мента в месте предполагаемого нало-

стопы в первом межпальцевом проме-

жения проксимального анастомоза;

жутке. При напряжении кислорода в

при оценке возможности использо-

положении лежа менее 30 мм рт.ст.

вания большой подкожной вены в

показано проведение активной внут-

качестве трансплантата в предопера-

ривенной инфузионной терапии. При

ционном периоде; для послеопера-

напряжении кислорода менее 10 мм

ционного контроля функционирова-

рт.ст.

ожидать

положительного

ния артериального трансплантата.

результата от консервативной те-

Окончательным методом оценки

рапии нецелесообразно, и при нали-

поражения дистального артериально-

чии условий необходима реконс-

го русла является селективная рент-

труктивная сосудистая операция.

геноконтрастная ангиография, вы-

Лабораторная диагностика. Лабо-

полненная через трансфеморальный

раторные изменения при ОТ неспе-

(контралатеральная конечность) или

цифичны. Практически отсутствуют

трансаксиллярный доступ по мето-

ускорение СОЭ и лейкоцитоз. В то

дике Сельдингера (рис. 7.17). Если

же время повышение концентрации

больному не показано хирургическое

С-реактивного белка (СРВ) отмеча-

рекомендуется 2 % раствор тримека-

на проводиться внутривенная инфу-

ина по 10 мл 3—6 раз в сутки в тече-

зионная терапия реополиглюкином с

ние 7—10 дней.

тренталом и солкосерилом.

При поздних стадиях заболевания

Хирургическое лечение больных ОТ

показаны длительные внутриартери-

показано при II—IV стадиях заболе-

альные инфузии с помощью катете-

вания и включает 3 основных вида

ризации наружной подвздошной ар-

операций: реконструктивные, паллиа-

терии через нижнюю надчревную

тивные, органоуносящие. Эти опера-

артерию. Инфузии проводят 2 раза в

ции могут применяться в сочетании.

сутки; курс продолжают до 3 нед.

Реконструктивные операции, на-

Инфузат может включать в себя но-

правленные на восстановление про-

вокаин, глюкозу, реополиглюкин, ге-

ходимости дистального артериально-

парин, антибиотики (после определе-

го русла при ОТ, выполняют в тех

ния чувствительности флоры язвен-

случаях, когда процесс носит сегмен-

но-некротического дефекта), солко-

тарный характер. Методы операций

серил, трентал, компламин, витами-

не отличаются от таковых при обли-

ны С и группы В.

терирующем атеросклерозе, однако

При лечении критической ишемии

дистальный анастомоз нередко на-

у больных ОТ наиболее эффективен

кладывают на уровне берцовых арте-

препарат

вазапростан

(проста-

рий в нижней трети голени. Пред-

гландин Е1). Проводят 20—28 внут-

почтительно аутовенозное бедренно-

ривенных инфузии по 60 мкг/сут. На

подколенное или бедренно-берцовое

поздних стадиях заболевания возни-

шунтирование.

кает необходимость хирургического

При

восходящем

артериальном

лечения.

тромбозе, достигающем устья глубо-

Отдельного внимания заслуживает

кой артерии бедра, возможны два ви-

лечение больных ОТ с явлениями

да операций: не всегда успешная

мигрирующего тромбофлебита.

Это

тромбэндартерэктомия из бедренной

лечение проводят в условиях стаци-

артерии

или

профундопластика,

онара. С момента появления первых

направленная на обеспечение кро-

признаков

воспаления поверхност-

вотока по этой важной магистрали

ных вен лечение должно быть на-

кровообращения. Во всех случаях

правлено на борьбу с аллергическим,

реконструктивные операции при ОТ

воспалительным

процессом

и

желательно сочетать

с поясничной

вторичным спазмом дистального ар-

симпатэктомией.

териального русла. Больным назна-

Предложенная в 1924 г. J.Diez по-

чают витамины,

общеукрепляющие

ясничная симпатэктомия направле-

средства.

на на ликвидацию ангиоспазма дис-

Лечение

мигрирующего

тромбо-

тального артериального русла, а также

флебита позволяет предотвратить ар-

стимуляцию коллатерального крово-

териальный тромбоз и резкое ухудше-

обращения. Показанием к проведе-

ние состояния больных. Уменьшить

нию поясничной симпатэктомии яв-

воспалительную

реакцию

венозной

ляется прирост

линейной скорости

стенки можно с помощью местного

кровотока по общей бедренной арте-

лечения: чередования спиртовых ком-

рии на 50 % и более после ишеми-

прессов с гепариновой мазью, с водо-

ческой пробы (компрессия на протя-

растворимыми мазями (левомеколь,

жении 3 мин верхней трети бедра

левосиновая мазь, диоксиколь), а

манжетой при давлении, превышаю-

также назначения медикаментозной

щем системное) (рис. 7.18). Симпат-

терапии (эскузан, троксевазин).

эктомия показана при II и III стадиях

Эффективно использование

пря-

заболевания; успех ее проведения при

мых антикоагулянтов и антиагрегант-

IV стадии заболевания сомнителен.

ных препаратов. Одновременно долж-

Показания к десимпатизации зави-

207