2579

одинаковое АД на обеих руках у 37 %, разницу в 5 мм рт.ст. — у 42 %, разницу в 10 мм рт.ст. — у 14 % и в 15 мм рт.ст. — у 7 % обследованных.

Пульсацию определяют в четырех точках конечности — в подмышечной ямке, локтевом сгибе и в дистальных отделах предплечья, где наиболее близко к поверхности расположены лучевая и локтевая артерии. Обязательным также является определение пульса на лучевой артерии при пробе с отведением руки кзади. Положительная данная проба характерна для нейроваскулярных синдромов.

Обязательным в клиническом исследовании является аускультация над- и подключичных областей, при этом экспериментально доказано и клинически подтверждено, что шум возникает при сужении сосуда на 60 % площади его поперечного сечения. Отсутствие шума не исключает окклюзии артерии.

При пальпации над- и подключичных областей можно выявить патологические образования, которые могут являться причинами сдавления подключичной артерии.

Инструментальные методы диагнос-

тики. Схожесть клинических признаков заболевания артерий верхних конечностей нередко является причиной диагностических ошибок и требует применения комплекса инструментальных методов, включая дуплексное сканирование, капилляроскопию, лазерную флоуметрию, плетизмографию, ангиографию, а также лабораторные методы исследования.

Существенную роль в оценке степени ишемии конечности играет определение транскутанного напряжения кислорода кисти (ТсР02). Нормальные показатели ТсР02 — свыше 50—55 мм рт.ст., ТсР02 в пределах 40—45 мм рт.ст. считается компенсированным, а уменьшение ТсР02 кисти ниже 25 мм рт.ст. характерно для критической ишемии.

В последнее время всевозрастающая роль в диагностике поражений

19*

артерий не только нижних, но и верхних конечностей отводится дуплексному сканированию (ДС), причем появились данные об исследовании дистальных отделов артерий конечностей, включая ДС артерий предплечья, кисти, пальцев и даже ногтевого ложа при ОТ [Кунцевич Г.И., 2002], при этом диагностическим критерием утолщения стенок артерий при ОТ явилось увеличение величины комплекса интима—медия (ВКИМ) более 0,5 мм, ладонной дуги и пальцевых артерий — более 0,4 и 0,3 мм соответственно в сочетании с повышением эхогенности стенки сосудов. Пролонгированное утолщение сосудистой стенки с регистрацией магистрально-измененного типа кровотока свидетельствует о наличии гемодинамически значимого стеноза.

Метод широкопольной капилляроскопии в диагностике ОТ играет важную роль, особенно при критической ишемии верхних конечностей, когда наблюдаются усиление подсосочкового сплетения и нарушение хода капилляров [Калинин А.А., 2002] наряду с уменьшением их диаметра и количества.

При необходимости более точной диагностики выполняют ангиографию. Предпочтение отдают селективной ангиографии верхней конечности по методике Сельдингера. При артериографии верхней конечности трудно визуализировать ладонные и пальцевые артерии в связи с возможным спазмом артерий на введение контрастного вещества. Это состояние необходимо дифференцировать от артериальной окклюзии как крупных, так и мелких артерий. Поэтому перед введением контрастного вещества в артериальное русло вводят спазмолитик (например, папаверин).

Лабораторная диагностика дает представление об активности воспалительного процесса в организме. Показателями истинной активности ОТ являются данные гуморального иммунитета — циркулирующие иммунные комплексы, иммуноглобули-

291

ны М и G. Более чем у 60 % больных в крови повышается содержание С- реактивного белка. Его повышение наблюдается также в активном периоде воспаления. Ускорение СОЭ и лейкоцитоз возможны не всегда. Активность воспалительного процесса является прямым показанием к проведению противовоспалительной терапии.

Дифференциальная диагностика.

Дифференциальную диагностику ишемии верхних конечностей при ОТ необходимо проводить с системными васкулитами (системная склеродермия, узелковый периартериит), болезнью и синдромом Рейно, с ишемией верхних конечностей, связанной с окклюзией подключичной артерии при атеросклерозе и неспецифическом аортоартериите, а также с ишемией руки при нейроваскулярных синдромах.

При системной склеродермии (ССД) наблюдаются прогрессирующий фиброз кровеносных сосудов, кожи кистей и верхней части тела, а также вовлечение в фиброз скелетной мускулатуры и внутренних органов. Важным звеном патогенеза заболевания является нарушение микроциркуляции с пролиферацией и деструкцией эндотелия, утолщением стенки и сужением просвета сосудов микроциркуляторного русла, вазоспазмом, агрегацией форменных элементов, стазом, деформацией капиллярной сети. Эти изменения приводят к некрозам мягких тканей кончиков пальцев. При склеродермии кожные изменения на пальцах рук часто похожи на изменения при других заболеваниях. У 85 % больных диффузной ССД наблюдается феномен Рейно. Наиболее важным признаком склеродермии является атрофия кожи и подкожной клетчатки, особенно пальцев рук (так называемая склеродактилия), лица и верхней половины туловища, в меньшей степени — нижних конечностей. Заболевание, как правило, начинается на 3—4-м десятилетии жизни. При этом конечнос-

292

ти становятся бледными ("мертвыми"), а затем цианотичными. Склеродактилия приводит к изъязвлению кончиков пальцев, остеолизу ногтевых фаланг. Одновременно с внешними изменениями при склеродермии поражаются внутренние органы (фиброз легких, атрофия пищевода, атония желудка, возможен перикардит).

При болезни Рейно наблюдается спазм сосудов пальцев в ответ на холодовой или эмоциональный раздражитель. Как правило, локализация сосудистых атак симметричная, с возможной гангреной на коже кончиков пальцев. Часто болезнь Рейно сопровождается усиленным потоотделением в дистальных отделах пораженной конечности.

Крайне редко возможен спазм артерий крупного диаметра (подключичных артерий) на прием препаратов, содержащих спорынью. В современной практике спорынья используется при лечении мигрени или при маточных кровотечениях.

Узелковый периартериит характеризуется поражением как артерий, так и вен, стенки которых подвергаются фибриноидному некрозу и воспалительному изменению с вовлечением всех трех слоев. В последние годы обнаружена фиксация в стенке пораженных сосудов HBs-антигена в сочетании с иммуноглобулинами и комплементом.

Ишемия руки при нейроваскулярных синдромах обычно проявляется синдромом Рейно. Важным диагностическим критерием сдавления сосу- дисто-нервного пучка служит проба с отведением руки кзади. При этом наблюдается исчезновение пульсации на лучевой артерии.

Большая группа больных имеет так называемые профессиональные сосудистые заболевания, которые могут приводить к ишемии верхних конечностей. Артериальные и венозные повреждения могут встречаться как в быту, так и при чрезмерных физических нагрузках на верхние конечности. Так, например, длительное

воздействие вибрации на руку (пневматические ударные инструменты, пилы и т.д.) может привести к синдрому "белого" пальца из-за вазоспазма. Если в начальном периоде у пациентов наблюдаются нарушение чувствительности, парестезии, то в более поздних стадиях преобладают признаки синдрома Рейно, причем вследствие многократного вазоспазма кончиков пальцев эти изменения схожи с изменениями при склеродермии. При этом наблюдается резорбция костных структур в дистальных фалангах или их вторичная гиперваскуляризация.

Воздействие высокого электрического напряжения (более 1000 В) на ткани приводит к распространенному их повреждению, но некроз ткани или тромбоз артерий возможен в любом участке между точкой входа и точкой выхода тока.

У спортсменов ишемия руки может наблюдаться после травмы или в результате выполнения резкого и сильного отведения руки — так называемый удар бабочки (пловцы, бейсболисты и др.).

Лечение. У всех пациентов лечение начинают с консервативных мероприятий с учетом этиопатогенетических факторов и параллельным определением активности воспаления, а также полным отказом от курения.

Медикаментозное лечение целесообразно назначать в зависимости от степени хронической ишемии. При I степени ишемии верхних конечностей отдают предпочтение препаратам, улучшающим микроциркуляцию (трентал, агапурин, продектин), вазодилататорам (мидокалм, бупатол), миолитикам (но-шпа, папаверин), витаминам группы В (В1, В6, В12). Возможно применение физиотерапевтических процедур — сероводородных, радоновых, нарзанных ванн, лечебной физкультуры. При II степени ишемии верхних конечностей также проводят консервативную терапию. К вышеперечисленным лечебным мероприятиям целесообраз-

но добавить внутривенные инфузии раствора реополиглюкина — 400 мл с раствором трентала по 10 мл ежедневно в течение 10—15 дней. При критической степени ишемии верхних конечностей, помимо стандартной дезагрегантной терапии, всегда определяют активность воспаления.

Повышение показателей гуморального иммунитета (ЦИК, иммуноглобулины М и G), С-реактивного белка свидетельствует об активности воспаления, что требует применения противовоспалительной пульс-тера- пии (цитостатики и гормональные препараты).

Антикоагуляционную терапию (аспирин — 10 мг/сут, прямые и непрямые антикоагулянты) осуществляют в зависимости от изменений показателей коагулограммы.

Купирование критической ишемии возможно при назначении внутривенных инфузий простагландина Е1 (вазапростан) в дозе 60 мкг/сут в течение 20—30 дней в сочетании с пульс-терапией в зависимости от лабораторных показателей. При трофических язвах целесообразно использовать местное лечение, отдавая предпочтение водному раствору йода (йодопирон). Имеются сообщения об эффективности крема "Аргосульфан".

Вазоспастические состояния чаще всего лечат блокаторами кальциевых каналов — нифедипином, но это не относится к курильщикам и тем, кто чувствителен к холоду. Среди консервативных методов лечения можно использовать внутриартериальное введение резерпина, инфузии простагландинов, плазмаферез.

При неэффективности консервативного лечения и угрозе потери верхней конечности выполняют хирургические вмешательства. Показаниями к операции при хронической артериальной непроходимости служат нарушение функции конечности, боли движения и покоя, трофические нарушения и острая ишемия.

Данные ангиографии и дуплексного сканирования являются опре-

293

деляющими в тактике оперативного лечения.

При проксимальных поражениях подключичных артерий чаще наблюдается не ишемия руки, а синдром обкрадывания, поэтому все операции направлены в первую очередь на ликвидацию ишемии мозга, а ишемия руки при этом носит второстепенный характер. Эти операции можно подразделить на интра- и экстраторакальные (см. главу 5).

При непролонгированных окклюзиях плечевой артерии или артерий предплечья возможно выполнение стандартных шунтирующих операций. В качестве шунта предпочтение отдают аутовене, если она не имеет признаков воспаления. В противном случае используют синтетические протезы.

К сожалению, отдаленные результаты применения стандартных шунтирующих операций при ОТ оставляют желать лучшего. Это связано в первую очередь с плохим состоянием путей оттока и рецидивами воспалительного процесса, что приводит к стенозированию в зоне анастомоза. Немаловажное значение в улучшении результатов хирургического лечения имеет проведение дооперационной и при необходимости послеоперационной иммуносупрессивной терапии.

Неоднозначным остается хирургическое лечение поражения артерий предплечья и кисти, потому что отсутствие или плохое дистальное русло ограничивает применение стандартных реконструктивных операций.

Если в 50-х годах прошлого столетия при дистальных формах поражения артерий верхних конечностей на первый план выдвигались консервативные и паллиативные хирургические методы, то в настоящее время при дистальных формах поражения с целью спасения конечности возможно выполнение нестандартных методов лечения — артериализация венозного кровотока на кисти [Покровский А.В., Дан В.Н., 1989], трансплантация большого сальника [Bergquist D., 1983; Aerbajinai W., 1997], остеотре-

294

панация костей предплечья. Последний метод эффективен только при II степени ишемии.

Методика артериализации венозного кровотока кисти сводится к наложению артериовенозной фистулы между неизмененным артериальным участком проксимальнее места окклюзии и поверхностной или глубокой венозной системой кисти.

Немаловажная роль в лечении ишемии верхней конечности отводится грудной симпатэктомии (в последнее время эндоскопической). Положительная проба реактивной гиперемии является показанием к проведению грудной симпатэктомии, при которой удаляют 2 или 3 верхнегрудных ганглия. По некоторым данным, эффективность симпатэктомии при ОТ достаточно высока: ее применение уменьшает болевой синдром и снижает процент ампутации [Бетковский Б.Г., 1972; Алуханян О.А., 1998;

Ishibashi H., 1995].

При системных заболеваниях предпочтение отдают консервативным методам лечения, хотя в некоторых случаях эффективны периартериальная или шейная симпатэктомия. R.Gomis сообщает об эффективности периартериальной симпатэктомии при ОТ, синдроме Рейно и даже узелковом периартериите.

Диагностические ошибки, связанные с недооценкой проявления склеродермии, часто приводят к неправильной тактике лечения. Например, при синдроме Рейно, являющемся признаком склеродермии, и наличии скаленус-синдрома недопустимо выполнение скаленотомии в связи с усугублением рубцового процесса в области операции, что неминуемо приведет к усилению выраженности самого синдрома Рейно. Такие больные требуют консервативного лечения в специализированных ревматологических отделениях.

Обязательным является сочетание консервативных методов лечения с хирургическими вмешательствами. Например, при ОТ в первую очередь

необходимо ликвидировать активность воспаления с помощью пульстерапии, а затем осуществлять хирургическое вмешательство.

Прогноз. При правильном подходе к лечению данной категории больных прогноз благоприятный. Главные условия эффективности лечения — своевременное предупреждение воспаления и полный отказ от курения.

Литература

Алуханян О.А. Первый опыт применения видеоторакоскопических верхнегрудных симпатэктомий в лечении заболевания со- судов/'/З-й Международный конгресс северных стран и регионов. — 1998.

Баранов А.А., Шилкина Н.П., Насонов Е.Л.

Гиперпродукция иммуноглобулина Е при облитерирующих заболеваниях периферических артерий//Клин. мед.—1991.—Т.69, № 4.-С.45-48.

Белоярцев Д. Ф. Результаты хирургического лечения проксимальных поражений ветвей дуги аорты при атеросклерозе: Автореф. дис.

... д-ра мед.наук.—М., 1999. Калинин А.А. Диагностика и лечение ок-клюзирующих поражений артерий верхних конечностей у больных облитерирующим тромбангиитом: Автореф. дис. канд.мед.наук.—М., 2002.—24 с.

Кунцевич Г.И., Шутихина И.В., Тер-Хачату-

рова И.Е., Калинин А.А. Исследование сосудов ногтевого ложа с помощью дуплексного сканирования в группе практически здоровых лиц//Материалы конференции по ультразвуковой диагностике, приуроченной к 10-летию кафедры ультразвуковой диагностики РМАПО МЗ РФ//Ультразвуковая диагностика.—2002.—№ 2.—С.286.

Петровский Б.В., Беличенко И.А., Крылов В. С.

Хирургия ветвей дуги аорты.—М.: Медицина, 1970.

Покровский А.В., Дан В.Н., Чупин А.В., Ка-

линин А.А. Комбинированное лечение критической ишемии верхних конечностей у больных облитерирующим тромбангиитом//Тез. научн. конф.—М., 2001. Султанов Д.Д., Ходжимурадов Г.М., Рахимов А.Б.

Хирургическое лечение периферических окклюзии артерий верхних конечностей//Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 1996.-С.319.

Чупин А.В. Диагностика и лечение критической ишемии нижних конечностей у больных облитерирующим тромбангиитом: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук.—М., 1999.

Ярыгин Н.Е., Романов В.А., Лилеева М.А.

Клиникоморфологические особенности облитерирующего тромбангиита//Актуаль-

ные вопросы диагностики, лечения и диспансеризации больных с ревматическими заболеваниями: Сб.науч.тр. Ярославского гос.мед.ин-та. - 1988.-С.111-114. Aerbajinai W. HLA class II DNA typing in Buerger's disease//Int.J.Cardiol. — 1997. — Vol.54. - Suppl. - S. 197. Ala-Kulju K, Virkkula L. Use of omental pedicle for treatment of Buerger's disease affecting the upper extremities//Vasa. — 1990. — Vol 19, N 4. - P.330 - 333.

Bergau J.J., Conn J., Trippel O.H. Senere ischemia of the hand//Ann.surg. — 1972 .— Vol.73. - P.301.

Bergquist D., Ericsson B.F., Konrad P., Bergentz S.S. Arterial surgery of the upper extremity//World J.Surg. - 1983. - Vol.7, N 6. -P.786- 791.

Femandes Miranda С et al. Thromboangiitis obliterans (Buerger's disease). Study of 41 cases (commenty/Med.clin.Barc. — 1993 .— Vol.25, N 9.-P.321-326.

Gordon R., Garret H. Atheromatous and aneurysmal disease of upper extremity arteries//Vascular Surgery/Ed.R.Rutherford. — Philadelphia, 1984. - P.688-692. Ishibashi H., Hayakawa N., Yamamoto H. et al. Nimura Thoracoscope sympathectomy for Buerger's desease: a report on the successful treatment of four patients. Department of Surgery, Tokai Hospital, Nagoya, Japan. SOURCE: Surg Today, 1995. - Vol.25(2). -P.180-183. Izumi Y. et al. Results of arterial reconstruction in Buerger's disease//Nippon- Geca-Gakkai-Zasshi. - 1993. - Vol.94, N 7. - P.751-754. Machleder H.L Vaso-occlusive disorders of the upper extremity//Curr.problems in Durg. — 1988. - Vol.25(l). - P.l-67. Mills J. L., Friedman E.I., Porter J.M. Upper extremity ichemia caused by small artery disease//Amer.J.Surg. - 1987. - Vol.206, N 4. - P.521-528.

NielubowiczJ., RosnovskiA., Pruszynski B. etal.

Natural history of Buerger's disease//J.Cardiovasc.Surg. - Vol.21. - P.529-540. Oberg J., Foran J. Surgical procedures in Taka-yasu s arteriitis//J Vase. Surg. — 1990. — N 12. — P.429-432.

Puchmayer V. Klinika, diagnostika, nekterezvlastnosti a terapie Buergerovy choroby//Bratisl.Lek. Listy. - 1996. - Vol.97, N 4. - P.224-229. Sayin A. et al. Surgical treatment of Buerger's disease: experience with 216 patients//Cardio-vasc.Surg. - 1993. -Vol.1, N4. - P.377-380. Shionova S. Buerger's disease: diagnosis and management//Cardiovasc. Surg. — 1993. — Vol. 3.- P. 201-214.

Welling R.E., Cranky J., Krause R. Obliterative arterial disease of the upper extremity// Arch. Surg. - 1981.-Vol.116. - P.1593—1596.

295

Симпатэктомия — хирургическая операция по удалению симпатического ганглия или ствола; относится к паллиативным методам лечения больных с облитерирующими заболеваниями сосудов конечностей.

Среди многочисленных методов лечения облитерирующих заболеваний сосудов, пожалуй, ни один не пользовался такой большой популярностью, как операция на симпатическом стволе. И в то же время ни один из методов не получил такой противоречивой оценки, как эта операция.

Сосудосуживающее влияние симпатической нервной системы на периферический кровоток обнаружил еще в 1851 г. Claude Bernard. Затем

Jaboulay (1898) сообщил об успешном лечении трофических язв стопы с помощью перерыва симпатической иннервации сосуда. Он пересекал на протяжении 10—15 см все нервные ветви, подходящие к бедренной артерии. Эту операцию видоизменил R.Leriche (1917), который вместо пересечения нервов предложил удалять адвентицию артерий на протяжении 2—3 см и более.

В нашей стране периартериальную симпатэктомию впервые выполнил В.Н.Шамов (1919). Низкую эффективность операции пытались объяснить сегментарным типом симпатической иннервации. Появились модификации этой операции. Вместо удаления периартериального сплетения адвентицию смазывали спиртом, слабым раствором формолфлавина и др. [Разумовский В.И., 1923; Назаров Н.Н., 1927].

Впервые в 1923 г. австралийский хирург N.D.Royle произвел симпатическую денервацию у мужчины с односторонним спастическим параличом нижней конечности.

В 1924 г. аргентинский хирург J.Diez разработал технику пояснич-

296

ной симпатэктомии иссечением ганглиев от 2-го поясничного до 3-го крестцового узла и тогда же применил ее при самопроизвольной гангрене. Впоследствии (1931) он сообщил о благоприятных результатах симпатэктомии у прослеженных в течение 6 лет 70 больных с поражением сосудов конечностей. Незави-

симо от него A.Adson и G.Brown в

1925 г. произвели двустороннее удаление нижних 2—4 поясничных симпатических ганглиев и периартериальную симпатэктомию, что вызвало гиперемию и потепление конечности у 16-летней девушки с синдромом Рейно.

В России эту операцию впервые выполнил в 1926 г. П.А.Герцен.

Данной проблеме уделяли много внимания Э.Р.Гессе, А.Н.Филатов, Ф.М.Ламперт (1934, 1938). Позже, в 50-е годы, в лечение облитерирующих заболеваний включали симпатэктомию А.Н.Шабанов, Ц.Я.Гудынская (1969), Г.Н.Захарова, В.П.Котельников, И.Г.Перегудов, Л.В.Успенский, А.А.Фокин и др. Выполнение операции без достаточных к тому оснований привело к отрицательным результатам и разочарованию в эффективности поясничной симпатэктомии (А.А.Вишневский, С.С.Нестеров, А.Я.Иванов и др.).

В связи с бурным развитием реконструктивной хирургии и применением восстановительных операций с использованием шунтирования, протезирования и различных методов эндартерэктомий интерес к поясничной симпатэктомии значительно снизился. Однако накопленный опыт, разочарование в ближайших и особенно отдаленных результатах применения искусственных материалов для пластики сосудов навели на мысль о возможном сочетании реконструктивных операций с поясничной симпатэктомией. В последние десятилетия вновь вернулись к поясничной симпатэктомии как