2579

В первую очередь это касается вен, непосредственно участвующих в образовании артериовенозного соустья, а затем — по мере поражения венозных клапанов и поверхностной венозной системы. При этом иногда расширение подкожной венозной сети может быть ошибочно принято за первичное варикозное расширение вен, что приводит к неверной тактике оперативного лечения. При выраженной недостаточности венозных клапанов может наблюдаться пульсация расширенных подкожных вен. Изменения, развивающиеся в венах, при своевременном оперативном лечении артериовенозных свищей могут регрессировать. Нарушения венозного оттока при артериовенозных свищах приводят к застойно-трофи- ческим изменениям.

Это проявляется нарастающим отеком дистальных отделов конечности, а на более поздних стадиях — развитием трофических изменений (пигментация, избыточное ороговение кожи, образование трофических язв и др.). Застойно-трофические изменения также способны к обратному развитию при своевременном лечении артериовенозных фистул.

Следует подчеркнуть, что длительное течение артериовенозных свищей осложняется не только изменениями регионарной гемодинамики, но также и развитием тяжелых осложнений со стороны сердца и сосудов малого круга кровообращения. Как уже отмечалось выше, изменения со стороны сердца приводят к развитию сердечной недостаточности, на фоне которой иногда развивается септический эндокардит. Перегрузка сосудов малого круга кровообращения может приводить к развитию легочной гипертензии и легочного сердца [Иваницкая М.А. и др., 1970; Малов Г.А. и др., 1970; Мкртчян А.,

1977].

Диагноз травматических артериовенозных свищей при выраженной клинической картине обычно не представляет трудностей. Диагноз ставят

342

на основании анамнестических данных, жалоб пациента и данных объективного осмотра. В зависимости от локализации клиническая картина аневризм может иметь те или иные особенности. Так, варикозное расширение подкожных вен, трофические язвы при артериовенозных аневризмах наиболее характерны для локализации их в области сосудов нижних конечностей. Припухлость отчетливо выражена при наличии аневризмы между крупными сосудами, локализующимися относительно неглубоко (сонные, бедренные сосуды). То же самое касается пульсации над патологическим образованием и систолического шума. При локализации больших аневризм в области сонных артерий наряду с местными симптомами характерна выраженная системная симптоматика: сердцебиение, шум в голове; возможны одышка, цианоз.

Принимая во внимание многообразие осложнений после травм сосудов, в том числе возможность сочетания артериовенозных свищей с артериальными аневризмами, во всех случаях перед оперативным вмешательством следует выполнять ангиографическое исследование. Оно дает возможность точно установить локализацию свища, его вид и форму, характер и протяженность повреждения сосудов, а также особенности коллатерального кровообращения. Данные ангиографии позволяют хирургу выработать оптимальный план операции. В современных условиях альтернативу ангиографическому исследованию при диагностике травматических артериовенозных свищей представляет ультразвуковое цветное дуплексное сканирование, с помощью которого в ряде случаев также можно лоцировать свищ и оценить параметры кровотока по нему. Кроме того, в зависимости от конкретной ситуации применяют и другие инструментальные методы исследования. В частности, радиоизотопное исследование позволяет установить

факт наличия артериовенозного свища, а также количественно оценить величину артериовенозного сброса [Петровский Б.В., Милонов О.Б., 1970; Малов Г.А. и др., 1970; Марке-

ловС.И. и др., 1988].

Хирургический метод является главным и, пожалуй, единственным в лечении травматических артериовенозных свищей. Несмотря на то что к настоящему времени предложено множество способов оперативного лечения, хирургия травматических свищей остается одним из сложнейших разделов сосудистой хирургии. Трудности связаны с многообразием и сложностью анатомических вариантов, особенностью создавшихся гемодинамических нарушений.

При решении вопроса о сроках оперативного вмешательства следует ориентироваться на степень нарушения регионарного кровообращения и общей гемодинамики. Необходимо также учитывать, что длительно существующий сброс крови приводит к резким анатомическим изменениям стенки сосудов, образующих свищ, что намного увеличивает объем оперативного вмешательства, тем самым ухудшая ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения.

Свищи, приведшие к сердечной недостаточности, необходимо оперировать в максимально короткий срок, не дожидаясь их формирования, в то время как в остальных случаях можно отложить их хирургическое лечение на 2—3 мес.

Показанием к хирургической коррекции является наличие травматического артериовенозного свища. Противопоказанием к операции следует считать крайне тяжелое общее состояние больного, обусловленное сопутствующими заболеваниями. Относительными противопоказаниями считаются выраженная сердечная недостаточность и эндокардит. У этих больных необходимо проводить консервативное лечение с целью их выведения из тяжелого состояния до выполнения операции. Если оно не

дает желаемого результата в течение 15—30 дней, оперируют по жизненным показаниям.

Доступ при операциях независимо от объема оперативного вмешательства должен быть широким, позволяя хорошо обнажить приводящие и отводящие концы сосудов. После тщательного гемостаза, обнажения сосудов и аневризматического мешка определяется объем хирургического вмешательства в зависимости от степени изменения стенки сосудов, образующих артериовенозный свищ.

Наиболее простым является вмешательство в случае существования одиночного канала, соединяющего артерию и вену. В данной ситуации можно применить операцию лигирования артериовенозного свища. Основная трудность при этом заключается в отыскании и выделении самого свища, который нередко бывает замурован в рубцовых тканях. Накладывать лигатуры следует как можно ближе к стенке разобщаемых сосудов, избегая тем не менее захвата самой сосудистой стенки. Необходимость обязательного иссечения самого свища различными авторами оценивается неодинаково. Многие авторы считают, что в большинстве случаев это малооправдано [Петровский Б.В., Милонов О.Б., 1970; Маркелов СИ. и др., 1988].

Более сложная ситуация возникает при непосредственном сообщении стенки артерии и вены, особенно при длительно существующих свищах, для которых характерно развитие значительных аневризматических расширений образующих их сосудов. В более простых случаях после разобщения артерии и вены выполняют боковые сосудистые швы. Разделение сосудов осуществляют, как правило, за счет венозной стенки. Для профилактики рецидива между артерией и веной часто помещают мышцы или фасцию. В случаях протяженных свищей, наличия аневризм применяют различные способы разобщения артерии и вены с их пос-

343

Рис. 7.70. Вариант хирургического лечения травматических артериовенозных свищей.

ледующей пластикой аутотканью или синтетической заплатой (рис. 7.70). В наиболее сложных случаях возможно использование различных вставок для замещения образовавшихся дефектов артерий.

Предложенные операции, ликвидирующие проходимость сосудов (лигатурные), а также паллиативные операции в настоящее время не получили широкого распространения при лечении травматических артериовенозных свищей.

Анализ результатов операций показал, что после адекватно выполненных хирургических вмешательств, как правило, происходят ликвидация местных нарушений гемодинамики и

регрессирование имеющихся у больных патологических изменений. При этом наилучшие результаты получены после операций, сохраняющих как артериальный, так и венозный кровоток, — перевязки артериовенозного свища и бокового сосудистого шва после разобщения артериального и венозного сосудов.

Литература

Иваницкая М.А., Москаленко Ю.Д., Руша-нов И. И. Динамика рентгенологических изменений сердца при артериовенозных свищах периферических сосудов до и после операции//Кардиология. — 1970. — Т. 10, №

2. - С. 67-72.

Малое ГЛ., Матвеева А.И., Литвинов А.П.,

Москаленко Ю.Д. Радиоизотопное определение величины сброса крови при артериовенозных свищах//Мед. радиол. — 1975. — Т. 20, № 10. - С. 3-8.

Маркелов СИ., Цой О.Г., Утемисов А.А. Ле-

чение длительно существующей артериовенозной аневризмы//Клин. хир. — 1988. — №

7. - С. 63-64.

Мкртчян А. Хирургическое лечение травматических артериовенозных свищей в аспекте недостаточности сердца//Кровообраще-ние. - 1977. - Т. 10., № 1. - С. 37-41.

Москаленко Ю.Д., Зингерман Л. С, Руша-нов И. И. Состояние сосудистого русла при длительно существующих артериовенозных свищах до и после операции//Вестн. хир. — 1972. - Т. 109, № 12. - С. 43-47.

Петровский Б.В., Милонов О. Б. Хирургия аневризм периферических сосудов. — М.: Медицина, 1970. — 273 с.

Определить степень жизнеспособности, характер и объем поражения тканей у больных с критической ишемией нижних конечностей на основе только одного какого-либо исследования практически невозможно. Современный арсенал объективных методов исследования включает:

•клинические исследования;

•измерение температуры кожи;

•рентгенографию;

•определение чрескожного парциального давления кислорода (ТсР02);

•радионуклидные методы оценки кровотока;

•компьютерную томографию с внутривенным контрастированием;

•бактериологические исследова-

ния;

•газожидкостную хроматографию

имасс-спектрометрию;

•морфологические исследования.

Из инструментальных и лабораторных методов наиболее доступны в практическом здравоохранении бактериологические и морфологические исследования, ТсР02, рентгенография.

В зависимости от диагностической концепции, разработанной на основе совокупности полученных результатов приведенных выше исследований, строят стратегию и тактику комплексного хирургического лечения больных с ишемическими язвен- но-некротическими поражениями и гангренами конечностей. Основные варианты стратегии и тактики при ампутациях конечностей вследствие окклюзирующих поражений сосудов будут представлены ниже.

Определение и классификация ам-

путаций. Ампутация конечности — травматическое или хирургическое отсечение периферической части конечности на протяжении какой-либо кости (или костей).

Экзартикуляция (вычленение) —

травматическое или хирургическое отсечение периферической части конечности на уровне какого-либо сустава.

Резекция стопы — хирургическое иссечение сегмента стопы с одним

346

или несколькими пальцами в продольном направлении.

Классификация ампутаций конечностей:

•по показаниям — первичные, вторичные и повторные;

•по срокам проведения — экстренные, срочные и плановые;

•по хирургической тактике — одноэтапные и двухэтапные;

•по объему — малые и большие ампутации;

•по способу рассечения тканей — гильотинные, круговые и лоскутные ампутации и экзартикуляцию како- го-либо сегмента конечности;

•по способу формирования культи — фасциопластические, тендопластические, миопластические и костнопластические.

Показаниями к первичной ампутации конечности при острых и хронических окклюзирующих сосудистых заболеваниях являются сухая и влажная гангрена периферического сегмента (или сегментов) конечности. Первичные операции могут быть экстренными, срочными и плановыми. В плановых ситуациях ампутации носят одноэтапный характер — операция заканчивается формированием культи конечности. В зависимости от характера поражения конечности и тяжести состояния больного ампутации, выполняемые по экстренным и срочным показаниям, могут быть одноэтапными или двухэтапными. В последнем случае во время первой операции рану культи не ушивают. После купирования воспалительного процесса и стабилизации общего состояния больного выполняют этап хирургического лечения — формирование культи конечности.

К вторичным ампутациям относятся ампутации, выполняемые по вторичным показаниям. К ним относятся длительная безуспешная консервативная терапия при невозможности проведения сосудистых реконструктивных операций; неудачная хирургическая реконструкция магистраль-

ных сосудов у больных с выраженным болевым синдромом.

Повторная ампутация, или реампу-

тация, — это ампутация конечности на более высоком уровне после ранее выполненной аналогичной операции.

Реампутации делят на запланированные и вынужденные. К первым относят операции, запланированные уже во время первого вмешательства, так называемой открытой ампутации, когда отсутствуют условия первичного формирования культи (крайне тяжелое состояние больного, отек и явления воспаления явно жизнеспособных тканей на уровне ампутации).

Показаниями к вынужденным реампутациям являются гнойно-некро- тические осложнения в послеоперационном периоде и сильный болевой синдром с трофическими расстройствами культи.

Реампутации бывают ранними и поздними в зависимости от срока развития осложнений. Ранние реампутации выполняют в связи с развитием в раннем послеоперационном периоде тотального нагноения раны и обширных некрозов тканей культи, поздние — в связи с образованием длительно не заживающих ран, руб- цово-язвенной деформацией культи, остеомиелита культи кости и прогрессирования ишемических расстройств в нижней конечности.

К "малым" ампутациям относятся ампутации стопы и кисти на разных уровнях. У больных с критической ишемией выполнение малых ампутаций возможно только при компенсированном дистальном кровотоке.

Ампутации на любом уровне голени и бедра, предплечья и плеча называются "большими" ампутациями.

Абсолютным противопоказанием к выполнению ампутации конечности является агональное состояние больного.

Способы ампутации. Гильотинный

способ заключается в одномоментном поперечном рассечении всех тканей конечности в одной плоскости. В настоящее время применение

этого способа ограничено из-за частого развития концевого остеомиелита культи кости и формирования конической культи, требующих повторных операций. В сосудистой хирургии гильотинная ампутация конечности как самостоятельная операция не используется. К ней прибегают лишь в случаях крайне тяжелого состояния больного вследствие влажной гангрены конечности. В данной ситуации операция является первым этапом комплексного хирургического лечения осложнений критической ишемии. Рана культи при этом не закрывается. Последующая интенсивная терапия позволяет стабилизировать состояние больного и выполнить второй этап хирургического лечения — реампутацию с формированием полноценной культи конечности. Гильотинный способ ампутации применяется только по экстренным и срочным показаниям.

Круговой способ ампутации конечности заключается в круговом рассечении различных слоев мягких тканей на все более проксимальных уровнях и перепиливании кости выше уровня пересечения первых. Применение данного способа ампутации у пациентов с окклюзирующими заболеваниями сосудов нецелесообразно из-за формирования обширной раны и ее длительного заживления, образования грубого рубца, возможности развития концевого остеомиелита, формирования порочных культей, требующих последующих реконструктивных операций.

Из всех способов ампутаций наиболее приемлемым у больных с облитерирующими поражениями сосудов нижних конечностей является лоскутный способ. Он заключается в формировании на уровне ампутации полнослойных лоскутов из тканей с удовлетворительным кровоснабжением. В зависимости от применяемого лоскута способы ампутаций делятся на:

— фасциопластический (фасциальный и кожно-фасциальный лоскуты),

347

—миопластический (мышечный и кожно-мышечный лоскуты),

—тендопластический (сухожиль ный и кожно-сухожильный лоскуты),

—костнопластический (костный и кожно-костный лоскуты).

Лоскутные способы ампутации подразделяются также на однолоскутные и двухлоскутные.

Экзартикуляция конечности у па-

циентов с сосудистыми поражениями выполняется, когда общее состояние больного и тяжесть сопутствующих заболеваний не позволяют выполнить ампутацию на уровне пораженного сегмента конечности.

У больных с ишемической гангреной экзартикуляцию выполняют в экстренных, срочных и плановых си-

туациях только как первый этап хи-

рургического лечения. При этом рану культи конечности не ушивают. Эта операция имеет ряд преимуществ: производится быстро, с минимальной кровопотерей и не приводит к образованию обширных раневых поверхностей. Исключение составляет вычленение нижней конечности в тазобедренном суставе.

Как самостоятельная операция высокая экзартикуляция конечности у больных с окклюзирующими заболеваниями сосудов не применяется.

В зависимости от тяжести состояния больного, характера и объема поражения ампутация конечности может быть выполнена в один или несколько этапов. Влажная гангрена с большим объемом поражения и распространенным воспалительным процессом в проксимальном направлении делает невозможной ампутацию с окончательным формированием культи конечности в ходе одной операции. В этой ситуации на первом этапе производят так называемую открытую ампутацию или экзартикуляцию гильотинным или ги- льотинно-лоскутным способом без ушивания раны. Гильотинно-лос- кутный способ применяется на голени: передняя часть голени (берцовые кости, передняя и наружная

348

группы мышц) пересекаются гильотинным способом на 1—2 см дистальнее предполагаемого окончательного уровня ампутации; из задней части голени (икроножная мышца) формируется кожно-мышечный лоскут. На втором этапе хирургического лечения после купирования воспалительного процесса производят хирургическую обработку раны, при необходимости концевую резекцию культи кости и окончательное формирование культи ампутированной конечности.

Техника выполнения основных моментов ампутации. Операция "ампу-

тация конечности" у больных с окклюзирующими поражениями сосудов должна базироваться на принципах реконструктивной и пластической хирургии и на любом уровне должна выполняться по лоскутному способу. Хирургическое вмешательство состоит из четырех основных этапов: 1) рассечение мягких тканей, 2) обработка магистральных сосудов и нервных стволов, 3) пересечение и обработка надкостницы и кости, 4) формирование и ушивание культи.

После определения уровня ампутации рассечение кожи производят на предполагаемой границе хорошего и недостаточного кровоснабжения мягких тканей. В начале операции допускается формирование лоскутов больших размеров, чем это необходимо, с целью профилактики их чрезмерного натяжения. В последующем во время формирования культи избыток мягких тканей иссекают.

Пересечение мышц выполняют скальпелем в несколько этапов. По ходу рассечения мышцы производят тщательный гемостаз электрокоагуляцией. При этом мышце не наносятся дополнительные повреждения кровоостанавливающими зажимами, что особенно важно в условиях коллатерального кровообращения.

Сухожилия мышц вытягивают в дистальном направлении и пересекают скальпелем выше уровня ампутации.

коагулируют. Нервы пересекают острым скальпелем выше уровня перепиливания кости на 4—5 см. После пересечения нерва дополнительно коагулируют кровеносные сосуды, проходящие в его толще. Другие способы обработки нервов (перевязка кетгутовой лигатурой, обработкой хлорэтилом и др.) менее предпочтительны из-за большей травматичности и высокой частоты развития осложнений.

Существует несколько способов обработки надкостницы и соответственно кости во время ампутации: поднадкостничный (субпериостальный), безнадкостничный (апериостальный) и чрезнадкостничный (транспериостальный) способы [10].

Поднадкостничный способ предусматривает закрытие костного опила и костномозгового канала надкостницей, предварительно отслоенной с дистальных участков кости. При этом возможно формирование избыточной костной ткани, затрудняющей протезирование.

Безнадкостничный способ заключается в удалении надкостницы с дистального конца культи кости на протяжении 0,5—1,0 см. Он предло-

участки костных культей. Применение различного рода кусачек, листовой пилы менее предпочтительно изза большей травматизации тканей.

Во время экзартикуляции пальцев стопы и резекции головки плюсневой кости (это касается в основном первого пальца) выделяют и отсекают от окружающих тканей все сесамовидные кости и хаотичные разрастания костной ткани вокруг плюснефалангового сустава.

Пересечение длинных костей конечностей производят пилой Джигли. Передний гребень болынеберцовой кости косо резецируют в проксимальном направлении на 1,5—2,5 см в зависимости от уровня пересечения кости. Место резекции гребня дополнительно обрабатывают долотом до полного округления. Опил длинной кости по периметру слегка округляют и зачищают рашпилем. Выдавливать или вычерпывать костный мозг категорически противопоказано, так как при этом нарушается эндостальное кровоснабжение кости.

Перед ушиванием раны ее дренируют одной или несколькими (по необходимости) перфорированными сквозными дренажными трубками