2579

ные морфологические исследования

никового лоскута проще, чем микро-

биопсийного материала, взятого у па-

хирургическая, и не требует специ-

циентов этой группы, а также анализ

альных навыков микрохирургии.

зарубежного опыта трансплантации

Операция двухэтапна — лапарото-

неваскуляризованного сальника пока-

мия и забор сальника, затем транс-

зали, что в свободно перемещенном

плантация сальникового лоскута на

сальниковом лоскуте происходят те же

конечность.

морфологические и гистиоцитарные

Выкраивание сальникового лоску-

процессы, что и в лоскуте с восстанов-

та произвольное, поскольку нет не-

ленным кровообращением. Отличие

обходимости в сохранении сосудис-

заключается в более продолжительном

того русла выкроенного лоскута.

времени ангиогенеза (табл. 7.15).

Главное — его достаточная длина и

Методика аутотрансплантации сво-

максимальная площадь контакта с

бодного неваскуляризованного саль-

реципиентными тканями.

320

мики полового члена. Для исследо-

наблюдавшие их, были обусловлены

вания использовался радиоактивный

дисплазией клапанного аппарата ве-

ксенон, введенный непосредственно

нозной системы, недоразвитием бе-

в кавернозную ткань. После инъек-

лочной оболочки и фасциальных сло-

ции препарата больным предлагался

ев полового члена. К врожденной па-

тест со зрительной сексуальной сти-

тологии можно отнести также пато-

муляцией. У здоровых мужчин вид

логические артериовенозные шунты,

кривой выведения указывал на то,

впервые описанные V.Michal.

что во время установления эрекции

Патогенетическим

фактором

на-

происходит существенное уменьше-

рушения

сократительной

функции

ние оттока крови из кавернозных

кавернозной ткани чаще всего быва-

тел, а иногда и полное временное его

ет болезнь Пейрони, или фиброплас-

прекращение. У некоторых мужчин,

тическая индурация полового члена.

страдающих эректильной дисфунк-

Как показали исследования ряда ав-

цией, во время зрительной сексуаль-

торов, это патологическое состояние

ной стимуляции отток из каверноз-

очень часто приводит к нарушению

ной ткани не только не уменьшался,

венозного дренажа, особенно когда

но в отдельных случаях даже возрас-

фиброзное уплотнение располагается

тал. Был сделан вывод, что у этих

в толще кавернозной ткани, в не-

мужчин причина эректильной дис-

посредственной близости к внутрен-

функции обусловлена повреждением

ней поверхности белочной оболочки.

механизма, обеспечивающего ре-

Кроме того, нередко при проведении

дукцию венозного оттока во время

гистологических исследований встре-

эрекции.

чается диффузный фиброз каверноз-

Существенный прорыв в изучении

ной ткани. Этиология этих патоло-

патологического венозного дренажа

гических

состояний

к настоящему

(ПВД) произошел с внедрением в

времени практически неизвестна, за

диагностическую практику методики

исключением последствий приапиз-

перфузионной дозированной кавер-

ма, различных травм с повреждением

нозометрии-кавернозографии, однако

целости белочной оболочки; возмо-

этиологические аспекты ПВД пол-

жен аутоиммунный характер пора-

ностью еще не изучены. Считают,

жения.

что причиной патологической веноз-

Патофизиология артериальной не-

ной утечки из кавернозных тел мо-

достаточности представляется следу-

жет быть длительная венозная гипер-

ющим образом. Как известно, в нор-

тензия вследствие злоупотребления

ме при установлении эрекции объем

пролонгированными эрекциями. Кро-

артериального притока в каверноз-

ме того, это состояние может разви-

ные тела увеличивается в десятки раз

ваться на фоне приапизма (как не-

(с 7—10 до 230—250 мл/мин). Базис-

врогенного, так и фармакологичес-

ный объем крови, тот минимальный

кого) из-за повреждения клапанного

объем, который необходим для на-

аппарата венозной системы полового

полнения кавернозных тел и обеспе-

члена и снижения сократительной

чения состояния эрекции (его еще

способности кавернозной ткани. Сле-

называют ЭОК-эректильным объ-

дует отметить, что наложение сафе-

емом крови), составляет приблизи-

нокавернозной фистулы для лечения

тельно 150 мл (по данным Kinsly). Та-

приапизма является не только ятро-

ким образом, временной промежуток

генной формой патологической ве-

кровенаполнения

кавернозных

тел

нозной утечки, но и классической

для установления

эрекции

крайне

моделью ПВД.

важен. При наличии препятствий

Описаны случаи врожденной ве-

кровотоку в гипогастрико-каверноз-

нозной недостаточности кавернозных

ной системе в виде стеноза или ок-

тел, которые, как указывают авторы,

клюзии на любом уровне значитель-

327

но удлиняется или полностью нару-

ции носили достаточно стойкий и

шается первый

этап

установления

необратимый характер.

эрекции, а именно процесс набуха-

Диагностическая

оценка

состоя-

ния полового члена, что затем может

ния пациентов с эректильной дис-

привести к

дискоординации всего

функцией была ограничена практи-

сложного механизма эрекции.

чески до начала 80-х годов объектив-

Патофизиология венозной утечки,

ным

обследованием,

определением

или ПВД, представляется следую-

психосексуального статуса, исследо-

щим образом. В норме веноокклюзи-

ванием ночного набухания полового

рующий механизм (ВОМ) полового

члена и измерением пениально-бра-

члена активируется уже в ранней ста-

хиального индекса. Ни одна из этих

дии набухания полового члена. По

диагностических процедур не позво-

завершении

накопления

базисного

ляла исследовать артерии, венозную

объема крови в результате сокраще-

систему и кавернозные тела полово-

ния кавернозной ткани максимально

го члена с учетом их функциональ-

активируется ВОМ, при этом ЭОК

ного состояния. Появление метода

попадает как

бы

в гемодинамичес-

введения вазоактивных препаратов в

кую ловушку и

внутрикавернозное

пещеристые тела дало возможность

оценить

сосудистые

компоненты

давление возрастает до величин, пре-

эрекции.

вышающих

среднее

артериальное

История открытия

первых

вазо-

давление. При наличии дефекта ВОМ

активных

препаратов

относится

к

сокращение кавернозной ткани при-

1848 г., когда G.F.Merch выделил и

водит к усиленному "выдавливанию"

описал алкалоид опиума,

который

ЭОК в вены полового члена, распо-

был назван "папаверин", а в 1923 г.

ложенные над белочной оболочкой,

Fleishner и Labor опубликовали свои

при этом увеличения интракаверноз-

фармакологические исследования по

ного давления не происходит. В дан-

комбинированному применению па-

ном случае уместна грубая аналогия

паверина

и йохимбина

в

лечении

с дырявой футбольной камерой: по-

эректильной дисфункции.

пытка увеличить давление внутри ды-

В

1980

г.

французский

хирург

рявой камеры, сдавливая ее, приво-

R.Virag обнаружил,

что

введенный

дит к увеличению выхода воздуха; в

интракавернозно

папаверин

спосо-

случае же с половым членом сила,

бен вызывать эрекцию. Это событие

выдавливающая

кровь,

действует

открыло новую эру в использовании

внутри кавернозных тел.

вазоактивных препаратов не только в

диагностике, но и в лечении эрек-

7.15.1. Клиническая картина и

тильных дисфункций.

диагностика

Первое сообщение о воздействии

Основными жалобами пациентов, у

простагландина

Е1

на

кавернозную

ткань

полового

члена

появилось

в

которых впоследствии при обследо-

1975

г. (Karim,

Adaikan). Инъекции

вании была установлена васкулоген-

вазоактивных препаратов

(особенно

ная причина нарушений эрекции, яв-

простагландина

Е1)

в кавернозное

лялись невозможность осуществления

тело являются безопасным и надеж-

коитуса или затруднение при его про-

ным методом,

дающим самую пер-

ведении из-за ослабления

или пол-

вую и, пожалуй, самую достоверную

ного отсутствия эрекции, а также ис-

информацию о тяжести заболевания

чезновение эрекции в процессе поло-

и функциональном состоянии сосу-

вого акта. Важной и очень характер-

дистых компонентов эрекции.

ной у этих пациентов была жалоба на

Положительной реакцией на инт-

отсутствие спонтанных (ночных и ут-

ракавернозное

введение

минималь-

ренних) эрекций. Нарушения эрек-

ной дозы

вазоактивного

вещества

328

считается наступление полной эрек-

предусматривает

максимально

пол-

ции

с максимальной

ригидностью

ное обследование всех составляющих

полового члена через 5—10 мин от

копулятивного цикла.

момента введения и продолжение ее

Допплеровское/дуплексное

уль-

в среднем 40—60 мин. В случаях, ког-

тразвуковое

сканирование

артерий

да эрекции не наступает через 15 мин

полового члена измеряет пик систо-

или ригидность полового члена неа-

лической скорости кровотока, диа-

декватна для интроитуса, реакцию

столическую скорость кровотока по

следует признать отрицательной, а ве-

пениальным артериям и их диаметр.

роятность того, что эректильная дис-

Кроме того, эта методика позволяет

функция обусловлена несостоятель-

рассчитывать индекс сопротивления,

ностью

сосудистых

компонентов

время ускорения кровотока в фазе

эрекции, крайне высокой. Кстати,

набухания полового члена и даже ве-

как правило, дальнейшее обследова-

нозный отток. Это исследование про-

ние с применением специальных инс-

водят на фоне искусственной пассив-

трументальных методов подтвержда-

ной эрекции после интракавернозно-

ет данные теста с интракавернозным

го введения вазоактивного вещества,

введением вазоактивного

препарата.

что позволяет

получить

наиболее

Таким образом, дифференциально -

точные результаты индивидуального

диагностическую ценность этого тес-

артериального кровотока по артери-

та в качестве самого раннего, чрез-

ям полового члена.

вычайно эффективного и сравнитель-

При серошкальной эхографии в со-

но безопасного способа выявления у

стоянии покоя кавернозные и спон-

пациентов эректильной дисфункции

гиозные

тела

визуализируются

как

сосудистого генеза трудно пере-

цилиндрические, достаточно одно-

оценить.

родные

гипоэхогенные

структуры

Следует отметить, что тест с инт-

(рис. 7.56). При увеличении полового

ракавернозным

введением

вазоак-

члена во время эрекции синусы

тивных

препаратов

не

позволяет

кавернозных тел могут определяться

провести

дифференциальную

диа-

как гипоэхогенные (близкие к анэхо-

гностику между артериальной недо-

генным) структуры. По периферии

статочностью полового члена и пато-

кавернозных тел визуализируется бе-

логическим венозным дренажом. Бо-

лочная оболочка в виде тонкой ли-

лее того, известно, что реализация

нейной эхогенной структуры. В со-

половой функции у мужчины явля-

стоянии покоя и на фоне напряжения

ется результатом координированного

полового

члена

при

продольном

взаимодействия

нескольких

со-

сканировании в центральных отделах

ставляющих — психической, нерв-

кавернозных тел (ближе к середине)

ной, гуморальной, сосудистой. Пов-

визуализируются

кавернозные

реждение любой из них может

артерии в виде параллельных линей-

вызвать сложную цепочку наруше-

ных структур (рис. 7.57). Диаметр ар-

ний, которая в результате приводит к

терий в состоянии покоя колеблется

импотенции. Вместе с тем нельзя ис-

от 0,2 до 1,4 мм, при эрекции увели-

ключить

одновременное

поражение

чивается примерно в 2 раза.

нескольких составляющих.

Именно

Кровоток в сосудах полового чле-

поэтому перед решением вопроса о

на оценивают при цветном доппле-

выборе тактики лечения должна быть

ровском картировании, энергетичес-

проведена адекватная

оценка

всех

ком допплеровском исследовании и

составляющих копулятивного цикла,

импульсной допплерографии в состо-

особенно если предполагается хи-

янии покоя и в различных фазах

рургическая коррекция импотенции.

эрекции. Максимальная пиковая ско-

Такой подход к диагностике называ-

рость кровотока в кавернозных арте-

ется

мультидисциплинарным.

Он

риях регистрируется через 5—10 мин

329