2579

Рис. 7.71. Дренирование раны культи конечности.

(рис. 7.71). Применение слепых дренажей нецелесообразно. В послеоперационном периоде проводят активное аспирационное дренирование. В случаях, когда имеется угроза развития воспалительных осложнений, прибегают к проточно-аспирацион- ному дренированию.

Формирование культи ампутированного сегмента лучше производить синтетическими рассасывающимися нитями. Количество швов должно быть минимальным и в то же время достаточным для ликвидации внутренних полостей. Ушивание краев раны производят без малейшего натяжения тканей П-образными (U-образ- ными) швами, которые накладывают в непосредственной близости от края раны. Расстояние между вколом и выколом должно равняться 1—2 мм

(рис. 7.72).

Стратегия и тактика хирургического лечения ишемической гангрены.

Тактика хирургического лечения пациента с ишемической гангреной конечности определяется следующими факторами:

•тяжестью общего состояния больного;

•тяжестью сопутствующих заболеваний;

•характером и уровнем поражения сосудов;

•распространенностью ишемического поражения конечности;

350

Рис. 7.72. Наложение П-образных швов.

• наличием и распространеннос тью сопутствующего гнойного пора жения конечности.

В зависимости от преобладания какого-либо из перечисленных факторов возможны различные стратегия

итактика хирургического лечения.

Вариант I:

▲общее состояние больного удовлетворительное или средней тяжести;

▲нет возможностей для выполнения реконструктивной сосудистой

операции, а значения Тср02 на уровне предполагаемой ампутации равны или выше 30 мм рт.ст.;

▲ местно ишемическое поражение в виде сухой гангрены.

Стратегия и тактика комплексного лечения:

•одновременно с консервативным лечением выполняют ампутацию (экзартикуляцию) пораженного сегмента конечности с окончательным формированием культи;

•консервативную коррекцию кровотока проводят в течение 1—3 нед с целью успешного заживления раны.

Вариант II:

▲общее состояние больного и сосудистый статус те же, что и при пер-

вом варианте, но значения Тср02 на уровне предполагаемой ампутации ниже 30 мм рт.ст.;

▲местно ишемическое поражение

ввиде сухой гангрены или с начальными признаками влажной гангрены.

Стратегия и тактика комплексного лечения:

•проводят консервативную коррекцию кровотока в течение 1—3 нед

сцелью подготовки условий для возможного снижения уровня ампутации (под контролем динамики Тср02);

•местное лечение растворами йо-

дофоров;

• после консервативного лечения (в зависимости от роста значений Тср02) производят ампутацию (экзартикуляцию) пораженной конечности с окончательным формированием культи. Операцию выполняют на том уровне конечности, где показатели Тср02 возросли до 30 мм рт.ст.

Вариант III:

▲общее состояние больного средней тяжести или тяжелое;

▲нет возможностей для выполне-

ния реконструктивной сосудистой операции;

▲ местно ишемическое поражение в виде влажной гангрены.

Стратегия и тактика комплексного лечения:

• на первом этапе проводят общую интенсивную терапию одновременно с хирургическим лечением: высокая гильотинная или гильотинно-лос- кутная ампутация (экзартикуляция) пораженного сегмента конечности без ушивания раны культи;

• продолжают общую интенсивную терапию в послеоперационном периоде и местное лечение раны культи растворами йодофоров;

• на втором этапе после стабилизации общего состояния больного выполняют реампутацию с окончательным формированием культи конечности.

Вариант IV:

▲общее состояние больного удовлетворительное или средней тяжести;

▲имеются условия для выполнения реконструктивной сосудистой операции;

▲местно ишемическое поражение в виде сухой гангрены.

Стратегия и тактика комплексного лечения:

•на первом этапе производят реконструктивную сосудистую операцию. На втором этапе через небольшой интервал времени (1—3 нед), необходимый для компенсации кровотока (определяют по динамике

значения Тср02), выполняют ампутацию (экзартикуляцию) пораженной конечности с окончательным формированием культи;

•лечение дополняется консервативной коррекцией кровотока.

Вариант V:

▲общее состояние больного средней тяжести или тяжелое;

▲имеются условия для выполнения реконструктивной сосудистой операции;

▲местно ишемическое поражение в виде влажной гангрены пальца или дистальной части стопы.

Стратегия и тактика комплексного лечения:

•общая интенсивная терапия одновременно с хирургическим лечением: ампутация пальца или резекция стопы без ушивания раны;

•продолжение общей интенсивной терапии в послеоперационном периоде;

•местное лечение раны растворами йодофоров;

•после стабилизации общего состояния больного производится хирургическая коррекция кровотока;

•после компенсации кровотока в тканях (определяют по динамике

значения Тср02) производят реампутацию с окончательным формированием культи конечности.

Деление клинических ситуаций на представленные варианты сугубо условно и зависит от сочетания тех или иных факторов у каждого больного.

Выбор уровня ампутации. Условия,

при которых выполняют ампутацию и экзартикуляцию пальца стопы, резекцию и дистальную ампутацию стопы:

• сохраненный или восстановлен ный магистральный кровоток до нижней трети голени;

351

•значение лодыжечно-плечевого индекса желательно выше 0,6;

•значение Тср02 на уровне ампутации должно быть равно или боль-

ше 30 мм рт.ст.

Условия, при которых производят

ампутацию голени:

•невозможность формирования культи стопы на минимально необходимом уровне и распространение ишемических и гнойных поражений на нижнюю половину голени;

•сохраненный или восстановленный магистральный кровоток по глубокой артерии бедра с хорошими перетоками в области коленного сус-

тава;

•значение градиента между нижней третью бедра и верхней третью голени не более 30 мм рт.ст.;

•значение Тср02 на уровне ампутации голени (граница верхней и средней третей) должно быть равно или больше 30 мм рт.ст.

Условия, при которых произво-

дится ампутация бедра:

•невозможность сохранения голени;

•сохраненный или восстановленный магистральный кровоток по общей и глубокой бедренным артериям;

•значение градиента между системным артериальным давлением

(плечо) и сегментарным (верхняя треть бедра) не должно превышать

30мм рт.ст.;

•значение Тср02 на уровне ампутации бедра должно быть равно или больше 30 мм рт.ст.

Условия, при которых выполняет-

ся экзартикуляция бедра:

•невозможность выполнения ампутации бедра при наличии жизнеспособных тканей по задней и наружной поверхности верхней трети бедра;

•отсутствие магистрального кровотока по всем артериям бедра;

•снижение значения Тср02 на уровне верхней трети бедра ниже 30

ммрт.ст.

Условия, при которых выполняют-

ся ампутация и экзартикуляция пальца кисти, резекция и ампутация кисти:

352

• при измерении системного артериального давления значение градиента между верхней третью контралатерального (непораженного) плеча и нижней третью предплечья не должно превышать 30 мм рт.ст.;

• сохраненный или восстановленный магистральный кровоток до нижней трети предплечья;

• значение Тср02 на уровне ампутации должно быть равно или больше 30 мм рт.ст.

Условия, при которых выполняет-

ся ампутация предплечья:

• невозможность формирования культи кисти и распространение ишемических и гнойных поражений на предплечье;

• при измерении сегментарного артериального давления значение градиента между нижней третью плеча и верхней третью предплечья не должно превышать 30 мм рт.ст.;

•сохраненный или восстановленный магистральный кровоток по глубокой артерии плеча с хорошими перетоками в области локтевого сустава;

•значение Тср02 на уровне ампутации предплечья должно быть равно или больше 30 мм рт.ст.

Условия, при которых выполняет-

ся ампутация плеча:

•невозможность сохранения предплечья;

•при измерении системного артериального давления значение гра-

диента между здоровым и пораженным плечами не должно превышать

30мм рт.ст.;

•сохраненный или восстановлен-

ный магистральный кровоток по подмышечной артерии;

• значение Тср02 на уровне ампутации плеча должно быть равно или больше 30 мм рт.ст.

7.17.1. Ампутации нижних конечностей

Ампутации на уровне стопы. После успешно выполненных сосудистых реконструкций ампутацию погибших пальцев и/или части стопы луч-

Распространение гнойно-некро- тического поражения мягких тканей на область и за пределы плюснефалангового сустава и гнойно-деструк- тивные изменения в последнем являются показаниями к экзартикуляции пальца с резекцией головки плюсневой кости.

Краевая резекция стопы — хирур-

гическое иссечение сегмента стопы с одним или несколькими пальцами по наружному или внутреннему краю

(рис. 7.76, а, б).

Резекцию головки I и V плюсневых костей необходимо производить в косом направлении. Тем самым исключается давление на мягкие ткани по боковой поверхности стопы выступающими острыми участками культи плюсневой кости в месте ампутации (как это бывает при попе-

23*

речной резекции), что является профилактикой развития вторичных некрозов и трофических язв. Увеличению мягкотканного массива над культей боковой плюсневой кости (I и V) способствует применение дупликатуры краев раны. С тыльного края раны иссекается эпидермис с частью дермы. Образовавшийся лоскут укладывают на опил плюсневой кости и подшивают ко дну раны. Поверх деэпителизированного тыльного лоскута накладывают подошвенный лоскут и подшивают его П-образны- ми кожными швами. Таким образом, на боковой опорной поверхности стопы воссоздаются устойчивые к нагрузкам покровные ткани за счет подошвенной кожи. При этом образуется мягкий, не спаянный с костью рубец.

355

рование культи стопы производят при помощи подошвенного кожно-фас- циального лоскута. Однако у больных с критической ишемией в составе лоскута следует сохранять и жизнеспособные мышцы для его лучшего кровоснабжения. Целесообразно применять и атипичные лоскуты, формируемые из сохранивших жизнеспособность тканей удаленных пальцев. При распространенном поражении тыльных покровных тканей значительную помощь оказывает пластика свободным расщепленным кожным лоскутом.

Ампутация стопы по Лисфранку

представляет собой экзартикуляцию стопы в плюсне-предплюсневом суставе (суставе Лисфранка) (рис. 7.79, а). Суставную капсулу рассекают скальпелем по линии сустава, начиная сзади бугристости пятой плюсневой кости в сторону второй плюсневой кости (с латеральной стороны) и сзади бугорка первой плюсневой кости также в сторону второй плюсневой кости (с медиальной стороны). Затем пересекают связку, соединяющую первую клиновидную кость со второй плюсневой костью (ключ Лисфранка) и полностью раскрывают сустав. Культю стопы после вычленения по Лисфранку формируют за счет подошвенного лоскута. При необходимости операцию дополняют пластикой свободным расщепленным кожным лоскутом.

Хей несколько видоизменил данную операцию, дополнив ее резекцией выступающей части первой клиновидной кости для сглаживания торца культи стопы (рис. 7.79, б).

Ампутация стопы по Лисфранку имеет ряд недостатков: короткая длина культи; возможность формирования контрактур голеностопного сустава в порочном положении культи стопы (в эквинусном и эквиноварусном положении) и как следствие образование длительно незаживающих трофических язв.

Ампутации стопы на более высоком уровне (по Жоберу, Бона—Иеге-

Рис. 7.79. Уровень ампутации стопы по Лисфранку (а) и по Лисфранку—Хею (б).

ру, Лабори, Шопару, Пирогову, Годунову) — уровне костей предплюсны и заднего отдела стопы — в настоящее время утратили свое значение и в сосудистой хирургии не применяются.

Ампутация голени. Показаниями к ампутации голени являются гангрена пальцев стопы при невозможности любого вида коррекции кровотока в нижней конечности; сухая и влажная гангрена переднего и среднего отделов стопы с обширным поражением мягких тканей на подошвенной поверхности; гангрена всей стопы и нижней трети голени.

Существует несколько способов ампутации голени: фасциопластический, миопластический и костнопластический. В настоящее время у больных с критической ишемией нашли применение только два первых способа.

При фасциопластическом способе

ампутации голени во время опера-

357

ции выкраивают два кожно-фасци- альных лоскута: передний и задний. Лоскуты включают глубокую фасцию голени. Размеры лоскутов одинаковые, либо передний лоскут чуть больше заднего. После усечения голени по принципам, приведенным в общей части главы, глубокая фасция голени и покровные ткани сшиваются над культями мышц и костей (рис.

7.80).

Метод, предложенный И.Г.Исакя-

ном (1959), предусматривает формирование только одного кожно-фас- циального лоскута: переднего или заднего. В настоящее время используется

Рис. 7.80. Фасциопластический способ ампутации голени в верхней трети.

358

преимущественно задний кожно-фас- циальный лоскут.

Наиболее предпочтительны при ампутации голени миопластические способы, обеспечивающие сшивание мышц антагонистов, усиление мышечного тканевого кровотока и повышение тонуса сосудистой стенки.

Ампутация голени по Бюржесу (рис. 7.81). Метод основан на применении одного заднего кожно-мы-шечного лоскута, содержащего икроножную мышцу. После ампутации голени культя формируется за счет вышеназванного лоскута, путем подшивания икроножной мышцы к

Рис. 7.81. Миопластический способ ампутации голени в верхней трети по Бюржесу.