2579

больных с III и IV стадиями заболевания являются спорными и неоднозначно оцениваются хирургами. Одни эту операцию применяют как крайнюю меру, когда все методы, в том числе и реконструктивные, уже исчерпаны, другие вообще отрицают возможность ее применения. Наш опыт показывает, что эффективность поясничной симпатэктомии у больных с хронической критической ишемией зависит прежде всего от исходного состояния магистрального и тканевого кровотока. В терминальных стадиях заболевания поясничная симпатэктомия может быть выполнена как операция "последней надежды". Если вынесено решение об ампутации конечности, в ряде случаев ее выполняют на более низком уровне, т.е. с сохранением коленного сустава. Противопоказаниями к операции могут быть наличие влажной гангрены конечности с выраженной интоксикацией, а также общие противопоказания к операции

инаркозу.

Сцелью ликвидации ангиоспазма дистальных отделов конечностей, улучшения микроциркуляции и профилактики тромбозов мы, как пра-

вило, сопровождаем все реконструктивные операции на аорте и магистральных артериях поясничной симпатэктомией. Операцию выполняем с минимальной затратой времени, но с максимальным лечебным эффектом. Одномоментную двустороннюю десимпатизацию проводим почти всегда при лапаротомном доступе к брюшной аорте. В большинстве случаев при реконструктивных операциях на бедренно-подколенном сегменте начинаем вмешательство с выполнения поясничной симпатэктомии. Подобная тактика, по нашему мнению, позволяет свести к минимуму вазоспастическую реакцию дистального сосудистого русла при непосредственном контакте с реконструируемой артерией и снизить процент ранних послеоперационных тромбозов. В случае возникновения ретромбоза острая ишемия у этих

больных протекает с меньшей агрессивностью.

Сравнивая эффективность поясничной симпатэктомии при облитерирующем атеросклерозе и тромбангиите, следует отметить большую частоту положительных результатов при атеросклеротическом поражении. Такие результаты можно объяснить тем, что поясничная симпатэктомия оказывает влияние на тканевую микроциркуляцию, артериолы, мелкие мышечные и кожные артериальные ветви, которые наиболее патологически изменены при тромбангиите. Тем не менее эта операция оказывает выраженное позитивное действие и в сочетании с комплексной терапией позволяет добиться хороших результатов, особенно у больных с начальными стадиями заболевания.

Прекращение кровотока по магистральной артерии независимо от вызвавшей его причины приводит к развитию острой ишемии, одним из основных механизмов которой является спазм периферических артерий и коллатералей. Жизнеспособность конечности после выключения магистрального кровообращения полностью зависит от состояния остаточного кровотока, который является выражением состоятельности коллатерального русла. В нашей стране впервые поясничную симпатэктомию после перевязки бедренной артерии по поводу травмы выполнил в 1933 г. Ф.М.Плоткин с хорошим клиническим эффектом. В годы Великой Отечественной войны и после нее в ряде случаев поясничную симпатэктомию использовали у раненных, перенесших лигирование магистральных артерий [Махов Н.И., 1947; Петровский Б.В. 1949, 1955;

Лисицын К.М., 1985].

Применение поясничной симпатэктомии при лечении острой ишемии, обусловленной артериальным тромбозом, эмболией или травмой, позволяет существенно улучшить результаты и уменьшить частоту ампутаций.

301

слаивают в поперечном направлении по ходу мышечных волокон. Большим марлевым тупфером отделяют брюшинный мешок с забрюшинной клетчаткой от m.psoas major и боковой поверхности позвоночника и отодвигают его кнутри. У внутреннего края m.psoas major и на переднебоковой поверхности позвоночника располагается пограничный ствол с ганглиями серой окраски, слегка прикрытый слева брюшной аортой, а справа — нижней полой веной.

При чрезбрюшинном доступе по Diez больной лежит на спине в положении Тренделенбурга. Производят нижнюю срединную лапаротомию на 4 см выше пупка и до лобка. Кишечник отодвигают вниз увлажненным полотенцем. Задний листок париетальной брюшины рассекают между телом V поясничного позвонка и подвздошной костью. Обнаженные общие подвздошные сосуды осторожно тупо отслаивают от крестцовой кости. Между боковым отростком V поясничного позвонка и крест- цово-подвздошным сочленением обнажают пограничный симпатический ствол. На симпатический ствол накладывают лигатуру, выделяют и иссекают его вместе с вышерасположенными ганглиями. При правосторонней симпатэктомии в верхнем углу раны показывается нижняя полая вена, которую следует отодвигать медиально весьма осторожно, так как при разрыве впадающих в нее люмбальных вен может возникнуть сильное кровотечение. Слева симпатэктомия сложнее, чем справа, так как необходимо отделять брыжейку сигмовидной кишки, а также отодвигать аорту.

Нами у 3 больных для выполнения двусторонней поясничной симпатэктомии использован трансбрюшинный доступ, в 34 случаях — параректальный доступ. Однако наиболее часто мы используем модифицированный нами доступ по Leriche.

Больного укладывают на спину. После обработки и отграничения

операционного поля стол несколько поворачивают в сторону, противоположную стороне вмешательства. Кожный разрез выполняют на уровне пупка в поперечном направлении, отступая от пупка на 3—4 см. На всем протяжении раны рассекают апонев-

роз m.obliquus externus, в наружном уг-

лу раны мышечные волокна m.obliquus externus тупо разводят крючками. В некоторых случаях надсекают влагалище m.rectus abdominis. По хо-

ду волокон разводят m.obliquus internus на всем протяжении раны, при этом обнажаются m.transversus abdominis и у медиального края раны — fascia transversalis. Аккуратно делают небольшой разрез fascia transversalis,

непосредственно под которой находится париетальная брюшина. На края фасции накладывают мягкие зажимы и производят препаровку маленьким марлевым тупфером брюшины в латеральном направлении раны. После этого под контролем зрения рассекают fascia transversalis,

тупо и остро разъединяют волокна m.transversus abdominis на всем про-

тяжении раны. При повреждении брюшины дефект немедленно ушивают кетгутом на атравматической игле, однако следует отметить, что именно данная методика сводит риск повреждения брюшины к минимуму. Большим рыхлым тупфером содержимое брюшной полости, покрытое брюшиной, отводят в медиальном и краниальном направлении. Основной ориентир — m.psoas major. Используют два длинных крючка с закругленными концами (Lebinger), один из которых отводит брюшинный мешок параллельно позвоночнику к головному концу, другой — в медиальном направлении.

Ориентировочное место нахождения симпатического узла определяли при пальцевой ревизии боковой поверхности позвоночника между аортой (или полой веной) и m.psoas major. Симпатический узел достаточно легко определяется в виде плотного округлого слабоподвижного об-

303

разования. В этом направлении двумя плотными маленькими тупферами раздвигают окружающие ткани и визуализируют симпатический ганглий. Ганглий захватывают зажимом и приподнимают от позвоночника. Пересекают соединительные веточки ("рога") узла, симпатический ствол мобилизуют вверх и вниз. Поясничная цепочка располагается несколько косо сверху вниз и сзади наперед. Симпатические узлы здесь продолговатой формы, бледно-розового или слегка сероватого цвета. Пограничный ствол с каждой стороны располагается кнутри от межпозвоночных отверстий на наружнобоковой поверхности позвоночника, он интимно прилежит к сухожильному, слегка опалесцирующему апоневрозу. Симпатические узлы связаны между собой соединительными ветвями разной толщины. Справа почти вся поясничная цепочка покрыта нижней полой веной, слева (несколько меньше) — брюшной аортой. Книзу на уровне V поясничного позвонка оба пограничных ствола почти равномерно прикрываются подвздошными сосудами. Необходимо также щадить выходящие из межпозвоночных отверстий и располагающиеся в поперечном направлении легко рвущиеся тонкостенные вены. В тех случаях, когда пограничный ствол покрыт поперечными венами, выходящими из межпозвоночных отверстий, его осторожно извлекают из-под них после предварительного пересечения соединительных ветвей. В случае повреждения одной из этих вен необходимо немедленно и на довольно длительное время прижать марлевой салфеткой сосуд к телу позвонка. Наложить зажим на вену, как правило, не удается. Возникшие кровотечения останавливают электрокоагуляцией или прошиванием поясничной вены нитью на атравматической игле. Особая осторожность необходима при операциях, выполняемых справа. При грубом манипулировании легко может произойти отрыв венозной вет-

304

ви с образованием дефекта непосредственно в нижней полой вене. Возникающее интенсивное венозное кровотечение в глубокой и относительно узкой ране остановить достаточно сложно. Н. И. Краковский (1963), А.В.Бондарчук (1969) рекомендуют производить при повреждении нижней полой вены тугую тампонаду и рану оставлять частично незашитой. Тампоны извлекают на 5—6-е сутки после операции. В.А.Долинин и соавт. (1978) в случаях тяжелых кровотечений после поясничной симпатэктомии не исключают возможности перевязки нижней полой вены. Мы несколько раз сталкивались с тяжелым кровотечением из поврежденной нижней полой вены, однако во всех случаях удалось после бокового отжатая наложить герметичный сосудистый шов на венозную стенку. После мобилизации симпатический ствол проксимальнее и дистальнее узла коагулировали и узел иссекали. При коагуляции в забрюшинном пространстве, особенно в зоне внутренней и передней поверхности m.psoas major, необходим тщательный визуальный контроль за нахож-

дением ствола n.genitofemoralis. Слу-

чайный контакт коагуляционного пинцета с нервом может вызвать тяжелейший болевой синдром в послеоперационном периоде.

Забрюшинное пространство дренируют силиконовой трубкой, которую выводят через отдельный прокол передней брюшной стенки. Дренаж сохраняют обычно 24—48 ч.

Таким образом, наиболее часто в настоящий момент для выполнения поясничной симпатэктомии используют модификации доступа по Leriche. Направление кожного разреза (косой, поперечный, параректальный) в значительной степени зависит от индивидуальных взглядов и привычек хирурга. Далее тупо и остро обнажают забрюшинное пространство. Анатомичность и деликатность манипулирования являются залогом успеха операции. Необходимо помнить об

особенностях анатомии забрюшинного пространства, о крупных жизненно важных образованиях (аорта, нижняя полая, вена, мочеточник), повреждение которых чревато серьезными осложнениями. Сравнительно небольшая по объему операция может привести вследствие технических осложнений даже к летальному исходу. По данным литературы, послеоперационная летальность после поясничной симпатэктомии составляет от 1 до 6,2 %.

Однако классический способ поясничной симпатэктомии имеет следующие недостатки:

• значительная хирургическая травма, связанная с пересечением мышечно-апоневротического массива передней брюшной стенки на протяжении 20—25 см и более;

•обширная мобилизация париетальной брюшины с последующим развитием рубцового процесса в забрюшинном пространстве;

•послеоперационный парез кишечника различной степени выраженности, требующий медикаментозного, а иногда и хирургического

лечения.

Поясничную симпатэктомии) с видеоэндоскопической поддержкой осу-

ществляют следующим образом: в положении больного на боку, противоположном стороне поражения нижней конечности, с валиком под поясничной областью, по ходу десятого межреберья, от передней подмышечной линии по направлению к пупочному кольцу выполняют кожный разрез длиной 3,5—4 см, по ходу мышечных волокон раздвигают наружную и внутреннюю косые, поперечную мышцы на протяжении кожного разреза. Обнажают париетальную брюшину. Под контролем зрения с помощью тупфера и узкого хирургического зеркала шириной 3 см содержимое брюшной полости с париетальной брюшиной на небольшом участке смещают в краниальном направлении. В узкой и глубокой ране обнажают боковую поверхность по-

20 - 4886

яснично-подвздошной мышцы. Далее под видеотелевизионным контролем видеоэндоскопическим манипулятором проводят дополнительную локальную мобилизацию париетальной брюшины с визуализацией пограничного симпатического ствола с последующим удалением симпатического узла. Рану передней брюшной стенки послойно ушивают. При этом накладывают по 2—3 узловых шва на мышцы, подкожную клетчатку и кожу.

Использование данного способа поясничной симпатэктомии позволяет:

▲ значительно уменьшить травматичность операции, сократить продолжительность вмешательства и анестезиологического пособия;

▲ снизить частоту послеоперационных осложнений:

—избежать послеоперационного пареза кишечника;

—ограничить рубцовый процесс в забрюшинном пространстве вследствие перенесенного вмешательства.

Дальнейшие исследования в этой области расширят возможности оказания помощи пациентам пожилого и старческого возраста с облитерирующими заболеваниями. Таким методом является поясничная симпатэктомия с использованием видеоэндоскопического оборудования [Шаповальянц С.Г., 1994].

Для выполнения видеоэндоскопи-

ческой поясничной симпатэктомии

используют набор видеоэндоскопических инструментов: иглу Вереша, троакары, прямой лапароскоп диаметром 10 мм, видеокамеру, источник света, инсуффлятор, видеомонитор. Положение больного — на боку, противоположном оперативному вмешательству. Под поясничную область помещают валик, что способствует увеличению операционного поля между гребнем подвздошной кости и XII ребром. Боковая позиция приводит к смещению органов брюшной полости и почки в

305

результате действия силы тяжести, что облегчает манипуляции в забрюшинном пространстве. Через 3 небольших разреза кожи в поясничной области вводят троакары с видеоэндоскопической оптикой и инструментарием. Для первичной пункции забрюшинного пространства используют точку, предложенную А.В.Вишневским для выполнения паранефральных блокад, — место пересечения края XII ребра и наружного края m.erector spinae. Направление введе-

ния иглы ориентировано по отношению к пупку не строго перпендикулярно к поверхности кожи. При продвижении в глубину игла проходит кожу с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией, апоневроз широчайшей мышцы спины, плот-

ный листок f.thoracolumbalis, косые мышцы живота, апоневроз поперечной мышцы живота с f.endoabdominalis, рыхлый слой textus cellulosus retroperitonealis.

Через иглу Вереша с помощью инсуффлятора вводят 0,6—0,8 л углекислого газа, создавая ретроперитонеум. После удаления иглы через этот же разрез в забрюшинное пространство вводят 10-миллиметровый троакар. Тупо расслаивают маятникообразными движениями мягкие ткани, формируя полость в забрюшинном пространстве. Вводят видеокамеру и после смещения брюшинного мешка медиально визуализируют основные анатомические ориентиры: m.psoas, мочеточник, нижнюю полую вену или аорту. Прокол брюшной стенки для введения инструментов выполняют на расстоянии 5—7 мм от первоначального по ходу XII ребра и на 1 см выше гребня подвздошной кости. Она составляет равносторонний треугольник с двумя предыдущими точками. Тупым путем обнажают боковую поверхность позвоночника, визуализируют симпатический ствол. После мобилизации участка ствола на уровне L2—L4 резецируют ганглии при помощи эндоскопических ножниц с электрокоагуляцией. После

306

контроля гемостаза инструменты вместе с троакарами удаляют из забрюшинного пространства под контролем зрения, одновременно ликвидируя ретроперитонеум.

На основании достаточного числа клинических наблюдений доказаны безопасность, малотравматичность и высокая эффективность видеоэндоскопической симпатэктомии.

С учетом последних публикаций следует признать, что поясничная симпатэктомия занимает достаточно прочное место в арсенале многочисленных методов лечения облитерирующих заболеваний, хотя ее влияние на микроциркуляцию, трофику и обменные процессы нуждается в дальнейшем изучении.

К паллиативным методам лечения относится также грудная симпатэк-

томия.

Предложенная Б.В.Огневым (1956) операция — удаления 3-го левого грудного симпатического ганглия — вызвала в свое время большой интерес. По данным автора, этот ганглий играет особую роль в иннервации всей сосудистой системы. Операция может быть выполнена трансторакальным доступом по четвертому межреберью, но чаще всего производится эндоскопически. Особенно хорошие результаты после грудной симпатэктомии получены у больных молодого возраста, страдающих ангиотрофоневрозами (болезнь Рейно) верхних конечностей. При облитерирующих заболеваниях нижних конечностей операция не оправдала надежд и применяется исключительно редко.

В 1922 г. В.А.Оппель предложил производить адреналэктомию больным, страдающим самопроизвольной гангреной нижних конечностей, объясняя спазм периферических артерий при этом заболевании усиленной продукцией адреналина надпочечниками. Автор пришел к выводу, что эпинефрэктомия при эндартериите тем эффективнее, чем раньше она выполнена. Последующее, более глубокое изучение функции надпо-

чечников, гистологические и гистохимические исследования показали, что повышенная функция надпочечников является физиологической защитой против болезни. Вопрос о целесообразности хирургического вмешательства на надпочечниках при облитерирующих заболеваниях постепенно утратил практическое значение. Этому также в значительной степени способствовало внедрение в клиническую практику биологически активных препаратов коры надпочечников, позволяющих в случае необходимости производить заместительную терапию.

Успех лечения больных с облитерирующими заболеваниями артерий во многом зависит от правильного выбора метода лечения в каждом конкретном случае.

Литература

Гудынская Ц.Я. Роль симпатэктомии в предупреждении тромбообразования при облитерирующем эндартериите//Профилактика осложнений в хирургии. — М., 1983. — С. 19-22.

Козмарев В. Г. Влияние поясничной гангли-

эктомии на перемежающуюся хромоту//Вестн. хир. - 1969. - № 12. - С. 41-45.

Кохан Е.П., Кохан В.Е., Пинчук О.В. Пояс-

ничная симпатэктомия в лечении заболеваний сосудов. — М., 1997.

Лыткин М.И., Баринов B.C. Противопока-

зания к поясничной симпатэктомии у больных с облитерирующим поражением артерий нижних конечностей//Вестн. хир. — 1987. - Т. 139, № 9. - С. 15-19.

Шаповальянц С.Г., Абрамов КС Видеоэндос-

копическая симпатэктомия/Друдн. и серд.- сосуд. хирургия. — 1996. — № 6. — С. 248.

Впервые операция на симпатической нервной системе — шейная стеллэктомия — была выполнена в 1889 г. (цит. по Drott, 1944). Был отмечен положительный эффект у пациентов с вазоспастическим синдромом при стенокардии. В начале XX в. R.Lerich были разработаны различные вмешательства на симпатической нервной системе при ишемических поражениях верхних и нижних конечностей — периартериальная симпатэктомия, верхнегрудная симпатэктомия, поясничная одно- и двусторонняя симпатэктомия и т.д.

Современные методы реконструктивной сосудистой хирургии отодвинули на задний план вмешательства на симпатической нервной системе как самостоятельный метод лечения, ограничивая его применение в качестве дополнительного к реконструктивным операциям.

Благодаря разработке принципиально новых методических и технических подходов — эндоскопических

20*

вмешательств — вновь возник интерес к операциям данного типа.

7.12.1. Торакоскопическая верхнегрудная симпатэктомия

Торакоскопическая верхнегрудная симпатэктомия впервые была выполнена Hughes в 1942 г. Большой опыт был накоплен Е.Ких (1978). Для проведения операции были разработаны специальные длинные изогнутые инструменты и длинные оптические трубки, поэтому выполнение данных вмешательств требовало высокого мастерства хирургов. В связи с новыми разработками и появлением видеоэндоскопической аппаратуры методика этих операций значительно упростилась.

Основными показаниями к проведению верхнегрудной торакоскопической симпатэктомии являются облитерирующий тромбангиит и болезнь Рейно в следующих ситуациях:

307

•невозможность выполнить реконструктивную операцию на сосудах;

•отсутствие эффекта от консервативного лечения.

Симпатическая иннервация верхних конечностей исходит из дистальной трети звездчатого узла, 2-го

и3-го симпатических ганглиев. Прерывание симпатического тонуса способствует ликвидации ангиоспазма конечного артериального русла, а также стимулирует коллатеральный кровоток.

Методика и техника верхнегрудной симпатэктомии. Наркоз с раздельной

Рис. 7.41. Анатомические взаимоотношения верхнегрудного отдела симпатического ствола.

интубацией бронхов. Положение больного на боку, противоположном стороне поражения. После осуществления однолегочной вентиляции первый торакопорт для оптической трубки вводят в четвертое межреберье по средней подмышечной линии. После визуальной ревизии торакопорты для манипуляторов вводят в третье межреберье по задней подмышечной

исреднеключичной линиям. При наличии внутриплевральных сращений их разделяют, освобождая верхушку легкого. Легкое смещают вниз

имедиально, после чего становится видимым околопозвоночное про-