2579

Рис. 6.68. Первичная парапротезная инфекция — абсцесс правого бедра через 3 года после подвздошно-бедренного протезирования.

гнозе первичное осложнение (лимфорея, гематома, краевой некроз кожи, нагноение послеоперационной раны), приведшее к развитию ППИ

(рис. 6.69).

По срокам развития осложнения принято выделять раннюю и позднюю парапротезную инфекцию, однако это разделение носит весьма условный характер. Большинство авторов к раннему относят случаи развития инфекции в первые 4 мес после реконструктивной операции [Затевахин И.И., Комраков В.Е., 1998; Pilai L., BandykD.F., 1994; Selan 1997),

что примерно соответствует окончанию периода формирования после-

Рис. 6.69. Инфицирование бедренноподколенного протеза на фоне краевого некроза кожи.

170

операционного рубца, другие авторы уменьшают этот срок до 30 дней

[Bals P., 1997].

По клиническому течению целесообразно выделение острой ППИ, протекающей с характерными клиническими признаками острой гнойной инфекции, и хронических форм, проявляющихся наличием ложных аневризм анастомозов или свищей.

Золотистый стафилококк в удельном весе всех случаев инфицирования достигает 60 % [Hicks R.C., Greenhalgh R.M., 1997]. По данным

C.Santini и соавт. (1997), частота высеваемости золотистого стафилококка из крови больных достигает 79 %, а из ран — до 57 %. Грамотрицательная флора вызывает раннюю парапротезную инфекцию примерно у i/з всех больных с парапротезными инфекциями. Среди других инфекционных агентов, вызывающих раннее инфицирование трансплантатов, придают значение также E.coli и Ps.aeruginosa. Bunt в обзоре литера-

туры в 1983 г. приводит следующую частоту выделения возбудителей:

St.aureus - 43 %, E.coli - 17 %, St.epidermidis — 14 %, Pseudomonas — 10 %, Proteus - 8 %, Klebsiella - 4 %. В

поздние сроки увеличивается частота инфекции, вызванной эпидермальным стафилококком.

Среди факторов риска можно выделить системные, местные и "хирургические". К первым относятся диабет, уремия, онкологические заболевания, прием иммунодепрессантов и стероидов. Именно у больных, страдающих этими заболеваниями, риск возникновения инфекции трансплантатов остается наиболее высоким. К местным факторам в первую очередь следует отнести наличие исходных источников инфицирования, таких как трофические язвы или гангренозные изменения на конечностях. "Хирургические" факторы, пожалуй, играют наиболее важную практическую роль, поскольку их устранение может значительно снизить риск возникновения инфицирования. Прежде

всего это касается соблюдения правил асептики, образования послеоперационных гематом и лимфореи, обусловленных недостаточным гемостазом и повреждением лимфатических коллекторов при медиальном доступе к бедренным сосудам (особенно при повторных операциях).

Риск инфекции статистически достоверно повышается при выполнении экстренных операций при острой ишемии или разрывах аневризм аорты, а также при ранних повторных операциях. Следует отметить, что каждая повторная операция также повышает вероятность развития поздних инфекционных осложнений. Особенно это касается пациентов, у которых для реконструкции были использованы синтетические материалы. И наконец, тип реконструктивных операций также влияет на частоту развития инфекции.

Проведенный анализ развития инфекции трансплантатов позволил нам установить, что наиболее часто инфицирование трансплантата наблюдалось после реконструктивных операций на аортобедренном сегменте. Изучение отдаленных результатов операций, проведенных в этой зоне у 254 пациентов, позволило установить, что частота гнойных осложнений достигает 4,7 %. Частота ППИ после экстраторакальных реконструктивных операций, по нашим данным, составила 0,8 %.

6.12.2. Диагностика парапротезной инфекции

При диагностике ППИ прежде всего приходится отвечать на следующие вопросы, влияющие на лечебную тактику и прогноз заболевания:

• инфекционным или асептическим является воспалительный процесс;

• имеется ли связь гнойного процесса с зоной сосудистого протеза и какова распространенность гнойного процесса по протезу, вовлечены ли анастомозы в гнойный процесс;

•сохранена ли функция протеза и насколько адекватно восстановлено кровообращение в конечности;

•каково состояние окружающих протез тканей;

•имеются ли эндоваскулярное инфицирование и бактериемия.

Несмотря на кажущуюся простоту, диагноз ППИ почти всегда неоднозначен. В ранние сроки после имплантации приходится дифференцировать ППИ от поверхностного нагноения раны, парапротезной гематомы и скопления серозной жидкости, лимфореи. В позднем послеоперационном периоде под маской гнойного осложнения иногда может протекать острая или хроническая реакция отторжения имплантата (так называемый агрессивный гранулематоз, или псевдоинфекция) или специфическая иммунная реакция организма на ксеноматериал, продукты его деградации в тканях. Как правило, во всех этих случаях присутствуют классические клинические признаки вос-

паления (dolor, color, rubor, tumor et functio laesa) либо свищ с интактным гноеподобным отделяемым. Выявление в тканях или экссудате, полученном из зоны имплантата микроорганизмов, дает формальный повод для установления диагноза ППИ.

В значительном числе случаев первым или единственным проявлением инфекции становятся общие или местные осложнения.

Согласно результатам согласительной конференции в Чикаго, которые в последние годы находят все более широкое признание в нашей стране, в качестве основных диагностических критериев сепсиса приняты следующие симптомы: синдром системной воспалительной реакции (температура тела свыше 38 °С или ниже 36 °С, тахикардия более 90 в 1 мин, лейкоцитоз более 12 • 109/л, лейкопения менее 4 • 109/л или сдвиг формулы крови влево (>10 % палочкоядерных нейтрофилов) на фоне выявленного очага инфекции.

171

Таким образом, наличие очага ППИ в сочетании с соответствующими общими проявлениями позволяет установить диагноз сепсиса у значительной части больных с гнойными осложнениями после ангиохирургических операций.

Другим характерным признаком ППИ является нарушение функции эндопротеза, связанное с поражением окружающих имплантат тканей хроническим инфекционным процессом. Наиболее грозное осложнение ППИ — кровотечение из зоны анастомозов на фоне ложной аневризмы или формирование аортокишечной фистулы. Ранняя диагностика этих состояний крайне затруднена, а летальность при аортокишечных свищах приближается к 100 %.

Бактериологическое исследование

традиционно считается основным для установления диагноза ППИ. Следует, однако, учитывать, что, с одной стороны, частота ложноположительных результатов достигает 5—7 %, а с другой — высеваемость низковирулентных штаммов стафилококка при использовании стандартных методик не превышает 70 %, особенно при отсутствии явлений острого воспаления (рис. 6.70). В наших наблюдениях в 13,2 % случаев, несмотря на наличие явных клинических признаков нагноения, роста микрофлоры на

Рис. 6.70. Высеваемость аэробных мик-

роорганизмов при парапротезной инфекции.

172

стандартных питательных средах не было обнаружено.

Повысить частоту обнаружения микроорганизмов при ППИ удается путем использования in vitro ультразвуковой кавитации материала перед высеванием на питательную среду

[Padberg E.T.Jr., 1992]. При этом про-

исходят разрушение гликокаликса и дезинтеграция колоний микроорганизмов.

Лабораторные данные. Данные ла-

бораторных методов исследования играют второстепенную роль в диагностике ППИ из-за их низкой специфичности. При клиническом анализе крови лейкоцитоз свыше 10 • 109/л наблюдался у 46,2 % больных, коррелируя в первую очередь с выраженностью клинической картины острого воспаления. Лейкоцитарный индекс интоксикации и индекс сдвига формулы нейтрофилов у больных с поверхностным инфицированием ран и инфицированием трансплантатов также не различаются.

До настоящего времени не разработаны информативные специфичные иммунологические тесты для диагностики ППИ. Изучение местного иммунитета в клинических условиях затруднено в связи со сложностью забора материала, однако результаты экспериментальных исследований и интраоперационные данные не позволяют выявить достоверных признаков специфичной иммунной реакции при развитии ППИ.

Ультразвуковые методы исследова-

ния. Наиболее распространенным неинвазивным методом оценки структурных изменений в тканях на сегодняшний день является ультрасонография. Метод позволяет с высокой степенью достоверности обнаружить гипоэхогенные зоны, выявить и оценить изменения структуры перипротезных тканей, провести первичную дифференциальную диагностику послеоперационных гематом, скоплений серозной жидкости и нагноения. Наличие в зоне протеза участка по-

Рис. 6.71. Гипоэхогенное образование (абсцесс) вокруг проходимого бедрен- но-подколенного протеза.

ниженнои эхоплотности, окруженного зоной инфильтрации тканей, служит достаточным основанием для предположения диагноза ППИ. Обнаружение пузырьков газа более чем через 3 нед после операции еще более повышает достоверность исследования. Наиболее эффективным является сочетание ультрасонографических находок с результатами микробиологического и цитологического исследования пунктата, полученного под контролем УЗИ. В то же время в ранние сроки после операции обнаруживаемые при УЗИ гипоэхогенные скопления в зоне протеза могут быть обусловлены гематомой, что несколько снижает специфичность исследования.

Ультразвуковое сканирование мягких тканей в сочетании с дуплексным сканированием позволяет получить максимум информации о состоянии и функции протеза, наличии перипротезных скоплений жидкости, формировании ложных аневризм анастомозов (рис. 6.71).

Рентгенологические методы иссле-

дования. При наличии гнойных свищей весьма информативным методом исследования является фистулография с водорастворимыми контрастными препаратами. Распространение контрастного вещества по ходу протеза является достоверным признаком вовлечения этой зоны в гной-

ный процесс (рис. 6.72). В то же время отсутствие контрастирования того или иного участка протеза не является поводом для исключения диагноза ППИ. В ряде случаев при фистулографии удается выявить и другие состояния, сопровождающие парапротезную инфекцию. Так, например, у больной, перенесшей протезирование брахиоцефального ствола по поводу злокачественной хемодектомы, по данным рентгеноконтрастной фистулографии был диагностирован бронхиальный свищ, не связанный с протезом.

Рис. 6.72. Распространение контрастного вещества вдоль аортобифеморального протеза при фистулографии.

173

Рентгеноконтрастная фистулография является достаточно надежным методом дифференциальной диагностики ППИ с поверхностными формами нагноения послеоперационной раны и лигатурными свищами.

На сегодняшний день одним из наиболее информативных методов диагностики ППИ является компьютерная томография. Достоверные КТпризнаки инфекции — инфильтративные изменения окружающих тканей, скопление жидкости и газа вокруг протеза. Наличие пузырьков газа в просвете тромбированного протеза с высокой достоверностью позволяет установить диагноз инфекции. Следует, однако, отметить, что эти симптомы представляют диагностическую ценность лишь в поздние сроки после операции, так как в ранние сроки после нее небольшие скопления жидкости вокруг имплантата определяются и при неосложненном течении.

Спиральная компьютерная томография с внутривенным болюсным контрастированием позволяет оценить проходимость протеза, наличие пристеночных тромбов. В паренхиматозной фазе контрастирования повышенное накопление контрастного вещества в перипротезных тка-

Рис. 6.73. Парапротезное скопление жидкости с пузырьком газа в области проксимального анастомоза после аортобифеморального шунтирования.

174

нях позволяет более четко дифференцировать скопление жидкости и инфильтративные изменения тканей

(рис. 6.73).

Спиральная компьютерная томография также имеет большую ценность для определения состояния протеза — его анатомической локализации, а также изменений, развивающихся вследствие ППИ, например ложной аневризмы анастомозов и тромбоза шунта.

Радионуклидные методы исследо-

вания. Радиоизотопная сцинтиграфия, традиционно используемая для обнаружения очагов воспаления, значительно превосходит по чувствительности другие методы исследования. В то же время специфичность сканирования с наиболее часто ис-

пользуемыми изотопами (99Тс, 111In, 67Ga и др.) по отношению к вялоте-

кущему гнойному процессу невелика

— около 40 %. Повышенное накопление радиофармпрепарата (РФП) отмечается при таких состояниях, как консолидирующиеся переломы, опухоли и различные варианты асептического воспаления. После эндопротезирования тазобедренного сустава небольшое повышение накопления РФП происходит в течение 1—2 лет при неосложненном течении.

С конца 70-х годов для обнаружения очагов инфекции и дифференциальной диагностики хронического гнойного процесса и неинфекционного воспаления все шире используют аутологичные лейкоциты больного, меченные радиоизотопами. В настоящее время для этой цели наиболее часто применяют 111In и 99Тс, обладающие сходной фармакодинамикой и сравнимыми диагностическими показателями. Сцинтиграфия с мечеными лейкоцитами является одним из наиболее информативных методов диагностики ППИ.

Методика включает ряд последовательных этапов:

• забор крови из периферической вены;

•выделение аутолейкоцитов больного, определение их числа и жизнеспособности;

•приготовление препарата 99mTc_

НМРАО;

•мечение лейкоцитов;

•внутривенное введение культуры меченых лейкоцитов;

•сцинтиграфическое полипозиционное исследование через 1, 3 и при необходимости через 6—12—24 ч после введения.

При оценке сцинтиграмм считают, что картина, полученная в течение первого часа, отражает сосудистую фазу распределения РФП. Участки повышенного накопления препарата вне проекции крупных сосудов, печени, почек, селезенки и мочевого пузыря принято считать соответствующими очагам острого воспаления

(рис. 6.74).

Через 3—4 ч после введения нормальное распределение меченых аутолейкоцитов соответствует проекции почек, мочевого пузыря и костей скелета. Выявление в этот период участков повышенного накопления РФП вне зон нормального распределения соответствует очагам хронического воспаления.

В качестве критериев диагноза используют визуальную оценку сцинтиграмм, кривые распределения радиофармпрепарата по времени, а также количественную оценку степени накопления изотопа в тканях в процентах по отношению к симметричному участку тела.

Метод обладает чрезвычайно высокой чувствительностью (90—98 %), однако его специфичность не так высока (60—70%). Ложноположительные результаты наблюдаются главным образом в ранние сроки после операции при наличии парапротезной гематомы, активных регенераторных процессах в окружающих тканях, а также при различных вариантах асептического воспаления (реакции отторжения имплантата). В нашей стране использование этой методики долгое время было ограничено от-

Рис. 6.74. Сцинтиграмма больного через 3 ч после введения аутолейкоцитов, меченных 99mТс. Отмечается повышенное накопление радиофармпрепарата в области подвздошно-бедренного протеза.

сутствием доступного препарата НМРАО и высокой стоимостью коммерческого препарата ceretec (фирмы

"Amersham plc".). Однако в пос-

ледние годы в ГНЦ "Институт биофизики" разработан отечественный препарат теоксим, по своим фармакокинетическим параметрам не уступающий зарубежному аналогу. Таким образом, открываются новые возможности для работы в этом направлении.

Цитологическое исследование от-

деляемого из зоны протеза позволяет уточнить характер воспалительного процесса. Преобладание в материале нейтрофильных лейкоцитов может свидетельствовать об остром инфекционном характере процессов, в то время как наличие макрофагов, лимфоцитов и многоядерных клеток более характерно для асептических или хронических форм воспаления.

Таким образом, диагноз параэндопротезной инфекции в ряде случаев устанавливается на основании комплекса критериев и требует от лечащего врача большой ответственности и клинического мышления.

175

Повторная реконструктивная операция после купирования инфекции сопряжена с повышенным риском рецидива нагноения и должна выполняться в отсроченном периоде по строгим показаниям. В этих случаях вопросам профилактики инфекции должно быть уделено самое пристальное внимание.

Удаление инфицированного протеза с обходным экстраанатомическим шунтированием применяют с 60-х го-

дов [Shaw R.S., 1963], и в настоящее время оно считается методом выбора при инфицировании протеза [Зате-

вахин И.И., 1999; Sharp W.J., 1994].

Действительно, полное удаление протеза позволяет быстро и надежно ликвидировать гнойный процесс, при этом риск нагноения шунта, проведенного в интактных тканях, значительно ниже, чем при повторной пластике in situ. При локализации гнойного очага в паху и верхней трети бедра оптимальным является проведение протеза в обход инфицированной зоны через обтураторное отверстие как наиболее прямой и короткий путь экстраанатомического шунтирования.

Вслучаях массивного вовлечения

вгнойный процесс мягких тканей

внутренней поверхности бедра целесообразно проведение армированного подвздошно-подколенного шунта над гребнем подвздошной кости по наружной поверхности бедра в подколенную область. Подобные вмешательства выполнены нами у 4 больных, причем в 3 случаях удалось сохранить конечность.

При инфицировании протеза аорты единственным надежным методом купирования инфекции и профилактики профузного кровотечения на сегодняшний день является удаление аллопротеза с обходным подклю- чично-бедренным шунтированием. Нами такие операции выполнены у 3 больных. Схемы операций представлены на рис. 6.75—6.78.

К недостаткам указанной тактики лечения можно отнести опасность

12-4886

повреждения запирательных сосудов при "обтураторном" шунтировании, а также значительную частоту тромбоза длинных извитых обходных протезов. При использовании подключич- но-бедренного шунтирования целесообразно выполнение в отдаленном периоде реконструкции проксимального анастомоза с имплантацией протеза в аорту.

Полное или частичное удаление инфицированного протеза с одномоментной заменой in situ на аутоили ксеноматериал применяется рядом авторов в качестве альтернативы обходному шунтированию [Jackobs M.J., 1991]. При этом основной проблемой является высокая частота рецидивов инфекции. Авторы, использующие парциальное удаление с репротезированием in situ, отмечают, что более чем в 1/3 случаев происходит реинфицирование протеза в отдаленные сроки.

Для профилактики повторного инфицирования сосудистых трансплантатов предложены различные пластические материалы. Наиболее надежно купировать инфекцию удается при использовании аутовены. В частности, A.Nevelsteen и соавт. (1997) предложили использование бедренной вены в старом ложе протеза при инфекции аортобедренного трансплантата. Во всех случаях удалось устранить инфекцию трансплантатов, однако отдаленные результаты оказались неудовлетворительными в связи с тромботическими осложнениями и проявлениями венозной недостаточности. Использование большой подкожной вены в значительном числе случаев оказывается невозможным из-за резкого несоответствия диаметров сосудов.

Другим перспективным направлением лечения ППИ является использование протезов с антибактериальными свойствами. В последние годы появились многочисленные работы, посвященные применению протезов, импрегнированных различными антибиотиками, однако главным об-

177

Рис. 6.75. Экстраанатомическое подвздошнобедренное шунтирование через запирательное отверстие.

Рис. 6.76. Экстраанатомическое подвздошно-подко- ленное шунтирование с огибанием крыла подвздошной кости и медиальным доступом к подколенной артерии выше щели коленного сустава.

Рис. 6.77. Экстраанатомическое подвздошно-под- коленное шунтирование с огибанием крыла подвздошной кости и латеральным доступом к подколенной артерии ниже щели коленного сустава.

тез при соблюдении следующих условий:

• сохранение проходимости протеза и отсутствие признаков ишемии дистальных отделов конечности;

•отсутствие признаков инфицирования зоны анастомозов или их несостоятельности (кровотечение в анамнезе, наличие ложной аневризмы);

•отсутствие признаков эндоваскулярной инфекции и бактериемии;

•отсутствие ишемических и воспалительных изменений в мышцах, окружающих протез.

В наших наблюдениях этим условиям соответствовали 10 случаев.

После вскрытия гнойного очага и радикальной хирургической обработки раны во время ежедневных перевязок раневую поверхность и особенно обнаженный участок протеза обрабатывали низкочастотным ультразвуком через растворы антисептиков. После купирования явлений воспаления, снижения бактериальной обсемененности раны до 101—2 микробных тел в 1 г ткани и перехода раневого процесса в фазу регенерации по данным цитологического исследования выполняли повторную хирургическую обработку с полным иссечением всех измененных тканей, включая грануляции и уплотненные участки краев и дна раны. Раневую и обнаженную поверхности эндопротеза дополнительно обрабатывали низкочастотным ультразвуком через 1 % раствор диоксидина.

В литературе описано использование широкого спектра лоскутов для пластики парапротезной зоны [Horch R., 1994]. При локализации гнойного процесса в паху и верхней трети бедра мы использовали у 6 пациентов лоскуты m.gracilis и m.sarto-rius, так как сегментарный тип кровоснабжения этих мышц дает возможность формировать длинные и относительно тонкие лоскуты, позволяющие укрыть практически любой участок протеза в паху и на бедре. Это выгодно отличает их от предлагаемых лоскутов m.vastus lateralis и

12*

Рис. 6.78. Подключично-бедренное шунтирование.

m.semitendinosus. Кроме того, выпа-

дение функции одной из этих мышц практически не сказывается на объеме движений в конечности в отличие от лоскута прямой мышцы живота на дистальной питающей ножке, после использования которого в ряде случаев наблюдаются асимметрия и слабость передней брюшной стенки.

При пластике области брахиоцефальных артерий нами в одном случае использован лоскут большой грудной мышцы. В 2 случаях при сочетании ППИ с передним медиастинитом применен лоскут большого сальника.

Лоскут выкраивали с таким расчетом, чтобы при его перемещении не возникало натяжения лоскута или сдавления шунта.

Целью миопластики мы считали создание вокруг ксеноматериала плотной муфты из биологически активной хорошо кровоснабжаемой ткани и ликвидацию полости вокруг протеза. Лоскут плотно фиксировали к ок-

179