2579

ких масс в полости аневризматического мешка не всегда позволяет ус тановить истинные размеры анев ризмы и может повлечь за собой ложноотрицательный результат. Только при значительных размерах прямая проекция обеспечивает надежную информативность.

Показания и противопоказания к повторным операциям на аортобедренном сегменте:

• наличие тромбоза одной или обеих браншей аортобедренного трансплантата при наличии ишемии не ниже ПБ степени по классификации А.В.Покровского;

•стеноз дистального анастомоза более 70 %;

•наличие ложной аневризмы дистального или проксимального анастомоза независимо от ее размеров.

Больным с плохими путями оттока, окклюзией основного ствола глубокой артерии бедра и подколенной артерии ниже щели коленного сустава повторные оперативные вмешательства показаны при хронической ишемии III—IV степени. В тех случаях, когда у пациентов с функционирующими аортобедренными трансплантатами при окклюзии бедрен-но- подколенного сегмента сохранялась ПБ—IV степень ишемии при наличии проходимой подколенной артерии и артерии голени, показано бедренно-подколенное шунтирование.

Общими противопоказаниями к выполнению реконструктивных вмешательств являются инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения (менее 3 мес), терминальная стадия почечной недостаточности, сердечно-легочные забо-

левания в стадии декомпенсации, неоперабельные онкологические заболевания.

Местными противопоказаниями служат гангрена стопы с переходом на проксимальный отдел или нижнюю треть голени; тотальная окклюзия глубокой и поверхностной бедренной артерии на протяжении, создающая техническую неосуществимость наложения разгрузочного анастомоза на уровне бедра при выполнении одномоментных многоэтажных реконструкций; окклюзия подколенной и всех берцовых артерий; острая ишемия свыше ША степени. Таким пациентам показана первичная ампутация конечности.

Выбор характера операции у больных с реокклюзиями. В отношении выбора видов повторных оперативных вмешательств на аортобедренном сегменте не существует единого подхода. Большинство авторов предпочитают методику непрямой тромбэктомии с реконструкцией дистального анастомоза [Тхор С.Н., 1987; Покровский А. В., Зотиков А.Е., 1996; Brewster D. et al., 1987]. Выпол-

нение непрямой тромбэктомии с реконструкцией дистального анастомоза показано в тех случаях, когда удается восстановить адекватный кровоток из бранши протеза, однако в структуре повторных операций непрямые тромбэктомии с реконструкцией дистального анастомоза составляют лишь 58—62 % [Гамбарин Б.Л.,

1982; Brewster D. et al, 1987]. Успех или неудача при выполнении тромбэктомии из бранши протеза обусловлены как состоянием аорты выше проксимального анастомоза, так и временем, прошедшим с момента возникновения тромбоза.

Ряд исследователей ограничивают возможность выполнения тромбэктомии сроком 2—3 мес после тром-

боза [Bernhard et al., 1977]. Другие ав-

торы сообщают об успешных тромбэктомиях через 6 и даже 7 мес [Conn et al, 1970; Brewster D. et al., 1987].

Так, если в первый месяц с момента

11 - 4886

возникновения тромбоза успех тромбэктомии достигает 95 %, то в более поздние сроки адекватную тромбэктомию удается выполнить лишь в 80 % случаев [Brewster D. et al., 1987].

Большую роль в успехе тромбэктомии играет тип протеза. Выполнение тромбэктомии из протезов из политетрафторэтилена (гортекс, экофлон) наиболее затруднительно и возможно лишь в более ранние сроки. Наиболее легко тромбэктомия осуществима из отечественных тканых протезов "Север". Так, нам удавалось выполнять тромбэктомию из этих протезов в сроки более 2 лет с момента наступления тромбоза.

Ряд авторов предпочитают повторное аортобедренное протезирование при тромбозе протеза с заменой тромбированной бранши новой

[Grawford et al., 1977; Volmar, 1980; Benhamou et al., 1984]. В качестве ар-

гумента эти исследователи приводят данные о происходящих структурных нарушениях в тромбированной бранше протеза. Вместе с тем нет единого мнения о том, что замена протеза статистически достоверно дает лучшие результаты, чем непрямая тромбэктомия с реконструкцией анастомоза. Большинство хирургов стоят на позиции, что повторное аортобедренное протезирование показано лишь при невозможности выполнения адекватной тромбэктомии или при поражении аорты выше проксимального анастомоза [Говорунов Г.В., 1987; Покровский А.В. и др., 1990; Затевахин И.И. и др., 1993; Bernhard et al., 1987]. Прежде всего это обусловлено более высокой госпитальной летальностью при замене аортального протеза, которая колеблется от 5,7 до 20 % [Crawford et al., 1977; Benhamou et al., 1984; Szilagyi et al., 1986; Ernst et al., 1987], в то время как летальность при тромбэктомиях с резекцией анастомоза составляет от 1 до 1,9 % и не превышает 3 % [Brewster et al., 1987]. При невозможности или неадекватности выполнения

161

тромбэктомии у наиболее тяжелых больных возможно выполнение перекрестного шунтирования от функционирующей бранши [Crawford et al., 1977; Benhamou et al., 1984].

Причиной возникновения тромбозов служат гемодинамические нарушения, в первую очередь возникающие из-за стенозов дистальных анастомозов или прогрессирования процесса в дистальном артериальном русле. В связи с этим тромбэктомия в подавляющем большинстве случаев должна завершаться реконструкцией дистального анастомоза. Интраоперационными критериями адекватности тромбэктомии служили появление отчетливой пульсации на бранше протеза и наличие пульсирующего струйного кровотока.

Показаниями к повторным аортобедренным реконструкциям являются:

•тромбоз обеих и основной браншей протеза;

•наличие низко наложенного проксимального анастомоза при тромбозах одной бранши протеза;

•поражение аорты, выявляемое ангиографически выше зоны проксимального анастомоза;

•невозможность получения адекватного кровотока из браншей после

выполнения неоднократных тромбэктомии во время реконструкций дистальных анастомозов;

• наличие аневризмы проксимального анастомоза.

Чрезвычайно важным является восстановление кровотока по глубокой артерии бедра, поскольку у 85 % пациентов с реокклюзиями шунтов имеется окклюзия поверхностной бедренной артерии [Brewster D. et al.,

1987]. Включение в кровоток глубокой артерии бедра при повторных операциях выполняют более чем у 75 % больных. Причиной неадекватности восстановления кровотока по глубокой артерии бедра может быть анатомо-функциональное состояние глубокой артерии бедра (плохие перетоки из системы глубокой артерии

162

бедра в подколенную), недостаточный ее диаметр (менее 4 мм) или короткий ствол. В этих случаях тромбэктомию с реконструкцией дистального анастомоза необходимо дополнить одномоментным бедренноподколенным или бедренно-берцо- вым шунтированием. Необходимость выполнения одномоментных комбинированных вмешательств колеблется от 5 до 32 % [Harris, 1985; Szilagyi, 1986; Brewster et al., 1987]. При ок-

клюзии глубокой артерии бедра на протяжении выполняют аортоподколенное шунтирование с разгрузкой в огибающую артерию бедра.

Выбор тактики лечения у больных с ложными аневризмами анастомо-

зов. Выбор тактики лечения ложных аневризм анастомозов зависит прежде всего от этиологии ложной аневризмы и ее локализации. Хирургическое лечение ложных аневризм, обусловленных парапротезной инфекцией, рассматривается в соответствующем разделе (см. "Парапротезная инфекция").

Наличие ложной аневризмы анастомоза независимо от ее размеров является показанием к хирургическому вмешательству, поскольку ложные аневризмы имеют тенденцию к росту, высока вероятность их разрыва и эмболизации мелких тромбов в дистальное артериальное русло

[Говорунов Г.В., 1987; Szilagyi et al., 1986; Gawenda et al, 1994]. Это обус-

ловлено тем, что формирование ложных аневризм связано с разрывом или прорезыванием швов по линии анастомоза; кроме того, возникающая в этой области турбуленция потока крови вызывает прогрессивный рост аневризмы, что повышает вероятность тромбоза в области анастомоза и тромбоэмболии в дистальное артериальное русло.

При неинфицированных аневризмах дистального анастомоза подавляющее большинство хирургов применяют методику резекции ложной аневризмы. При наличии небольших и средних размеров ложных анев-

ризм дистального анастомоза (менее 5 см), которые пальпаторно определяются ниже пупартовой связки, используют бедренный доступ. Забрюшинный доступ был показан в тех случаях, когда верхний полюс аневризмы уходит под пупартову связку, в случаях ранее выполненных высоких дистальных анастомозов, а также при разрывах ложных аневризм или их инфицировании. Малооправданным является предложение В.И.Трипониса (1982) проводить повторное протезирование обходным путем, оставляя саму аневризму. Практически все хирурги отказались от предложенного Christensen и соавт. (1977) ушивания дефекта в анастомозе даже при его небольших размерах. При резекции ложных аневризм дистального анастомоза последний необходимо накладывать по типу "конец в конец".

Особую группу составляют пациенты с ложными аневризмами проксимального анастомоза. Резекция аневризмы с протезированием аорты аллонадставкой из основной бранши сосудистого протеза является операцией выбора. Исключение составляют больные с инфицированными трансплантатами (см. "Парапротезная инфекция"). Мнение некоторых авторов [Скрипниченко Д.Ф., Иваненко А.А., 1986], что все ложные аневризмы проксимального анастомоза являются инфицированными, малообосновано. Поэтому операция экстраанатомического шунтирования должна выполняться лишь при доказанном инфекционном генезе аневризмы.

Широкое использование подмы- шечно-бедренных шунтов, предлагаемое некоторыми авторами, менее рационально, чем повторные реконструктивные операции, в связи с более высоким риском тромботических осложнений [Нерр et al., 1988; Mason et al, 1989; Harris et al., 1990; Schroe et al., 1990; Dujardin et al., 1991; Schneider et al, 1992].

Повторное аортобедренное шун-

и*

тирование целесообразно выполнять лишь при наличии аневризмы проксимального и дистального анастомозов или при сочетании аневризмы проксимального анастомоза с реокклюзиями в области дистального анастомоза или тромбозе бранши

[Kraus et al., 1994].

6.11.1. Техника повторных операций на аортобедренном сегменте. Тромбэктомия с реконструкцией дистального анастомоза

Иссекают старый послеоперационный рубец. Пальпаторно находят тромбированную браншу протеза, которая определяется в виде плотного непульсирующего жгута. Скальпелем рассекают соединительную капсулу вокруг протеза выше зоны дистального анастомоза. При сохраненном кровотоке (при стенозах анастомоза) выделяют переднюю поверхность анастомоза, глубокую и поверхностную бедренные артерии без пересечения бранши протеза.

При тромбозе бранши протеза ее пересекают до выделения бедренных сосудов и дистального анастомоза, что значительно облегчает выделение задней стенки анастомоза, общей и глубокой артерии бедра. Следует помнить, что браншу целесообразно пересекать максимально близко к дистальному анастомозу, оставляя достаточно длинный участок бранши ниже пупартовой связки, что создает дополнительные удобства при выполнении тромбэктомии. Тупым и острым путем, поднимая кверху оставленный участок бранши в области дистального анастомоза, выделяют заднюю стенку анастомоза, глубокую и поверхностную бедренные артерии. При окклюзии поверхностную бедренную артерию пересекают. Глубокую артерию выделяют до малоизмененного участка. Иссекают дистальный анастомоз. Глубокую артерию бедра рассекают по передней стенке. При получении из нее удовлетворительного ретроградного

163

6.11.4. Ближайшие и отдаленные результаты повторных реконструкций

Мероприятия ближайшего послеоперационного периода направлены на предотвращение специфических местных осложнений: кровотечения, тромбоза и инфицирования трансплантата. Необходимым условием контроля за тщательностью гемостаза является дренирование ран. Следует помнить, что при использовании тканых протезов нельзя применять прямые антикоагулянты, поскольку при их применении резко возрастает угроза кровотечений из протеза. Используют дезагрегантную терапию, включающую введение декстранов, трентала и сосудорасширяющих препаратов. Для предотвращения возникновения ранней парапротезной инфекции применяют комплекс мероприятий, в числе которых хирургические приемы и проведение адекватной антибиотикотерапии. Послеоперационная летальность при реконструкциях дистального анастомоза составляет не более 2 %, при повторном аортобедренном протезировании колеблется от 5 до 15 и даже 20 %. Хуже результаты при осложнениях, обусловленных инфекцией трансплантатов. Основная причина летальности в ближайшем послеоперационном периоде у больных после повторных операций на аортобедренном сегменте обусловлена кардиальными осложнениями.

Отдаленные результаты повторных реконструктивных вмешательств сравнимы с результатами первичных операций на аортобедренном сегменте.

Согласно большинству литературных наблюдений, они несколько хуже, чем при первичных вмешательствах [Трипонис В.И., 1982; Клионер Л.И., Арбузов И.В., 1987; Evans et al., 1987; Olsen et al., 1988; Nevelsteenetal., 1991; Valentine etal., 1995].

По материалам D.Brewster и соавт. (1987), кумулятивная 3-, 5- и 10-лет-

166

няя проходимость составила соответственно 75, 74 и 62 %. A.Nevelsteen и соавт. (1991), сравнивая результаты первичных и повторных операций, отметили, что 10-летняя проходимость при повторных операциях равна 61 %, а при первичных — 74 %. В то же время на основе анализа результатов более 1700 операций, выполненных в Детройтском сосудистом центре, авторами не было выявлено статистически достоверного различия в кумулятивной проходимости протезов после первичных и повторных реконструктивных вме-

шательств [Szilagyi et al., 1986].

Выполнение многократных оперативных вмешательств у больных с реокклюзиями позволяет значительно улучшить отдаленные результаты повторных операций.

Завершая раздел, посвященный повторным операциям на аортобедренном сегменте, следует подчеркнуть, что основными причинами развития тромботических осложнений являются прогрессирование процесса в дистальном русле и стенозы анастомозов. Реконструкция дистального анастомоза с протезированием является операцией выбора у больных с односторонними тромбозами трансплантатов и стенозами анастомозов. Мы считаем, что расширение показаний к повторному аортобедренному вмешательству вряд ли оправдано и должно ограничиваться случаями тромбозов основной бранши, ложных аневризм проксимальных анастомозов, невозможностью выполнения адекватной тромбэктомии и распространением атеросклеротического процесса выше или в области проксимального анастомоза.

Предпочтительным является выполнение повторных вмешательств у больных до возникновения тромботических осложнений в случаях гемодинамически значимых стенозов анастомозов. У больных с тромбозами и рестенозами на почве прогрессирования атеросклеротического процесса отдаленные результаты

Вахидов В.В., Гамбарин Б.Л., Бахритди-нов Б.Ш., Трынкин А.В. Результаты реваскуляризации нижних конечностей через глубокую артерию бедра при тяжелой ишемии//Хирургия. - 1987. - № 12. - С. 9-12.

Волколаков Я.В., Тхор С.Н. Реконструктивная хирургия брюшной аорты. — Рига: Зи-натне,

1981.-167 с.

Затевахин И.И., Говорунов Г.В., Сухарев И. И.

Реконструктивная хирургия поздней реокклюзии аорты и периферических артерий. — М, 1993.

Зырянов Б.Н., Чернов А.И., Коломиец Л.А.

Ложные аневризмы на месте анастомозов синтетических протезов//Вестн.хир. — 1980. - Т. 124, № 1. - С. 87-89.

Орехова Н.М., Тарарак Э.М., Шехонин Б. В. и

др. Морфология бедренных артерий в области постоперационной реокклюзии дистального анастомоза и атеросклеротичес-

Branchereau, Espinoza H., Rudondy P. et al.

Descending thoracic aorta as an inflow source for late occlusive failares following aortoiliac reconstruction//Ann.Vase.Surg. — 1991. — Vol. 5, N 1. - P. 8-15.

Brewster D., Darling С Optimal methods of aortoiliac reconstruction//Surgery. — 1978. — Vol.84. - P. 739-748.

Crawford E.S., Bomberger R.A., Glaeser D. et al.

Aortoiliac occlusive disease: Factors influencing survival and function following reconstructive operation over a twenty-five year period//Surgery. - 1981. - Vol.90. - P. 1055-1067.

Nevelsteen A., Wouters L., Suy R. Aortofemoral Dacron Reconstruction for Aorto-piliac Occlusive Disease: A 25-year Survey // Europ. J. Vase. Surg. - 1991. - Vol.5, N 2. - P. 179-187.

Szilagyi E., Elliot J., Smith R. et al. A Thirty survey of the reconstructive surgical treatment of aortoilliac occlusive disease//?Vase.Surg. — 1986. - N 3. - P. 421-436.