2579

Синдром Лериша — это окклюзирующее поражение бифуркации аорты, в большинстве случаев атеросклеротического генеза, характеризующееся определенным симптомокомплексом.

Окклюзию терминального сегмента аорты неоднократно наблюдали анатомы в течение последних двух столетий. Первое описание этого заболевания относится к XIX в., когда в 1814 г. Graham привел наблюдение окклюзии бифуркации аорты. Первое подробное описание клинической картины было представлено в 1923 г. R.Leriche, который детально проанализировал серию наблюдений за больными молодого возраста. R.Leriche назвал это заболевание aortitis terminalis. Им было выделено 5 клинических признаков:

• диффузная мышечная атрофия нижних конечностей;

• выраженная утомляемость ног;

• нестабильная и неполная эрекция;

• отсутствие трофических расстройств;

• бледность голеней и стоп, не исчезающая даже в вертикальном положении больного.

В 1943 г. по предложению Morel симптомокомплекс, описанный R.Leriche, стали называть его именем. Разработка методов транслюмбальной аортографии открыла возможность точной прижизненной диагностики этого заболевания [Dos Santos R. et al., 1925]. Началом хирургического лечения этого заболевания явилась операция закрытой тромбинтимэктомии, выполненной в 1946 г. Cid Dos Santos. Ему удалось восстановить просвет окклюзированной аорты и подвздошных артерий путем проведения специальных металлических петель через просвет бедренной артерии и тромбинтимэктомии.

40

Однако вскоре выяснилось, что частота ретромбозов в ближайшие и отдаленные сроки после этого вмешательства велика, поэтому на смену тромбинтимэктомии пришла операция протезирования аорты впервые осуществленная Qudot в 1950 г. с использованием гомотрансплантата. С появлением в 1952 г. синтетических протезов операции протезирования и шунтирования практически полностью вытеснили тромбинтимэктомию при лечении окклюзии терминального отдела аорты и подвздошных артерий.

Первая успешная операция аортобедренного шунтирования синтетическим протезом была выполнена De Bakey в 1953 г. В нашей стране первая успешная резекция брюшной аорты при синдроме Лериша произведена В.С.Савельевым в 1960 г.

Этиология. Истинная частота синдрома Лериша неизвестна. Felson сообщает, что закупорка бифуркации брюшной аорты встречается на вскрытии в 1,14 % случаев. По-види- мому, частота этого заболевания еще выше, о чем свидетельствует увеличение числа хирургических и рентгенэндоваскулярных вмешательств при синдроме Лериша в США и Западной Европе.

По этиологии поражения окклюзии брюшной аорты делятся на приобретенные (атеросклероз, неспецифический аортоартериит, тромбангиит) и врожденные (гипоплазия, аплазия, фиброзно-мышечная дисплазия). Атеросклероз является основной причиной развития синдрома Лериша. По данным литературы, от 88 до 94 % окклюзирующих поражений бифуркации аорты обусловлены атеросклерозом [Шалимов А.А., Дрюк Н.Ф., 1978; Покровский А.В., 1979; Vollmar, 1975].

Неспецифический аортоартериит (НАА) занимает второе место по час-

Патологическая анатомия. Поражение атеросклерозом наиболее выражено в области бифуркации аорты и подвздошных артерий. Патологические изменения в аортоподвздошном сегменте обычно имеют типичную картину: атеросклеротическая бляшка чаще локализуется по задней стенке аорты и подвздошных артерий, иногда в виде широкой ленты. Поражение подвздошных артерий наиболее выражено в месте отхождения внутренней подвздошной артерии. Часто процесс начинается в этой области. Морфологические изменения в действительности всегда более выражены, чем это видно на ангиограммах. Для атеросклероза данной локализации характерны частый кальциноз и пристеночный тромбоз. Пласты фибрина располагаются по всей окружности аорты.

У больных неспецифическим аортоартериитом с поражением бифуркации аорты, как правило, вокруг аорты имеется выраженный перипроцесс с резким утолщением всей стенки аорты, особенно медии и адвентиции.

У больных облитерирующим тромбангиитом (см. раздел "Облитерирующий тромбангиит") процесс чаще локализуется в наружной подвздошной артерии. Макроскопически определяется уменьшение диаметра артерии с утолщением ее стенок вплоть до облитерации.

Патологическая физиология. Изменения характера кровообращения у больных с синдромом Лериша, как правило, наступают при стенозе 60— 70 %. При менее выраженном стенозе гемодинамически значимых нарушений не возникает и заболевание может протекать асимптомно. При дальнейшем прогрессировании стенотического процесса линейная скорость кровотока сначала растет, а затем постепенно падает, что приводит к развитию окклюзии сосуда. Компенсация кровообращения происходит за счет коллатерального кровотока, который осуществляется несколькими путями:

42

•системой поясничных артерий и их анастомозов с надчревной артерией, огибающей и другими ветвями наружной подвздошной артерии;

•анастомозами между подвздошными и бедренными артериями (ветви внутренней подвздошной артерии, ягодичные, запирательные артерии, ветви глубокой артерии бедра);

•системой нижней брыжеечной артерии, которая анастомозирует с нижней прямокишечной артерией из системы внутренней подвздошной артерии и далее через ее анастомозы

вглубокую артерию бедра;

•системой верхней брыжеечной артерии. Компенсация кровотока происходит из верхней брыжеечной артерии через дугу Риолана в нижнюю брыжеечную артерию и через нее — в верхнюю прямокишечную артерию. Этот путь коллатерального кровообращения может вызывать обкрадывание системы верхней брыжеечной артерии;

•при односторонних окклюзиях коллатеральное кровообращение может осуществляться за счет анастомозов между обеими внутренними подвздошными артериями;

•анастомозами между подключичными и бедренными артериями (верхних и нижних надчревных артерий, внутренних грудных).

Особенности коллатерального кровообращения зависят от локализации окклюзии. При высокой окклюзии аорты, особенно у больных неспецифическим аортоартериитом, компенсаторную нагрузку несут анастомозы между подключичными и бедренными артериями. Важную роль играет также дуга Риолана, связывающая верхнюю и нижнюю брыжеечные артерии.

При средней окклюзии аорты дополнительно начинает функционировать система поясничных артерий, которая практически выключена из коллатерального кровообращения у больных при высокой окклюзии аорты.

При низкой окклюзии аорты компенсаторную нагрузку несет проходимая нижняя брыжеечная артерия, которая может значительно увеличиваться в диаметре. За счет обкрадывания системы нижней брыжеечной артерии может страдать кровообращение висцеральных органов.

Артериальная гипертензия способствует лучшей компенсации кровообращения. Имеют значение также темп прогрессирования окклюзирующего процесса (чем он медленнее, тем лучше развитие коллатералей) и этиология заболевания. При неспецифическом аортоартериите развитие коллатерального кровообращения всегда лучше, чем у больных атеросклерозом. Это объясняется более молодым возрастом пациентов и медленным развитием воспалительного процесса в стенке аорты.

Клиническая картина синдрома Лериша. Клинические проявления стенозирующих поражений брюшной аорты зависят от локализации, протяженности поражения, развития коллатерального кровотока, длительности заболевания, состояния дистального артериального русла. Декомпенсация кровообращения с укорочением дистанции безболевой ходьбы наблюдается в различные сроки от начала заболевания и может быть обусловлена прогрессированием атеросклероза, эмболизацией в дистальное русло, тромбозом коллатеральных путей оттока.

Клиническая картина зависит от степени ишемических расстройств. В начальной стадии заболевания больные жалуются на зябкость, чувство похолодания, парестезии, бледность кожных покровов нижних конечностей. Появление недостаточности кровообращения при ходьбе свидетельствует о гемодинамически значимых поражениях артерий. В этой стадии жалобы в первую очередь сводятся к болям в икроножных мышцах при ходьбе. Больной вынужден останавливаться, чтобы компенсировать в покое ишемию мышц.

Этот симптом получил название симптома перемежающейся хромоты и имеет исключительную важность для оценки степени недостаточности кровообращения конечностей. Симптом впервые был описан французским студентом-ветеринаром G.Boley (1831) у лошади с повреждением бедренной артерии, вынужденной при беге переходить на медленную ходьбу и начинающей при этом хромать. Симптом перемежающейся хромоты лежит в основе классификации степеней хронической ишемии конечностей. В настоящее время наиболее распространена классификация Фон- тена—Покровского (1979):

А при I степени ишемии нижних конечностей симптомы перемежающейся хромоты появляются только при прохождении расстояния больше 1 км;

А при II степени боль появляется при ходьбе на меньшее расстояние. Расстояние 200 м принято за условный критерий. Если больной может без болей обычным шагом (скорость около 3 км/ч) пройти больше 200 м, то это определяют как ПА степень ишемии. Возникновение боли при ходьбе менее чем через 200 м соответствует ПБ степени ишемии конечности;

А при III степени ишемии появляется боль в покое или перемежающаяся хромота при ходьбе меньше чем на 25 м;

А для IV степени ишемии характерно появление язвенно-некроти- ческих изменений тканей.

При окклюзии аорты ишемическая боль и перемежающаяся хромота возникают преимущественно в ягодичных мышцах, в пояснице и мышцах бедра (чаще задней и латеральной поверхности). Эта так называемая высокая перемежающаяся хромота. В ранней стадии этот вид перемежающейся хромоты сводится к болезненным ощущениям в виде потягивания в области ягодиц и по задней поверхности бедер. Часто эти боли трактуются как проявление пояснич-

43

но-крестцового радикулита или воспаления седалищного нерва.

У некоторых больных наблюдаются симптомы ишемии мышц тазового дна — так называемая перемежающаяся хромота сфинктера (больные не могут удерживать газы и пр.).

Иногда больные жалуются на боль в животе при быстрой ходьбе, подъеме на лестницу или в гору. В покое боль исчезает. Ее возникновение связано с ишемией кишечника вследствие перетока крови из брыжеечных сосудов в бассейн нижних конечностей через внутреннюю подвздошную артерию (синдром обкрадывания мезентериального кровообращения).

Вторым классическим симптомом окклюзирующего поражения брюшной аорты является импотенция, обусловленная непроходимостью ветвей внутренней подвздошной артерии. При окклюзии аорты этот симптом выявлен у 53,7 % больных [Покровский А.В., 1979]. Однако окклюзия внутренних подвздошных артерий наблюдается редко, поэтому в генезе импотенции наряду с ишемией органов таза важную роль играет хроническая артериальная недостаточность спинного мозга. По данным Vollmar (1971), импотенция встречается лишь у 20 % больных с синдромом Лериша.

При осмотре больных у 85 % из них отмечается гипотрофичность мышц нижних конечностей [Покровский А.В., 1974]. У половины больных изменена окраска кожных покровов, особенно в области стопы (цианоз, а при IV степени ишемии — отек и гиперемия).

Признаки тяжелой ишемии в виде болей покоя и трофических изменений обусловлены развитием дополнительных окклюзии или распространением поражения на "критические" зоны магистральных артерий, т.е. в места отхождения крупных коллатеральных ветвей — внутренней подвздошной артерии, глубокой бедренной артерии и др.

Относительно редко заболевание

44

начинается остро, что обусловлено тромбозом стенозированной крупной магистральной артерии и выраженным атеросклерозом. Прогрессирование атеросклероза связано с липидными нарушениями, курением, артериальной гипертензией, сахарным диабетом.

Диагноз хронических окклюзии бифуркации аорты не представляет особых затруднений. Более чем у 90 % больных диагноз может быть поставлен на основании осмотра и физикального обследования. При пальпации отмечается отсутствие или ослабление пульсации артерии под паховой складкой и на всех сегментах конечности. При аускультации в большинстве случаев выслушивается систолический шум над брюшной аортой, подвздошными и(или) бедренными артериями. Шум чаще выслушивается над стенозированной артерией, при окклюзии шум может отсутствовать.

При поражении брюшной аорты АД на нижних конечностях пальпаторно может не определяться. Наиболее простыми и показательными являются ультразвуковые методы исследования. Ультразвуковая допплерография позволяет установить характер кровотока (магистральный, магистрально-измененный или коллатеральный) и определить лоды- жечно-плечевой индекс (ЛПИ) — отношение систолического давления на лодыжке к давлению на плече. На основании ЛПИ судят о степени нарушения кровообращения в конечности. В норме его величина составляет около 1,1. При ИБ степени ишемии ЛПИ падает ниже 0,7, при III степени — ниже 0,5, при IV степени — ниже 0,3.

Внедрение в клиническую практику дуплексного сканирования (ДС) (см. "Ультразвуковые методы диагностики") позволило у ряда больных отказаться от проведения ангиографического исследования. Так, ДС с высокой точностью оценивает степень и характер стенотического процесса.

служат свежий инфаркт миокарда и инсульт (менее 3 мес), терминальные стадии сердечной, почечной и печеночной недостаточности. Возраст и сопутствующие заболевания не являются противопоказаниями. Более того, при критической ишемии конечности даже у окнологических больных с далеко зашедшим процессом показано выполнение реконструктивных операций.

Оценку местных критериев операбельности проводят на основании данных аортоартериографии, которые уточняют во время операционной ревизии сосудов. Только окклюзия на всем протяжении глубокой артерии бедра в сочетании с окклюзией поверхностной бедренной, подколенной артерии и артерий голени делает реконструктивную операцию невозможной.

Оптимальным условием для реконструкции аортоподвздошного сегмента является сохранение проходимости сосудов на бедре, в частности глубокой артерии бедра. При сочетанных аортоподвздошных и бедрен- но-подколенных окклюзиях показаны реконструкция аортоподвздошного сегмента с реваскуляризацией только глубокой артерии бедра, в том числе с ее пластикой при стенозе.

Показаниями к одномоментным вмешательствам на аортобедренном и бедренно-подколенном сегменте являются:

• малый диаметр глубокой артерии бедра (менее 3 мм);

• пролонгированный стеноз на протяжении всей глубокой артерии бедра;

• плохие перетоки из ГБА в систему подколенной артерии, выявляемые при ангиографии.

Выбор метода восстановительной операции во многом зависит от уровня, протяженности и характера окклюзионного поражения артерий. Для восстановления нормальной проходимости брюшной аорты используют резекцию с протезированием, аортобедренное шунтирование,

46

перекрестные и экстраанатомические операции. Различные методики эндартерэктомий (открытая, полуоткрытая эверсионная) в настоящее время практически не применяют изза высокой частоты тромбозов в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде. У самых тяжелых пациентов возможно выполнение более щадящих перекрестных шунтирующих операций типа cross over. При ограниченных стенозах подвздошных артерий (не более 10 см) целесообразно осуществить дилатацию подвздошных артерий, которую предпочтительнее завершать стентированием.

При невозможности выполнения реконструктивных вмешательств, а у некоторых пациентов в сочетании с их выполнением используют поясничную симпатэктомию (см. "Симпатэктомия"). Если сохранена проходимость по аорте и подвздошным артериям, целесообразнее выполнить операцию типа шунтирования, при которой сохраняется кровоток по внутренней подвздошной артерии. В этих случаях проксимальный анастомоз между аортой и протезом накладывают по типу "конец в бок". При сохраненной проходимости внутренних подвздошных артерий целесообразно выполнять имплантацию внутренних подвздошных артерий в протез.

Протезирование аорты показано при начинающейся аневризме аорты, ее полной окклюзии и тотальном кальцинозе. Проксимальный анастомоз в этом случае накладывают конец в конец. В случаях протезирования брюшной аорты при сохранении проходимости общих бедренных артерий для ретроградного заполнения внутренних подвздошных артерий дистальные анастомозы предпочтительнее накладывать с бедренными артериями по типу "конец в бок".

В предоперационном периоде для гемодилюции и восполнения кровопотери во время операции целесообразно производить эксфузию крови.

Для профилактики парапротезной инфекции осуществляют пред- и интраоперационное введение антибиотиков.

6.3.2. Техника хирургических вмешательств

Доступ к бедренным артериям осуществляют через латеральный полуовальный разрез под паховой связкой. Положение больного — лежа на спине, конечность несколько ротирована кнаружи. Длина разреза зависит от характера планируемого вмешательства, обычно она составляет 7—12 см. Верхний угол разреза находится на 1—2 см выше паховой складки или на ее уровне. Разрез кожи обычно производят на 1,5—2 см кнаружи от проекционной линии артерии.

Смещение разреза латерально позволяет избежать повреждения лимфатических узлов. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и фасцию. Лимфатические узлы смещают тупым крючком кнутри. Рассекают фасциальное влагалище сосудистого пучка. Общая бедренная артерия непосредственно под паховой складкой располагается кнаружи от бедренной вены, а дистальнее — поверхностная бедренная артерия располагается кнаружи и кпереди от одноименных вен.

Доступы к брюшной аорте. Общепринятым доступом к брюшной аорте, ее бифуркации и общим подвздошным артериям является лапаротомный чрезбрюшинный доступ (рис. 6.11, а). Иногда применяют забрюшинный доступ по Робу (рис. 6.11, б). При высокой окклюзии аорты методом выбора является левосторонняя торакофренолюмботомия по девятому межреберью по А.В.Покровскому (1971). Преимущества чрезбрюшинного доступа связаны с лучшей экспозицией операционного поля. К недостаткам относятся более выраженные послеоперационные нарушения функции пищеварительно-

Рис. 6.11. Доступы к брюшной аорте, а

— лапаротомный; б — по Робу.

го тракта в раннем послеоперационном периоде.

Лапаротомный доступ. При чрезбрюшинном доступе обычно производят полную срединную лапаротомию от мечевидного отростка до симфиза. Применяют также поперечную лапаротомию выше и ниже пупка. После вскрытия брюшной полости производят ревизию органов брюшной полости для выявления сопутствующих заболеваний. Толстую и тонкую кишку отводят вправо, а сигмовидную кишку — влево. Рассекают задний листок брюшины. Для выделения аорты требуется мобилизация двенадцатиперстной кишки. Ключом к ее мобилизации является пересечение связки Трейтца. При ее пересечении требуется осторожность. Слева от нее располагается нижняя брыжеечная вена. После пересечения связки Трейтца двенадцатиперстную кишку тупо отводят вправо и вверх. Мобилизуют только переднебоковую поверхность аорты выше и ниже нижней брыжеечной артерии. Пальпаторно определяют место кальциноза и тромбоза аорты. При поражении терминального отдела аорты и низкой окклюзии аорты достаточно

47

выделить аорту на 2—3 см выше отхождения нижней брыжеечной артерии. При высоком поражении (средняя или высокая окклюзия) брюшного отдела аорты выделяют левую почечную вену, которая перекидывается через аорту. Яичковую и надпочечниковую вены, впадающие в левую почечную вену соответственно по нижней и верхней полуокружности, лигируют и прошивают. Лигируют также крупную поясничную вену, которая впадает по задней поверхности в левую почечную вену. Левую почечную вену отводят кверху. Мобилизуют аорту на уровне почечных артерий, а при необходимости до верхней брыжеечной артерии.

При выявлении одновременного поражения почечных артерий мобилизуют почечные артерии. Для выделения левой почечной артерии разрез заднего листка брюшины расширяют влево по нижнему краю поджелудочной железы, за которой открывается бессосудистая зона. Это позволяет обнажить на всем протяжении левую почечную артерию. Проксимальный отдел правой почечной артерии можно выделить у основания брыжейки. Для этого нижнюю полую вену отводят вправо, а левую почечную вену — кверху. Перевязывают две пары поясничных вен, мешающих отведению нижней полой вены вправо [Бенджамин, Дин, 1996].

Внебрюшинный доступ по Робу. Разрез по Rob начинают от XII ребра и продолжают до средней линии на два поперечных пальца ниже пупка. При этом пересекают частично или полностью прямую мышцу живота, рассекают и разделяют по ходу волокон мышцы переднебоковой стенки, брюшину отслаивают и отводят вместе с кишечником кнутри. Для более широкого выделения подвздошных артерий противоположной стороны разрез можно продлить с пересечением контралатеральной прямой мышцы живота. При окклюзии брюшной аорты доступ осуществляют слева, при односторонней окклюзии под-

48

вздошных артерий — на стороне поражения.

Выделение задней поверхности бифуркации аорты и правой подвздошной артерии опасно, так как может быть повреждена интимно предлежащая в этом месте левая общая подвздошная вена. От задней поверхности области бифуркации аорты отходит средняя крестцовая артерия. Обычно заднюю стенку аорты не выделяют.

Левосторонняя торакофренолюмботомия. Положение больного — на правом боку под углом 60°. Кожный разрез проводят на 3—4 см выше лонного сочленения в нижней части разреза по параректальной линии, далее по проекции девятого межреберья до средней лопаточной линии. Рассекают межреберные мышцы. После выполнения торакотомии пересекают реберную дугу. Тупым путем проникают в забрюшинное пространство. Рассекают наружную, внутреннюю косые и поперечную мышцы. Тупым путем отделяют брюшную полость от задней поверхности диафрагмы и заднебоковой поверхности живота. Диафрагму рассекают полуовальным разрезом с использованием электрокаутера максимально близко к грудной стенке. У больных пониженного питания диафрагма может рассекаться на 3/4. Далее рассекают левые ножки диафрагмы, располагающиеся над аортой, после чего открывается торакоабдоминальный отдел аорты. Выделяют левую почечную артерию и накладывают на нее держалку. Этот доступ позволяет произвести эндартерэктомию из устьев почечных артерий, из интерренального и супраренального сегмента аорты, а также выполнить протезирование висцеральных артерий.

6.3.3. Техника операций на брюшной аорте

Протезирование аорты. После системной гепаринизации при низкой и средней окклюзии аорту выделяют, пережимают и пересекают тотчас

выше места окклюзии. Окклюзированный дистальный сегмент аорты не удаляют, а прошивают двухрядным швом. Накладывают проксимальный анастомоз по типу конец в конец между аортой и основной браншей бифуркационного протеза. Проксимальный анастомоз выполняют мононитью 3/0 непрерывным обвивным швом. При небольшом диаметре аорты накладывают косой анастомоз, при этом рассекают переднюю стенку аорты. Если аорта пережата вертикально сверху, заднюю губу анастомоза формируют на расстоянии или первый шов начинают с середины задней стенки аорты. При наложении шва на расстоянии накладывают швы на всю заднюю полуокружность с выколом с одной стороны на аорте, а с другой — на наружной стороне протеза, после чего нитку затягивают по линии анастомоза.

Если зажим наложен поперечно, то шов удобнее начинать с дальнего угла. При этом протез отводят кверху и заднюю стенку шьют снизу. Переднюю стенку прошивают вторым концом нити. После окончания анастомоза пережимают бранши протеза и замачивают в крови основную браншу. Проверяют герметичность анастомоза. При необходимости (прорезывание швов, резко истонченная задняя стенка) заднюю

Рис. 6.12. Особенности техники операции при высокой окклюзии аорты.

4 - 4886

стенку укрепляют П-образными дополнительными швами обязательно на тефлоновой прокладке.

При низкой окклюзии брюшной аорты и стенозе нижней брыжеечной артерии следует сохранить и реконструировать нижнюю брыжеечную артерию. Для этого аорту пересекают ниже отхождения нижней брыжеечной артерии и рассекают переднюю стенку. Выполняют эндартерэктомию из нижней брыжеечной артерии и накладывают косой анастомоз между аортой и основной браншей протеза. При узкой аорте также целесообразно продольное рассечение передней стенки аорты для наложения широкого косого анастомоза с протезом, который также срезают косо.

При высокой окклюзии аорты предпочтительнее использовать торакофренолюмботомию, так как часто необходима тромбэктомия из интернального сегмента аорты (рис. 6.12). Аорту пересекают на 3—4 см ниже устьев почечных артерий и ниже места окклюзии. При этом зажим на окклюзированную аорту не накладывают из-за опасности смещения и эмболизации почечных артерий кусочками интимы и тромба. Ушивают дистальный сегмент окклюзированной аорты. Пережимают аорту выше почечных артерий и почечные артерии. Окклюзированную аорту про-

49