Застрахованные лица
Работающее
население
работники организаций, учреждений и
предприятий и другие наемные работники;
работники крестьянских (фермерских)
хозяйств;
члены родовых семейных общин малочисленных
народов Севера, занимающиеся традиционными
отраслями хозяйствования; граждане,
занимающиеся индивидуальной трудовой
деятельностью, предпринимательской
деятельностью без образования
юридического лица;
граждане, занимающиеся в установленном
порядке частной практикой, в т.ч.
адвокаты, частные детективы, частные
охранники, нотариусы;
лица творческих профессий, не объединенные
в творческие союзы. Неработающее
население: - дети; учащиеся
и студенты дневной формы обучения; пенсионеры; зарегистрированные
в установленном порядке безработные; другие
неработающие граждане.
Социальные
риски- травма;
- уход за детьми или больным членом
семьи; -
болезнь; - беременность
и роды; - инвалидность;
- старость;
Страховой случай в обязательном
медицинском страховании
Оказание бесплатной для застрахованного
лица медицинской помощи
Схема охвата населения РФ обязательным медицинским страхованием
Медицинскую помощь в системе медицинского страхования, оказывают лечебные учреждения, прошедшие лицензирование и аккредитацию. Лицензирование – это выдача государственного разрешения медицинскому учреждению на осуществление им определенных видов деятельности и услуг по программам ОМС. Лицензированию подлежат все медицинские учреждения независимо от форм собственности. Аккредитация медицинских учреждений – это определение их соответствия, установленным стандартам. Аккредитации подлежат все медицинским учреждениям независимо от форм собственности. Лечебные учреждения в законодательном порядке несут ответственность за объем и качество предоставленных медицинских услуг.
Между страховой медицинской организацией и медицинскими учреждениями заключается договор (Закон РФ) на предоставление лечебно-профилактической помощи, по которому учреждение обязуется представлять застрахованному контингенту медицинскую помощь определенного объема и качества в конкретные сроки, в рамках программы медицинского страхования. Сторонами данного договора является страховая медицинская организация и ЛПУ. Объемы и условия оказания медицинской помощи не должны быть меньше базовой программы ОМС. В настоящее время на территории УР действует другая модель.
Но в связи с большими изменениями, происходящими в здравоохранении РФ последние годы в середине 2005 года Правительством УР было принято Постановление №112, где были утверждены новые правила действия системы ОМС на территории УР. По этим правилам с января 2006 года на территории УР вводятся новые взаимоотношения между УТФОМС, МСК и ЛПУ. Правлением УТФОМС в 2006 году была утверждена технология взаимодействия МСК, УТФОМС и ЛПУ. По этим правилам финансирования медицинской помощи, которую оказывает ЛПУ будет производиться через медицинскую страховую компанию, что соответствует требованиям существующего Закона «О медицинском страховании граждан РФ». Перевод всей системы ОМС УР по новым правилам проводится поэтапно и будет завершен к концу 2006 года