Раздел 13 Медицинское страхование населения

Страхование - это защита имущественных интересов физических и юридических лиц при наступлении определенных событий (страховых случаев) за счет денежных фондов, формируемых из уплачиваемых ими страховых взносов. Таким образом, существуют отношения между застрахованными страховщиком (между клиентом и компанией), предполагающие заранее уплату клиентом страховых премий, из которых компания формирует специальный страховой фонд, предназначенный для выплаты страхового возмещения (обеспечения) клиенту при наступлении страхового случая.

В зависимости от объекта страхование различают:

1. Личное страхование – объектами риска являются ценности (имущественный интерес страхователя), связанный с жизнью, здоровьем, трудоспособностью.

2. Имущественное страхование – объектом риска являются интересы, связанные с владением, использованием и распоряжением имуществом.

3. Страхование ответственности – объектом риска являются интересы, связанные с возмещением страхователю причиненного им вреда личности или имуществу физического или юридического лица.

В 1991 году стратегическим направлением развития отечественного здравоохранения стало принятие Закона «О медицинском страховании граждан Российской Федерации», по которому начался новый этап реформирования здравоохранения – введение обязательного медицинского страхования, направленного на обеспечение конституционных прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи.

Медицинское страхование – вид личного страхования, при котором объектами являются ценности, связанные со здоровьем человека.

В основе медицинского страхования лежит принцип - внесение регулярных взносов потенциальными потребителями медицинских услуг в счет будущих возможных расходов. В качестве субъектов медицинского страхования выступают: застрахованные лица, страхователи, страховщики, медицинские учреждения.

Страхователи – это юридические лица и дееспособные физические лица, заключившие со страховщиками договоры страхования, либо являющиеся страхователями в силу закона.

Страховщики – юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие лицензию на право заниматься медицинским страхованием – страховые медицинские организации.

Застрахованный – лицо, в пользу которого осуществляется договор страхования: работающее население, неработающее население.

Страховой риск – тот возможный (предполагаемый) ущерб, по поводу которого осуществляется страховая операция и предполагаемая необходимость получение застрахованным лицом медицинской помощи.

Страховая сумма – определенная договором страхования или установленная законом денежная сумма, исходя из которой устанавливаются размеры страхового взноса и страховой выплаты, если договором или законодательными актами не предусмотрено иное.

Страховой взнос – плата за страхование, которую страхователь обязан внести страховщику в соответствии с договором страхования или законом.

Страховой медицинский полис – документ, удостоверяющий заключение договора по медицинскому страхованию граждан.

Страховой случай – событие, обуславливающее необходимость получение застрахованным лицом медицинской помощи, при наступлении которого страховщик обязуется обеспечить ее предоставление и оплату в порядке и на условиях, определенных Федеральным законом.

Страховые обеспечения –оплата медицинской организации расходов, связанных с предоставлением застрахованному лицу медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС.

Медицинская помощь – комплекс мероприятий, включающий медицинские услуги, организационно-технические мероприятия, профилактические мероприятия, лекарственное обеспечение, направленная на удовлетворение потребностей населения в поддержании и восстановления здоровья.

Медицинская услуга – мероприятие или комплекс мероприятий, направленных на профилактику заболеваний, их диагностику и лечение, имеющих самостоятельное значение и стоимость.

Медицинское страхование представляет собой систему механизмов общественного здравоохранения, экономическую основу которой составляет финансирование из специальных страховых фондов.

Медицинское страхование - это новые экономические отношения в здравоохранении в условиях рынка, то есть создание такой системы охраны здоровья и социального обеспечения, которая реально гарантировала бы всем жителям РФ свободно доступную квалифицированную медицинскую помощь независимо от их социального положения и уровня доходов.

Таким образом в медицинском страховании страховым случаем является не болезнь или несчастный случай, приведший к повреждению здоровья, а затраты связанные с получением необходимой медицинской помощи входящий в программу страхования.

Следовательно медицинское страхование – это страхование затрат на медицинское обслуживание в случае болезни. Речь идет об оплате расходов, связанных с пребыванием в больнице, посещением врачей. Медицинское страхование покрывает лишь часть затрат, обусловленных риском заболеваемости, но не учитывает потери дохода в период временной нетрудоспособности.

В РФ медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательным (ОМС) и добровольным (ДМС).

Основные принципы медицинского страхования в РФ:

- всеобщее участие граждан в системе ОМС;

- равные права застрахованных;

- бесплатность в рамках системы ОМС (для граждан);

- разграничение полномочий между бюджетом и внебюджетным фондом;

- сочетание системы ОМС и как дополнение к ней система ДМС;

- договорные взаимоотношения между участниками системы ОМС;

- принцип общественной солидарности – когда «богатый» платит за «бедного», «молодой» - за «старого», «здоровый» - за «больного»;

- принцип безвозвратности уплаченных взносов;

- принцип право выбора застрахованных ЛПУ и врача (на сегодняшний день это право реализуется не в полной мере);

- наличие в системе независимых организаций – медицинских страховых организаций;

- финансирование ЛПУ на основании полученной лицензии;

- основная роль государства, которое определяет правила игры, контролирует их соблюдение, а также принимает активное участие в финансировании системы ОМС.

Основная цель ОМС состоит в капитализации средств и кредитовании за счет собранных средств медицинской помощи и в гарантированных размерах

Цель медицинского страхования - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской услуги за счет накопленных средств, финансирование профилактических мероприятий.

Кроме этого, повысить качество и расширить объем медицинской помощи посредством:

• радикального увеличения ассигнований на здравоохранение;

• материальной заинтересованности медицинских работников в конечных результатах;

• экономической заинтересованности предприятий в сохранении здоровья работников;

• экономической заинтересованности каждого человека в сохранении своего здоровья.

Таким образом, систему ОМС следует рассматривать с двух точек зрения. С одной стороны, это составная часть государственная система социальной защиты наряду с пенсионным и социальным страхованием, с другой – ОМС представляет собой финансовый механизм обеспечения дополнительных к бюджетным ассигнованиям денежных средств на финансирование здравоохранения и оплату медицинских услуг.