- •Раздел 13 Медицинское страхование населения
- •Обязательное медицинское страхование
- •Экономические основы системы обязательного медицинского страхования
- •Организационно-правовая основа системы обязательного медицинского страхования
- •Застрахованные лица
- •Медицинский полис
- •Фонды обязательного медицинского страхования
- •Финансирование учреждений здравоохранения из средств территориального фонда обязательного медицинского страхования (омс) Порядок финансирования расходов лпу из средств территориального фонда
- •Порядок отчета лпу о расходовании финансовых средств омс
- •Р е е с т р № 1 на пролеченных больных в лпу _____________ отделение ____________ для финансирующего органа - территориальный фомс с__199_ по 199_г.
- •Финансовые санкции
- •Требования к оформлению сводного отчета о движении финансовых средств при оказании стационарной помощи по территориальной программе омс
- •Сводный отчет
- •Итоги развития системы обязательного медицинского страхования в российской федерации
- •Недостатки существующей системы обязательного медицинского страхования
- •Добровольное медицинское страхование
- •Субъекты медицинского страхования
- •Страхователь
- •Страховщик
- •Права застрахованных по полису добровольного медицинского страхования
- •Правила и программы добровольного медицинского страхования
- •Финансовые расчеты Фонда и смо по расчетам финансирования по дифференцированному подушевому нормативу
- •Расчет финансирования смо оао «Ижевская медицинская страховая компания» по дифференцированному подушевому нормативу
- •Контрольные вопросы к разделу:
- •Литература:
- •Государственный контракт № _____
- •I. Предмет контракта и обязанности сторон
- •Договор № ________ обязательного медицинского страхования работающих граждан
- •1. Предмет договора и обязанности сторон
- •2. Размер, сроки и порядок внесения страховых взносов
- •3. Срок действия договора страхования
- •4. Ответственность сторон
- •5. Дополнительные условия
- •Юридические адреса сторон
Экономические основы системы обязательного медицинского страхования
Финансовые средства государственной системы ОМС формируются за счет отчислений основных финансовых источников, наполняющих систему ОМС любого субъекта РФ (М. Пирогов, А. Черепанова, 2005):
- средства работодателей. Сбором данных средств занимается Министерство по налогам и сборам и перечисляют средства на счет Территориального фонда ОМС;
- средства бюджетов субъекта РФ;
- средства, поступающие в виде субвенций и субсидий из Федерального фонда ОМС;
- средства Пенсионного фонда РФ, поступающие на цели персонифицированного обеспечения медицинской помощью лиц пенсионного возраста необходимыми финансовыми ресурсами.
Страховые взносы устанавливаются как ставки платежей по ОМС, в размерах, обеспечивающих выполнение программ медицинского страхования. Страховой тариф взносов по ОМС для работодателей (юридических и физических лиц) устанавливается в процентах по отношению к начисленной оплаты труда. В 2001 г. он был установлен в размере 3,6% (0,2% направляются в федеральный, 3,4% в территориальные фонды ОМС). В соответствии с Федеральным законом «О введение в действие части второй Налогового кодекса РФ; с 01.01.01г. введен единый социальный налог (взнос), общая ставка которого (для основных групп налогоплательщиков составляет 35,6%, в том числе в Пенсионный фонд РФ – 28%, Фонд социального страхования РФ – 4%, Федеральный фонд ОМС – 0,2%, территориальные фонды ОМС – 3,4%.) Платежи на ОМС неработающего населения предусматривается в соответствующих бюджетах.
С января 2005 года произошли изменения ставки единого социального налога – по которым 2 % отчисляются в Территориальный фонд ОМС , 0,8% в Федеральный фонд ОМС. Это сразу же отрицательно сказалось на финансировании системы ОМС.
Подушевыми нормативами финансирования здравоохранения являются показатели, отражающие размеры средств на компенсацию затрат на предоставление бесплатной медицинской помощи в расчете на 1 человека.
Организационно-правовая основа системы обязательного медицинского страхования
Объектом ОМС является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая.
В системе ОМС определены четыре субъекта - носителя юридических прав и обязанностей:
гражданин (застрахованный) – работающие и неработающие граждане
страхователь
страховая медицинская организация (СМО)
медицинское учреждение (МУ)
Страхователями при ОМС являются для неработающего населения – администрация территориальных образований, для работающего населения – работодатель (юридические лица), занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью и являющийся плательщиком налогов.
Страхователи обязаны заключать договоры ОМС в пользу конкретных граждан сразу после подписания с ними трудового договора. С момента расторжения трудовых договоров обязанности страхователей по обязательному медицинскому страхованию прекращаются и переходят к другим страхователям. Права и обязанности страхователя определены ст. 9 Закона РФ.
Застрахованный по ОМС – лицо, в пользу которого заключен договор ОМС. Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования, получает страховой медицинский полис, имеющий силу на всей территории РФ, а так же на территории других государств, с которыми РФ имеют соглашение о медицинском страховании граждан.
Ведение медицинского страхового полиса позволило создать систему учета. Каждый гражданин, имеющий страховой полис, стал полноправным участником процесса в системе ОМС, получил юридическую основу для защиты своих прав. Каждый застрахованный в системе ОМС имеет право (Закон РФ, 1991 г.):
выбирать страховую медицинскую организацию;
выбирать медицинское учреждение и лечащего врача, в соответствии с договором ОМС;
получать бесплатно медицинские услуги, соответствующие по объему и качеству договоров ОМС;
получать медицинские услуги на всей территории РФ;
предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования.
При страховании формируется информационная база застрахованных лиц, включающая унифицированные параметры (номер и серию страхового полиса) и персонифицированные параметры (фамилию, имя, отчество, пол, возраст и другие индивидуальные характеристики застрахованного лица.
Обязательное
медицинское страхование населения