Неотложные состояния в педиатрии

полиурию, которая продолжается в среднем 2 - 4 нед, но уже к концу 1-й недели этого периода, как правило, исчезает гнперазотемия и восстанавливается водно-электролитный баланс. В период наличия полиурии необходим постоянный контроль состояния водно-электролитного равновесия и коррекция его нарушений.

P. L. Havens и соавторы (1988) предложили в качестве теста, позволяющего прогнозировать исход ГУС, использовать определение содержания кальция (2 ммоль/л) и продукции мочи (0,4 мл/ (кг-ч) каждые 2 ч. По данным этих авторов, несмотря на проведенное лечение, у 1020 % больных, перенесших ГУС, продолжают наблюдаться хроническая почечная недостаточность, гипертензия или выявляются тяжелые неврологические расстройства.

Реже встречаются другие осложнения ГУС·. колит с перфорацией, диабет или некротический панкреатит, дисфункция миокарда.

Неотложная помощь при ГУС. При нарушении функции почек проводится терапия, как при острой почечной недостаточности (см. раздел об этой патологии). Одно из опасных проявлений острой почечной недостаточности — гиперкалиемия. Это нарушение устанавливается по его клиническим симптомам, содержанию калия в сыворотке крови (норма — 4,5^-5 ммоль/л), ЭКГ-изменениям. Для уменьшения гиперкалиемии внутривенно вводят 10 % раствор кальция глюконата (10—-20 мл) и 100 мл 10 % раствора глюкозы с инсулином (1 ЕД инсулина на 4—5 г глюкозы).

Основным методом лечения и оказания неотложной помощи при ГУС является диализ (гемоили перитонеальный диализ).

Считается установленным, что своевременная диапгостика и раннее применение диализа значительно улучшают прогноз заболевания.

Показания к гемодиализу:

—стойкая анурия на протяжении 2 сут;

—гиперкалиемия — свыше 6,5 ммоль/л;

— повышение содержания мочевины в крови (свыше 4,99 ммоль/л);

— метаболический ацидоз с BE до — 10 ммоль/л.

Дополнительные показания к гемолизу:

—суточный прирост содержания мочевины в пределах 4,99—9,99 ммоль/л;

—суточный прирост количества креатинина в пределах 0,088—0,132 ммоль/л.

При развитии ограниченной внутрисосудистой агрегации тромбоцитов и образовании микротромбов обязательно применение прямого антикоагулянта гепарина. Он оказывает различ-

111

ное действие; активирует антитромбин III и необратимо угнетает IX, X, XI, XII факторы свертывающей системы— антикоагуляционный эффект. Гепарин препятствует образованию фибриновых тромбов; снижает проницаемость сосудов, в связи с чем уменьшается вязкость крови, в результате облегчается и ускоряется ток крови и предотвращается развитие стаза, фактора, способствующего тромбообразованию. Гепарин адсорбируется на поверхности мембран эндотелия сосудов и форменных элементов крови/увеличивая отрицательный заряд и предотвращая адгезию, агрегацию тромбоцитов, эритроцитов и лейкоцитов (облегчается их перемещение по сосудам). Известно, что раннее применение гепарина при ГУС резко снижает летальность, но не предупреждает развития в дальнейшем хронической почечной патологии. Сочетанное применение гепарина со стрептокиназой, ацетилсалициловой кислотой или с динирндамолом в определенной мере предупреждает возможность развития тяжелой хронической патологии почек.

Схема применения гепарина при ГУС (Λ. В. Папаян, Э. К· Цыбулькин, 1984):

—добиваются постоянного контроля уровня гепаринизации непрерывной инфузией гепарина—15 БД/ (кг-ч). При постоянном введении гепарина разовую дозу разводят равномерно во всем объеме переливаемой жидкости независимо от ее состава;

—эффект антикоагуляционной терапии оценивают но времени Ли - Уайта каждые 6 ч;

—если время свертывания не увеличивается, то дозу гепарина повышают до 30 —40 БД ' (кг-ч);

—если время свертывания увеличивается и составляет свыше 20 мин, то дозу гепарина снижают до 5-10 ЕД / (кг-ч);

—после подбора индивидуальной дозы гепарниотераиию продолжают в том же режиме;

—в процессе лечения гепарином толерантность к нему может изменяться, поэтому лучше осуществлять ежедневный контроль свертывания крови;

—• отмену гепарина проводят с постепенным уменьшением дозы в течение 1 —2 сут во избежание гиперкоагуляции и «рикошетного эффекта».

Побочные явления в процессе лечения гепарином: головокружение, тошнота, анорексия, рвота, понос. Эти проявления исчезают после отмены препарата. Примерно у 20 % больных отмечают временное облысение (В. А. Гусель, И. В. Маркова, 1989).

К средствам, препятствующим агрегации тромбоцитов, относится ацетилсалициловая кислота. Антитромботический эффект ацетилсалициловой кислоты — результат ее антагонизма по от-

112

ношению к филлохинону и способности необратимо ацетилировать циклооксигеназу тромбоцитов. В результате ингибирования циклооксигеназы в тромбоцитах быстро снижается образование тромбоксана —одного из самых активных агрегантов и сосудосуживающих веществ. Причем подавление активности циклооксигеназы нроисходит под влиянием сравнительно небольших доз аскорбиновой кислоты; большие же дозы ее могут угнетать циклооксигеназу сосудистой стенки и спровоцировать повышение агрегации тромбоцитов и тромбообразование.

Методика применения ацетилсалициловой кислоты как средства, препятствующего агрегации тромбоцитов (В А. Гусель, И В Маркова, 1989)

оптимальной дозой ацетилсалициловой кислоты, угнетающей образование тромбоксана в 90---95 % тромбоцитов, является 20—"40 мг/сут;

— угнетение биосинтеза простациклина в сосудистой стенке

40 мг/сут у части больных может не снижаться, а возрастать тромбообразование вследствие подавления синтеза простациклина в сосудистой стенке и адгезии тромбоцитов.

Применение гепарина и ацетилсалициловой кислоты можно сочетать с другим антиагрегантом—дипиридамолом (курантилом, персантином). Дипиридамол препятствует захвату тканями аденозина, потенцируя его активность, и ингибирует нуклеозидный транспорт в клеточной мембране. В результате появляются эффекты, вызванные аденозином: сосудорасширяющий в связи с прямым действием на гладкие мышцы сосудов и препятствием к освобождению катехоламинов; антитромботический, так как аденозин — антагонист эндогенного агреганта. Наиболее часто дипиридамол используют при лечении детей с ДВС-синд- ромом и для профилактики его.

Суточная доза дипиридамола для детей— 1,5—-5 мг/кг, ее делят на 2—3 приема. Применяют внутрь натощак за 1 ч до еды. От внутривенного введения лучше воздержаться. Продолжительность лечения -~ несколько дней до восстановления нормальной коагулограммы.

При гемолитико-уремическом синдроме показано назначение фибринолитических средств: фибринолизина и стрентокиназы.

Фибринолизин — фермент и прямой фибринолитик. Его получают из плазмы доноров. Фибринолизин расщепляет фибрин и фибриноген, ликвидируя фибриновые тромбы преимущественно в венах. Освобождаемые продукты его деградации препятствуют полимеризации мономеров фибрина и образованию тромбопластина. Фибринолизин применяют при ГУС как дополнение к ацетилсалициловой кислоте и дипиридамолу.

113

Фибринолизин выпускают во флаконах, содержащих 1000, 2000, 3000, 4000 ЕД.

Методика применения фибринолизина:

—перед употреблением фибринолизин растворяют в изотоническом растворе натрия хлорида из расчета 100—160 ЕД препарата в 1 мл растворителя;

—раствор вводят внутривенно капельно— И)—15 капель в 1 мин.

Стрептолиаза (стрептокиназа, авелизин)—непрямой фибринолитик. Стрептолиаза стимулирует проактиватор и ускоряет превращение его в активатор, благодаря которому профибринолизин превращается в фибринолизин. Одной из важнейших особенностей стрептолиазы, выгодно отличающей ее от фибринолизина, является способность проникать в глубь тромба и активировать в нем фибринолиз.

Наряду с положительным свойством стрептолиазы, при ее применении возможно большое количество побочных явлений. Даже при первом введении стрептолиазы могут возникать тяжелые аллергические реакции. Возникновение их объясняется тем, что в организме большинства людей есть антитела по отношению к стрептококкам и продуктам их жизнедеятельности. К тяжелым осложнениям относят развитие геморрагии, иногда настолько выраженных, что может наступить смертельный исход.

Применение стрептолиазы и урокиназы при ГУС оспаривается из-за возможности развития кровотечения (В. Gruhn и соавт., 1988). При назначении стрептолиазы без гепарина могут развиться тромбоэмболические осложнения. Возникновение вазопатий связывают с появлением иммунных комплексов. Могут возникнуть временные нарушения функции почек. Описанные осложнения могут усугублять тяжесть состояния больного.

Методика применения стрептолиазы в детском возрасте

(В. А. Гусель, И. А. Маркова, 1989):

—вводят внутривенно;

—терапию начинают с введения небольшой (пробной) дозы, составляющей '/з первоначальной, и до введения ее, с целью предупреждения аллергической реакции, вводят глюкокортикоиды;

—детям старшего возраста терапию начинают с введения 100 000 ЕД, растворимых в 50 мл изотонического раствора натрия хлорида. Препарат вводят капельно со скоростью 30 капель

в1 мин;

—при отсутствии нежелательных эффектов приступают че-

течение 6 ч со скоростью 15 капель в 1 мин; при необходимости

114

эту дозу вводят в течение 16—18 ч со скоростью 100 000 ЕД

в1 ч;

—последующее лечение проводят гепарином и непрямыми антикоагулянтами;

—для детей младшего возраста желательно подбирать индивидуальную дозу, исходя из объема плазмы крови больного и количества стрептолиазы, необходимого для лизиса в течение 10 мин сгустка фибрина, полученного из 1 мл этой плазмы;

— определенную таким образом дозу вводят в течение 20 мин внутривенно капельно, а затем в течение 4 ч ежечасно по '/з первоначальной дозы препарата;

—на время введения стрептолиазы гепарин отменяют;

—применение стрептолиазы должно быть очень осторожным,

спостоянным контролем уровня фибриногена в крови;

—при появлении геморрагии необходимо немедленно отменить препарат и внутривенно ввести фибриноген.

Лечение анемии основывается на переливании эритроцитарной массы. При стойкой гипертензии необходимо использовать гипотензивные препараты (см. разделы «Гипертонический криз»).

К новым методам лечения относят плазмаферез, вливание плазмы, обменное переливание плазмы. По данным В. Gruhn и соавторов (1988), у больных, получавших плазмаферез, потребовалось меньшее, по сравнению с контрольной группой, число сеансов гемодиализа и отмечалась более быстрая нормализация числа тромбоцитов.

Больные, находящиеся в полиурической фазе ГУС, нуждаются в достаточной, но оптимальной водной нагрузке, увеличении белковой нагрузки и дополнительном введении в организм солей натрия и калия. При этом очень важно осуществлять постоянный контроль массы тела, диуреза и относительной плотности мочи.

Согласно клиническим наблюдениям А. В. Папаяна, Э. К. Цыбулькина (1984), прогноз при ГУС зависит не столько от продолжительности олигоанурии, сколько от наличия стойкой неврологической симптоматики, отсутствия положительной реакции на первые 2—3 сеанса гемодиализа, что совпадает с прогрессирующим нарастанием уровня креатинина и калия в сыворотке крови. Вместе с тем эти авторы отмечают, что при благоприятном исходе ГУС у больного всегда выделяется 20—40 мл мочи в сутки.

115

5. ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Ο Π Η — синдром, развивающийся в связи с внезапным выключением функции почек, характеризующийся олигоанурией, повышением концентрации мочевины и креатинина в крови, признаками нарушения тубулярны.х функций почек.

Обращает на себя внимание тот факт, что у детей при критических состояниях ОНИ развивается не так часто. Это можно в определенной мере объяснить тем, что в последние годы врачипедиатры оказание помощи больному начинают в критический момент с инфузионной терапии с использованием не только вод- но-солевых растворов, но и растворов, восстанавливающих нарушенную микроциркуляцию и обеспечивающих дезинтоксикацию. Раннее применение инфузионной терапии является часто профилактической мерой, предупреждающей развитие Ο Π Η .

По данным работы одной клиники, за один год в отделение реанимации переводится 2 (0,01 %) детей с диагнозом Ο Π Η из 17 000 детей, поступающих в клинику. Однако клиническая картина Ο Π Η настолько грозная и прогностически неблагоприятная, что врачи должны владеть методикой оказания неотложной помощи детям с этой угрожающей жизни патологией.

Различают преренальную, ренальную, постренальную и аренальную Ο Π Η (табл. 27).

У детей раннего возраста наиболее частыми причинами Ο Π Η являются гастроэнтерит, сепсис, пневмония, шоковое состояние

иДВС-синдром, у детей старшего возраста — гломерулонефрит

исистемная красная волчанка.

Токсикоз, для которого характерен синдром централизации кровообращения, может быть причиной Ο Π Η . По данным А. В. Папаяна, Э. К. Цыбулькина (1984), если в течение 4 ч спазм периферических сосудов не снят, это приводит к ухудшению функции почек и развитию в течение 12—36 ч анурической стадии Ο Π Η .

Все причины, обусловливающие Ο Π Η , можно разделить на две группы: вызывающие ишемическое состояние почечной ткани и оказывающие нефротоксическое влияние на почечную паренхиму.

Морфологические исследования показали, что при Ο Π Η изменения в канальцевом отделе почки значительно преобладают над поражением почечных клубочков. Причем явления ишемии почки сказываются на состоянии прежде всего дистальных канальцев, где обнаруживаются отчетливые изменения с разрывом базальной мембраны почечных канальцев (тубулорексис); воздействие нефротоксинов вызывает повреждение проксимальных почечных канальцев, которые прежде всего подвергаются тубу-

116

лонекрозу. В почечной ткани преобладают явления канальцевого некроза и абактериалыюго тубулоинтерстициального нефрита. Таким образом, нарушения морфологии и функции почечных канальцев считаются основой Ο Π Η .

Этиология и патогенез. При всех разновидностях Ο Π Η , не связанных с острым гломерулонефритом, т. е. при отсутствии поражения почечных клубочков, олигоанурия (ведущий симптом Ο Π Η ) является результатом снижения фильтрационного давления за счет прегломерулярной и постгломерулярной вазоконстрикции. Существенную роль в процессе развития Ο Π Η , в первую очередь олигоанурии, играет обструкция почечных канальцев клеточными элементами. Обструкция изнутри почечных канальцев зависит от уплотнений в просветах канальцев конгломератов микроворсинок, связанных с мембранами тубулярного аппарата, что сказывается на продукции ренина и простагландинов. В развитии Ο Π Η существенное значение имеет состояние лимфатического дренажа непосредственно в почках, освобождающего интерстиций от продуктов нарушенного метаболизма.

В настоящее время накапливается все больше экспериментальных данных о наличии одного общего механизма в основе развития Ο Π Η различного генеза. Этот механизм — повышение молярной концентрации внутриклеточного кальция, приводящее

117

к отеку и набуханию клеток почечных канальцев и их обтурации. Данная гипотеза проверена на модели ишемии почки, возникающей после введения норадреналина. При этом введение верапамила — антагониста кальция предупреждает все явления, приводящие в Ο Π Η .

Некоторые нефротоксины вызывают специфическое поражение почечной ткани, что обусловливает своеобразное течение патологического процесса. Среди нефротоксинов особое место занимают лекарственные вещества и, в первую очередь, аминогликозиды — их применение вызывает как умеренную, так

ивыраженную ΟΠΗ. Антибиотики этой группы связываются

склетками проксимальных почечных канальцев (период полураспада в среднем 109 ч) и способны оказывать нефротоксическое действие, когда их уровень в крови уже снижается до 0.

При отравлении мышьяковистым водородом, кроме почечных канальцев, поражается интерстиций, что приводит к затяжному процессу и заканчивается сморщиванием почки и развитием хронической почечной недостаточности.

Нефротоксины (этиленгликоль и метоксифлуран) вызывают отложение кристаллов оксалатов в почечных канальцах, после чего нередко развивается несахарный диабет.

При травмах, повреждениях мышц, гангрене, электрическом ожоге, компрессии мышц вследствие длительной комы, пароксизмальной миоглобинурии миоглобиновые цилиндры находятся в почечных канальцах и закупоривают их.

При переливании несовместимой крови, гемолитических кризах у больных серповидно-клеточной анемией, при гемолизе Ο Π Η развивается в результате закупорки почечных канальцев цилиндрами, содержащими гемоглобин.

Ο Π Η при папиллярном некрозе может развиться в результате обструкции мочеточников некротическими массами.

В годы увлечения сульфаниламидными препаратами, при чрезмерном их применении Ο Π Η развивалась в результате обтурации собирательных протоков, лоханок и мочеточников сульфаниламидными препаратами и продуктами их ацетилирования. Сульфаниламидные вещества плохо растворимы в моче, особенно продукты их ацетилирования. Последние образуются путем замещения водорода аминогруппы остатком уксусной кислоты, могут выпадать в осадок в виде кристаллов (кристаллурия) и закупорить мочевые пути. Особенно плохо сульфаниламидные препараты растворяются в кислой моче, поэтому при приеме их назначают щелочное питье.

Клинические проявления ΟΠΗ можно разделить на 3 стадии: начальную или шоковую, преданурическую стадию, олигоанурическую и стадию восстановления диуреза.

Н а ч а л ь н а я , и л и ш о к о в а я , п р е

118

с т а д и я . Клинические проявления в этой стадии Ο Π Η зависят от причины, вызвавшей Ο Π Η . Отмечается клиника токсикоза, шока, отравления и т. д.

Ишемия почек при шоковых состояниях развивается при снижении давления в афферентных артериолах до 60—70 мм рт. ст., когда прекращаются процессы ауторегуляции почечного кровотока и уменьшается клубочковая фильтрация. В развитии ишемии почек (наряду с гипотензией) играет роль вазоконстрикция, вызванная катехоламинами и ренином, что приводит к снижению почечного кровотока и клубочковой фильтрации.

При шоковых состояниях, токсикозах развивается централизация кровообращения. Поданным А. В. Напаяна, Э. К- Цибулькина (1984), если в течение 4 ч не ликвидируется спазм периферических сосудов, то снижается функция почек и в течение первых 3 сут возможно развитие анурической стадии Ο Π Η .

При кишечном токсикозе с эксикозом по мере дегидратации нарастает олигоанурия. Если дегидратация вовремя не ликвидирована и развивается гиповолемический шок, сопровождающийся гипотензией и резким сгущением крови, то быстро возникает анурия.

Необходимо помнить, что септический, геморрагический и другие виды шока сопровождаются внутрисосудистой коагуляцией.

При остром гломерулонефрите нарушение почечного кровотока на начальном этапе связано с гипертензией, а затем присоединяются признаки Ο Π Η . Продолжительность начальной

наряду с вышеперечисленными клиническими симптомами развивается олигоанурия (количество мочи у детей 1-го года жизни не превышает 50—60 мл в сутки, у детей старшего возраста — 300 мл в сутки), сменяющаяся анурией (диурез доходит до 10 мл в сутки у детей раннего возраста и до 50 мл — у детей старшего возраста).

В первые дни моча имеет высокую относительную плотность, затем она быстро снижается, достигая 1006—1010. Моча мутная, розового, красного или коричневого цвета (гемоглобинурия или миоглобинурия). Наличие эритроцитов или эритроцитарных цилиндров — признак поражения капилляров клубочков. Протеинурия не характерна. Преобладание в осадке мочи ацидофильных гранулоцитов указывает на аллергический интерстициальный нефрит. Большое количество сегментоядерных нейтрофильных гранулоцитов, особенно цилиндров, в осадке мочи свидетельствует об остром пиелонефрите или некрозе сосочков.

Продолжительность олигоанурической стадии Ο Π Η — 5—20 дней. Прогностически неблагоприятным признаком считается

119

отсутствие положительной динамики олигоанурии на протяжении 3—4 сут от начала ее развития.

В стадии олигоанурии быстро нарастает содержание азота мочевины и креатинина. Ведущее диагностическое значение имеет повышение в крови концентрации креатинина, в связи с тем что она не зависит от характера питания и белкового катаболизма. По нарастанию уровня креатинина в крови можно судить о состоянии почечной фильтрации, так как только таким путем креатинин выводится из организма. Концентрация мочевины в крови зависит от белкового питания и интенсивности белкового катаболизма.

В стадии олигоанурии Ο Π Η быстро нарастает тяжесть состояния больного, которая обусловлена гипогидратацией, нарушением электролитного обмена и нарастающими изменениями метаболизма.

Гипергидратация — результат несоответствия поступления и образования эндогенной воды и выведения ее. Гипергидратация ведет к гиперволемии сосудистого сектора, интерстициальному отеку в органах и внутриклеточному отеку. Усиливаются адинамия, неврологическая симптоматика (сопор, головная боль, кома). Неврологическая симптоматика развивается в результате интоксикации, отека и набухания головного мозга. Присоединяются рвота и понос (желудок и кишки берут на себя функцию выведения продуктов азотистого обмена). Нарушение функции почек поддерживать на постоянном уровне КОС приводит к развитию метаболического ацидоза, который сопровождается компенсаторной гипервентиляцией. При тяжелом метаболическом ацидозе дыхание становится типа дыхания Куссмауля или Чейна — Стокса.

Гипергидратация вызывает гиперволемию и гемодинамические нарушения, затрудняет сердечную деятельность, может быть причиной отека легких.

Клинические проявления Ο Π Η зависят также от нарушения метаболизма вне- и внутриклеточных электролитов. У части больных развивается гиперкалиемия. Она возникает за счет элиминации калия из разрушенных клеток тубулярного аппарата. Нередко отмечается гипокалиемия. Состояние дискалиемии отражается на деятельности сердечно-сосудистой системы (см. «Особенности водно-электролитного обмена в детском возрасте»).

гиперкалиемия клинически проявляется онемением конечностей, ощущением покалывания в слизистой оболочке рта, языка; снижением до полного угасания рефлексов, расстройством дыхания, судорогами. Состояние гипокалиемии при Ο Π Η может развиться при наличии повторной рвоты, поноса. Возможна избыточная абсорбция калия неповрежденными клетками, которая

120