Неотложные состояния в педиатрии

ставляет собой постоянный и наиболее характерный признак. Критический уровень гипераммониемии — выше 300 мкг/л. Гииераммониемия быстро исчезает, и уже с 3-го дня заболевания уровень ее снижается или может достичь пределов нормы.

2. В связи с развитием печеночной недостаточности возникают гипоальбуминемия и гипопротромбинемия, снижается синтез протромбинового комплекса, фибриногена и антитромбина III. Обычно отмечается умеренное снижение содержания I, II, V, XII, IX и X факторов свертывающей системы крови. Уровень VIII фактора и число тромбоцитов остаются в норме. Продукты деградации фибрина отсутствуют, что свидетельствует против наличия внутрисосудистой коагуляции.

3. Увеличивается активность трансаминаз—до 2,5 — 5 ЕД и больше (одновременно глютамино-пировиноградной и глют- амино-щавелевокислой) так же постоянно, как и повышается уровень гипераммониемии.

4.Очень часто, преимущественно у детей раннего возраста, обнаруживается гипогликемия, но этот показатель является менее постоянным.

5.Спинномозговая жидкость остается в пределах нормы, за исключением снижения уровня сахара.

6.Часто может обнаруживаться метаболический ацидоз или дыхательный алкалоз.

7.Мочевина крови всегда остается в пределах нормы.

8.Иногда определяются общая гипераминоацидурия, увеличение уровня глутамина и глутаминовой кислоты в крови.

9.Очень важно в плане диагностики, что содержание билирубина и активность щелочных фосфатоз обычно не изменены.

Окончательный диагноз синдрома Рея устанавливают только с помощью пункционной биопсии, при которой выявляют различную степень жирового перерождения гепатоцитов, истощение запасов гликогена и отсутствие некроза гепатоцитов.

При спонтанном течении синдрома Рея летальность достигает 75-^-80 % в течение нескольких дней от начала заболевания (А. В. Папаян и соавт., 1939; Д. Алажиль, М. Одьевр, 1982,

и др.). Поданным указанных авторов, прогноз неблагоприятный

удетей первых 2 лет жизни при наличии выраженной гипогликемии и начальной гипераммониемии (после 3—4-го дня последняя не имеет прогностического значения). Прогноз крайне неблагоприятный, если развилась кома III стадии. После выздоровления возможны неврологические последствия и рецидив заболевания.

Неотложная помощь и лечение синдрома Рея и острой печеночной недостаточности.

Неврологические расстройства, сопровождающиеся нарушениями сердечной деятельности и дыхания, требуют перевода больного на управляемое дыхание; для ликвидации нарушений

101

центральной гемодинамики назначают симпатомиметические средства, норадреналин или мезатон. Можно использовать предшественник адреналина — допамин в дозе 10 мкг / (кг-мин), который вводят с глюкокортикоидом (5—10 мг/кг).

Проводят оксигенотерапию.

С целью ликвидации гипогпикемии внутривенно струйно вводят 20 % раствор глюкозы из расчета 4—5 мл/кг. Раствор глюкозы вводят без инсулина, но с растворами калия и кальция.

А. В. Папаян, Э. К- Цыбулькин (1984) считают патогенетической противосудорожной терапией при синдроме Рея назначение 1 % раствора тиопентал-натрия. Так как дозу тиопенталнатрия заранее рассчитать нельзя, его вводят медленно до получения клинического эффекта. Тиопентал-натрия в виде 5 % раствора можно ввести внутримышечно из расчета 0,5 мл/кг.

Дезинтоксикация при глубокой коме (III—IV степени) осуществляется заменным переливанием крови; с этой целью используются гемосорбция и перитонеальный диализ.

Отек мозга требует применения методов дезинтоксикации, дегидратационной терапии. Салуретики вводят через каждые 6—12 ч. При отсутствии эффекта от применения салуретиков (фуросемид 1—3 мг/кг) используют осмодиуретик маннитол — 10 % раствор (0,5—1 г сухого вещества на кг) в сочетании с реополиглюкином в соотношении 1:3.

Для ликвидации отека мозга можно использовать глицерин. Производят внутривенное медленное (1,5 мл в 1 мин) введение 20 % раствора глицерина, содержащего 0,45 % натрия хлорида. Раствор глицерина снижает внутричерепное давление у детей через 10—20 мин. Однократная доза глицерина — 1 г/кг массы тела.

Назначают дексаметазон; его выпускают в ампулах по 1 мл, содержащих 0,004 г (4 мг). Внутривенно или внутримышечно вводят 0,5—1 мл. Дексаметазон в 7 раз активнее преднизолона и в 35 раз активнее кортизона (0,5 мг дексаметазона соответствует 3,5 мг преднизолона и 15 мг гидрокортизона). Препарат мало влияет па обмен электролитов и не вызывает задержки натрия и воды в организме. Дексаметазон как глюкокортикоид защищает клеточные мембраны от повреждающего действия.

Таким же эффектом обладает токоферола ацетат — активный антиоксидант, стимулятор синтеза гема и, следовательно, гемосодержащих ферментов (гемоглобина, миоглобина, цитохрома, каталазы, пероксидазы), способствующий улучшению тканевого дыхания. Назначают токоферола ацетат в физиологических дозах: 5—10 мг в сутки детям грудного возраста и 10—15 мг — старшим детям. Можно назначить токоферола ацетат на короткий промежуток времени — 5—7 дней в дозе от 15—30 до 100 мг внутримышечно.

102

При дефиците токоферола ацетата накапливаются супероксидные анионы и другие свободные радикалы кислорода, нарушающие эластичность мембран эритроцитов, структуру эпителия дыхательных путей, сетчатки и многих других органов.

Фенобарбитал вызывает «индукцию» ферментов, в частности, повышает активность микросомальных ферментов печени, участвующих в биотрансформации лекарственных препаратов, в инактивации билирубина. Фенобарбитал назначают по 1 — 2 мг/кг (его выпускают в порошках и таблетках но 0,005, 0,05 и 0,1 г). Период полувыведения фенобарбитала настолько велик, что позволяет назначать его суточную дозу в один прием после достижения стабильной концентрации в крови. Фенобарбитал не может использоваться как противосудорожное средство, так как нет инъекционных форм препарата.

Внутривенное введение 20 % раствора глюкозы по 20 — 30 мл/кг массы с инсулином (1 ЕД на 5 г глюкозы) способствует увеличению содержанию гликогена в печени и улучшает функцию печени.

На начальном этапе печеночной недостаточности назначают преднизолон из расчета 2—3 мг/кг, при тяжелом поражении печени и печеночной коме — до 10 мг/кг.

Глутаминовая кислота обезвреживает аммиак, образуя безвредный для организма глутамин, усиливающий выведение аммиака почками в виде аммонийных солей (см. Аммониогенез). Для внутривенного введения используется глутаминовая кислота, которая выпускается в ампулах в виде 1 % раствора. Ее вводят внутривенно капельно каждый день или через день: детям до 3 лет — 2 мл, от 3 до 5 лет — 3 мл, от 5 до 10 лет — 5 мл, старше 10 лет - 10 мл. Доза глутаминовой кислоты может быть увеличена до 1—3 г (100—300 мл 1 % раствора).

Назначают 5 % раствор аргинина хлорида по 0,5—1,5 мл/кг (в 1 мл содержится 1 ммоль аргинина). Препарат противопоказан при почечной недостаточности, так как может привести к повышению уровня мочевины в крови. Препарат вводят внутривенно капельно, очень медленно.

С целью уменьшения процесса жировой дегенерации печени

назначают следующие препараты:

/. Холина хлорид, который является источником метильных групп, необходимых для синтеза креатина, метионина, адреналина, стероидных гормонов. Холина хлорид является составной частью фосфолипидов (лецитина), участвующих в транспорте жирных кислот из печени. Вследствие этого он предупреждает жировую дегенерацию печени. Препарат выпускают в виде 20 % раствора в ампулах по 10 мл. Для внутривенного введения готовят 1 % раствор, разводя содержимое ампулы в изотоническом

103

растворе натрия хлорида или глюкозы. Холина хлорид вводят капельно: 1—3 г препарата (100-200-300 мл) на одно введение.

2. Цианокобаламин (витамин В12) • Этот витамин поступает в организм с мясной и молочной пищей, синтезируется микрофлорой кишок. В печени цианокобаламин превращается в кофактор — кобаламид, входящий в состав многочисленных восстанавливающих ферментов. Препарат цианокобаламин оказывает многогранное действие: активирует процессы кроветворения и процессы регенерации тканей. Целесообразность назначения его при печеночной недостаточности объясняется тем, что кобаламид участвует в образовании метионина (донатора метильных групп), используемого для синтеза холина— липотропного фактора.

Цианокобаламид выпускают в ампулах в виде 0,003, 0,01, 0,02 и 0,05 % растворов по 1 мл. Назначают в дозе 30 мкг, вводят внутримышечно, курс лечения — 25-40 дней.

3. Пангамовая кислота (витамин Bis) является также донатором метильных групп, используемых при синтезе холина, метионина, креатинина, адреналина, стероидных гормонов. Увеличивая образование метионина и холина, пангамовая кислота способствует их активности, предупреждает отложение жирных кислот и жира в гепатоцитах.

Применяют при гепатитах, сердечной недостаточности (усиливает действие сердечных гликозидов). Пангамовая кислота уменьшает побочные явления кортикостероидов, сульфаниламидных препаратов, аллергические реакции на пенициллин и бициллин. Ее выпускают в таблетках по 0,05 г. Детям назна- чают-· до 3 лет — 0,05 г, 3—7 лет — 0,1 г, 7—14 лет — 0,15 г. Курс лечения — 20—40 дней.

4. Липоевая кислота и липамид. Липоевая кислота является кофактором многих энзимов, участвующих в жировом и углеводном обмене и в транспорте уксусной и жирных кислот. Благодаря таким фармакологическим эффектам она уменьшает отложение жирных кислот в гепатоцитах и ожирение печени, активизирует метаболическую функцию печени и желчеотделение. В плазме крови снижается уровень общих липидов, холестерина. Липоевая кислота оказывает антитоксическое действие и защищает печень от гепатотоксических веществ. Ее выпускают в порошках по 0,012 г (для детей) и в ампулах по 2 мл 0,5. % раствора. В порошках применяют внутрь после еды 2—3 раза в день. Ампульный раствор вводят внутримышечно 1 раз в день. Однократная доза для детей до 7 лет —0,012 г, после 7 лет — 0,012— 0,025 г. Липамид выпускается в таблетках по 0,025 г. Таблетки принимают внутрь после еды, дозы те же, что и для липоевой кислоты.

104

Для улучшения метаболических процессов в печени назначают тиамин, рибофлавин, фолиевую кислоту.

Тиамин (витамин В\) в природе содержится в дрожжах, хлебе грубого помола, оболочках овса, гречихе. В человеческом организме тиамин синтезируется микрофлорой кишок. Тиамин

ввиде дифосфата входит в состав кокарбоксилазы, он участвует

врегуляции углеводного обмена, является синергистом инсулина. Тиамина дифосфат в мозговой ткани нормализует активность γ-аминомасляной кислоты, анетилхолина и особенно серо-

тонина. При недостатке тиамина нарушается функция ЦНС и снижается память.

Тяжелая недостаточность тиамина приводит к образованию из α-кетоглютаровой кислоты кардиотоксического вещества, которое у кормящих матерей выводится с молоком. У ребенка, вскармливаемого этим молоком, нарушается сердечная деятельность, что может привести к летальному исходу.

Кокарбоксилазу вводят внутривенно при острых ситуациях. Она быстро проникает во все ткани, включается в ферменты и воздействует на обменные процессы. Тиамин способствует утилизации глюкозы, сгоранию пировиноградной и молочной кислот, кетоновых тел, ликвидации метаболического ацидоза.

Тиамина хлорид выпускают в порошках и таблетках но 0,002 г, которые принимают внутрь после еды. Выпускается также тиамина хлорид в ампулах в виде 2,5 % раствора по 1 мл, его вводят внутримышечно.

Лечебные дозы тиамина хлорида для детей: до 1 года — 0,002—0,005 г на прием; 1 года — 3 лет 0,005—0,008 на прием; 3—8 лет — по 0,01 г, 8—16 лет —· по 0,015 г 2—3 раза в сутки. Курс лечения — 30 -40 дней.

Кокарбоксилазу выпускают в ампулах, содержащих 0,05 г порошка, в комплекте с ампулами с 2 мл растворителя. Раствор готовят перед употреблением и вводят внутримышечно. Курс лечения — 2--3 нед, но можно ограничиться и однократным введением.

Рибофлавин (витамин Вс) применяют при сердечной и дыхательной недостаточности (гипоксии), ожогах, обморожении, недостаточности белкового и избыточного углеводного питания, после лечения антибактериальными препаратами, подавляющими грамотрицательную микробную флору кишок, которая является источником этого и целого ряда других витаминов, т. е. в тех случаях, когда повышена потребность в этом витамине.

С лечебной целью используют при гипотрофии, анемии, гепатитах (ускоряет нормализацию функции печени, снижение содержания билирубина и азотистых шлаков в плазме крови). Рибофлавин улучшает процесс фагоцитоза. Особое место рибо-

105

флавин занял в лечении дифтерии; исследования показали, что он повышает выносливость организма к дифтерийному токсину. Рекомендуется назначать рибофлавин при гипоксии различного происхождения (пневмония, шок и др.)· Рибофлавин выпускается в порошках, таблетках и драже по 0,002 г для профилактических и 0,005—0,01 г для лечебных целей. Профилактическая доза препарата соответствует суточной потребности ребенка в витамине, лечебная — 0,01—0,02 г в сутки. Курс лечения — 0,5—1,5 мес.

Рибофлавгйн-мононуклеотид выпускают в ампулах, содержащих 1 мл 1 % раствора. Вводят внутримышечно по 0,5—1 мл 1 раз в день 3 дня подряд, а затем 2—3 раза в неделю.

Флавинат — натриевая соль рибофлавина, выпускается в виде лиофилизированного порошка в ампулах по 0,002 г. Перед употреблением его растворяют в 1 мл изотонического раствора

ургентных состояниях. Она участвует в окислительно-восстано- вительных процессах, уменьшает сосудистую проницаемость. Аскорбиновую кислоту выпускают в виде таблеток по 0,025, 0,05 и 0,1 г, в ампулах по 1—2 мл 5 % раствора. Вводят по 0,3, 0,5, I мл. Повышают дозу (по 1 г в день) при тяжелых инфекционных заболеваниях. При тяжелом течении ревматоидного артрита назначают по 0,5 г. Повышенные дозы аскорбиновой кислоты назначают для ликвидации огстрых токсических проявлений заболевания. Курс лечения аскорбиновой кислотой — 2—3 нед. Длительное введение повышенных доз аскорбиновой кислоты может обусловить гипервитаминоз.

Эссенциале — препарат, содержащий «эссенциальные» (необходимые) фосфолипиды вместе с витаминами. В его составе имеется 2,5 или 5 мг пиридоксина гидрохлорида, 10 мг или 15 мг цианокобаламина, 25 или 100 мг никотинамида и 1,5 или 3 мг пантотената натрия.

В капсуле эссенциале содержится 175 мг «эссенциальных» фосфолипидов, 3 мг тиамина, 3 мг рибофлавина, 3 мг пиридоксина гидрохлорида, 3 мкг цианокобаламина, 1—5 мг никотинамида и 3,3 мг α-токоферола ацетата. Применяют при хронических гепатитах, дистрофиях и циррозе печени, токсических поражениях печени и, в частности, при поражениях, связанных с диабетом, алкоголизмом и др. Препарат улучшает функцию печени, течение ферментативных реакций, биохимические показатели (повышает активность аминотрансфераз), уменьшает желтуху, благоприятно влияет на общее состояние больного.

Внутрь назначают по 1 капсуле 1—2 или 3 раза в день в за-

106

висимости от возраста. Детям старшего возраста назначают по 2 капсулы 1—2 или 3 раза в день.

Содержимое одной ампулы (5 мл) разводят в 100 мл 5 % раствора глюкозы, вводят внутривенно капельно.

При гипоальбуминемии внутривенно вводят 10 % раствор альбумина.

Для предупреждения и лечения геморрагического синдрома назначают викасол (в течение 3 дней), свежезамороженную плазму и другие гемостатические препараты (см. раздел «Геморрагический синдром»).

4.4. ГЕМОЛИТИКО-УРЕМИЧЕСКИИ СИНДРОМ (СИНДРОМ ГДССЕРА)

Гемолитико-уремический синдром (ГУС) описан G. Gasser в 1956 г. у детей грудного возраста как патологический синдром, для которого характерна триада: остро развивающаяся гемолитическая анемия, тромбоцитопения, острая почечная недостаточность.

ГУС развивается чаще у детей в возрасте до 4 лет. Для взрослых характерна другая, редко встречающаяся, патология — тромботическая, тромбоцитопеническая пурпура. Это заболевание имеет много общих клинико-лабораторных признаков с ГУС. Данные заболевания объединяются в группу микроангиоспастических гемолитических анемий.

Этнология. Считают, что этиологическим фактором развития ГУС могут быть вирусы (адено-, энтеровирусы и вирусы гриппа). Однако вирусная этиология ГУС некоторыми авторами оспаривается (В. Gruhn и соавт., 1988). Наиболее частой этиологической причиной ГУС являются бактерии, вырабатывающие нейраминидазу. Особенно опасны возбудители кишечных инфекций — сальмонеллы, протей и другие, выделяющие эндотоксин. Шигеллы могут повреждать эндотелий сосудов, не вызывая токсикоза. Е. Coli продуцирует виротоксин, вызывающий гемоколит или ГУС.

Развитию ГУС могут способствовать лекарственные препараты, оральные контрацептивы, беременность.

Предрасполагают к развитию ГУС иммунодефицитные состояния, сахарный диабет, гиперлипемия, серповидно-клеточная анемия, структурные нарушения артериального эндотелия.

Патогенез ГУС сложный и недостаточно исследован. Патогенез ГУС изучали М. С. Игнатова, Ю. Е. Вельтищев (1989), В. Gruhn и соавторы (1988). Считается, что основным пусковым механизмом развития ГУС является первичное повреждение эндотелия сосудов почек, главным образом почечных клубочков. Через поврежденный эндотелий тромбофильные субстанции

107

эндотелия, такие,как тканевый тромбопластин и коллаген, проникают в просвет сосудов. Это приводит к слипанию и образованию скоплений тромбоцитов, т. е. к развитию ограниченной внутрисосудистои агрегации тромбоцитов и образованию микротромбов. Недостаток тромбофобного простациклина, который продуцируется эндотелием сосудов, стимулирует тромбообразованием. Параллельно с этим появляются нити фибрина внутри гломерулярных капилляров, что связано со снижением фибринолитической активности. Одновременно усиливаются процессы перекисного окисления липидов в поврежденном сосудистом эндотелии, мембранах эритроцитов и тромбоцитов. Высказывается мнение о возможности ингибирования активности простациклинсинтетазы (стимулятора простациклина) продуктами перекисного окисления липидов, а также снижения антиоксидазного потенциала плазмы крови.

Возникновение микроангиопатической гемолитической анемии (гемолиз эритроцитов в гломерулярных капиллярах) связывают с механическим разрушением эритроцитов при прохождении их через сосуды с поврежденным эндотелием и с структурными изменениями мембран эритроцитов, вызванными усилением перекисного окисления липидов вследствие мембранотропности эндотоксинов.

Развитие тромбоцитопении при ГУС объясняется уменьшением продолжительности жизни тромбоцитов вследствие развивающегося повреждения их мембран, вызванного усиленным перекисным окислением липидов мембран.

Таким образом, повреждение эндотелия сосудов почечных клубочков, ограниченная внутрисосудистая агрегация тромбоцитов, усиленное тромбообразование, появление нитей фибрина внутри гломерулярных капилляров, микроангиопатическая гемолитическая анемия приводит к развитию острой почечной недостаточности ( Ο Π Η ) .

Развитие ГУС при пневмококковой инфекции может происходить иначе. Известно, что пневмококки выделяют нейраминидазу, которая способна высвобождать антиген Томсена — Фриденрейха на эритроцитах, тромбоцитах и эндотелиальных клетках.

В сыворотке крови даже здорового человека содержатся антитела к этому антигену. В результате взаимодействия антиген— антитело происходит иммунологическое разрушение эритроцитов, тромбоцитов и сосудистой стенки.

Клиника ГУС в своем течении имеет 3 периода: продромальный, период разгара в виде Ο Π Η и восстановительный период (А. В. Папаян, Э. К- Цыбулькин, 1984).

Продромальный период продолжается 2—7 дней. Заболевание начинается с симптомов ОРВИ или кишечной инфекции.

108

Эти симптомы сопровождаются слабостью, недомоганием, бледностью кожи. У некоторых детей первых лет жизни продромальный период сопровождается диареей. Иногда после перенесенного заболевания через 2—10 дней бессимптомного периода резко ухудшается состояние ребенка. К концу этого периода присоединяется олигоанурия.

Период разгара характеризуется наличием всех 3 симптомов: гемолитической анемии, тромбоцитопении с ограниченным

азота в крови (норма 14,3—28,8 ммоль/л), мочевины (норма 3,3—6,6 ммоль/л), азота мочевины (норма 3,5—7,1 ммоль/л), креатинина в сыворотке крови (норма 0,035—0,086 ммоль/л). В результате нарушения метаболизма, накопления кислых продуктов в крови развивается метаболический ацидоз, компенсируемый одышкой, с помощью которой организм освобождается от излишнего содержания СО.?.

Повышение содержания продуктов азотистого обмена и электролитные нарушения увеличивают симптомы гастроэнтероколита. Усиливается работа железистого аппарата пищеварительного канала и потовых желез, благодаря чему частично компенсируется выведение из организма продуктов азотистого обмена. Анурия, а иногда и излишне проведенная инфузионная терапия обусловливают развитие гипергидратации, которая, наряду с другими причинами интоксикации, вызывает клеточную гипергидратацию, отек и набухание головного мозга. Последнее проявляется нарастанием неврологической симптоматики. В начале появляются раздражительность, возбудимость, беспокойство, а в дальнейшем развивается сопор. Возможны полная потеря сознания, коматозное состояние, децеребрацнонная ригидность, судороги, гемипарезы.

Степень поражения сердца зависит от выраженности гиперкалиемии. Стойкое повышение АД — прогностически неблагоприятный признак, косвенно указывающий на тяжелый некроз коркового вещества почек. Возможно развитие уремического перикардита.

Гипертензия, гиперкалиемия, повышение ОЦК и перикардит приводят к развитию сердечной недостаточности. Кроме того, гипергидратация может осложниться картиной отека легких, что рентгенологически проявляется затемнением прикорневой зоны в форме бабочки со свободной от затемнения периферической зоной.

В терминальный период заболевания могут развиваться обширные кровоизлияния на месте инъекций, тяжелые кровотечения из дыхательных путей, пищеварительного канала, слизистой оболочки полости рта. Эти клинические проявления соот-

109