Неотложные состояния в педиатрии

ных кровотечениях скорость восполнения должна быть близка к темпам потерь (И. Л. Аряев, П. Н. Гадюченко, 1991). При этом необходимо контролировать массу тела и диурез.

Оральная регидратационная терапия (ОРТ). При I степени обезвоживания можно завершить регидратационную терапию после значительного улучшения состояния больного, исчезновения признаков обезвоживания и интоксикации.

Для оральной регидратационной терапии используют препарат глюкосолан, состав которого следующий: натрия хлорид — 3,5 г, калия хлорид— 1,5 г, натрия бикарбонат — 2,5 г, глюкоза — 20 г. Один порошок растворяют в 1 л воды. Несколько отличается по своему составу препарат регидрон, выпускаемый в Финляндии. В состав регидрона входят: натрия хлорид— 3,5 г, калия хлорид — 2,5 г, натрия цитрат — 2,9 г, глюкоза 10 г. Порошок растворяют в 1 л свежекипяченой охлажденной питьевой воды.

Г л ю к о з о - с о л е в ы е р а с т в о р ы , применяемые для регидратации: раствор солей и сахара предотвращает или уменьшает обезвоживание организма за счет восполнения воды, натрия, калия и создает условия для нормализации КОС. Сахар в растворах влияет на абсорбцию солей и воды в тонкой кишке, даже когда ее слизистая оболочка повреждена инфекцией. Своевременное применение глюкосолана или регидрона позволяет избежать внутривенного введения раствора и поэтому целесообразно для предупреждения заражения гепатитом.

Регидратация ребенка производится на протяжении 6—10 ч. Вводимое количество раствора рассчитывают по величине предполагаемой потери массы. Количество жидкости для первых 6 ч оральной регидратации можно рассчитать по формуле:

где V — объем жидкости (в мл), вводимый за 1 ч; Ρ—масса тела ребенка (в кг); Π — предполагаемая острая потеря массы тела (%); 10—коэффициент пропорциональности.

При оральной регидратации ребенок должен получать в течение первых 6 ч по 2—3 чайные ложки жидкости каждые 2—5 мин (табл. 25, 26). Без вреда можно назначить 30 мл/кг массы на весь период регидратации. Ребенку можно дать обычную пищу после окончания регидратации. Если понос продолжается, следует повторить курс лечения растворами, но при продолжающемся обезвоживании необходимо сочетать оральную регидратацию с внутривенным введением водно-солевых растворов.

Преимущества оральной регидратационной терапии глюкозосолевыми растворами:

91

1. Не требуется прерывания кормления детей, находящихся на грудном вскармливании, что позволяет быстро восстановить исходную массу тела ребенка.

2.При искусственном вскармливании назначают разгрузку на 6—8 ч, затем дают смеси в полном объеме.

3.Можно использовать на догоспитальном, амбулаторном и госпитальном этапах лечения.

4.Раннее применение предотвращает развитие тяжелых степеней дегидратации.

5.Не вызывает существенных нарушений водно-солевого равновесия (редко гипернатриемшо).

6.Может проводиться при диарейном синдроме различной этиологии (холере, эшерихиозах, заболеваниях, обусловленных энтеротоксигекными кишечными палочками), гастроэнтеритах, вызванных ротавирусами, аденовирусами и другими энтеропатогенными вирусами.

7.Может проводиться при диарейном синдроме у новорожденных.

8.В большинстве случаев наступают быстрый клинический эффект и восстановление водно-электролитного равновесия (1—2сут).

9.Сокращает прием антибактериальных препаратов.

10.Большой медико-социальный и экономический эффект.

Противопоказания для приема глюкозо-солевых растворов

при оральной регидратации:

92

1.Бактериальная дизентерия (потери жидкости невелики).

2.Тяжелая степень дегидратации (потеря более 10 % массы

тела).

3.Неукротимая рвота.

4.Категорический отказ ребенка от приема глюкозо-солевых растворов.

5.Непереносимость Сахаров, включая глюкозу.

П л а з м о з а м е щ а ю т и е р а с т в о р ы , используемые для регидратации.

В зависимости от функциональных свойств все илазмозамещающие растворы делят на три основные группы:

/. Регуляторы водно-солевого и кислотно-основного состояния.

1. Изотонический раствор натрия хлорида (0,9%)

Его называют часто «физиологическим». Это название условно, так как раствор не содержит других солей, необходимых для сохранения жизнедеятельности тканей организма. При внутривенном введении раствор быстро покидает кровяное русло и лишь временно увеличивает ОЦКПоэтому отмечается наибольшая его эффективность при обезвоживании, а при кровопотере и шоке его эффективность незначительна. Изотонический раствор натрия хлорида противопоказан при заболеваниях, требующих ограничения введения ионов натрия, состояниях, угрожающих отеком мозга и легких. Введение избыточных количеств раствора может вызвать хлоридный ацидоз, гипергидратацию, увеличение выведения калия из организма.

2. Раствор Рингера — Локка.

В состав входят: натрия хлорид — 9 г, натрия бикарбонат, кальция хлорид и калия хлорид — по 0,2 г, глюкоза — 1 г, вода для инъекций — до 1 л. Раствор более физиологичен, чем изотонический раствор натрия хлорида. Используют для коррекции водно-электролитных нарушений и состояния метаболического ацидоза. При внутривенном введении быстро покидает кровяное русло. Вводят при обезвоживании, шоке, кровопотере.

3. Раствор «Лактосол» или раствор Рингера-лактат.

токсикационное действие, повышает диурез, нормализует водноэлектролитное равновесие, улучшает реологические свойства крови. Назначают при обезвоживании, ожогах, геморрагическом шоке и других видах шока. Раствор способствует коррекции метаболического ацидоза, что связано с тем, что натрия лактат в организме превращается в бикарбонат и вследствие этого увеличивает буферные свойства крови. Может применяться при ацидозе без уточнения показателей КОС, однако его используют

93

после выведения больного из тяжелого гемодинамического криза: Противопоказан при алкалозе.

4. Раствор глюкозы (5—10 %)•

Глюкоза является альдегидоспиртом. В качестве консерванта добавляют хлористоводородную кислоту (рН = 5,6—6,8). Раствор глюкозы используют для восполнения дефицита воды и энергии, δ % раствор глюкозы является изотоническим раствором по отношению к сыворотке крови. В организме превращение глюкозы происходит в единственной реакции — образования из нее глюкозо-6-фосфата с участием гексокиназы, имеющейся почти во всех внутренних органах и тканях, а также глюкозокиназы печени. Глюкоза в организме находится в основном во внеклеточном пространстве, глюкозофосфаты — во внутриклеточном. Превращение глюкозы в клетке может происходить путем: 1. Аэробного гликолиза. Этот путь используется в организме в обычных условиях для производства энергии. 2. Анаэробного гликолиза. Этот путь используется в организме при недостатке кислорода также для производства энергии, но данный путь в 9 раз менее выгоден, чем первый, и заканчивается образованием лактата. 3. Путь, используемый в процессе синтеза нуклеиновых кислот, полисахаридов. При полном окислении глюкозы до углекислоты и воды образуется за 1 ч 17,75 кДж (4 ккал) энергии.

//. Ллазмозамещающие препараты, обладающие преимущественно гемодинамическими свойствами.

1. Полиглюкин — 6 % раствор среднемолекулярной фракции частично гидролизовапного декстрана (коллоидный раствор полимера глюкозы) в изотоническом растворе натрия хлорида. Кроме того, в состав полиглюкина входят: 0,3 % этиловый спирт, азот — не более 1 мг, тяжелые металлы — не более 0,2 мг. Средняя относительная молекулярная масса полиглюкина — 60 000 ± 10 000 (приближается к таковой альбумина), рН 4,5— 6,5. При внутривенном введении он повышает осмотическое давление, превышающее примерно в 2,5 раза осмотическое давление белков крови. Полиглюкин благодаря этому удерживает жидкость в кровяном русле, вызывая гемодинамический эффект за счет повышения ОЦК. Кроме того, полиглюкин оказывает экспандерное действие, притягивая жидкость из тканей в кровяное русло. Благодаря достаточно большой относительной молекулярной массе полиглюкин медленно проникает через сосудистые мембраны и поэтому долго циркулирует в кровяном русле (3—4 сут). В 1-е сутки 50 % полиглюкина выводится почками, некоторая часть выводится пищеварительным каналом. Небольшое количество полиглюкина откладывается в ретикуло-эндо- телиальной системе, где он расщепляется ферментами до глюкозы, которая метаболизируется организмом. Однако полиглю-

94

кип не является источником углеводного питания. Установлено, что полиглюкин повышает утилизацию кислорода в организме, следовательно,увеличивает окислительные процессы и способствует компенсации постгеморрагической гипоксии.

Полиглюкин назначают при обезвоживании, кровопотере, шоковых состояниях из расчета 5—10 мл/кг массы тела. После введения первых 10 капель и последующих 30 капель необходимо сделать перерыв на 3 мин. Если нет реакции, трансфузию можно продолжить. Иногда могут появляться чувство стеснения в груди, затрудненное дыхание, гиперемия лица с последующим цианозом.

Противопоказанием для введения полиглюкина является острая сердечная недостаточность (резко повышает ОЦК) и почечная (анурия) недостаточность.

Не назначают полиглюкин при черепно-мозговой травме с повышенным внутричерепным давлением (опасность повышения АД) и кровоизлиянием в мозг. Опасно назначать его больным

страна. Кроме того, в состав реополиглюкина входят 0,3 % этиловый спирт, азот — не более I мг, тяжелые металлы — не более 0,002 г/л. Относительная (средняя) молекулярная масса декстрана— 30 000—40 000. Установлено, что реополиглюкин снижает действие нейраминидазы — токсического фермента, выделяемого более чем 4 видами бактерий и вирусов. Нейраминидаза отщепляет с поверхности эритроцитов сиаловую кислоту, вызывает снижение поверхностного заряда, гиперагрегацию и гемолиз. На этом основан эффект ликвидации внутрисосудистой агрегации эритроцитов (сладж-синдрома) реополиглюкином. Декстраны обволакивают эритроциты и тромбоциты тонкой пленкой, препятствуя их агрегации или освобождая капилляры от сладж-синдрома, улучшают капиллярный кровоток и оказывают также дезинтоксикационное действие. Реополиглюкин значительно увеличивает ОЦК, каждый грамм препарата связывает 20—25 мл воды, из них в 10 мл растворяется декстран, а 10— 15 мл перемещается из тканей благодаря повышению коллоидноосмотического давления. Этим объясняется быстрое повышение АД при шоке и кровопотере. Из организма реополиглюкин выводится в основном почками, причем в 1-е сутки выводится около 70 % дозы (он оказывает также диуретический эффект). Остальная часть в виде декстрана выводится в течение следующих 2—3 сут. Частично реополиглюкин выводится пищеварительным каналом. Крупные молекулы откладываются в ретикулоэндотелиалыюй системе, где расщепляются до глюкозы. Реополиглюкин назначают с целью нормализации капиллярного кровотока и дезинтоксикации, при обезвоживании, шоках, наруше-

95

ниях артериального и венозного кровообращения, для профилактики тромбозов и тромбофлебитов, эндартериита, при операциях на сердце с применением аппарата искусственного кровообращения — из расчета 5—10 мл/кг массы, а во время операций дозы значительно больше. Реополиглюкин противопоказан при тромбоцитопениях, заболеваниях почек (при анурии), сердечно-со- судистой недостаточности, во всех случаях, когда нельзя вводить большое количество жидкости.

3. Реополиглюкин с глюкозой — 10 % раствор декстрана с молекулярной массой 30 000—40 000 с добавлением глюкозы (100 мл раствора содержит 10 г реополиглюкина и 5 г глюкозы в воде для инъекций).

Показания для применения такие же, как и у реополиглюкина.

Противопоказания — см. реополиглюкин, а также — сахарный диабет и другие нарушения углеводного обмена.

4. Реоглюман — препарат, представляющий собой 10 % раствор декстрана с молекулярной массой 40 000 ± 10 000 с добавлением 5 % раствора маннита и 0,9 % раствора натрия хлорида в воде для инъекций. Препарат обладает свойствами полифункционального кровезаменителя.

Меры предосторожности и противопоказания такие же, как и для полиглюкина. Не рекомендуется при чрезмерной гемо-

60 г, натрия хлорид — 5,5 г, калия хлорид — 0,45 г, кальция хлорид — 0,5 г, магния хлорид — 0,005 г, натрия гидрокарбонат — 0,23 г, апирогенная вода — до 1 л. Поливинилпирролидон — полимерное соединение, хорошо растворим в воде. Кровезаменитель с выраженными дезинтокснкационными свойствами. Механизм действия гемодеза обусловлен способностью поливинилпирролидона связывать циркулирующие в крови токсины и выводить их из организма через почечный барьер. При этом препарат увеличивает почечный кровоток, повышает клубочковую фильтрацию и повышает диурез. Благодаря низкой молекулярной массе гемодез быстро выводится из организма. Через 4—6 ч выводится из организма 80 % препарата. Нейтрализация разных токсикоз происходит не в одинаковой степени. Наиболее полно

96

нейтрализуются циркулирующие в крови токсины при дизентерии, сальмонеллезе, пищевых отравлениях. При ожоговой болезни токсины, образующиеся первые 4—5 дней, связываются гемодезом; токсины, образующиеся в более поздние сроки, связываются значительно слабее. Токсины, образующиеся при лучевой болезни, не связываются, но доказано, что гемодез способствует интенсивному выведению их из организма, благоприятствует ликвидации стаза эритроцитов в капиллярах. Высокая коллоидно-осмотическая активность препарата вызывает переход межклеточной жидкости в сосудистое русло

Внутривенное введение гемодеза показано при интоксикациях различного происхождения (ожоги, кишечные инфекции, лучевые поражения, сладж-синдром).

Реакции и осложнения могут возникать при быстром введении гемодеза (снижается АД, затрудняется дыхание, появляется покраснение кожи).

Противопоказан при бронхиальной астме, остром нефрите, кровоизлияниях в мозг.

Назначают из расчета 5—10 мл/кг массы. Разовая доза для грудных детей — 70 мл, для детей в возрасте 2—-5 лет — 100 мл, 10—.15 лет —200 мл.

2. Полидез—3% раствор низкомолекулярного поливинилового спирта в изотоническом растворе натрия хлорида. В состав входят: поливиниловый спирт —- 30 г, натрия хлорид — 9 г, апирогенная вода—до I л. Молекулярная масса полидеза — 10 000 ±2000. Хороший адсорбент, связывает токсины. Благодаря его способности связывать токсины и быстро выводиться с мочой осуществляется дезинтоксикация. Препарат практически выводится из организма за 24 ч после введения.

Вводят внутривенно капельно из расчета 5—8 мл/кг Показания для назначения такие же, как у гемодеза. Осложнения не наблюдаются. При быстром введении могут

возникать головокружение, тошнота.

Противопоказан при тромбофлебитах, тромбоэмболических осложнениях.

3. Энтеродез— препарат пизкомодекулярного поливинилпирролидона, с молекулярной массой 125 000 rfc 2700. Хорошо растворим в воде. Обладает дезинтоксикационными свойствами, но предназначен для приема внутрь. Применяют при токсических формах острой кишечной инфекции. Энтеродез связывает токсины в пищеварительном канале и выводит их через кишки.

Применяют для лечения взрослых и детей старшего возраста. Назначают в дозе 3-^-5 г 1-— 2 раза в сутки до исчезновения интоксикации (не более 2—7 дней). Перед употреблением порошок энтеродеза необходимо растворить в 100 мл кипяченой воды. Энтеродез хорошо переносится, иногда могут возникать тошнота

и рвота, проходящие самостоятельно. Раствор энтеродеза можно хранить не более 3 дней при температуре +4 °С.

П р е п а р а т ы е с т е с т в е н н о г о п р о и с х о ж д е н и я д л я к о р р е к ц и и о б ъ е м а , с о с т а в а и н е к о т о р ы х ф у н к ц и й ц и р к у л и р у ю щ е й к р о в и :

/. Препараты крови: цельная кровь, нативная, сухая, замороженная плазма, альбумин.

2. Компоненты крови: эритроцитарная и тромбоиитарная масса, лейкоцитарный концентрат, иммунологически активные вещества (противостафилококковая плазма, γ-ыобулин— противостафилокковый, противогриппозный, противококлюшный и противооспенный).

Для профилактики гемолитической болезни новорожденных, предотвращения резус-сенсибилизации организма применяют иммуноглобулин-антирезус.

Особенности нарушений водно-электролитного состояния больных с пилоростенозом и многократной рвотой. При упорной, многократно повторяющейся рвоте больной теряет большое количество ионов (Н т , С1~, К+ ) и воды. Водородные, ионы при этом не выводятся почками, что способствует увеличению количества бикарбонатов в крови. Эти нарушения приводят к развитию метаболического алкалоза и внутриклеточного ацидоза.

Регидратация должна, в первую очередь, восполнить потери калия. Введенный калий проникает в клетки, вытесняя из них натрий и водородные ионы, что вызывает уменьшение алкалоза и гиионатриемии. Расчетное количество калия добавляют к раствору Рингера — Локка с учетом содержания в нем калия. По мере увеличения диуреза внеклеточную жидкость восполняют изотоническим раствором натрия хлорида или раствором Рингера — Локка. Введение гипертонических растворов противопоказано.

Лечение холеры.

1.Полное восполнение потерь жидкости и электролитов.

2.Для правильной регидратационной терапии необходимо организовать точный учет всех потерь, что обычно достигается сбором испражнений, рвотных масс, взвешиванием больного каждые 4 ч.

3.После установления степени регидратации (I—III) и взятия крови для лабораторных исследований вводят внутривенно капельно полиионные растворы «Квартасоль», «Лактасоль», «Трисоль».

4.Детям раннего возраста обычно вводят 40—50 % расчет-

ного количества жидкости в течение 1-го часа, но не более 50 мл/кг. Затем переходят на более медленное введение жидкости— со скоростью 10—20 мл/кг в час в течение еще 6—7 ч. В дальнейшем жидкость вводят под контролем каждые 4 ч кли-

98

Клинические симптомы начальной фазы возникают через 3—7 дней. Одним из характерных признакав начальной фазы является наличие обильной рвоты (фонтаном), спутанности сознания, атаксии (расстройство координации движения); в дальнейшем может развиться делирий, сопровождающийся резким возбуждением, двигательным беспокойством, галлюцинациями и судорожным сокращением конечностей. К 5—7-му дню болезни гепатомегалия достигает максимальной величины.

0 начале фазы развернутого токсикоза свидетельствует наличие комы, которая появляется через несколько часов после начальной фазы токсикоза. Ранним и патогномоничным признаком развернутого токсикоза считают геморрагический синдром, который первоначально проявляется рвотой цвета кофейной гущи, в дальнейшем — гематурией и кровоточивостью из мест инъекций (А. В. Намаян, Э. К. Цыбулькин, 1984). Кровоточивость связана со снижением влияния факторов протромбинового комплекса и с ги.мофибриногенемией, обусловленными печеночной недостаточностью. В этой фазе на начальном ее этапе признаки поражения печени отходят на второй план, на первый план выдвигается неврологическая симптоматика. Считают, что неврологическая симптоматика главным образом связана с отеком мозга. Печень умеренно увеличена, нормальной или повышенной плотности. Селезенка нормальной плотности. Обычно отсутствует желтуха. Иногда отмечаются петехиальные высыпания. В большинстве случаев возникает судороги или другие неврологические симптомы (гипертонус мышц, иногда тризм), дыхание становится глубоким и нерегулярным. Гипераммониемия является пусковым механизмом развития отека мозга, с которым связано развитие неврологической симптоматики.

P. P. Huttenlocher (1972) предложил классификацию стадийности развития фазы развернутого токсикоза:

1 стадия — ребенок в состоянии ступора или делирия и может быть пробужден на короткое время болевыми раздражителями.

II стадия — ребенок не пробуждается при действии сильных болевых раздражителей, в ответ на них возникает отведение

исгибание конечностей.

III стадия— с помощью болевых раздражителей выявляются симптомы децеребрации; зрачковые рефлексы и спонтанные дыхательные движения сохранены.

IV стадия — отмечается общая гипотония без реакции на болевые раздражители; отсутствуют спонтанные дыхательные движения и реакция зрачков на свет.

Важнейшие 9 показателей, свидетельствующих о поражении печени и подтверждающих диагноз, устанавливаются с помощью лабораторных исследований.

1. Первым показателем является гипераммониемия, она пред-

100