1.5. Профессиональная ошибка медицинского работника

В работах некоторых современных авторов часто встречаются утверждения, что в российском законодательстве отсутствует понятие "врачебная ошибка", что этот термин не является юридическим. С момента введения в действие Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан с подобными утверждениями трудно согласиться. В ст.63 Основ определено, что: "Медицинские и фармацевтические работники имеют право на: ...7) страхование профессиональной ошибки, в результате которой причинен вред или ущерб здоровью гражданина, не связанный с небрежным или халатным выполнением ими профессиональных обязанностей". Данная статья не раскрывает понятия профессиональной ошибки, но включение этого понятия в законодательный акт диктует необходимость четкого юридического определения его. Без такого четкого определения профессиональной ошибки медицинского работника , в частности , достаточно трудно констатировать наступление страхового случая при страховании профессиональной ответственности врача.

Анализируя далее п.7 ч.1 ст.63 Основ, нельзя не заметить, что при контекстном подходе к понятию "профессиональная ошибка врача" нашли отражение идеи И.В.Давыдовского о врачебной ошибке как добросовестном заблуждении врача без элементов халатности и небрежности при исполнении профессиональных обязанностей. Кроме того, в контексте ст.63 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан, за причинение вреда вследствие профессиональной ошибки врач несет ответственность, поскольку, согласно данной статье, медицинские работники имеют право на страхование профессиональной ошибки, в результате которой причинен вред или ущерб здоровью гражданина, не связанный с небрежным или халатным выполнением ими профессиональных обязанностей. В данном случае ответственность может носить комплексный характер, т.к., в соответствии со ст. 1072 ГК РФ, юридическое лицо или гражданин, застраховавшие свою ответственность в порядке добровольного или обязательного страхования в пользу потерпевшего, в случае, когда страховое возмещение недостаточно для того, чтобы полностью возместить причиненный вред, возмещают разницу между страховым возмещением и фактическим размером ущерба.

Известно, что страхование противоправных интересов не допускается (п.1 ст.928 ГК РФ), что свидетельствует об отсутствии противоправного поведения в действиях врача, характеризуемых понятием "профессиональная ошибка". В соответствии с п.2 ст.9 Закона РФ "О страховании"¹²⁰, профессиональная ошибка должна обладать свойствами события, т.е. случайностью (возможностью наступления помимо воли страхователя) и вероятностью (сохранению возможности наступления при самых безупречных действиях страхователя по ее предупреждению). Везде, где присутствует виновное поведение в виде умысла или неосторожности, действия врача не подпадают под понятие страхового случая и, соответственно, не являются профессиональной ошибкой.

Остановимся подробнее на первой категории, характеризующей профессиональную ошибку врача как страховой случай. Категория случайности определяется в данном случае через волю страхователя (возможность наступления ошибки помимо его воли). Таким образом, в структуре профессиональной ошибки имеет место субъективный элемент, определяемый через волевое поведение субъекта как отсутствие у него предвидения возможности наступления неблагоприятных последствий в условиях, когда он не должен был или не мог их предвидеть по обстоятельствам дела, а также невозможность предотвращения этих последствий в силу несоответствия психофизиологических качеств субъекта требованиям экстремальных условий или нервно-психическим перегрузкам. Вред здоровью пациента в данном случае будет, в соответствии со ст.28 УК РФ, причинен невиновно.

Когда речь идет об отсутствии предвидения со стороны субъекта, не всегда имеется в виду полное отрицание подобного предвидения, возможны ситуации принятия субъектом максимально возможных в них мер для превенции этих неблагоприятных последствий. Так, характер профессиональной ошибки будет иметь случай наступления неблагоприятных последствий действий врача при обоснованном профессиональном риске.

Категория вероятности ошибки как страхового случая напрямую граничит с категорией степени профессионального риска. По мнению Г.Г.Автандилова, " мера риска, связанная с неправильными заключениями и действиями медицинского персонала, широко варьирует при диагностике более 60 тысяч заболеваний, известных в настоящее время, и должна рассматриваться как "случайное событие"¹²¹. Чем выше сложность предстоящего медицинского вмешательства, чем тяжелее имеющаяся у больного патология, т.е. чем выше степень риска врача, тем больше вероятность неблагоприятного исхода, вытекающая из внутренних элементов системы "врач-пациент". По вполне очевидным причинам, вероятность неблагоприятного исхода, обусловленная профессиональной ошибкой врача, в большинстве своем будет выше в нейрохирургии, травматологии, чем в терапии, психиатрии, т.к. эти специальности отличаются высоким уровнем воздействия стрессорных факторов, большими нервно-психическими перегрузками, наличием широкого спектра факторов, оказывающих влияние на способность субъекта к предвидению и предотвращению неблагоприятных последствий.

Профессиональная ошибка медицинского работника по своему субъективному элементу имеет определенное сходство с несчастным случаем в медицине. И в том, и в другом случае у субъекта отсутствует предвидение неблагоприятных последствий его действий (бездействия) или же отсутствует возможность предотвращения этих последствий, что, в соответствии со ст.28 УК РФ, свидетельствует об отсутствии вины в действиях (бездействии) врача, хотя вполне возможно наличие причинной связи между действиями врача и этими последствиями.

Тем не менее, между профессиональной ошибкой и несчастным случаем в медицине есть существенные различия. Если в ситуации несчастного случая на систему "врач-пациент" оказывают действие факторы, являющиеся внешними, случайными, определяющими в итоге наступление неблагоприятного исхода лечебно-диагностического процесса, то в ситуации профессиональной ошибки причиной неблагоприятного исхода лечения являются сформировавшиеся под влиянием заблуждения и вследствие этого неадекватные имеющемуся заболеванию (травме) действия (бездействие) медицинского работника. Изучение сущности заблуждения, т.е. несоответствия сущности знания его предмету, расхождения субъективного образа действительности с его объективным прообразом, позволяет анализировать профессиональную деятельность медицинского работника в ситуации неблагоприятного исхода лечения на трех функциональных уровнях психической деятельности человека- перцептивном, когнитивном и моторном, что, в частности, является важным условием для всестороннего, полного и объективного исследования обстоятельств дел о профессиональной ответственности медицинских работников¹²². Заблуждение, моторным выражением которого являются неадекватные профессиональные действия (бездействие), формируется, в свою очередь, под влиянием комплекса объективных и субъективных факторов в процессе осуществления перцептивных и когнитивных функций человеческой психики. Успешное выполнение производственной деятельности субъектом в любой области, в т.ч. и в медицине, определяется большим числом факторов, как зависящих от действующего субъекта (внутренних, или субъективных), так и не зависящих от него (внешних, или объективных). К примеру , на исходы сращения костей в травматологии оказывают влияние около 18 факторов , которые могут снижать вероятность благоприятного исхода лечения на 24 - 59% ¹²³.

В самой идеальной ситуации ошибки во врачебной деятельности неизбежны, т.к. процесс познания сложен и противоречив¹²⁴. Нередко свойства самого объекта распознавания и приложения активных действий являются условиями, значительно повышающими вероятность ошибки субъекта. Подобные объекты в медицине относят к диагностическим категориям высокого риска¹²⁵. Неполноценная, недостоверная или сомнительная информация может служить источником ошибочной диагностики и лечения. Единственная возможность для врача поставить диагноз с вероятностью его безошибочности, наиболее близкой к 100%, это исследование морфологического субстрата болезни, но не всегда легко его найти, не всегда можно получить и возможно, что и он не будет содержать необходимых признаков отдельной нозологической единицы. Признаки отдельной нозологической единицы составляют совокупность "единичного" (характерного только для данной болезни), "особенного" (характерной органопатологией, в значительной степени предопределяющей своеобразие морфологических изменений) и "всеобщего" (т.е. того, что характерно для многих нозологических единиц - неспецифических реакциях при различных болезнях)¹²⁶. При отсутствии в исследуемом материале "единичных" признаков невозможно с полной определенностью сделать вывод об имеющемся заболевании. Поэтому чаще всего клиницист ставит диагноз по принципу наибольшей вероятности¹²⁷. "Разрешающая способность" клинической диагностики различных классов болезней существенно отличается по странам, регионам, лечебно-профилактическим учреждениям. Это связано со многими факторами организации медицинской помощи . По данным патологоанатомической службы РСФСР , осуществлявшей контроль за качеством клинической диагностики у умерших больных , было показано, что в структуре интенсивных показателей для шести классов болезней в 54 регионах РСФСР ошибочные клинические диагнозы основного заболевания у умерших составляли: в стационарах для онкологических больных- 14+0,2%, для инфекционных заболеваний- 13+0,3% , мочеполовой системы-12+0,5%, дыхательной системы- 10+0,2% , сердечно-сосудистой системы- 8+0,1%. В целом количество расхождений клинических и патологоанатомических диагнозов основного заболевания достигало 10% от всех вскрытых умерших в стационарах¹²⁸.

Объективная возможность ошибки врача обусловлена сложностью, противоречивостью и многосторонностью объекта познания и заложена в самом процессе познания. Превращение этой возможности в действительность зависит от субъективных факторов, т.е. от личности врача. Психические свойства и состояние личности, своеобразие и особенности протекания ее психологических и эмоциональных процессов могут влиять на правильность отражения свойств объекта в сознании лица. Это означает, что в аналогичной ситуации, при наличии тех же объективных факторов, затрудняющих процесс диагностики и лечения, другой субъект с отличными от совершившего ошибку профессиональными (квалификация, стаж работы, опыт лечения и диагностики подобных случаев и др.) и индивидуально-психологическими (подвижность эмоциональных реакций, внимание, память и пр.) свойствами, привнося в систему "врач-пациент" другой комплекс субъективных факторов, "личных ресурсов", способен избежать ошибки и связанного с ней неблагоприятного исхода.

Ошибки могут возникать на уровне восприятия (при получении вербальной и невербальной информации), представления, которое в большей мере, чем восприятие, содержит элементы предположительности и вероятности, интерпретации и моторики (оценки воспринятого и представляемого и ответных действий). Невозможность мышления определить ошибку чувственно воспринятого и дать истинную оценку правильно воспринятым явлениям объясняется либо достаточно сильным искажением механизма отражения объективной реальности, либо непоследовательностью логического мышления, обусловленной недостаточным уровнем знания, малым практическим и социальным опытом, физиологическими или психологическими состояниями лица, его психическими свойствами, особенностью ситуации, либо всем вместе¹²⁹.

Оценка всей совокупности вышеуказанных факторов, с целью оптимизации производственного процесса, минимизации ошибок и "сбоев" в системах из-за "человеческого фактора", является предметом изучения комплексной научно-технической дисциплины- эргономики. Одна из главных задач эргономики - анализ надежности человека, т.е. "вероятности, что работа или задача будет успешно выполнена персоналом на любом требуемом уровне работы системы в течение требуемого промежутка времени"¹³⁰, и разработка рекомендаций по увеличению этой вероятности. Впервые подобный анализ был использован в 1952г. в Сандийской национальной лаборатории (США) с целью определения надежности систем управления ядерным оружием воздушного базирования¹³¹.

Надежность человека как вероятность успешного выполнения задачи, т.е. антитеза вероятности ошибок, определяется большим количеством факторов, действующих на различных этапах перцептивного, когнитивного или моторного поведения субъекта. Соответственно , ошибка может возникать на каждом этапе. Любой поведенческий акт складывается из шести последовательно сменяющих друг друга стадий¹³²: 1) афферентный синтез- стадия формирования ведущего возбуждения, которое определяет целенаправленную деятельность. Компоненты данной стадии: а) память; б) обстановочная афферентация (воздействие факторов окружающей среды на формирование поведенческой мотивации); в)собственно мотивация; г) пусковая афферентация (на основе первых трех компонентов формируется предпусковая интеграция- будущая целенаправленная деятельность - которая под воздействием специальных раздражителей начинает действовать); 2) принятие решения (выбор одной конкретной линии поведения, формирование цели к действию); 3) акцептор результатов действия (предвидение будущего результата, который удовлетворял бы доминирующую потребность); 4) афферентный синтез (модель действия сформирована как центральный процесс, но внешне она еще не реализуется); 5) формирование самого действия (выбор средств и способов реализации программы действия); 6) оценка достигнутого результата (обратная афферентация - сравнение достигнутого результата с параметрами модели на стадии акцептора результата действия). Если оценка соответствует модели, поведенческий акт на этом заканчивается, если нет, то поиск адекватного действия продолжается, проходя снова все перечисленные ступени.

Для всестороннего исследования юридически значимых обстоятельств, повлиявших на наступление неблагоприятного исхода лечения, а также установления того, был ли этот исход связан с ошибкой врача на одном из этапов выполнения задачи, или же он наступил, несмотря на правильные действия врача на всех этапах, т.к. неблагоприятный исход заболевания не всегда является противоестественным и противоправным в медицинской деятельности, необходим поэтапный анализ деятельности врача в процессе его взаимодействия с больным.

Анализ любой системы, предназначенной для выполнения определенных задач, начинают с описания функций и назначения этой системы. В общих чертах, функцией медицинского работника является оказание квалифицированной медицинской помощи населению. Существо профессиональной медицинской услуги, согласно ч.1 ст.779 ГК РФ, заключается в совершении определенных действий или осуществлении определенной деятельности исполнителем по заданию заказчика , обязанного оплатить эти действия (деятельность). А.В.Тихомиров раскрывает суть медицинской услуги как соответствие лечебно-диагностического процесса объективным потребностям состояния здоровья пациента сообразно требованиям врачебного искусства и собственного профессионального мастерства врача¹³³. При этом использование диагностических и лечебных средств (аппаратуры , оборудования , расходного материала , медикаментов и пр.) является неотъемлемой частью существа медицинской услуги , прикладная значимость которой определяется требованиями необходимой достаточности. Приказом МЗМП РФ от 08.04.96г.№134 "О временных отраслевых стандартах объема медицинской помощи" утверждены стандарты объема оказания лечебно-диагностической помощи по основным нозологическим формам , наиболее часто встречающимся в практике врача, дифференцированным по характеру и объему лабораторно-диагностических, лечебных мероприятий и функциональных методов исследования, по степени тяжести заболевания, по срокам и результатам лечения. "Предлагаемые временные отраслевые стандарты определяют упорядоченную последовательность лечебно-диагностических мероприятий, их объем и характер, отражают достижения науки и практики в сочетании с оценкой эффективности медицинской деятельности"¹³⁴. Результат медицинской услуги оценивается мерой произведенных профессиональных действий, а не существом фактически наступивших последствй. Последствия врачебных действий могут быть трех видов: саногенные (в силу проводимого лечения), суогенные (по собственной воле пациента), эссенциальные (не зависящие от воли врача и пациента- в силу многофакторных влияний).

Указанная выше функция медицинского работника обусловлена рядом требований к субъекту, ее выполняющему, а также к лечебно-диагностическому оснащению. В соответствии со ст.54 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан, "право на занятие медицинской и фармацевтической деятельностью в РФ имеют лица, получившие высшее или среднее медицинское и фармацевтическое образование в РФ, имеющие диплом и специальное звание, а на занятие определенными видами деятельности, перечень которых устанавливается Министерством здравоохранения РФ,- также сертификат специалиста и лицензию. Сертификат специалиста выдается на основании послевузовского профессионального образования (аспирантура, ординатура), или дополнительного образования (повышение квалификации, специализация), или проверочного испытания, проводимого комиссиями профессиональных медицинских и фармацевтических ассоциаций, по теории и практике избранной специальности , вопросам законодательства в олбласти охраны здоровья граждан". Чем сложнее функции, выполняемые субъектом, тем шире круг предъявляемых к нему и его оснащению требований (соответствующая специализация, врачебная категория, стаж работы, уровень оснащения лечебно-профилактического учреждения и др.).

Расмуссен Дж.¹³⁵ разделил деятельность субъекта, выполняющего определенные функции, на три поведенческие категории, в зависимости от степени сложности выполняемой задачи и опытности (квалификации) субъекта:

А. Поведение, основанное на навыке- хорошо известные рутинные задания, выполняемые с помощью доведенных до автоматизма приемов поведения. Примером такого поведения может служить наложение послеоперационных швов в хирургии, наложение гипсовых лонгет в травматологии и др.

Б. Поведение, обусловленное правилами- поведение, требующее сознательного соблюдения общих правил, инструкций, по которым модель поведения меняется в соответствии с изменением ситуационных характеристик. Примером здесь могут служить методические рекомендации по диагностике и лечению различных заболеваний, стандарты лечения ряда заболеваний. Согласно "Методическим рекомендациям по использованию временных отраслевых стандартов объема медицинской помощи "¹³⁶, "основу технологии при разработке отраслевых стандартов объема медицинской помощи составили наборы диагностических и лечебных программ по наиболее распространенным нозологическим формам, обеспечивающие достижение планируемых результатов лечения. Группировка лабораторных и диагностических исследований, лечебных манипуляций осуществлялась на базе единой формализованной Международной классификации процедур в медицине". Стандарт медицинской помощи предлагает обязательное использование методики, необходимой для диагностики заболеваний, характера и объема лекарственных средств, манипуляций, процедур, адекватно уровню развития современной науки .

В. Поведение, основанное на знании- поведение, связанное с решением наиболее сложных задач, зачастую, в нестандартных ситуациях (применение модифицированных оперативных вмешательств в онкологии, травматологии , ортопедии) .

Чем выше сложность выполняемой задачи , тем выше вероятность ошибки в ее выполнении, т.е., по объективным причинам , последняя поведенческая категория наиболее опасна в плане наступления неблагоприятного результата, связанного с ошибкой субъекта. С другой стороны, чем выше квалификация врача, стаж работы, богаче опыт решения подобных задач в прошлом, тем меньше вероятность ошибки в его действиях. Данная зависимость отражена в так называемой "модели Раша"¹³⁷, согласно которой, вероятность р успешного выполнения подзадачи равна: р=е^x / (1+е^x ) , где х- разница между сложностью подзадачи и способностями оператора (изменяется в диапазоне от -5 до5), е- основание натурального логарифма (2,7182) ( См. Приложение 1).

Из графика данной функции видно, что даже при максимальных способностях субъекта к решению поставленной задачи и минимальной ее сложности вероятность безошибочного выполнения никогда не будет равна 100%, а лишь будет близка к ней. Чем ниже способности оператора, под которыми понимаются не только профессиональные качества (квалификация, стаж работы, специализация, опыт подобных действий и др.), но и индивидуально-психологические, интеллектуальные, физические качества, тем выше вероятность ошибки в его действиях .

С психологической точки зрения любое событие (к которым в психологии относится и действие), есть аддитивная функция двух действующих сил: сил окружения и личностных ресурсов. По формуле Хайдера¹³⁸, событие представляет собой:

СОБЫТИЕ = СИЛЫ ОКРУЖЕНИЯ + ЛИЧНЫЕ РЕСУРСЫ,

где первые есть сочетание внешних условий действительности и степени трудности решаемой задачи, а вторые- сочетание возможностей человека и его мотиваций. Следствиями этой формулы будут:

1) Силы окружения и личные ресурсы способны вызвать определенное событие, даже если одна из этих составляющих равна нулю (например, несчастный случай в медицине, когда исход совершенно не зависит от

действий врача); 2) Силы окружения и личные ресурсы могут действовать в одном направлении, при этом вероятность наступления события возрастает. В данной ситуации необходим анализ степени, в которой личные ресурсы повлияли на наступивший результат, факторов, оказавших воздействие на действовавшего субъекта, а также способности действовавшего субъекта в имевшей место ситуации принять адекватное решение и действовать в соответствии с ним; 3) Силы окружения и личные ресурсы могут действовать в разных направлениях, при этом вероятность наступления события уменьшается (но не исчезает). Любое поведение человека в ситуации причинения ущерба может быть проанализировано по приведенной формуле.

В медицинской деятельности возможны ситуации, в которых профессиональные и индивидуально-психологические качества медицинского работника и(или) его оснащение (аппаратурой, инструментарием, лекарственными препаратами, расходным материалом), рабочая обстановка, не позволяют адекватно выполнить необходимые в данных ситуациях лечебно-диагностические мероприятия, т.е.имеет место несоответствие т.назыв."назначения системы" и ее функций поставленной перед ней задаче, что в конечном итоге приводит к ошибке. При этом под "системой" понимается сам субъект, выпоняющий задачу ("оператор"), и его рабочее окружение.

Пример. На станцию "скорой помощи" поступил вызов от супруги больного З.,58 лет. Со слов супруги, З. жаловался на "заложенную грудь". В связи с недостатком врачебного персонала по вызову была направлена бригада во главе с фельдшером, исполнявшим обязанности врача. Прибыв на место, фельдшер обнаружила больного З. в состоянии алкогольного опьянения, объяснившего, что несколько минут назад его беспокоили боли в эпигастрии, а "сейчас отлегло". Фельдшер провела пальпацию живота, поставила диагноз "кишечная колика", дала соответствующие рекомендации. Через 30 минут после отбытия бригады "скорой помощи " наступила смерть больного З. от острой сердечно-сосудистой недостаточности на фоне инфаркта миокарда.

В данном случае отсутствие соответствующей профессиональной подготовки (наличие среднего медицинского образования) не позволило "оператору" во время осмотра заподозрить атипичную форму инфаркта миокарда и произвести соответствующие действия. Врач "скорой помощи", принимая во внимание возраст больного, жалобы, анамнез заболевания, должен был в процессе дифференциальной диагностики на основаании анализа анамнестических данных, оценки клинического состояния и доступных дополнительных методов обследования заподозрить и исключить гастралгическую форму инфаркта миокарда, проявляющуюся болями в эпигастрии, "под ложечкой", для чего необходимо произвести аускультацию сердца, измерить артериальное давление, снять электрокардиограмму. Недостаточный уровень общемедицинских знаний "оператора", связанный с отсутствием высшего медицинского образования и соответствующей специальности привел к ошибке пропуска в связи с тем, что имело место несоответствие назначения и функций системы поставленной перед ней задаче.

Следующим этапом анализа врачебной деятельности является описание критериев выполнения поставленной задачи. В отличие от большинства задач, критерием выполнения которых является достижение ожидаемого благоприятного результата, критерием надлежащего выполнения задачи в медицине является адекватность проводимого лечения. Врач не может гарантировать пациенту его излечения, он лишь гарантирует ведение пациента в соответствии со своей квалификацией, опытом и предусмотрительностью, которые необходимы врачу в избранной им области медицины. Оценка исхода лечения должна отграничиваться от оценки результата лечебно-диагностического процесса¹³⁹. Исход не всегда зависит от качества лечения. При абсолютно адекватном лечении исход может быть неблагоприятным, в то же время при грубых лечебно-диагностических недостатках могут быть хорошие конечные результаты (например, изолированный перелом малоберцовой кости, ошибочно диагностированный и леченный как ушиб, заканчивается полным выздоровлением¹⁴⁰). Критериями, характеризующими медицинскую деятельность, могут быть лишь своевременность, адекватность, достаточность¹⁴¹.

Вопросы относительно адекватности проведенного обследования и лечения, имеют место практически в каждом заключении экспертизы по материалам уголовных и гражданских дел¹⁴². Наиболее частые формулировки:

Что явилось основным в неблагоприятном исходе заболевания (травмы): тяжесть самого заболевания (травмы) или действия (бездействие) медицинских работников ?

Какое лечение применяется при установленных заболеваниях ?

Какие методы лечения противопоказаны при установленных заболеваниях ?

Какие необходимые методы лечения не были использованы ?

Каковы должны быть действия врача при данном диагнозе ?

В полном ли объеме проведено медицинское обследование ?

Адекватно ли примененное лечение ?

Об адекватности диагноза следует говорить тогда, когда этот диагноз на данном этапе обследования и лечения больного объясняет происхождение имеющихся клинических симптомов и в общем верно отражает характер патологического процесса, и который позволяет правильно определить необходимые и возможные на данный момент меры медицинской помощи. За адекватным диагнозом следуют целесообразные при данных обстоятельствах лечебные мероприятия¹⁴³. Поскольку диагностика является процессом постепенного распознавания сущности болезни или травмы, то и адекватность ее должна оцениваться по этапам.

Р.Ригельман¹⁴⁴ выделяет следующие этапы процесса диагностики, на каждом из которых врач способен совершить ошибку вследствие причин, характерных именно для данного этапа:

1) Оценка симптомов. Ошибки здесь связаны с затруднениями в распознавании истинной цели обращения пациента к врачу, недостаточной критичностью в оценке достоверности полученных сведений, сложностями в восприятии вербальной и невербальной информации.

2) Постановка предварительного диагноза. Ошибки связаны с неполной или атипичной картиной заболевания, особенностями поведения больного и др.

3) Дифференциальная диагностика. Ошибки вследствие обработки лишь наиболее вероятных версий, наличия симптомов-"миражей" и болезней-

"хамелеонов".

4) Постановка клинического диагноза. Ошибки в связи с неназначением необходимых лабораторных и инструментальных исследований, с необоснованным назначением исследований.

5) Анализ причинно-следственных отношений.

Лечебный процесс также включает в себя несколько этапов:

1) Клиническое прогнозирование (оценка эффективности возможных лечебных мероприятий);

2) Сравнительная оценка эффективности и рентабельности возможных методов лечения;

3) Оценка опасности побочных эффектов лечения;

4) Выбор тактики лечения;

5) Проведение лечебных мероприятий;

6) Анализ результатов лечения.

Одним из наиболее важных критериев выполнения задачи является соответствие действий врача инструкциям, рекомендациям, приказам, имеющимся в медицинской практике. В российском и зарубежном здравоохранении продолжается переход к комплексной оценке адекватности оказания медицинской помощи пациенту по совокупности критериев, объединенных в понятие "стандарт лечения" (standard of care¹⁴⁵) или "стандарт объема медицинской помощи".

Соответствие действий врача этим стандартам освобождает его от ответственности в случае неблагоприятного исхода лечения. Подобные стандарты применяются в анестезиологии, акушерстве и гинекологии, хирургии и др.областях медицины в соответствии с Приказом МЗМП РФ от 08.04.96г.№134 "О временных отраслевых стандартах объема медицинской помощи". В Приложении 2 к вышеуказанному приказу говорится, что "стандарты служат основой определения объема и характера оказываемой медицинской помощи больному, необходимого лечения, документально подтверждают правомерность ведения больного с позиций диагностики и лечения".

После четкого установления критериев адекватности решения задачи необходимо проанализировать обстоятельства, сопутствовавшие наступлению неблагоприятного исхода лечения, связь которых с наступлением этого исхода имеет необходимый характер. Обязанность всестороннего исследования обстоятельств дела, создания всех необходимых условий и принятия всех предусмотренных законом для этого мер, возложена российским гражданским процессуальным законодательством на суд (ст 14 ГПК), в уголовном процессе эту функцию выполняют суд, прокурор, следователь и лицо, производящее дознание (ст. 20 УПК). Вместе с тем в отдельных случаях у суда не возникает обязанности всестороннего исследования обстоятельств дела:

1. Отказ истца от иска.

2. Признание иска ответчиком.

3. Мировое соглашение.

4. Признание подсудимым вины в суде присяжных.

Согласно словарю С.И.Ожегова, обстоятельствами называются явления, сопутствующие какому-нибудь событию и с ним связанные¹⁴⁶ . Связь между явлениями в природе может иметь случайный и необходимый характер. С юридических позиций представляют наибольший интерес явления, связь которых с наступившим событием имеет необходимый характер, т.к. "там, где связь результата с предшествовавшими ему обстоятельствами случайна, вообще не будет причинной связи, а будет лишь простая последовательность явлений"¹⁴⁷. Особенно большое значение данному критерию следует уделять в гражданском процессе, т.к. в УПК достаточно четко очерчен круг обстоятельств, подлежащих доказыванию (ст 68 УПК). В отличие от уголовного процесса, в гражданском процессе каждая сторона может ссылаться на неопределенный круг обстоятельств как на основания своих требований и возражений, а суд определяет, какие обстоятельства имеют значение для дела (ст 50 ГПК).

Нами было проведено анонимное анкетирование следователей районных прокуратур и судей районных судов г.Самары по теме «Профессиональная ответственность врачей». Вопросы, содержавшиеся в анкетах, были двух типов. Первый тип составили вопросы на выборку наиболее подходящего из предложенных варианта ответа, второй– на оценку предлагаемой информации по трехбалльной шкале (один балл– минимальная оценка, три балла – максимальная оценка). По мнению опрошенных следователей, для обеспечения всесторонности исследования обстоятельств дела о профессиональных правонарушениях врачей, решающую роль играет изучение всех объективных и субъективных факторов, влияющих на вероятность неблагоприятного исхода лечения- максимальную оценку этому условию дают 88% респондентов (средняя оценка- 2,9 баллов). Как известно, фактор - это причина, или движущая сила совершающегося процесса, или одно из основных его условий. Роль обстоятельств , имеющих отношение к делу, состоит в двух основных моментах: создание конкретной возможности наступления неблагоприятного исхода и превращение этой возможности в действительность . По данным литературы, в структуре причин ошибок во врачебной деятельности субъективные обстоятельства преобладают над объективными, по крайней мере в клинической диагностике, примерно в два раза¹⁴⁸.

С целью определения мнения медицинских работников относительно роли различных факторов, влияющих на вероятность неблагоприятного исхода лечения, причин и условий, способствовавших такому исходу, проведено анонимное анкетирование врачей различных лечебных учреждений г.Самары. Вопросы, предлагавшиеся в анкетах, делились на два типа, аналогичных вопросам анкет для следователей и судей. Анкетирование проводилось среди врачей специальностей с наибольшим риском привлечения к юридической ответственности (акушеров-гинекологов, хирургов, травматологов-ортопедов). По оценке медицинских работников, среди объективных факторов, влияющих на вероятность неблагоприятного исхода, максимальное значение имеют своевременность медицинского вмешательства, адекватность выбора метода лечения, а также состояние больного в момент поступления (тяжелое, агональное, бессознательное состояние, алкогольное опьянение, нервные и психические заболевания и т.д.). По трехбалльной шкале эти факторы получили 2,7; 2,6; и 2,5 баллов соответственно. В эту же группу факторов входит и требование к быстродействию врача в экстремальной ситуации- 2,5 баллов. Науке известен эффект "компромисса между скоростью и точностью". Проявляется он в том, что чем меньше у человека времени для принятия решения, тем меньше точность этого решения. К примеру, ошибки в дифференциальной диагностике острых инфекционных и хирургических заболеваний у врачей "скорой помощи" встречаются почти в десять раз чаще, чем у хирургов приемного отделения¹⁴⁹.

Причина подобного "компромисса" связана с влиянием разных уровней стресса на деятельность человека. Стресс на очень низком уровне недостаточен, чтобы заставить человека сосредоточиться на качественном выполнении работы .

При слишком высоком уровне стресса качество работы ухудшается из-за очень сильного или очень длительного действия стрессора. В ситуации "требования к быстродействию" на врача оказывают суммарное воздействие два типа стрессоров: а) временной стресс, определяемый соотношением между необходимым и имеющимся интервалом времени; б) стресс связи, определяемый степенью понимания сообщения как функцией уровня шума и длины сообщения¹⁵⁰. Чем меньше имеющийся в распоряжении интервал времени, выше уровень шума, зависящий от чувствительности диагностической аппаратуры, свойств исследуемого явления и др.факторов, и короче длина "сообщения" , необходимого для правильной трактовки имеющейся информации, тем выше вероятность ошибки врача. Для иллюстрации понятия "уровень шума" можно привести следующий пример: при аускультации сердца с помощью фонендоскопа на воспринимаемую аускультативную картину сердечных тонов влияют дыхательные шумы, сосудистые шумы, шум трения плевральных листков, кишечные шумы, шумы из внешнего мира, а также чувствительность слухового анализатора и аускультативные навыки исследователя. При аппаратной фонокардиографии посторонние шумы отсеиваются, а сердечные тоны воспринимаются более чувствительными, чем слуховой анализатор человека, датчиками, что позволяет изучить частотную и амплитудную характеристику сердечных тонов, уловить не воспринимаемые ухом низко- и высокочастотные сердечные шумы, а также воспринимать получаемую информацию более информативным зрительным анализатором. При эхокардиографии, проводимой в стационарных условиях, к аускультативной картине сердечной деятельности добавляется визуальная картина движения сердечных клапанов, стенок миокарда, что позволяет максимально точно и конкретно связать имеющуюся аускультативную картину с визуализируемой работой сердца, его анатомических структур. Таким образом, среди описанных методов диагностики заболеваний сердца по аускультативной картине соотношение "шумовой" и полезной информации прогрессивно уменьшается от аускультации с помощью фонендоскопа до эхокардиографии.

Роль длины сообщения в возникновении врачебной ошибки можно проиллюстрировать следующим образом. Диагностика гипертрофии левого желудочка сердца путем одномоментного снятия электрокардиограммы (ЭКГ) не представляет труда. Гипертрофированная стенка левого желудочка обладает отличными от нормальной постоянными электрическими свойствами, регистрируемыми в виде изменения положения электрической оси сердца , высоты зубца R в I, V5, V6- отведениях, глубины зубца S в V1, V2 - отведениях и пр.во время каждого сердечного цикла. С другой стороны, чтобы уловить такие нарушения сердечного ритма, как единичные экстрасистолы, приступ мерцательной аритмии, на ЭКГ, длительность которых может быть от десятых долей секунды до нескольких секунд, необходим длительный кардиомониторинг в условиях специализированного учреждения . В обычных же условиях поликлиники именно короткая длина сообщения будет причиной ошибки пропуска при обследовании больного. По вполне понятным причинам врач "скорой помощи" в своей деятельности значительно чаще, чем врач приемного отделения хирургического стационара, ощущает на себе сочетанное воздействие вышеуказанных стрессоров, причем результат данного сочетания- это не простое суммирование их действия, а взаимное потенциирование, приводящее к феномену, изученному А.Д.Суэйном, и заключающемуся в увеличении вероятности ошибки человека при сочетании стрессоров до десяти раз по сравнению с ситуацией оптимального стрессорного уровня¹⁵¹.

Среднюю оценку медицинские работники дают таким факторам, как особенности течения заболевания (редкость, слабая или атипичная симптоматика, быстрое течение и др.)- 2,4 баллов, полнота полученных при физикальном обследовании больного сведений - 2,3 баллов, недостаточное обеспечение медицинского учреждения необходимой аппаратурой, инструментами , лекарственными средствами - 2,2 баллов. Незначительное внимание со стороны врачей уделяется наличию у больного диагностических категорий высокого риска (боль в груди, животе, лихорадка и др.). Максимальную оценку данному фактору дает лишь каждый третий опрошенный (28%). По данным зарубежных ученых, на эти категории приходится 50,8 - 63,8% всех исков к медицинским работникам и 55,5 - 64,2% всех выплачиваемых по искам сумм¹⁵². Показательно, что почти каждый пятый опрошенный (19%) придает минимальное значение соответствию своих действий инструкциям, рекомендациям, приказам, имеющимся в медицинской практике (средняя оценка этого фактора составляет 2 балла). Хотя известно, что именно подобное несоответствие, находящееся в причинной связи с неблагоприятным исходом лечения, является основанием для привлечения врача к ответственности как в РФ, так и за рубежом .

В группу объективных факторов, играющих определенную, но не решающую роль в наступлении неблагоприятного исхода лечения, опрошенные медицинские работники отнесли поздний срок госпитализации, несовершенство методов диагностики и лечения , неудовлетворительные условия трудовой деятельности (температура, освещение, оборудование и др.) - 1,8 баллов, необходимость использования сложных специальных методов исследования, правильность оценки установочных факторов (сопутствующая патология, возраст, пол и др.)- 1,6 баллов, сложность применяемых методов лечения - 1,4 баллов.

Анализ материалов протоколов клинико-анатомических конференций, лечебно-контрольных комиссий, клинического исследования летальных исходов, позволяет разделить объективные факторы, влияющие на исход лечения, на факторы, влияющие преимущественно на процесс перцепции, когнетики и моторики, а также в равной степени затрудняющие различные этапы деятельности врача. Частота выявления факторов последней группы в анализируемом материале составляет:

- состояние больного в момент поступления- около 100%;

- особенности течения заболевания у больного- около 100%;

- наличие у больного диагностических категорий высокого риска- около 90%;

- требования к быстродействию врача(временной стресс)- около 70%;

- несоответствие действий врача инструкциям, приказам, положениям медицинской науки - 56%;

- поздний срок госпитализации - около 20%;

- недостаточное обеспечение врача необходимой лечебно-диагностической аппаратурой и неадекватные условия работы - 24%;

К объективным факторам, влияющим преимущественно на процесс перцепции , относятся факторы стресса связи:

- неполнота информации, полученной при физикальном обследовании больного - около 80%;

- несовершенство и ограниченность применяемых методов исследования- около 40%;

- необходимость использования сложных специальных методов исследования - 16%;

К объективным факторам, влияющим преимущественно на процесс когнетики, относятся:

- малая длительность пребывания больного в стационаре (от нескольких часов до суток) - около 90%;

- неточная или неверная оценка установочных факторов (сопутствующая патология, возраст, пол и др.) - более 50%;

- своевременность проведения лечебных мероприятий - около 30%;

К объективным факторам , влияющим преимущественно на процесс моторики, относятся :

- несовершенство используемых методов лечения - около 50%;

- сложность применяемых методов лечения - около 30%;

- адекватность выбранной методики лечения - более 70%.

В отношении внутренних (субъективных) факторов, влияющих на вероятность неблагоприятного исхода, первое место по значению медицинскими работниками отводится уровню квалификации, уровню общемедицинских знаний и стажу работы по специальности - 2,7; 2,3; и 2,2 баллов соответственно. Известно, например, что уровень квалификации дежурных хирургов непосредственно влияет на частоту послеоперационных осложнений и количество релапаротомий у больных с острым аппендицитом¹⁵³.

Меньшую оценку получил фактор индивидуально-психологических особенностей, в частности , эмоциональное состояние врача - 1,9 баллов. Важность этого фактора подтверждают данные зарубежных ученых о том, что сильный стресс, присущий человеку в экстремальных ситуациях, предъявляющих особые требования к быстродействию, увеличивает вероятность ошибки в 2-5 раз. В состоянии сильного стресса врач, даже имея возможность предвидеть неблагоприятный результат своих действий (бездействий), не всегда может предотвратить его в силу несоответствия своих психофизиологических качеств требованиям экстремальных условий или нервно-психическим перегрузкам (ст 28 УК РФ).

Юридический анализ предполагает определение критериев и методов оценки понятий, содержащихся в ст.28 УК РФ:

1. Психофизиологических качеств действующего субъекта

2. Экстремальности условий

3. Нервно- психических перегрузок как самого факта их наличия, так и степени влияния на способность данного человека предотвратить наступление вредных последствий.

При изучении психофизиологических качеств медицинских работников нами было обращено внимание на следующие факторы:

1. Чрезмерная уверенность или неуверенность субъекта в собственной правоте

2. Ограниченность перцептивных (восприятие преимущественно наиболее сильных раздражителей) и когнитивных (возможность одновременного полноценного анализа не более двух- трех гипотез) функций человека

3. Физические данные медицинского работника (выносливость, сила, быстрота реакции).

Как показали результаты анкетирования медицинских работников, значимость таких субъективных факторов, как чрезмерная уверенность или неуверенность субъекта в собственной правоте составляет 1,9 и 1,8 баллов соответственно, ограниченность перцептивных и когнитивных функций человека – 1,8 и 1,7 баллов соответственно, физические данные- 1,7 баллов по трехбалльной шкале.

При анализе экстремальности условий деятельности медицинского работника, как было отмечено в разделе 1.6, большое значение имеет анализ стрессорных факторов. Вместе с тем, заслуживает особого внимания временной стресс, наиболее часто встречающийся в медицинской практике:

требование принятия правильного решения врачом в ограниченный период времени, нередко в течение нескольких секунд или минут.

Нервно- психические перегрузки в медицинской практике обусловлены необходимостью выполнения большого объема работы, требующей знаний, основанных не талько на навыке, но и связанных с решением наиболее сложных задач в нестандартных ситуациях, что, безусловно, приводит к быстрому утомлению и ограничению психических и физических возможностей врача.

По мнению психологов, причины принятия человеком ошибочных решений непосредственно связаны с вышеприведенными ограничениями восприятия и обработки информации¹⁵⁴. Так, восприятие сильных раздражителей и отбрасывание слабых нередко приводит к тому, что суммарный эффект отброшенных факторов определяет исход лечения,

совершенно неожиданный для врача. Ограничение же когнитивных функций человеческого мозга в виде неспособности одновременно удерживать в памяти и обрабатывать более семи дискретных единиц информации и двух- трех полноценных гипотез приводит к тому, что из поля зрения врача выпадают редко встречающиеся заболевания, атипичные и стертые формы заболеваний. Нельзя не отметить и тот факт, что индивидуально-психологические качества медицинского работника играют большую роль в установлении контакта с пациентом, что в немалой степени влияет на эффективность лечебно-диагностического процесса.

Анализ вопросов, предлагаемых для решения судебно-медицинским экспертам, свидетельствует о недостаточном внимании, уделяемом органами суда и следствия внешним и внутренним факторам, влияющим на исход лечения. Так, роль состояния больного в момент поступления на исход лечения предлагается оценить в 30% проанализированных заключений экспертиз, где этот вопрос был бы уместен, квалификации и уровня подготовки врача - в 34%, значительное количество факторов, оказывающих прямое влияние на исход лечения, остается без внимания органов следствия и суда.

Только всестороннее исследование обстоятельств рассматриваемых дел, т.е.изучение максимального числа факторов, оказывающих прямое влияние на исход лечения, позволяет объективно оценить правомерность действий медицинского работника, определить наличие ошибок в его действиях и их роль в наступлении неблагоприятного исхода лечения. Известно, что субъективные факторы не имеют достаточного внешнего выражения, что затрудняет исследование обстоятельств, доказывающих наличие в действиях врача профессиональной ошибки как причины неблагоприятного исхода. Большую роль в данном случае играют косвенные доказательства, в первую очередь, заключение судебно-психологической экспертизы . Тем не менее, эти данные могут иметь лишь вспомогательное значение, основное же место при установлении профессиональной ошибки врача как причины неблагоприятного исхода лечения принадлежит методу исключения версий в соответствии с принципом последовательности анализа исчерпывающего конечного ряда альтернативых версий по предлагаемому алгоритму.

Наконец, последним этапом анализа профессиональной деятельности медицинского работника является определение последствий и важности совершенной ошибки. Важность любой ошибки является функцией частоты ее возникновения, возможности ее исправления, тяжести вероятных последствий, а также стоимости мероприятий по их устранению. Оценка важности совершенной ошибки в указанном аспекте должна осуществляться судебно-медицинскими экспертами. Основные вопросы, предлагаемые экспертам, состоят в предложении оценить последствия действий врача в случае наступления неблагоприятного исхода лечения, а также в оценке степени тяжести вреда здоровью пациента, причиненного лечащим врачом. В анализируемом материале нередко отсутствуют вопросы, касающиеся возможностей исправления ошибки, мероприятий по устранению ее последствий и их стоимости. Указанные мероприятия, в соответствии с п.1 ст.1085 ГК РФ, могут состоять в лечении, дополнительном питании, приобретении лекарств, протезировании, постороннем уходе, санаторно-курортном лечении, приобретении специальных транспортных средств, подготовки к другой профессии. Стоимость данных мероприятий определяется на основе заключения медицинской экспертизы (п.2 ст.1092 ГК РФ).

Подводя итог, необходимо подчеркнуть, что в отдельных случаях названные факторы, обусловившие неблагоприятный исход заболевания (травмы) и рассмотренные в качестве самостоятельных версий, могут образовывать сложный комплекс с разной степенью взаимодействия между собой. Осуществляя юридический анализ, мы сознательно упростили ситуацию, предположив a priori, что неблагоприятный исход лечения является следствием одной из возможных причин, установить которую можно, используя предложенный алгоритм. Такие ситуации встречаются и в практике. Но лечебно-диагностический процесс- это сложный многоэтапный комплекс, состоящий из целого ряда элементов. Так , процесс диагностики состоит из опроса больного, осмотра, физикального обследования, постановки предварительного диагноза, инструментального и лабораторного исследования, клинического наблюдения, дифференциальной диагностики, постановки клинического диагноза. Лечебный процесс включает в себя выбор тактики, методов лечения, прогнозирование возможных результатов, осложнений, побочных эффектов. Оперативное лечение начинается с подготовительного лечения (сопутствующей патологии, нормализации различных физиологических и биохимических показателей), предоперационной подготовки, собственно операции, послеоперационной реанимации и лечения, реабилитационных мероприятий. Консервативное лечение может быть базовым, "пробным" (терапия ex juvantibus, подбор оптимальной дозировки и пр.) , "ударным" (использование субмаксимальных и максимальных дозировок для быстрого достижения положительной динамики).

На каждом из этапов диагностики и лечения в процессе осуществления перцептивных, когнитивных и моторных функций врач подвергается влиянию различных комплексов объективных и субъективных факторов, что может давать различные результаты.

Во-первых, на различных этапах лечебно-диагностического процесса возможно возникновение нескольких профессиональных ошибок, совершенных одним или несколькими врачами (лечащим врачом, консультантами, врачами кабинетов функциональной диагностики и др.). Причем каждая совершенная ошибка может в различной степени оказывать влияние на возникновение последующих ошибок и играть различную роль в наступлении неблагоприятного исхода лечения¹⁵⁵. Лечебно-диагностический процесс представляет собой совокупность психических и моторных актов, содержащую в себе определенные критические элементы, которые могут с определенной вероятностью приводить к отрицательным результатам в лечении. Упрощенно это можно представить в виде схемы (см. Приложение 2).

Чем больше детализирован процесс выполнения задачи, чем больше число критических элементов он содержит, тем шире спектр отличающихся по своей природе и причинам ошибок может совершить субъект, ее выполняющий. Учитывая многообразие допустимых ограничений в медицине, за ошибки принимаются решения и действия врача только в случае неблагоприятного исхода¹⁵⁶. Суэйн А.Д. классифицирует ошибки на две группы - ошибки пропуска (необходимое действие не выполнено) и ошибки выполнения (необходимое действие выполнено неправильно) . Последняя группа делится на подгруппы- ошибки в выборе, ошибки в последовательности действий, ошибки во времени и качественные ошибки. По литературным данным, частота ошибок пропуска, например, в кардиологии, в 4 раза выше, чем ошибок выполнения (во столько раз частота нераспознанных инфарктов миокарда превышает частоту ошибочно диагностированных)¹⁵⁷.

Во-вторых, неблагоприятный исход лечения может быть обусловлен сочетанием различных факторов , взаимодействовавших как на одном, так и на различных этапах лечебно-диагностического процесса, и даже до его начала. Например, возможно сочетание виновных действий пациента и врачебной халатности, закономерного течения заболевания и профессиональной ошибки врача, несчастного случая в медицине и профессиональной ошибки медицинского работника.

Пример. Больной Л., 36 лет поступил в приемное отделение хирургического стационара с симптомами острого аппендицита. В связи с выраженным алкогольным опьянением анамнез заболевания собрать не удалось. Во время операции была обнаружена забрюшинная гематома, при ревизии которой хирург повредил атипично расположенный крупный артериальный сосуд. Началось массивное кровотечение, которое врач безуспешно пытался остановить путем лигирования сосуда в месте повреждения. В дальнейшем хирург применил показанный в данной ситуации метод лигирования сосуда выше места повреждения, но к этому времени больной потерял значительное количество крови, что привело к летальному исходу.

В данном примере повреждение сосуда является несчастным случаем, так как его атипичное расположение врач не мог предвидеть, даже имея больший опыт, лучшие профессиональные качества и иные психологические свойства (стаж работы по специальности у оперировавшего врача - 22 года). Попытки же остановки кровотечения в месте повреждения вместо использования адекватного ситуации метода лигирования сосуда выше места повреждения следует признать профессиональной ошибкой хирурга, причиной которой могло явиться сочетание временного стресса, усталости (операция к тому моменту длилась более 5 часов), индивидуально-психологических особенностей (быстрота реакции, подвижность ментальных функций).

Принимая во внимание возможность подобного сочетания в наступлении неблагоприятного исхода лечения, следует учесть, что "если определенное следствие вызвано взаимодействием многих причин , то вопрос заключается не только в том, чтобы установить, какие обстоятельства являлись причинами вредоносного результата, но и определить, какое значение имело каждое из этих обстоятельств"¹⁵⁸. На наш взгляд, в этом случае необходимо устанавливать основной фактор (причину) неблагоприятного исхода заболевания (травмы). Определенную перспективу для дальнейших исследований в данном направлении имеет многофакторный анализ с установлением корреляционной зависимости как между различными обстоятельствами, внесшими свой "вклад" в наступление неблагоприятного исхода, так и между каждым из этих обстоятельств в отдельности и наступившим исходом. Предлагаемый алгоритм и принципы юридического анализа могут стать базой для дальнейших исследований.