3.2. Особенности собирания , проверки и оценки доказательств по делам о профессиональных правонарушениях медицинских работников (по материалам местной судебной и следственной практики).

В процессе осуществления деятельности по собиранию, проверке и оценке доказательств по делам о профессиональных правонарушениях медицинских работников у ее участников вырабатывается определенный ценностный подход к фактическим обстоятельствам дела с точки зрения предписаний правовых норм и морально-правовой оценки действий подсудимого, а также формируется избирательное отношение к информации, полученной в результате следствия, досудебного и судебного разбирательства (рассмотрения). В этом находят свое отражение нормативно-оценочная и познавательно-коммуникативная функции профессионального правосознания работников правоохранительных органов²⁴¹. В структуру профессионального правосознания входит несколько элементов: а) познавательный (т.е.система собственных знаний о праве, выработанных практикой); б) оценочный (система оценок и убеждений правового характера); в) волевой; г) поведенческий (профессиональная система правил поведения); д) элементы социально-правовой психологии²⁴².

Собирание доказательств как структурный элемент процесса доказывания²⁴³ представляет собой систему действий, обеспечивающих восприятие субъектом доказывания объективно существующих следов изучаемого события, сопровождающихся формированием в сознанииии познавательного образа, а также действий, обеспечивающих сохранение этого образа путем процессуальной фиксации результатов восприятия²⁴⁴. В понятие "собирание доказательств" входят действия по обнаружению, фиксации, изъятию и сохранению доказательств. Собирание доказательств осуществляется на всех стадиях уголовного процесса²⁴⁵. В процессе обнаружения доказательств работники следственных органов и суда принимают меры к отысканию , выявлению, обращению внимания на те или иные фактические данные, имеющие доказательственное значение. Обнаруженные доказательства подлежат фиксации, т.е. запечатлению в установленном законом порядке. Целью изъятия доказательств является обеспечение возможности использовать их для доказывания, приобщение к делу. Работники следственных органов и суда обязаны принять меры к сохранению доказательств, включающие в себя действия по обеспечению сохранности самих доказательств либо их доказательственных свойств²⁴⁶.

Все собранные по делу доказательства подлежат тщательной проверке, в процессе которой познается их содержание, проверяется достоверность существования тех фактических данных, которые составляют содержание доказательства, устанавливается согласуемость данного доказательства со всеми остальными доказательствами по делу. Тщательная, всесторонняя и объективная проверка всех собранных доказательств (ст.70 УПК) производится различными путями, в т.ч.путем соотнесения содержащихся в доказательстве сведений друг с другом, определения соответствия закону процессуальной формы доказательства, сопоставления его с другими доказательствами, уже вовлеченными в процесс, производства дополнительных следственных и процессуальных действий с целью получения и вовлечения в уголовный процесс новых доказательств, которые могли бы быть использованы для подтверждения или опровержения имеющейся информации²⁴⁷.

Оценка доказательств как составная часть процесса доказывания имеет целью формирование вывода о доказанности фактических обстоятельств дела²⁴⁸. В процессе оценки доказательств устанавливается их допустимость и относимость, наличие и характер связей между ними, определяется значение и пути использования каждого из доказательств как в отдельности, так и всей их совокупности для обнаружения истины. Оценка доказательств должна завершаться однозначными, лишенными сомнений выводами. Неустранимые сомнения в уголовном процессе должны толковаться в пользу обвиняемого. Результаты оценки доказательств закрепляются в процессуальных документах, составляемых в связи с принятием процессуальных решений по делу²⁴⁹. Оценивая доказательства по своему внутреннему убеждению, лицо должно руководствоваться законом и личным правосознанием, т.е.опираться на свои представления и профессиональные знания о праве, понимание юридического, социального и нравственного содержания правовой системы государства, официальное и научное толкование юридических норм. Закон не определяет, при каком уровне информированности судья может перейти к достоверному выводу о виновности подсудимого, и не устанавливает фактической совокупности доказательств, достаточной для этого²⁵⁰. Формирование вывода из оценки доказательств особенно наглядно проявляется как внутренний, индивидуальный процесс, как собственное, личное отношение субъекта к приобретенным знаниям. Такое психическое состояние, которое отличается твердой уверенностью в истинности достигнутых результатов и составляет внутреннее убеждение как психологическую категорию²⁵¹. Если с точки зрения логики «в мышлении кроме знаний, ничего нет и быть не может»²⁵², то с точки зрения психологии мыслительная деятельность выступает в неразрывном единстве интеллектуальных и эмоционально-волевых компонентов. Мышление никогда не бывает изолировано от эмоций и чувств²⁵³.

В делах о профессиональных правонарушениях медицинских работников, наряду с прямыми, большую роль играют косвенные доказательства, "содержанием которых являются сведения о промежуточных фактах, не входящих в предмет доказывания, но в силу своей объективной связи с ним дающих основание для вывода о наличии или отсутствии обстоятельств исследуемого правонарушения"²⁵⁴. Особенно важную роль косвенные доказательства играют в установлении субъективной стороны преступления. Причина этого в том, что психические явления , составляющие субъективную сторону, не имеют непосредственного внешнего выражения , что затрудняет прямое доказывание их наличия. "Косвенное доказывание состоит в достижении достоверного знания о промежуточных фактах и логических выводов из этих фактов об обстоятельствах, имеющих отношение к делу"²⁵⁵.

В процессе оценки доказательств , непосредственно исследуемых в судебном заседании, сначала устанавливаются их относимость и допустимость, затем - достоверность (т.е.соответствие полученных сведений о фактах действительности) и достаточность имеющейся совокупности доказательств для ликвидации сомнений суда в истинности вывода²⁵⁶. Доказанность установленных обстоятельств является необходимой предпосылкой правомерности судебного решения в соответствии с п.2 ст.306 ГПК: "основаниями к отмене решения суда в кассационном порядке и передаче дела на новое рассмотрение в суд первой инстанции являются:...2) недоказанность обстоятельств , имеющих значение для дела , которые суд считает установленными". В соответствии со ст.344 УПК ,"приговор признается несоответствующим фактическим обстоятельствам дела , если: 1) выводы суда не подтверждаются доказательствами, рассмотренными в судебном заседании", что является основанием к его отмене или изменению при рассмотрении дела в кассационном порядке". (п.2 ст.342 УПК)

Оценка доказательств в уголовном и гражданском процессе производится судьями " по своему внутреннему убеждению , основанному на всестороннем, полном и объективном рассмотрении всех обстоятельств дела в их совокупности "( ст. 71 УПК , ст. 56 ГПК ) .

Пленум Верховного Суда РСФСР в Постановлении от 14.04.1988г." О применении процессуального законодательства при рассмотрении гражданских дел в суде первой инстанции "²⁵⁷, отмечает, что "если у суда или у лиц, участвующих в деле , возникнут сомнения в отношении достоверности исследуемых доказательств , их необходимо устранять путем сопоставления с другими установленными или бесспорными фактами, проверки правильности содержания и оформления документа и назначения в необходимых случаях экспертизы ".

Как свидетельствуют данные проведенного исследования, дела о профессиональных правонарушениях медицинских работников достаточно часто встречаются в практике следователей и судей. Каждый второй проанкетированный следователь (53%) отмечает наличие в своей практике подобных дел , причем каждый четвертый (24%) - не единичных.

Для обеспечения всесторонности исследования обстоятельств дела, по мнению анкетируемых следователей, наибольшее значение играет изучение всех объективных и субъективных факторов, влияющих на вероятность неблагоприятного исхода лечения (2,9 баллов). Изучению индивидуально-психологических качеств потерпевшего и обвиняемого отводится сравнительно небольшое значение- всего 1,9 и 1,8 баллов соответственно. Лишь каждый пятый респондент считает , что этим условиям необходимо уделять максимальное внимание , каждый третий (29%) придает изучению индивидуально-психологических качеств потерпевшего минимальное значение, такого же мнения в отношении обвиняемого 41% опрошенных. Каждый второй следователь (47%) придает минимальное значение методам судебно-психологической экспертизы в обеспечении полноты исследования обстоятельств дел о профессиональной ответственности врачей. В основном в этом аспекте значение для доказательства всех элементов состава преступления придается документации, имеющейся в деле, заключению судебно-медицинских экспертов, правда , достаточно важное место отводится использованию в деле дополнительных материалов, имеющих отношение к профессиональным качествам врача (квалификация , тарифно-квалификационная характеристика, врачебная категория, сведения о специализации, стаже работы и т.д.) (2,4 баллов). Положительно оценивается большинством респондентов и возможность проведения дополнительных следственных действий (2,3 баллов), например, допрос обвиняемого, потерпевшего, свидетелей в присутствии и с участием экспертов.

Различная оценка дается следователями районных прокуратур доказательствам, используемым в делах о профессиональной ответственности медицинских работников в аспектах достоверности и полноты. Наибольшей достоверностью и полнотой, по мнению указанных лиц, обладают заключения судебно-медицинской экспертизы (2,6 баллов). По 1,9 баллов получили медицинская документация, используемая в деле, показания потерпевшего и свидетелей - 1,9 баллов. Представляет интерес тот факт, что максимальное значение показаниям потерпевшего в указанных аспектах придает каждый четвертый следователь, показаниям свидетелей- каждый пятый, а медицинской документации - всего каждый десятый (11%). Данный факт может свидетельствовать о малой информативности медицинской документации или об определенном недоверии следователей к ее содержанию.

В целом деятельность органов следствия по собиранию , проверке и оценке доказательств по делам о профессиональной ответственности медицинских работников оценивается как удовлетворительная (94%), но не всегда достаточная (59%) и эффективная (36% опрошенных ) .

По мнению судей , в практике которых имелись дела о возмещении вреда здоровью и компенсации морального вреда, причиненного врачами, для обеспечения всесторонности исследования обстоятельств указанных дел необходимо в первую очередь изучить причины и условия (объективного и субъективного характера), способствовавшие наступлению неблагоприятного исхода лечения (3 балла). Наряду с этим , среди опрошенных судей имеется та же тенденция к недооценке изучения индивидуально-психологических качеств медицинского работника и пациента, о важности которых в делах данной категории было сказано выше. Для иллюстрации роли изучения индивидуально-психологических качеств сторон в деле, в частности, истца, приведем следующий пример из судебной практики.

В районный суд обратился гражданин С.с иском к одному из лечебно-профилактических учреждений г.Самары . Из обстоятельств дела известно, что С., 48 лет, с сорока двух лет страдал хроническим простатитом, осложненным вторичной импотенцией. Проходил неоднократные курсы стационарного обследования и лечения в различных ЛПУ г.Самары. В 1997г., во время прохождения очередного курса лечения по поводу обострения хронического простатита, больному была выполнена с его согласия операция- пластика уздечки полового члена в связи с ее укорочением, состоящая в ее рассечении и сшивании под местной анестезией. В последующем больному пришлось пройти курс стационарного лечения по поводу келоидного рубца уздечки, в т.ч. оперативное- циркумцизию. Осложнений в послеоперационном периоде не было. Но больной стал утверждать, что импотенция, а также вся симптоматика, характерная для длительно текущего хронического простатита (боли в области корня полового члена, нарушения мочеиспускания и др.) появились сразу после операций и находятся в прямой связи с ними. Больной начал обращаться с жалобами к руководству ЛПУ, в ГУЗО Самарской области, в районную и областную прокуратуру, а также с иском в районный суд. В исковом заявлении больной требовал взыскать с лечебного учреждения 120 миллионов рублей за вред здоровью, причиненный в связи с неквалифицированным оперативным лечением, и 120 миллионов рублей в качестве компенсации за причиненный моральный вред. В деле имелись следующие документы: 1) Выписка из амбулаторной карты больного С, из которой известно , что больной по его просьбе направлялся для обследования в НИИ урологии Минздрава РФ. В заключении НИИ урологии говорится , что осложнений после оперативного лечения больного С. нет, необходима консультация сексопатолога и психиатра. Ниже заключения имеется приписка рукой больного: "Вы не врачи, вы убийцы, изуверы!" От направления к сексопатологу и психиатру больной отказался.

2) Выписки из стационарных учреждений г.Москвы- городской больницы №50, 1 МОПМИ им. Сеченова, а также г.Самары. Из выписок следует, что курсы лечения больной прерывал по своей воле, никогда не проходил до конца, препараты принимал нерегулярно, "сам себе назначал и отменял лекарства".

3) Объяснения истца, в которых он указывает, что в дополнение к предыдущим "страданиям", "врачи что-то влили под кожу полового члена, а также специально облучали".

4) Письмо главного хирурга Самарского ГУЗО главному хирургу ГУЗО Оренбургской области, направляющего больного С. по его настоятельному требованию для обследования на предмет фаллопротезирования, с ответом, что к фаллопротезированию показания отсутствуют.

5) Заключение экспертов: Хронический простатит вне стадии обострения.

6)Заключение главного психиатра ГУЗО Самарской области по результатам рассмотрения письма больного С. в городское управление здравоохранения г.Самары: "на основании представленного материала возможен вывод о патологическом развитии личности больного С., декомпенсации психопатической личности паранойяльного склада".

В объяснениях истца, зафиксированных в протоколе судебного заседания, имелись следующие фразы: "В 1978г. не сделали операцию на желудке. Во время операции камень или песок из желудка попали на половой орган, и он почернел(!)... Уролог мне порвал предстательную железу... " и т.д.

Исходя из материалов данного дела возникает вполне обоснованное сомнение в способности истца правильно воспринимать обстоятельства, имеющие значение для дела, и давать о них правильные показания, что может стать основанием для проведения судебно-психологической экспертизы. В данном случае, возможно, целесообразно проведение комплексной судебной психолого-психиатрической экспертизы, т.к.материалы дела требуют ответа на вопрос и о психическом здоровье истца. Примечательно, что в деле фигурировало письмо главного врача ЛПУ-ответчика с ходатайством о проведении психиатрической экспертизы истца. Но, по-видимому, в связи с недостаточным вниманием, уделяемым работниками правоохранительных органов изучению индивидуально-психологических качеств сторон в делах о возмещении вреда здоровью и компенсации морального вреда , причиненного медицинскими работниками, а также с малой распространенностью методов судебно-психологической экспертизы в судебной практике, в деле отсутствует определение суда о назначении необходимой, на наш взгляд, комплексной судебной психолого-психиатрической экспертизы.

Хотя в ГПК отсутствуют статьи, определяющие односторонность и неполноту судебного рассмотрения дела, возможно применение по аналогии ст 343 УПК, в соответствии с которой, если не была проведена экспертиза, когда ее проведение по закону является обязательным, следствие призгнается односторонним или неполным. Кроме того, безусловно, психическое состояние истца в случаях, когда возникает сомнение в его способности правильно воспринимать обстоятельства, имеющие значение для дела, давать о них правильные показания, а также в его психическом здоровье, являются обстоятельствами , имеющими значение для правильного разрешения дела, и только судебно-психологическая экспертиза может дать ответ , способный устранить указанные сомнения. Отсутствие в деле заключения экспертизы, дающего мотивированный ответ на указанные вопросы , позволяет говорить о "недоказанности обстоятельств , имеющих значение для дела, которые суд считает установленными", что в соответствии со ст.306 ГПК, может служить основанием к отмене решения суда в кассационном порядке.

Для обеспечения полноты исследования обстоятельств дел о возмещении вреда здоровью и компенсации морального вреда, доказательства оснований гражданско-правовой ответственности, как считают опрошенные судьи, максимальную роль играют заключение судебно-медицинских экспертов, медицинская документация, минимальную- судебно-психологическая экспертиза истца и ответчика. Заключения судебно-медицинской экспертизы и медицинская документация, по мнению судей, обладают максимальной достоверностью и полнотой (2,8 и 2,5 баллов соответственно). Меньшую оценку в указанных аспектах получили показания сторон в деле (1,5 баллов). Каждый респондент считает необходимым принятие мер по исследованию обстоятельств, указанных в заключении эксперта, имеющих, по мнению эксперта, значение для дела и требующих дополнительного исследования. И хотя заключение эксперта не носит для суда обязательной силы, ни один из респондентов не счел возможным вынесение судебного решения без принятия указанных мер на основании уже имеющихся в деле доказательств.

В судебной практике встречаются случаи , когда решение суда фактически основывается на одном заключении комиссии экспертов, при этом недостаточное внимание уделяется другим доказательствам, имеющимся в деле (объяснениям сторон, документации и др.), недостаточно полно и всесторонне исследуются обстоятельства, имеющие отношение к делу. Приведем пример подобного случая.

Гражданин К.обратился в один из районных судов г.Самары с исковым заявлением о возмещении вреда здоровью и компенсации морального вреда, причиненного частнопрактикующим медицинским работником. Из обстоятельств дела известно, что между истцом и ответчиком был заключен договор об оказании медицинской услуги, согласно которому ответчик обязуется произвести оперативное лечение основного заболевания больного- деформирующего артроза правого коленного сустава, 4 степени, осложненного нестабильностью сустава с подвывихом правой большеберцрвой кости- артродез и наложение аппарата внешней фиксации Илизарова с целью удлинения и стабилизации нижней крнечности, а истец уплачивает оговоренную сумму- 9000руб. В раннем послеоперационном периоде у больного К. возникает осложнение - обширная неклостридиальная флегмона правого бедра. По жизненным показаниям проведена ампутация нижней конечности. В дальнейшем послеоперационный период осложняется острым сепсисом, правосторонней нижнедолевой пневмонией, забрюшинной флегмоной справа, остеомиелитом культи правого бедра, правосторонним кокситом, остеомиелитом костей таза справа. Кроме того, обостряется язвенная болезнь желудка, появляется острое желудочное кровотечение, выраженная анемия, развивается ишемический инсульт с парезом левой нижней конечности. По жизненным показаниям больному производится экзартикуляция культи правого бедра в тазобедренном суставе, ревизия забрюшинного пространства справа. В течение всего курса лечения проводится мощная инфузионная, антибактериальная терапия.

В исковом заявлении К.указывает , что ответчик "гарантировал положительный результат лечения". "До лечения я ходил прихрамывая и работал. Из рекламного проспекта узнал , что после лечения вообще не буду хромать. Осмотрев меня, ответчик заявил, что вылечит за 2-3 месяца... В результате я не только не вылечился, но и лишился правой ноги, являюсь инвалидом первой группы. На основании статей 1095, 1096 ГК РФ , ст. 14,15 Закона о защите прав потребителей прошу взыскать с ответчика 9000руб, уплаченных по договору, а также 50000 руб в качестве компенсации морального вреда. "В деле имеются следующие материалы: 1) Заключение МСЭК- гражданин К. является инвалидом первой группы, нуждается в постоянном постороннем уходе; 2) Выписка из стационара ЛПУ, в котором больной проходил лечение; 3) Счет-фактура ответчика; 4)Учредительские и лицензионные документы ответчика; 5) Договор между истцом и ответчиком, в котором указывается о возможности гнойного осложнения оперативного лечения; 6) Рекламный проспект ответчика; 7) Договор на оказание платных медицинских услуг между истцом и ЛПУ, в котором истец находился во время лечения. В договоре обязательства исполнителя сформулированы следующим образом: "исполнитель обязан обеспечить соответствие оказываемых им медицинских услуг медицинским и иным стандартам, утвержденным в установленном порядке. Исполнитель предупреждает пациента о возможных стандартных осложнениях и последствиях, которые могут возникнуть при выполнении медицинской услуги- нагноении в области раны." 8) Объяснения ответчика, в которых он указывает, что "при отказе от оперативного лечения в ближайшие месяцы у больного могла наступить полная утрата опороспособности конечности... Причиной сепсиса выступили сопутствующие заболевания, возраст, образ жизни больного, а операция послужила лишь толчком к этому... Гнойное осложнение было диагностировано вовремя, сразу же произведены дополнительные оперативные вмешательства, усилена антибиотикотерапия... По данным литературы, указанное лечение осложнятся нагноением в 2% случаев, о чем больной был письменно предупрежден в договоре... Причина инвалидности - не ненадлежащее исполнение услуги, а несчастный случай, выразившийся в срыве защитных сил организма в связи с имеющимися сопутствующими заболеваниями, возрастом, образом жизни. Предвидеть и предупредить это на уровне развития современной медицины практически не представлялось возможным. "Приводятся данные о большом стаже работы по специальности, другие сведения о своей профессиональной деятельности; 9)Заключение комиссии экспертов, в соответствии с которым " осложнение лечения - нагноение в области спиц в верхней трети бедра, спицевой остеомиелит в раннем послеоперационном периоде с развитием флегмоны бедра- не было диагностировано своевременно, что привело к развитию сепсиса, а в последующем- ампутации и экзартикуляции. Оперативное лечение было показано и выполнено согласно договору. Врачом не были своевременно предприняты все исчерпывающие меры к профилактике осложнений , что и привело к вышеуказанным последствиям ".

Судом принято решение иск удовлетворить, в решении суда указывается, что, в соответствии с заключением экспертов, ответчиком были нарушены условия договора: ответчик не только не вылечил истца, но и ампутировал ему правую нижнюю конечность. Обязать ответчика возместить вред здоровью в размере 9000руб и компенсировать моральный вред в размере 9000руб.

Из мотивировки решения суда становится ясно, что суд оценивал правомерность услуги по ее конечному результату, а не по действиям, осуществленным медицинским работником в процессе оказания услуги. Кроме того, судом не были исследованы обстоятельства, указанные в объяснениях ответчика и в представленных им доказательствах, которые свидетельствовали об отсутствии элементов врачебной халатности в действиях врача, не уделено должного внимания версии, выдвинутой ответчиком, о том, что фактически наступивший вред здоровью являлся следствием его профессиональной ошибки. Фактически, решение суда основывается на односторонне и неполно исследованных обстоятельствах дела, по причине слишком высокой роли, отводимой судом мнению экспертов, и связанной с этим недооценкой других материалов, имеющихся в деле.

В заключение следует отметить, что по мнению опрошенных судей, решение суда в пользу истца выносится в каждом случае причинения вреда его здоровью по вине медицинского работника.