Глава 3. Юридический анализ профессиональных ошибок медицинских работников в аспекте обеспечения объективности исследования обстоятельств дела

3.1. Установление всех обстоятельств, уличающих и оправдывающих медицинского работника

Интересы установления объективной истины в делах о возмещении вреда здоровью и компенсации морального вреда, причиненного медицинскими работниками, требуют, чтобы в процессе расследования и судебного рассмотрения устанавливались и исследовались все факты, имеющие значение для дела, чтобы выводы относительно объекта исследования принимались на основе оценки всей совокупности обстоятельств, уличающих и оправдывающих медицинского работника. Необходимо отметить некоторую условность использования терминов «уличающие» и «оправдывающие обстоятельства» в гражданском процессе.

Объективность подхода состоит в стремлении собрать доказательственные материалы такими, какими они были в действительности, не допускать их искажения, "подгонки" под версию, кажущуюся наиболее вероятной в определенных условиях, дать правильную оценку как каждому из собранных доказательств в отдельности, так и в их совокупности, устанавливать и исследовать не только то, что изобличает обвиняемого или ответчика, или отягчает его вину, но и то, что его оправдывает или смягчает степень ответственности.

С целью обеспечения реальной возможности такого подхода в законе устанавливаются определенные правила проведения следственных действий, процессуального закрепления их результатов, оценки собранных доказательств, регламентируются права лиц, участвующих в деле, установлена обязанность разъяснения этих прав.

Игнорирование требования объективности, предвзятый обвинительный или оправдательный уклон в процессе исследования обстоятельств дела, влекут за собой его односторонность и неполноту. Необъективность в исследовании обстоятельств дела может явиться следствием двух причин: а) прямой или косвенной заинтересованности в исходе дела со стороны лица, ведущего расследование; б) увлечения одной, кажущейся наиболее вероятной версией, и связанного с этим предубеждения в выяснении других обстоятельств.

С целью устранения первой причины используется институт отвода. В соответствии со ст.23 УПК, "судья, народный заседатель, прокурор, следователь, лицо, производящее дознание, секретарь судебного заседания, эксперт, специалист, переводчик не могут принимать участие в производстве по уголовному делу и подлежат отводу, если они лично, прямо или косвенно, заинтересованы в этом деле ". В ст.17 ГПК говорится, что "судья, народный заседатель, прокурор, секретарь судебного заседания, эксперт и переводчик не могут участвовать в рассмотрении дела и подлежат отводу, если они лично, прямо или косвенно, заинтересованы в исходе дела или имеются иные обстоятельства, вызывающие сомнение в их беспристрастности ".

Для избежания второй причины необъективности в исследовании обстоятельств дела, в соответствии со ст.71 УПК, "суд, прокурор, следователь и лицо, производящее дознание, оценивают доказательства по внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном и объективном рассмотрении всех обстоятельств дела в их совокупности". Тот же принцип заложен и в ст.56 ГПК.

В процессе отправления правосудия у судьи формируется внутреннее убеждение как категория правосознания, выражающая уверенность судьи в правильности правовых предписаний, личностное отношение судьи к совокупности собранных по делу доказательств с точки зрения возможности принятия решения, а также убеждение в законности и обоснованности принятого решения.

Проблема судейского убеждения- это проблема субъективного фактора в судебной деятельности²²⁵. Как считает Г.М.Резник, «убеждение является определенным состоянием психики индивида, достоянием «внутренней жизни» его сознания»²²⁶. Убеждение представляет собой определенное состояние сознания, в основе которого лежат знания, полученные при рассмотрении дела , профессиональные знания , социальная позиция судьи. Взаимодействие этих элементов образует содержательную сторону судейского убеждения. "Убеждение включает в себя интеллектуальную, эмоциональную, волевую сферу; последняя позволяет быть уверенным в правильности оценки, осуществлять доказывание до пределов, обеспечивающих достоверность при установлении фактов и правильность решения"²²⁷. В формировании внутреннего убеждения участвуют все стороны психики судьи, его интересы и установки, нравственные идеалы, социальные симпатии и антипатии, уровень мышления, волевые качества, темперамент, свойства характера. Мыслительная деятельность всегда выступает в неразрывном единстве интеллектуальных и эмоционально-волевых компонентов. Мышление никогда не бывает изолировано от эмоций и чувств²²⁸. " Общественная деятельность, жизненный опыт лица служат основой для возникновения в его сознании так называемых фиксированных установок, которые определяют мотивы его поведения в конкретной ситуации, направленность его действия"²²⁹. В психологии теорию установок разработал Д.Н.Узнадзе²³⁰. Установкой называется целостное динамическое состояние субъекта, состояние готовности к определенной активности, состояние, которое обусловливается потребностью субъекта и соответствующей объективной ситуацией. На формирование установок во внутреннем убеждении следователей, прокурора, судей, влияет целый ряд факторов, в первую очередь, психологической природы. С одной стороны перед судьей может оказаться мать, потерявшая единственного ребенка, молодой человек, ставший инвалидом, родственники, утратившие близкого человека, а с другой - лицо, коллега которого , возможно, недавно не совсем внимательно выслушал жалобы этого судьи или его близкого родственника на приеме , был не очень корректен в общении и т.п. Под воздействием эмоций мышление человека может изменять свое направление, при этом возможен целенаправленный подбор фактов и аргументов для достижения желательного результата расследования и рассмотрения дела. Подобная предвзятость в исследовании фактических обстоятельств дела ведет к формированию предубеждения, т.е. "такого отношения, для которого характерны эмоции и игнорирование определенных фактов"²³¹. Так, в определенной степени можно понять эмоциональное состояние прокурора, который в суде при рассмотрении дела о причинении смерти по неосторожности молодой женщине после введения литической смеси, произнес: «Человек умер! Кто виноват?» По данным И.М.Лузгина²³², полученным в результате анкетирования 800 судей, в ходе профессиональной деятельности у 6-13% судей вырабатывается определенная предубежденность к подсудимому, обусловленная различными факторами. Кроме того ,3% респондентов ответили положительно на вопрос "Влияет ли на формирование убеждения личное настроение , вызванное внесудебными факторами?"

В психологии известен феномен искаженного восприятия людьми последствий различных негативных событий (под которыми в психологии понимаются и действия человека) и пристрастное приписывание ответственности за них²³³. Существует психологическая установка, согласно которой, чем больше и серьезнее ущерб, возникший в результате определенного события, тем больше наблюдатель склонен приписывать ответственность за его причинение конкретному лицу, чем каким-то объективным причинам. А что может быть серьезнее причинения вреда здровью человека или его смерти? Осознание серьезности подобных последствий действий медицинского работника генерирует у индивида потребность в безопасности, спокойствии за свое здоровье, которая подсознательно побуждает его полагать, что все болезни контролируемы, подвластны врачам, и неблагоприятный исход всегда может быть предотвратим. Поэтому ответственность за неблагоприятный исход лечения приписывается "причинителю", т.е.врачу. Такое предположение, как правило, не осознается и действует на уровне установки. Наоборот, при незначительных вредных последствиях ответственность с большой легкостью приписывается случаю. Такая "несправедливость " объясняется защитными функциями психики человека , которые в равной степени "срабатывают" у всех участников процесса²³⁴.

Другой фактор, влияющий на объективность лиц, участвующих в деле, в т.ч.следователей и судей, - механизм атрибуции ответственности, ведущий к ненамеренному искажению фактов действительности. В основе этого феномена лежат факторы личностного или ситуационного сходства участника процесса с причинителем ущерба или с потерпевшим. Если участник процесса не исключает личностного сходства с причинителем (по различным критериям, в нашем случае,- в первую очередь, по профессиональному), то он склонен приписывать причинение вреда случайности, закономерному течению событий, но не субъекту. Совершенно обратный результат имеет место при наличии ситуационного сходства (когда участник процесса скорее представляет себя на месте пострадавшего)- в подобном случае данное сходство служит основанием для усугубления ответственности "причинителя". Естественно, что и следователи, и прокурор, и судьи гораздо вероятнее могут обнаруживать ситуационное, чем личностное сходство (любой из них может оказаться на месте пациента скорее, чем в роли оперирующего хирурга). На неадекватность атрибуции ответственности также влияют самозащитные функции психики человека, когнитивные ошибки, степень личностного и ситуационного сходства и другие факторы.

Определенную роль в формировании психологических установок играют средства массовой информации , нередко возбуждающие недоверие к врачам, ставящие под сомнение их квалификацию , знания и опыт .

Среди элементов, оказывающих влияние на формирование объективности внутреннего убеждения судей, можно назвать отправление правосудия на началах равенства граждан перед законом и судом независимо от происхождения , социального и имущественного положения, расовой и национальной принадлежности, пола, образования, языка, отношения к религии, рода и характера занятий, места жительства и других обстоятельств (ст.14 УПК , ст.5 ГПК), равенство сторон в процессе при доказывании ими выдвигаемых утверждений (ст.14 ГПК), обязательный учет обстоятельств, как смягчающих, так и отягчающих ответственность подсудимого (ст.68 УПК), отсутствие заранее установленной силы доказательств для суда, прокурора, следователя (ст.71 УПК , ст. 56 ГПК), участие защитника в уголовном судопроизводстве, обязанного в соответствии со ст.51 УПК "использовать все указанные в законе средства и способы защиты в целях выявления обстоятельств, оправдывающих подозреваемого или обвиняемого, смягчающих их ответственность", участие представителей в гражданском процессе, в качестве которых чаще всего выступают профессиональные адвокаты, участие прокурора в процессе.

Медицинские работники дают различную оценку объективности лиц, участвующих в делах о профессиональной ответственности врачей. Максимальная оценка дается экспертам (2,5 баллов), судьям (2,1 баллов), ответчику (2,1 баллов); среднюю оценку получила объективность прокурора (1,9 баллов). Наконец, объективность потерпевшего (истца) оценивается всего в 1,2 баллов. Объективность следователей по уголовным делам оценивается врачами в 1,8 баллов.

Сами следователи оценивают объективность своих коллег на 2,7 баллов (максимальную оценку дают 71% респондентов) , что на 0,1 балла выше, чем оценка объективности экспертов и прокурора, и на 0,4 баллов- судей. Представляет интерес тот факт, что при столь высокой объективности следователи оценивают показания обвиняемого медицинского работника в отношении достоверности и полноты всего в 1,4 баллов, причем минимальную оценку дает более половины респондентов (59%). Для сравнения, минимальную оценку показаниям потерпевшего по тем же признакам дают 29% опрошенных следователей. Оценивая объективность заинтересованных лиц , следователи больше доверяют потерпевшему (1,8 баллов), чем обвиняемому и его защитнику (1,4 и 1,2 баллов соответственно). Причем минимальную оценку объективности обвиняемого дают 65% респондентов, а защитника - 82%.

По мнению опрошенных следователей, неодинакова роль различных факторов в формировании внутреннего убеждения судей при принятии решений. Наибольшее влияние оказывает мнение судебно-медицинских экспертов (2,8 баллов, максимальная оценка- 71% опрошенных), а также тяжесть вреда здоровью потерпевшего (2,3 баллов).

Зарубежные авторы отмечают незначительную связь тяжести вреда здоровью с вероятностью выплат по гражданским искам. Вероятность получения компенсации при легкой степени тяжести вреда здоровью, по данным ученых штата Нью-Джерси ( США ) составила 39%, со средней- 43%, и с высокой - 47% ²³⁵.

Средняя оценка дается следователями роли медицинской документации, используемой в деле и показаниям сторон (2,1 баллов). Каждый третий опрошенный (29%) считает, что медицинская документация имеет минимальное влияние на судей, такого же мнения придерживается 24% опрошенных в отношении показаний сторон. Роль индивидуально-психологических и профессиональных качеств обвиняемого, а также личности потерпевшего оценивается в 1,6 и 1,5 баллов соответственно, что говорит о незначительной роли этих факторов, по крайней мере, в формировании внутреннего убеждения следователей. Лишь каждый второй опрошенный (53%) считает, что суд выносит обвинительный приговор в каждом случае профессионального правонарушения, совершенного медицинским работником, по мнению 41% респондентов, такие решения выносятся реже, чем следовало бы из существа рассматриваемых дел.

Судьи , в практике которых были гражданские дела о возмещении вреда здоровью и компенсации морального вреда , причиненного врачами , оценивают объективность участников вышеуказанных дел следующим образом: истца и ответчика, а также их представителей (адвокатов) - как близкую к минимальной ( 1,3 баллов ) , экспертов и прокурора - высокую (2,5 и 2,7 баллов соответственно), наконец, собственную объективность- как максимальную (3 балла).

Решающее влияние на внутреннее убеждение судей, по их мнению, оказывают, в первую очередь , заключение судебно-медицинской экспертизы (3 балла), медицинская документация, используемая в деле (3 балла), объяснения сторон в деле (3 балла), определенное значение имеет тяжесть вреда здоровью потерпевшего (1,3 баллов), а также индивидуально-психологические и профессиональные качества ответчика (1,3 баллов) минимальное значение играет личность потерпевшего (1 балл).

Таким образом, медицинские работники как потенциальные ответчики по гражданским и обвиняемые по уголовным делам о причинении вреда здоровью и компенсации морального вреда , следователи и судьи дают очень высокую оценку объективности экспертов и высказывают вполне понятные сомнения в объективности истца (потерпевшего) и ответчика (обвиняемого) как лиц, заинтересованных в исходе расследования и рассмотрения дела. По данному вопросу необходимо сделать несколько замечаний. Во-первых, несмотря на заинтересованность указанных лиц и вполне возможную необъективность, связанную с этим, что подтверждает, например, разница в оценке врачами объективности собственных коллег-ответчиков (обвиняемых) и истцов (потерпевших) в 0,9 баллов (2,1 и 1,2 баллов соответственно), доказательства, представляемые ими, должны оцениваться судом в совокупности с другими имеющимися в деле доказательствами и с учетом того, что ни одно доказательство не может иметь заранее установленной силы.

Во-вторых, следует обратить внимание на тот факт , что при оценке объективности заинтересованных лиц следователи склонны больше доверять потерпевшему, чем обвиняемому, что может стать одной из причин односторонности или неполноты в исследовании обстоятельств дела, тенденции к собиранию доказательств, преимущественно говорящих "против" медицинского работника.

В-третьих, признавая важность заключения экспертов для всестороннего, полного и объективного исследования обстоятельств дела, его роль в формировании внутреннего убеждения судей, нельзя не подчеркнуть, что заключение экспертов не является обязательным для суда, не имеет заранее установленной силы и требует такой же всесторонней оценки как в индивидуальном плане, так и в совокупности с другими доказательствами. В каждом заключении экспертов находит свое отражение и субъективный человеческий фактор, о котором нельзя забывать. Даже в категорических суждениях экспертов возможно наличие ошибки. Познер К.Л.²³⁶ провел исследования, в которых две экспертные группы анестезиологов независимо оценивали соответствие оказанного анестезиологического пособия по одним и тем же гражданским делам. Примечательно, что экспертные группы сошлись во мнении лишь в 62% случаев, и разошлись- в 38%. Национальный банк данных практикующих врачей США проводил анализ закрытых исков к врачам за последние несколько лет. Обнаружено, что в 25% удовлетворенных исков оказанная помощь вполне соответствовала общепринятым стандартам, а в 30% неудовлетворенных исков, наоборот, найдены серьезные недостатки в оказании медицинской помощи²³⁷. Анкетирование около 2,5 тысяч американских врачей показало, что все они оценивают эффективность существующей в стране системы выявления недостатков оказания медицинской помощи как неудовлетворительную и вредную для существующей системы здравоохранения США.

По мнению И.А.Концевич, трудность проведения судебно-медицинской экспертизы по делам о возмещении вреда здоровью, причиненного медицинскими работниками, состоит в том, что "члены экспертных комиссий, которые состоят из высококвалифицированных специалистов в своей области, на развитие патологического процесса зачастую имеют различные, а то и совершенно противоположные точки зрения. Опытные специалисты иногда расходятся во мнении как при диагностике, так и при определении методов лечения , что отражается на результатах судебно-медицинской экспертизы "²³⁸.

В-четвертых, отмечается недостаточное внимание, уделяемое работниками правоохранительных органов индивидуально-психологическим и профессиональным качествам медицинского работника. Так , на вопрос "Является ли тот факт, что в ходе подготовки дела к судебному разбирательству и судебного разбирательства не были установлены с достаточной полнотой данные о личности ответчика, достаточным основанием к отмене или изменению судебного решения", судьи отвечают отрицательно. Хотя в ГПК отсутствует статья, прямо определяющая судебное расследование односторонним и неполным, " когда по делу не установлены с достаточной полнотой данные о личности обвиняемого", как это делается в УПК (п.3 ст.343 УПК), все же требования законности и обоснованности решения суда (ст.192 ГПК) диктуют необходимость исследования всех обстоятельств, имеющих значение для дела.

В целом, основная масса следователей (88% респондентов) считает, что в практической деятельности органов следствия и суда по собиринию и оценке доказательств по уголовным делам с участием медицинских работников в качестве обвиняемых, с одинаковым вниманием исследуются обстоятельства, говорящие "за" и "против" медицинского работника, хотя 12% опрошенных следователей считают, что в данной деятельности имеется тенденция к одностороннему подходу, т.е.к исследованию обстоятельств, преимущественно говорящих "за" или"против" медицинского работника .

По мнению судей, в практической деятельности суда по собиранию и оценке доказательств в делах о возмещении вреда здоровью и компенсации морального вреда, причиненного врачами, с одинаковым вниманием исследуются обстоятельства, как говорящие "за", так и "против" медицинского работника.

Отсутствие четкого определения термина "профессиональная ошибка медицинского работника" приводит к отсутствию единого мнения у судей относительно характеристики действий врача в случае врачебной ошибки. Данные действия характеризуются самым различным образом: "врач должен был и мог действовать по-другому", "должен был, но в имевшей место ситуации не мог действовать по-другому", "при имевших место обстоятельствах не мог и не должен был действовать по-другому". Вообще, в оценке вопроса правовой регламентации профессиональной деятельности медицинских работников анкетируемые следователи и судьи выразили единое мнение, что законодательство РФ не отвечает предъявляемым требованиям. Необходимо четкое юридическое определение понятий "профессиональная ошибка медицинского работника", "несчастный случай в медицине", более конкретная правовая база в вопросах профессиональной ответственности медицинских работников. Следует отметить тот факт, что респонденты считают нецелесообразным отказ от понятия "врачебная ошибка" в юридической и экспертной практике.

Кроме того, проведенное исследование свидетельствует о необходимости разработки четкой правовой регламентации вопросов страхования профессиональной ответственности медицинских работников, включающей, помимо ГК РФ, Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан, Закона РФ "О страховании", также и закон о страховании профессиональной ответственности медицинских работников. Как говорится в "Заявлении о халатном отношении врачей к своим обязанностям", "обществу следует определить, имеет ли право пациент на компенсацию ущерба в случаях неблагоприятного исхода, наступившего не по вине врача в процессе оказания медицинской помощи, и, если это право признано, из каких источников должна производиться компенсация. Социально-экономическое положение страны и ее законодательство определяют наличие и объем соответствующих фондов, из которых производятся необходимые выплаты, и к которым врач не имеет касательства "²³⁹.

В отношении страхования профессиональной ответственности медицинских работников большинство опрошенных следователей (59%) считают, что страховаться могут случаи невиновных действий врача в аспекте ст.63 Основ законодательства об охране здоровья граждан и несчастные случаи в медицине. По мнению 25% опрошенных следователей, даже при наличии вины в форме неосторожности в действиях врача возможно страхование профессиональной ответственности, что, конечно же, невозможно, т.к., в соответствии с ГК РФ, страхование противоправных интересов не допускается. Следует заметить, что и среди опрошенных судей отсутствует единое мнение по данному вопросу. За рубежом ряд авторов вообще придерживается точки зрения о целесообразности возмещения вреда здоровью за счет специальных фондов без определения вины медицинского работника (так называемая "no-fault compensation system")²⁴⁰.

Отсутствие детальной и конкретной правовой базы в вопросах страхования профессиональной ответственности медицинских работников является одной из причин практического отсутствия данного института страхования в РФ, несмотря на выделение в ГК РФ таких видов страхования, как страхование риска ответственности по обязательствам, возникающим вследствие причинения вреда и ответственности по договорам (ст.931,932 ГК РФ), а также наличие в Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан права медицинских работников на страхование профессиональной ошибки (ст.63).