975741

Висновок: Наведений раціон харчування дитини 1,5-місячного віку збалансований за основними харчовими інгредієнтами і повністю відповідає вимогам раціонального вигодовування дитини.

Приклад 5. Дитина з масою тіла при народженні 3300 г і довжиною 52 см знаходиться на змішаному вигодовуванні неадаптованою сумішшю і отримує 480 мл жіночого молока на добу. На даний час дитині 3,5 міс, необхідно скласти раціон харчування.

Належна маса тіла дитини становить: т = 3300 + (800 • 3,5)= 6100 г. Добовий об'єм їжі за об'ємним методом: У=6100 • 1/6 = 1016 мл, але дитині

можна дати за добу не більше 1000 мл.

При розрахунку за енергетичним методом добовий об'єм їжі з викорис­ танням для прикорму коров'ячого молока становить 1078 мл, але дитині можна дати лише 1000 мл, тому середньодобовий об'єм їжі дорівнює 1000 мл.

Оскільки число годувань дитини становить 6, то кількість їжі на одне годування дорівнює 165 мл.

Виходячи з цих розрахунків, число годувань тільки жіночим молоком може бути 2 рази в повному обсязі і 150 мл жіночого молока залишається для 3-го годування.

Таблиця меню та розрахунків харчових компонентів:

Висновок: У наведеному раціоні спостерігається незначний добовий надлишок білка (1,1 г) та дефіцит жиру (1,34 г).

Для корекції білкової частини раціону необхідно одне годування коров'ячим молоком замінити його розведенням (суміш №3). При цьому збільшиться дефіцит жиру в раціоні, для корекції якого необхідно ввести рослинну олію (1/2 чайної ложки = 1,5 г).

Досить часто виявляється потреба переведення дитини із змішаного годування на штучне, оскільки кількість жіночого м о л о к а постійно зменшується. Але це здійснюється відносно легко, бо жіноче молоко в раціоні дитини поступово замінюється штучними сумішами.

11.13.Особливості вигодовування недоношених

Вигодовування недоношених дітей має значні відмінності від харчування дітей, які народилися доношеними. Вони стосуються режиму годування, потреби в енергії та харчових інгредієнтах та ін. Причому новонароджена недоношена дитина з перших днів життя потребує відносно більшої кількості харчових і біологічно активних речовин. Поряд з цим у недоношених дітей порівняно з доношеними знижена функціональна здатність органів травлення, що утруднює їх вигодовування. Внаслідок функціональної незрілості центральної нервової системи у недоношених дітей набагато слабше розвинені рефлекси ссання та ковтання або ж вони зовсім відсутні, що вимагає застосування особливого методу вигодовування.

У перші години після народження недоношена дитина потребує максимального спокою і тому її не годують. Голодна пауза дає змогу не тільки забезпечити дитині необхідний спокій, а й зменшити можливість аспірації та вторинної асфіксії, що сприяє зменшенню набряку тканин, у тому числі и тканин мозку. Дітей з масою при народженні понад 2000 г, і що народились

522

Вигодовування та харчування дітей

від нормальних пологів, починають годувати через 6-12 год. Голодна пауза у дітей, що народилися з масою 1500-2000 г повинна становити від 12-18 год. залежно від ступеня їх зрілості. Якщо дитина народилася з масою тіла, меншою 1500 г, а також тяжкими травмами, її починають годувати через 18-24 год.

Щ о б зменшити явища гіпоглікемії, можливість дегідратації, гіпербілірубінемії, недоношеній дитині в період голодної паузи доцільно давати з піпетки чи з соски 3-10% розчин глюкози з розрахунку 15-20 мл на 1 кг маси тіла на добу.

Годувати недоношених дітей часом дуже важко в зв'язку з тим, що сисний рефлекс у них недорозвинений і вони швидко стомлюються. Недоношених дітей треба годувати 7 разів на добу кожні 3 години з нічною перервою 6 год. Але якщо маса дитини при народженні менша 2000 г, то без нічної перерви, збільшуючи число годувань до 8 разів. Важливо відзначити, що лише при значній недоношеності і деяких захворюваннях число годувань збільшують до 10 разів на добу.

Як правило, дитину, яка народилася недоношеною, годують 7 разів на добу до 3-місячного віку. Але потім кількість годувань зменшують: після 3 міс, коли її маса тіла досягає 3000-3500 г, 6 разів на добу через кожні 3,5 год. з нічною перервою 7 год.; після 5 міс. і до 1 року — 5 разів на добу (через кожні 4 год.) з нічною перервою 8 год.

Найбільш фізіологічною їжею для недоношених дітей є жіноче молоко. Тому у перші дні життя таких дітей годують жіночим зцідженим молоком у палаті для новонароджених, бо їх матері перебувають на постільному режимі, а носити в палати недоношених дітей у цей період недоцільно і небезпечно. З 3-4-го дня матері можуть приходити зціджувати молоко і годувати своїх дітей.

Якщо сисної здатності у недоношеної дитини немає або вона різко ослаблена, то слід годувати її через зонд. На практиці годування дітей з масою тіла меншою 1500 г здійснюють, як правило, через назогастральний зонд, використовуючи для цього катетер №10-12, з'єднаний зі шприцом, через який вводять молоко. Зонд вводять дитині через ніс (або рот), даючи їй перед цим подихати киснем. При введенні зонда дитина повинна бути спокійною.

Недоношених дітей, які мляво і повільно ссуть, з масою тіла при народженні, меншою 1500 г, спочатку краще годувати грудним зцідженим материнським молоком із соски з нешироким отвором або через накладку з груді матері (при цьому мати сама зціджує молоко з груді в накладку).

Якщо недоношена дитина при народженні має масу тіла понад 1500 г і може Добре ссати, то її треба прикладати до материнської груді спочатку 1-2 рази на Добу, потім через годування (одне годування груддю, друге — грудним зцідженим молоком у палаті і т.д.). Переконавшись, що дитина добре ссе грудь і висисає призначену їй кількість молока (кожне годування з груді треба контролювати зважуванням дитини до і після годування), її можна перевести тільки на грудне годування.

523

Розділ 11

Недоношеній дитині важливо точно визначити кількість молока, яка необхідна їй з урахуванням індивідуальних особливостей, маси тіла при народженні, загального стану.

На 1-й день життя недоношена дитина повинна отримати на одне годування 5-10 мл молока, на 2-й — 10-15 мл, на 3-й день — 15-20 мл. У подальшому протягом 10 днів добову кількість молока (V), потрібну дитині, визначають за формулою Ромеля:

V = V • (п + 10),

де V — кількість молока (мл) на кожні 100 г маси тіла дитини; п — кількість днів життя дитини.

Наприклад, дитина з масою тіла 1800 г на 4-й день життя повинна отримати за добу: 18 (тобто 1800/100) • (4 + 10) = 252 мл жіночого молока. Тоді при 7- разовому годуванні на кожне годування вона повинна одержати 36 мл молока.

Формула Ромеля дає трохи завищені цифри кількості молока, тому рекомендують таку схему годування недоношених дітей у перші 10 днів життя, яка забезпечує тренування толерантності дитини (табл. 97).

Ряд лікарів-педіатрів для визначення об'єму добової кількості молока враховують функціональну ємність шлунка. За умови 6-7-разового годування кількість молока на одне годування (V, мл) дорівнює:

V = 3 • п • т ,

де п — день ЖИТТЯ дитини; т — маса тіла дитини (кг).

До 10-го дня життя, а іноді пізніше (з кінця 2-го тижня), недоношена дитина повинна одержувати на добу молока в кількості, що становить приблизно 1/5 її маси тіла, або на 1 кг маси тіла дитини приходиться 200 мл молока. Така кількість жіночого молока забезпечує добову потребу недоношеної дитини в молоці протягом перших 2-3 міс .життя.

Вітчизняні лікарі-педіатри рекомендують користуватися більш точним методом розрахунку д о б о в о г о об'єму їжі для недоношених дітей — енергетичним. Згідно з цими рекомендаціями, недоношена дитина в перші три дні життя повинна одержати 30-60 ккал/кг маси тіла, до 7-8-го дня — 70-80 ккал/кг маси тіла, до 10-14-го дня — 100-120 ккал/кг маси тіла, а в 1 міс. — 135140 ккал/кг маси тіла. З 2-місячного віку розрахунок за калорійністю проводять з урахуванням маси тіла при народженні. Дітям, які народилися з масою тіла понад 1500 г, калорійність знижують до 130-135 ккал/кг маси тіла. У дітей, які народилися з масою тіла 1000-1500 г, до 3 міс. калорійність їжі повинна становити 140 ккал/кг маси тіла, а в 4-5 міс. — 130 ккал/кг маси тіла.

524

Вигодовування та харчування дітей

При досягненні недоношеною дитиною маси тіла її доношених ровесників розрахунок добового об'єму їжі у неї проводять так, як і у доношених дітей.

Важливим є питання про потребу недоношених дітей в основних харчових інгредієнтах. Тривалий час воно було дискусійним. Але останнім часом завдяки проведеним дослідженням встановлено оптимальні норми щодо кількості білків, жирів і вуглеводів, необхідних недоношеним дітям. Ці показники наведені в табл. 98.

Потребу в білках і вуглеводах у раціоні недоношених дітей розраховують на належну, а в жирах — на фактичну масу тіла.

525

Розділ 11

Оскільки фізіологічні потреби у харчових інгредієнтах дітей з малою масою при народженні, недоношених та дітей з гіпотрофією суттєво відрізняються від потреб здорових новонароджених. Для вигодовування таких дітей створено цілий ряд спеціальних сумішей. Прикладом може служити суміш Аіргет ви­ робництва фірми «Нестле» (Швейцарія). Ця суміш збалансована щодо енерге­ тичної цінності і не спричиняє надмірного споживання рідини. Кількість біл­ ків дещо вища порівняно з сумішами для здорових новонароджених. Ця кіль­ кість забезпечує підвищені потреби таких дітей у пластичному матеріалі. Спектр білків суміші максимально наближений до грудного молока - співвідношення сироваткових білків до казеїну складає 70/30. Це забезпечує оптимальний вміст незамінних та напівнезамінних амінокислот, необхідних для таких дітей, особ­ ливо цистину. Суміш також збагачена таурином. Збалансованість жирової су­ міші забезпечує адекватне надходження до організму есенціальних жирних кис­ лот і складається на 39% із тригліцеридів жирних кислот з середньою довжи­ ною ланцюгів. Це забезпечує легке всмоктування і засвоєння жирів навіть у новонароджених з малою масою, у котрих спостерігається синдром мальабсорбції. Вуглеводи в суміші Аіргет представлені лактозою та мальтодекстрином, що забезпечує зниження осмолярності кишкового вмісту та подолання певного дефіциту лактази, яке має місце у цих дітей. Вміст вітамінів і мікро­ елементів відповідає потребам цього контингенту дітей. При використанні су­ міші Аіргет не потрібне додаткове коригування вітамінів та мікроелементів. Винятком може бути у деяких випадках лише вітамін Д. Залежно від стану дитини суміш Аіргет можна використовувати у двох концентраціях - 70 ккал/ 100 мл розчину та 80 ккал/100 мл розчину. Осмолярність суміші складає 238 мОсмол/л, що забезпечує безпечне осмотичне навантаження на нирки дітей з малою масою при народженні.

Необхідно стежити, щоб недоношена дитина отримувала не менше 200250 мл рідини на 1 кг маси тіла, в тому числі і води, що міститься в молоці (в 100 мл міститься 87,5 мл води). Рідину слід вводити невеликими порціями між годуванням дитини і під час нічної перерви. Для поповнення недостачі рідини в організмі доцільно застосовувати 0,9% розчин натрію хлориду, розведений наполовину 5% розчином глюкози. Починаючи з 1-місячного віку рекоменду­ ється давати овочевий відвар, а також настій шипшини по 50 мл на добу.

При вигодовуванні недоношених дітей слід пам'ятати про підвищену потре­ бу їх у вітамінах та мінеральних речовинах. Тому з перших днів життя недоно­ шені діти потребують додаткового введення вітамінів А, В,, В2, В6, РР, С і О, а також деяких мінеральних речовин. Вітаміни дають дітям тривалий час, з дня народження: вітамін А по 1 краплі 1-2 рази на добу; вітаміни В,, В2, В6 — 1 мг 2 рази на добу; вітамін РР — 10 мг 2 рази на добу; вітамін С — 30-100 мг на добу.

З 8-10-го дня життя недоношеній дитини треба давати вітамін Б для про­ філактики рахіту. Оскільки цей вітамін не депонується в значній кількості в

526

Вигодовування та харчування дітей

організмі, то необхідно забезпечити його регулярне введення протягом всього першого року життя в дозі 1000 МО на добу.

Фруктові соки недоношеним дітям призначають з 3-4-го тижня життя, поступово збільшуючи їх об'єм, як і д о н о ш е н и м дітям. Слід давати свіжоприготовані соки — яблучний, морквяний тощо.

Крім фруктових соків, з 2-місячного віку недоношеним дітям можна давати фруктове пюре (яблучне та ін.), починаючи з 1/2 чайної ложки і збільшуючи кількість до 50 г в першому півріччі.

Яєчний жовток, як і доношеним дітям, дають з 3-місячного віку, починаючи з 1/5-1/6 частини і поступово доводячи до цілого жовтка на добу.

Сир до раціону недоношених дітей при відсутності спеціальних показань слід вводити на 3-му місяці життя, починаючи з 5-10 г і збільшуючи його кількість до 20-30 г на добу (під контролем розрахунку основних харчових інгредієнтів в добовому раціоні дитини).

Підгодовувати недоношених дітей треба починати раніше, ніж доношених і обов'язково за методом тренування. З 3,5-4 міс. недоношеним дітям слід вводити перший прикорм у вигляді овочевого пюре, з 4,5-5 міс. — другий прикорм у вигляді молочної каші, а з 7-місячного віку — третій прикорм (м'ясний фарш). В наступні місяці до 1 року життя недоношених дітей вигодовують так само, як і доношених.

Наведена схема годування недоношених дітей дає змогу забезпечити їхній організм усіма необхідними продуктами харчування, вітамінами та мінераль­ ними речовинами і досягти гармонійного розвитку дитини.

Доволі часто у дітей, а також і у дорослих, зустрічається первинна та вторинна лактазна недостатність. У таких випадках рекомендується застосовувати безлактозні суміші. Прикладом такої суміші може служити А1 110, виробництва фірми «Нестле» (Швейцарія). Цю суміш також рекомендо­ вано застосовувати після діареї або гострого гастроентериту, при целіакії-спру, білково-енергетичному дефіциті, резекції кишок, прийомі деяких ліків (неоміцину, канаміцину та ін.), гастроектомії, амебіазі, лямбліозі, коліках та зригуванні у грудних дітей. Суміш містить переважно сироваткові білки (60/ 40), що забезпечує оптимальне перетравлювання та утилізацію, а також збагачена таурином. Єдиним вуглеводом суміші є мальтодекстрин, який легко перетравлюється і засвоюється, при тому знижуючи осмотичність кишкового вмісту. 100% рослинний жир забезпечує близький до того, що є в жіночому молоці, вміст есенціальних жирних кислот та холестерину, а додання Ь- карнітину забезпечує адекватне їх засвоювання . Суміш складається з натуральних компонентів і цілком забезпечує потреби дитини в мікроелементах та вітамінах.

Показанням для застосування соєвої суміші можуть служити стани, коли лактоза та/чи коров'яче молоко мають бути виключені: харчування дітей з алергією до білків коров'ячого молока, харчування дітей з легкою діареєю, перехід на пероральне харчування у разі середньої та тяжкої діареї, харчування

527

РозділЛ^

дітей при коліках, зригуванні, харчування дітей з галактоземією, а також дітейвегетаріанців. АЬоу — це повноцінний замінник жіночого молока, який не містить лактози, виготовлений на основі соєвого білкового екстракту та збагачений Ь-метионіном для корекції амінокислотного спектру суміші. Аівоу забезпечує необхідну енергетичну цінність та збалансованість за вмістом білків, жирів та вуглеводів раціону дитини. Вуглеводи у суміші представлені мальтодекстрином, який знижує осмотичність кишкового вмісту, а також не викликає вторинної лактазної недостатності. Збалансований вміст рослинних олій з доданням Ь-карнітину забезпечує надходження жирних кислот в оптимальному співвідношенні та гарну утилізацію жиру. Суміш містить всі вітаміни та міне­ ральні речовини, необхідні для нормального розвитку дитини. Аівоу також збагачена залізом в оптимальному співвідношенні з вітаміном С для забезпе­ чення профілактики залізодефіцитної анемії. Ця суміш не повинна використо­ вуватись для новонароджених дітей з малою масою тіла при народженні (у тому числі й недоношених) та у дітей з муковісцидозом.

Для харчування дітей з гострою або хронічною діареєю та синдромом мальабсорбції, спричиненим такими захворюваннями, як синдром короткої кишки, муковісцидоз, хвороба Крона та ін. використовують напівелементні суміші, такі, як, наприклад, Аіґаге, виробництва фірми «Нестле» (Швейцарія). Ця гіпоалергенна, напівелементна суміш із малою осмотичною активністю грунтується на гідролізаті ультрафільтрату білків сироватки, отриманому при взаємодії панкреатичних ферментів. Гідролізат складається приблизно на 80% з олігопептидів та на 20% з вільних амінокислот, що запобігає розвитку алергії до білків та вторинної ентеропатії. Використання гідролізату сироваткових білків дає можливість поліпшити амінокислотний склад, всмоктування та смак порівняно з гідролізатом казеїну. Суміш також збагачена таурином. Для забез­ печення дитини оптимальним вмістом есенціальних жирних кислот та гарним всмоктуванням жирів у дітей з синдромом мальабсорбції в суміші Аіґаге використовується суміш тригліцеридів із середньою довжиною ланцюга (50%), молочного жиру (30%) та кукурудзяної олії (20%). Для оптимального засвоєння жирової суміші Аіґаге містить карнітин. Вуглеводи Аіґаге представлені полімерами глюкози з малою осмотичною активністю. Через можливість вто­ ринної лактазної недостатності у дітей з діареєю до суміші не входить лактоза. Склад цієї суміші дає можливість відновити втрату мінеральних речовин внас­ лідок діареї. Аіґаге повністю забезпечує потреби дитини в мікроелементах та вітамінах. Ця суміш також може використовуватись для зондового харчування.

Для змішаного та штучного вигодовування дітей з високим ризиком розвитку алергії, а також дітей з минущою харчовою алергією на молочні та соєві суміші фахівцями австрійської фірми «НІРР» створено спеціалізований продукт дитячого харчування — гіпоалергенну молочну суміш «НІРР Н.А.» Антигенність, алергенність та імуногенність протеїнів коров'ячого молока у харчуванні «НІРР Н.А.» значно зменшена завдяки спеціальній технології приготування — глибокому ферментативному гідролізу з наступною ультрафільтрацією.

528

відрізняються від немовлят. У них досконаліше розвинуті процеси жування, ковтання, є достатня кількість зубів, значно збільшилось виділення травних соків та розвинулись смакові відчуття. Тому їжа для дітей цього віку має бути густішою і р і з н о м а н і т н і ш о ю . В цьому віці відбувається перехід від вигодовування до харчування дорослої людини, що обумовлено ростом дитини, удосконаленням будови її органів і систем, активізацією фізіологічних функцій.

При складанні раціону харчування дітям раннього віку наобхідно враховувати такі його особливості:

1. Значно розширюється асортимент страв, і однотипний добовий раціон не повинен повторюватися частіше одного разу на 7-10 днів. Це обумовлено диференціацією та удосконаленням смакових аналізаторів дитини.

2.Змінюється технологія приготування страв. Основним завданням у раціональному харчуванні дітей цього віку є поступове введення такої їжі, яка потребує активнішого жування (суп з непротертими овочами, вінегрет, салати, котлети, хліб, сухарі, печиво, фрукти). М'ясні протерті страви вже наприкінці першого року життя замінюють фрикадельками чи котлетами, у віці від 2 до З років дають м'ясо, нарізане на маленькі шматочки. Овочі та крупи можна призначати у вигляді пюре, каш, запіканок та ін. Діти, яких своєчасно не привчили до жування, відмовляються від твердої їжі, а у деяких з них вона викликає навіть блювання. Одноманітне харчування рідкою чи напіврідкою їжею дітей цього віку сприяє розвитку у них недокрів'я та інших захворювань.

3.Змінюється добовий об'єм їжі та її об'єм на кожне годування. В організації раціонального харчування велике значення має вживання такого об'єму їжі, який відповідав би фізіологічним потребам дітей цього віку. Надмірно збільшений об'єм їжі знижує апетит, викликає порушення нормальних функцій органів травлення, внаслідок чого засвоєння їжі погіршується . П р и збільшеному об'ємі їжі, яку діти одержують переважно рідкою чи напіврідкою, порушується співвідношення білків, жирів та вуглеводів. Не менш шкідливим

євживання і зменшеного об'єму їжі, бо знижується виділення травних соків та ферментів, що може спричинити виникнення шлунково-кишкових розладів. Ураховуючи це, необхідно стежити за тим, щоб дитина отримувала на одне годування таку кількість їжі, яка відповідала б її віку та фізіологічним потребам.

Як було зазначено вище, стінки шлунка дитини першого року життя не мають властивості розтягуватися, бо вони ще не набули пластичного тонусу, порожнина шлунка відносно невелика і вміщує 200-250 мл їжі. Тому немовлятам від 6 до 12 міс. призначають об'єм їжі, не більший 200 мл.

На другому році життя шлунок дитини збільшується, стінки його міцнішають, набувають пластичного тонусу і при вживанні їжі можуть

Розділ 11

розтягуватися. В порожнину шлунка та тонкої кишки виділяється більша кількість ферментів і травних соків, їх активність стає значно вищою. Тому об'єм їжі для дітей цього віку більший, ніж у дітей першого року життя. Але збільшувати об'єм їжі треба поступово, враховуючи вік дитини.

Увіці 1-1,5 року кількість їжі на одне вживання збільшується до 300-350 мл, а у віці 1,5-3 років — до 350-400 мл. Відповідно добовий об'єм їжі буде становити 1100-1200 і 1200-1400 мл.

4.Добова потреба дитини раннього віку в енергії, на відміну від дітей першого року життя, розподіляється нерівномірно між годуваннями. Вона коливається в межах 1200-1300 ккал у дітей віком 1-1,5 року і 1400-1600 ккал у дітей 1,5-3 років. Для дітей 1-1,5 року це становить 110 ккал/кг маси тіла, для дітей у 1,5-3 років — 100 ккал/кг маси тіла.

Удітей 1-1,5-річного віку при п'ятиразовому режимі харчування перший сніданок повинен становити за калорійністю 20%, другий сніданок — 15%, обід —30%, полудень — 15%> і вечеря — 20%. Для дітей у віці від 1,5 до 5 років сніданок повинен становити 25% добового раціону, обід — 35-40%, полудень 10-15% і вечеря — 25%.

5.У дітей раннього віку змінюється потреба в основних харчових речовинах (табл. 99). Тому, призначаючи харчування дитині, необхідно уважно стежити за тим, щоб добовий раціон їжі, яку вона вживає, відповідав фізіологічним потребам не тільки в кількісному, а головне — в якісному відношенні. Дитина віком 1-3 років повинна одержувати 4 г білка на 1 кг маси тіла, причому 75%

—тваринного походження (м'ясо, риба, яйця, сири, свіжий сир та ін.) і 25% —

рослинного (горох, квасоля, гречані, пшеничні, манні та інші крупи), жиру — 4 г на 1 кг маси тіла. Дітям цього віку в основному дають вершкове масло, бо воно найлегше перетравлюється. Дітям, старшим 1,5 року, з необхідної добової кількості жиру 10-15% становить рослинний жир (соняшникова, кукурудзяна, конопляна і оливкова олія). Цінність рослинного жиру полягає в тому, що він містить ненасичені жирні кислоти (лінолеву, ліноленову та арахідонову), які не синтезуються в організмі. Вуглеводів, порівняно з білками та жирами, дітям 1-3 років призначають у 4 рази більше, тобто 15-16 г на 1 кг маси тіла (табл. 99).

6. Для того, щоб їжа достатньо засвоювалась дитячим організмом, необхідно суворо дотримуватися відповідного режиму харчування. Більшість дітей після першого року життя поступово відмовляються від 5-разового харчування і переходять на 4-разове вживання їжі. Однак слід пам'ятати, що дітям, старшим 1,5 року, особливо зі зниженим апетитом та кволим, треба призначати 5-разове вживання їжі з перервою між ними — 4 год. Перший раз дитина вживає їжу о 8-й годині, останній — о 19-й годині.

Кожне годування у дітей раннього віку має назву, оскільки цим визначається значення даного вживання їжі (асортимент страв, його енергетична цінність і

530