975741

Вигодовування та харчування дітей

дітей їжею, багатою на вуглеводи, шкідливо, бо їх надлишок в організмі може перетворюватись у жир, і діти стають млявими, блідими та схильними до різних захворювань.

Активну участь у всіх процесах життєдіяльності організму беруть вітаміни. Вони є незамінними речовинами їжі, беруть участь у багатьох важливих фізіологічних і біохімічних процесах, рості і розвитку організму, формуваннні органів та систем, окислювально-відновних реакціях, кровотворенні та ін.

Дитина перших місяців життя отримує в основному вітаміни з жіночим молоком. Але з віком жіноче молоко не завжди може забезпечити організм дитини достатньою їх кількістю. Тому навіть дитині, що знаходиться на природному вигодовуванні, необхідно вводити харчові продукти, багаті на вітаміни. Лише деякі вітаміни можуть синтезуватися мікрофлорою кишок (вітамін К, групи В) або в шкірі під впливом ультрафіолетового опромінення (вітамін Б ) . Потреба дитини у вітамінах наведена в табл.39.

Усі вітаміни виявляють біологічну дію лише за умови правильного співвідношення білків, жирів, вуглеводів та мінеральних солей.

Мінеральні речовини, зокрема такі як солі кальцію, натрію, магнію, фосфору, заліза та хлору, надходять в організм дитини з харчовими продуктами. Вони необхідні для поліпшення обміну речовин, формування кісткової тканини, прорізування зубів та виділення травних соків. Мінеральні речовини підтримують на певному рівні кислотно-лужний стан, входять до складу клітин органів та тканин.

Для інтенсивних фізіологічних процесів, які відбуваються в організмі дитини, важливим є достатнє забезпечення мінеральними речовинами в певних співвідношеннях (табл. 81).

Солі кальцію у великій кількості містяться в молоці, молочних продуктах, яєчному жовтку, горіхах, щавлі, капусті, шпинаті та в салаті, фосфор — в печінці, мозку, м'ясі, яйцях, сирі, а також у продуктах рослинного походження. На залізо багаті печінка, язик, яєчний жовток, ікра, сири, вівсяні крупи, суниці, чорнослив, абрикоси та яблука.

Вода в значній кількості (60-70%) входить до складу органів і тканин. Вона необхідна для нормального перебігу процесів обміну речовин. Достатня кількість води в організмі, що росте, є обов'язковою умовою його росту. Потреба дитини у воді задовольняється рідкою їжею, насамперед молоком, питтям води, компоту та чаю.

Протягом перших 3-4 тижнів життя дитина потребує 150-170 мл води на 1 кг маси тіла на добу. З віком потреба у воді зменшується і становить у 6 міс. 120 мл на 1 кг маси тіла, 6-12 міс. — 100 мл, 1-3 роки — 90-70 мл на 1 кг маси тіла.

Шкідливо впливає на організм дитини як недостатня кількість води, так і Надмірне її вживання. При недостачі води порушується засвоєння її організмом Га виведення з нього отруйних речовин, що утворюються в процесі обміну.

451

Розділ 11

Надмірне вживання води значно збільшує навантаження на серцево-судинну систему і нирки. Воду для пиття слід вживати лише кип'ячену.

Таблиця 81

Рекомендовані величини забезпечення дітей мінеральними речовинами (мг/добу)

На першому році життя вигодовування дитини можна здійснювати за допомогою трьох основних видів харчування: природного, штучного та змішаного, але необхідно відзначити, що два останні не є фізіологічними. / При вигодовуванні дітей першого року життя необхідно враховувати, з одного боку, велику потребу організму, що росте, в поживних речовинах, з другого — обмежену функціональну здатність органів травлення немовляти. Тому найбільш фізіологічним на першому році життя є природне вигодо­

вування, тобто годування дитини жіночим молоком.

11.2. Природне вигодовування та його значення для здоров'я дитини і матері

Материнське жіноче молоко, що створене природою в процесі еволюції, є ідеальним харчовим продуктом для дітей першого року життя. Зокрема, в доповіді Комітету експертів ВООЗ з питань охорони материнства і дитинства (Женева, 1978) відзначено, що «природне вигодовування є найбільш прийнятний і економічно вигідний метод харчування дітей».

Природне вигодовування — це такий вид вигодовування, при якому дитина в першому півріччі життя отримує тільки жіноче молоко або жіноче молоко і докорм, кількість якого менша 1/5 необхідної добової кількості їжі.

Природне вигодовування немовлят має соціальні і біологічні перевагиЗокрема, соціальні переваги полягають в тому, що серед немовлят на

452

Вигодовування та харчування дітей

природному вигодовуванні значно нижча смертність і захворюваність. Так, смертність дітей, що знаходяться на природному вигодовуванні, в 2-2,5 рази нижча, ніж серед дітей, які знаходяться на штучному або змішаному вигодовуванні.

Доведено, що діти, яких вигодовують материнським молоком, хворіють респіраторними інфекціями в 1,5 рази, іншими інфекційними захворюваннями

— в 2,5 рази, а кишковими інфекціями — в 3 рази менше, ніж діти, яких вигодовують штучно. Якщо й виникає будь-яке захворювання, то воно перебігає значно легше і, як правило, без тяжких ускладнень.

За умови природного вигодовування діти значно рідше хворіють на гострі розлади функції шлунка (диспепсію та ентероколіт), хронічні розлади живлення організму, гіпотрофію, недокрів'я, авітамінози, до яких належить і рахіт, що виникає внаслідок недостачі в їжі, а значить і в організмі, ергокальциферолу.

Важливо, що при природному вигодовуванні відсутня харчова алергія, оскільки білки жіночого молока не мають антигенних властивостей. Крім того, імунні фактори материнського молока, формуючи місцевий та загальний імунітет у дитини, немов би створюють ще й «лінію оборони» проти харчової алергії. Саме тому ексудативний діатез у разі природного вигодовування немовляти зустрічається значно рідше, ніж у випадках штучного вигодовування сумішами з коров'ячого молока. Слід відзначити, що казеїн та (З-лактоглобулін коров'ячого молока високо антигенні і обумовлюють ризик виникнення алергозів.

Природне вигодовування впливає на психічний розвиток дитини, сприяє ранньому розвитку функцій аналізаторів, більш високій руховій активності та інтелектуальному розвитку. Антропометричні дані свідчать, що у дітей, які знаходяться на природному вигодовуванні, більш високий рівень фізичного та гармонійного розвитку.

Завдяки грудному вигодовуванню формується і зміцнюється здоров'я не тільки дитини, а й самої матері. Так, швидше перебудовується ендокринна система і скорочується матка у породілі, а отже, менше буває ускладнень у післяпологовому періоді.

Годування дитини груддю запобігає в цей період настанню у жінки нової вагітності. Наукові спостереження свідчать, що у жінок, які тривалий час годували своїх дітей груддю, значно рідше розвиваються різні хвороби статевих органів і молочних залоз (наприклад, пухлини). Годування груддю позитивно впливає на психоемоційний стан матері, стимулює фізіологічну зрілість жінки.

Біологічні переваги природного вигодовування визначаються значно Кращим кількісним і якісним складом жіночого молока, порівняно з Коров'ячим, яке є основою для більшості штучних сумішей. Жіноче молоко Містить значно більше незамінних амінокислот і поліненасичених жирних кислот, імунних факторів (імуноглобуліни, лімфоцити та ін.), біологічно

453

Розділ 11 .

активних речовин (гормони, простагландини та ін.), в оптимальній кількості і співвідношеннях — вітаміни та мінеральні речовини, має протеолітичну активність та деякі інші фактори, що забезпечують біологічні переваги природного вигодовування.

Але, незважаючи на очевидні переваги природного вигодовування, його поширеність і тривалість в більшості районів світу постійно зменшується. В нашій країні поширеність природного вигодовування останнім часом має негативну тенденцію. Тільки 35-45% дітей першого року життя знаходяться на природному вигодовуванні. Серед причин, що впливають на поширеність природного вигодовування, слід вказати на урбанізацію та індустріалізацію, роботу матері поза домом, наявність замінників жіночого молока, вплив торгівельної політики, реклами та засобів масової інформації. У зв'язку з такою ситуацією медичні працівники повинні проводити роз'яснювальну роботу про переваги природного вигодовування. Пропаганда природного вигодовування розширюється у всьому світі; розробляються заходи щодо стимуляції лактації та її тривалості, велика увага приділяється харчуванню під час вагітності та лактації. Враховуючи негативні тенденції щодо зниження рівня природного вигодовування, в 1989 році ВООЗ та Ю Н І С Е Ф прийняли декларацію «Десять кроків до успішного грудного вигодовування», в котрій сформульовані основні принципи успішного природного вигодовування немовлят:

1.Чітко дотримуватись встановлених правил грудного вигодовування та регулярно доводити їх до відома всього медичного персоналу та породіль.

2.Навчити медичний персонал необхідним навичкам для проведення грудного вигодовування.

3.Інформувати всіх вагітних жінок про переваги грудного вигодовування та його техніку.

4.Допомогати матерям розпочинати грудне вигодовування протягом перших ЗО хвилин після пологів.

5.Показувати матерям, як треба годувати дитину груддю, а також, як зберегти лактацію, навіть якщо мати і дитина будуть тимчасово відокремлені один від одного.

б.Не давати немовлятам без медичних показань жодної іншої їжі або напоїв, окрім грудного молока.

7.Ввести в практику цілодобове сумісне перебування матері і дитини в одній палаті.

8.Заохочувати годування груддю за вимогою немовляти, а не за розкладом. 9. Не давати новонародженим, які знаходяться на грудному вигодовуванні, ніяких заспокійливих засобів та пристроїв, які імітують груди матері

(наприклад, соски, пустушки та ін.).

10.Сприяти організації груп підтримки грудного вигодовування і направляти до них матерів після виписування з пологового будинку чи лікарні-

454

Вигодовування та харчування дітей

11.3.Кількісний та якісний склад жіночого молока.

Мо л о ч ні залози, які за своєю будовою і розвитком відносяться до апокринових залоз, має кожний новонароджений. Але молочна залоза особливо інтенсивно розвивається у дівчаток у періоді статевого дозрівання і найбільшого розвитку досягає лише під час вагітності та після пологів. У розвитку молочної залози можна виділити чотири фази: 1) мамогенез (або фаза розвитку молочної залози); 2) лактогенез (або секреція молока); 3) лактопоез

(продукція або накопичення секретованого м о л о к а ) ; 4) а в т о м а т и з м функціонування молочної залози (або молоковіддача).

Розвиток і диференціювання молочних залоз (мамогенез) відбувається з 8- 12-го тижня вагітності. Паренхіма молочних залоз спочатку повільно, а надалі усе швидше гіпертрофується. Епітеліальні клітини трансформуються в ацинуси, канали молочної протоки подовжуються і діляться за дихотомічним типом, утворюючи екскреторні канали другого та третього порядків. Кількість інтерстиціальної тканини зменшується, у той час як судинний апарат, який перебуває у тісному контакті з ацинозною тканиною, значно збільшується. Поступово молочна залоза досягає повного розвитку (рис. 108).

Рис. 108. Будова молочної залози (схема).

455

Розділ 11

Розвиток молочної залози здійснюється під впливом гормонів — естрогенів та прогестерону. Естрогени викликають розвиток молочних ходів, тоді як про­ гестерон забезпечує збільшення та проліферацію ацинусів. Гармонійний розви­ ток молочної залози забезпечується оптимальними співвідношеннями цих двох гормонів. Проте головною ланкою в гормональному механізмі, що управляє ростом молочної залози у жінки, є гормон гіпофізу — пролактин, він регулює секрецію стероїдів яєчника, які стимулюють розвиток молочної залози, крім того, гіпофіз може впливати на розвиток грудної залози через соматотропний гормон і побічно через кору надниркових залоз (андрогени) та щитовидну залозу. Функція гіпофізу контролюється гіпоталамусом, тому нервові і навіть психічні впливи можуть спричиняти вирішальний вплив на розвиток молочної залози. На процес мамогенезу також впливають інші гормони гіпофізу (соматотропний, адренокортикотропний, тиротропний), підшлункової залози (інсулін) та плаценти (хоріальний гонадотропін, хоріальний соматомамотропін). В цьому періоді молочна залоза молоко не секретує, оскільки високий вміст в організмі жінки естрогенів та прогестерону інгібує лактопоез. Вважають, що прогестерон інгібує синтез лактози, зменшує чутливість ацинусів до лактогенних гормонів, гальмуючи продукцію пролактину.

Секреторні зміни в молочній залозі настають у другій половині вагітності, коли ріст молочної залози в основному закінчений, але свою повну

дію комплекс лактогенних гормонів починає проявляти до моменту пологів чи невдовзі після них. Припускається, що лактогенез є результатом зниження рівня прогестерону відносно рівня естрогенів в організмі, що має місце під часу пологів.

Лактогенез — це складний нейрогуморальний процес, який супроводжу­ ється зруйнуванням епітеліальних клітин. При цьому апікальна частина клітини відторгається і потрапляє в екскреторний канал. Хоча накопичення секрету в епітеліальних клітинах ацинусів починається від четвертого місяця вагітності, проте відторгнення апікальної частини клітини, тобто надходження молока в молочні ходи, відбувається після пологів.

Регуляція лактогенезу складна. Вивільнення плацентарного соматомамотропного гормону при відторгненні (вигнанні) плаценти та зниження вмісту естрогенів і прогестерону усувають інгібування гіпоталамусу й молочної залози. Різко зростає активність пролактину, яка під час вагітності збільшується майже в 20 разів порівняно з такою при нормальному менструальному цикль Високою концентрація пролактину залишається і в перші 24-48 годин після пологів, а надалі прогресивно знижується. При прикладанні дитини до груд1 У матері рефлекторно знижується синтез пролактину.

Пролактин прямо впливає на секреторні клітини ацинусу молочної залози, стимулюючи синтез рибонуклеопротеїнів та лактози. Синтез пролактину регулюється за типом репресії інгібітором — так званим пролактинінгібуючиМ фактором, який утворюється в середній частці гіпофізу.

456

Вигодовування та харчування дітей

П о р я д з пролактинінгібуючими факторами в регуляції утворення гролактину беруть участь прогестерон, естрогени, с о м а т о т р о п н и й і адренокортикотропний гормони гіпофізу, рилізинг-фактор тиротропного гормону та інсулін. На вміст пролактину впливають і деякі лікарські препарати фенотіазинового ряду, теофілін, препарати спорин'ї тощо.

Лактопоез забезпечується, з одного боку, секрецією молока епітеліальними клітинами ацинусу, спорожненням альвеол і переходом секрету в молочні ходи, а з іншого — актом смоктання. Подразнення соска при смоктанні викликає рефлекторно інгібування гіпоталамусу і тим самим посилює утворення пролак­ тину. Одночасно у задній частці гіпофізу утворюється окситоцин, який стиму­ лює скорочення міоепітеліальних клітин ацинусів та молочних ходів, сприяючи виділенню молока. В регуляції лактопоезу беруть участь також соматотропний та тиротропний гормони передньої частки гіпофізу, які сприяють утворенню молока (лактогенез) та локальній дії пролактину. Таку ж властивість має АКТГ, який опосередковано через надниркову залозу бере участь у метаболізмі складових частин молока. Поряд з ендокринними факторами велике значення в лактопоезі надається психічним факторам (рис. 109).

Провідну роль у регуляції лактації відіграє ЦНС . Зв'язок молочних залоз з ЦНС здійснюється рефлекторно, через рецепторний апарат, закладений у шкірі сосків і навколососкової ореоли. Імпульси з молочної залози йдуть в гіпоталамус та гіпофіз, який виділяє лактогенний гормон — пролактин, що посилює синтез молока і вихід його в молочні ходи. Паралельно цьому у задній частці гіпофізу виділяється окситоцин, який стимулює просування молока по молочних ходах і виділення його через сосок. Пролактин справляє посилюючу дію на секрецію молока, а також синтез ферментів, що беруть участь в утворенні білків, жирів, вуглеводів молока. Значне підвищення вмісту пролактину відмічається безпосередньо перед годуванням, що зумовлено впливом умовнорефлекторних механізмів регуляції на процес лактації. Низька концентрація естрогену в крові активує лактогенну функцію передньої частки гіпофізу.

Одним із потужних стимуляторів лактації є акт смоктання дитиною груді й Максимально повне її вивільнення від залишків м о л о к а . У випадку Недостатнього спорожнення груді відбувається застій в молочних ходах, підвищення тиску в них, що призводить до рефлекторного зменшення вироблення гормонів — стимуляторів лактації. Регулярний вплив — смоктання

вважається необхідним для підтримки лактації.

Фаза автоматизму функціонування молочної залози (рефлекс молоковід­ дачі) настає після пологів. Спорожнення молочної залози відбувається за Рахунок внутрішніх виганяючих сил — скоротливої діяльності міоепітеліальних Клітин, непосмугованих м'язових волокон і циркуляторних м'язів, що Утворюють рухомий апарат молочної залози, а також за рахунок додаткових

457

Розділ 11

зовнішніх механізмів акту смоктання. У цьому періоді відбувається значна гормональна перебудова в організмі матері. Внаслідок цього гіпоталамогіпофізарна система бере усе меншу участь у регуляції утворення та відділення молока. На перший план у регуляції лактації виступає рефлекторний вплив акту смоктання. Процес молоковіддачі пов'язаний також з дією гормону задньої частки гіпофізу — окситоцину, що сприяє розширенню отвору дрібних молочних проток. Спорожнення ацинусів є стимулюючим фактором секреції молока, яка продовжується без участі пролактину.

Рис. 109. Нейроендокринна регуляція лактації.

Цей рефлекс проявляється у вигляді раптового збільшення тиску молока в молочній залозі в результаті подразнення закінчень чутливих нервів соска при

458

Вигодовування та харчування дітей

смоктанні або зціджуванні. Саме в рефлексі молоковіддачі і полягає активна участь лактуючої матері. Смоктальний стимул рефлекторно збуджує виділення з гіпофізу лактогенних гормонів, які підтримують секреторну діяльність тканин молочної залози. Рефлекс молоковіддачі може бути умовним. Він може гальмуватися неприємними, що емоційно непокоять, факторами центрального походження. Адреналін, дофамін блокують нормальний рефлекс. Але ін'єкція окситоцину чи електричне подразнення супраоптико-гіпофізного тракту ядер може забезпечити відділення молока. Рефлекс молоковіддачі за своїм походженням є нейроендокринним. Він може бути загальмований наркозом.

Таким чином, після пологів молочна залоза набуває справжнього автоматизму функціонування, оскільки ефект інгібування пролактину гонадотропними гормонами зникає і поновлюється лише після настання у годуючої матері менструацій і встановлення овуляторних циклів. На автоматизм функції молочних залоз великий вплив має психіка матері, стресові ситуації, соціальні фактори та інші причини. Проте основним моментом, що підтримує високу секрецію молока, є усунення його застою, при якому підвищення тиску зменшує апокринну секрецію в ацинусах (виключення нейрогормонального рефлексу знижує продукцію пролактину). При правильно організованому годуванні дитини лактація зберігається упродовж тривалого часу і спонтанно зменшується внаслідок виснаження ацинусів, що, як правило, спостерігається у матерів, що годують, лише наприкінці року лактації.

В молочній залозі в періоді лактації зі складових частин крові та лімфи синтезуються специфічні за складом білки, жири, вуглеводи, а також інші речовини, необхідні для росту та розвитку дитини. Вітаміни та солі надходять у молоко з крові в готовому вигляді, але цей процес також не є простою фільтрацією. Утворення молока є активним секреторним процесом, що підтверджується різним хімічним складом крові та утвореного молока. Так, наприклад, кальцію, магнію, калію, фосфору в молоці міститься у кілька разів більше, ніж у відповідному об'ємі плазми крові. Для підтримки активної секреції молочна залоза вимагає значної кількості енергії, що забезпечується сильним кровопостачанням.

Білки молока синтезуються у своїй більшості з вільних амінокислот, що отримуються з кровоплину секреторними клітинами ацинусів (рис. 110). Надходження амінокислот здійснюється за рахунок артеріальної концентрації амінокислот у кровоплині грудної залози й ефективності процесів екстракції Через базальну мембрану секреторних клітин. При синтезі білків під впливом Пролактину (мембранний рецептор) та кортизолу (мобільний рецептор) репресується ген, що опосередковується через спермідин і/або простагландини. Після надходження амінокислот синтез протеїнів здійснюється звичайно Шляхом ДНК-транскрипції та м-РНК- трансляції. Більша частина людських

459

Розділ 11

протеїнів синтезується шляхом модифікації за рахунок приєднання фосфатної групи чи кабогідратної групи. Результатом такої модифікації є чітка гетерогенність індивідуальних протеїнів. Значення цієї гетерогенності важко оцінити, проте, схоже, що це більш важливе з точки зору функціональності ніж з точки зору поживності.

Центральна роль у синтезі білків молока належить ендоплазматичному ретикулуму (ЕР) та іншим клітинним мембранам. Секреторні білки мігрують від ЕР до тільців Гольджі з частиною ЕР мембрани, де вони вступають в асоціацію з іншими протеїнами. Везикули, що містять модифіковані протеїни (у вигляді бутону) з тілець Гольджі, рухаються у напрямку апікальної частини клітини. Секреторні везикули з тілець Гольджі зливаться з плазматичною мембраною секреторної клітини та спорожнюються в ацинарний синус (рис. 110).

Із білків у молочній залозі утворюються а- та р-казеїн, лактоальбумін, а- і (3-лактоглобуліни. Імунні глобуліни та сироватковий альбумін молока, напевне, надходять у молоко в преформованому вигляді з крові. Джерелом утворення лактози в молочній залозі переважно є глюкоза циркулюючої крові, і лише менша частина лактози утворюється за рахунок інших сполук.

Жири молока також утворюються клітинами залози. Особливо чітко це показано відносно утворення найнижчих жирних кислот (до С|0). Жирні кислоти з більш довгим вуглецевим ланцюгом, як припускають, утворюються з попередників нейтрального жиру циркулюючої крові.

На склад молока впливають пори року та багато факторів генетичного, гормонального та екзогенного (режим харчування, захворювання матері тощо) характеру.

Після пологів, а іноді за кілька днів до їх настання з молочних залоз у жінок починає виділятися густа, клейкувата рідина жовтуватого кольору — так зване молозиво. Спочатку його виділяється небагато, іноді кілька краплин. У наступні 3-4 дні кількість його збільшується, але не в усіх жінок однаково. В одних утворення і виділення молока з грудних залоз (лактація) наростає поступово і вже на.З-4-й день досягає нормальної кількості; в інших, звичайно у тих, хто вперше родить, в перші 2-3 дні виділення молока майже не наростає, але на 4-5-й день молочні залози збільшуються в розмірі, грубшають, відбувається «приплив» молока.

Нормальна функція лактації встановлюється на 6-7-й день післяпологового періоду. У подальшому кількість молока неухильно збільшується відповідно до зростаючих потреб дитини. До 4-5-місячного віку дитини лактація досягає піку, протягом доби у більшості жінок-годувальниць утворюється і виділяється від 0,8 до 1,2 л молока, а у деяких й більше. Лактація може залишатися на такому рівні доти, поки триватиме годування дитини груддю.

460