975741

Методика клінічного обстеження

і частково лівим шлуночком. Спереду серце прилягає до грудної клітки правим шлуночком.

Абсолютні межі серця змінюються за рахунок патологічного процесу в легенях, зміни висоти стояння діафрагми (екстракардіальні фактори), а також внаслідок зміни розмірів серця. Зменшення площі абсолютної тупості серця буває при емфіземі легень, під час приступу бронхіальної астми, при пневмотораксі, низькому стоянні діафрагми, при ентероптозі та ін. Збільшення площі абсолютної тупості спостерігається при високому стоянні діафрагми (метеоризм, асцит тощо), зморщуванні передніх країв легень, при великих пухлинах органів середостіння.

Основні причини, які спричинюють зміщення відносних меж серця, наведені в табл.66.

371

Розділ 10

Таким чином, після виявлення зміщення відносних або абсолютних меж серця слід встановити механізм і причину цього явища, що в багатьох випадках дозволить уточнити діагноз захворювання.

Закінчивиши перкусію серця, переходять до вислухування та аналізу його шумових явищ під час систоли та діастоли. Аускультацію серця слід проводити в вертикальному, горизонтальному положенні та в положенні на лівому боці. При вислухуванні серця лікар повинен стояти праворуч від хворої дитини. Для аускультації серця користуються стетоабо фонендоскопом (в залежності від віку дитини), ширина розтрубу якого не більше 20 мм. Серце вислуховують під час спокійного дихання дитини, а також затримки дихання, щоб уникнути зайвих звукових явищ з легень. Для цього просять дітей старшого віку вдихнути, видихнути і затримати дихання. Цю процедуру повторюють декілька разів. У дітей старшого віку серце треба вислуховувати ще й після незначного (наприклад, присідання) фізичного навантаження.

Вислухування серця в різних положеннях дитини дає змогу при тій чи іншій його патології краще виявити патологічні явища, які виникають внаслідок захворювання. Так, при недостатності мітрального клапана систолічний шум краще вислуховується в горизонтальному положенні дитини на спині, при мітральному стенозі — на лівому боці, тоді як ураження аортальних клапанів краще визначаються у вертикальному положенні.

Місця і порядок вислухування серця у дітей такий же, як і у дорослих. Оскільки всі клапанні отвори серця топографічно знаходяться біля його основи на дуже близькій відстані один від одного, то це утруднює вислухування ізольованих слухових явищ, які виникають під час діяльності серця в місцях істинної проекції клапанів на грудній клітці.

Топографічно проекція мітрального клапана відповідає місцю при­ кріплення III ребра ліворуч до грудини, проекція клапанів аорти — посередині грудини на рівні III реберних хрящів, проекція клапанів легеневої артерії — в II міжребер'ї ліворуч (на 1-1,5 см) від краю грудини, проекція тристулкового клапана — на грудині посередині лінії, яка з'єднує місце прикріплення III лівого і V правого реберних хрящів.

Рис. 74. Точки аускультації клапанів серця

1 — область мітрального клапана;

2 — область клапана легеневої артерії,

3 — область клапана аорти;

4 — область тристулкового клапана.

372

Методика клінічного обстеження

Місця найкращого вислухування клапанів серця не співпадають з їх анато­ мічною проекцією на грудну клітку. Точки аускультації клапанів серця визна­ чаються шляхом внутрішньосерцевого і загального кровообігу. На основі фізіо­ логії внутрішньосерцевої гемодинаміки визначені місця найкращого вислуху­ вання клапанів серця (рис. 74).

Мітральний клапан вислуховується на верхівці серця, оскільки звукові явища краще проводяться ущільненим м'язом лівого шлуночка на верхівку серця, яка під час систоли щільно прилягає до грудної клітки.

Клапани аорти найкраще вислуховуються у II міжребер'ї праворуч від краю грудини. Це зумовлене тим, що звукові явища з клапанів аорти краще проводяться потоком крові.

Звукові явища з клапанів легеневої артерії краще вислуховуються в II міжребер'ї ліворуч від краю грудини.

Тристулковий клапан найкраще вислуховується в нижній третині грудини біля місця прикріплення мечеподібного відростка (processus xyphoideus) до грудини.

Аускультація серця проводиться в п'яти точках, які відповідають місцю оптимального вислухування клапанів серця, і в певній послідовності:

1.Ділянка верхівки (вислуховуються звукові явища з мітрального клапана).

2.На рівні II міжребер'я біля правого краю грудини (вислуховуються звукові явища з клапанів аорти).

3.На рівні II міжребер'я біля лівого краю грудини (вислуховуються звукові явища з клапанів легеневої артерії).

4.Нижня третина грудини на основі прикріплення мечеподібного відростка, трохи праворуч від середньої грудинної лінії (вислуховуються звукові явища з тристулкового клапана).

5.Точка С.П.Боткіна-Науніна(Наипуп)-Ерба(ЕгЬ) — на рівні III-IV між­ ребер'я (в залежності від віку дитини) біля лівого краю грудини. С.П.Боткін описував локалізацію цієї точки аускультації як пересічення лівого краю гру­ дини лінією, що проводиться від грудинного кінця II правого міжребер'я до верхівки серця. За даними С.П.Боткіна, в цій точці найкраще вислуховуються діастолічні аортальні шуми. Пізніше Наунін і Ерб незалежно один від одного Довели, що в цій точці також вислуховуються систолічні шуми мітрального клапана. Наведені дані дозволяють вважати, що в точці Боткіна-Науніна-Ерба вислуховуються звукові явища з усіх клапанів серця.

Вказана послідовність вислуховування клапанів серця зумовлена частотою 1Х ураження. Найчастіше уражається мітральний клапан, потім аортальний, На третьому місці за частотою ураження стоїть клапан легеневої артерії і рідко Уражається тристулковий клапан.

Вислухавши вказані точки, лікар повинен провести аускультацію інших Ділянок. Зокрема, необхідно вислухати пахвинні ділянки, під ключицями і

373

Розділ 10

надчеревну ділянку, а також спину. Аускультація цих ділянок дозволяє виявити провідність звукових явищ, що виникають при діяльності серця.

Алгоритм розпізнавання аускультативної картини серця при обстеженні дітей включає:

а) визначення І і II тонів серця, їх характеристику в різних точках вислухування (гучність, тембр, акценти), наявність додаткових тонів (розщеплення, роздвоєння);

б) оцінку ритму діяльності серця; в) визначення наявності шумів серця і їх характеристику (епіцентр

вислухування — punctum maximum, фазу виникнення, інтенсивність, тембр та ін.).

Таким чином при аускультації серця перш за все треба ідентифікувати І та II тони і дати їм характеристику. І тон, на відміну від II, співпадає з пульсовим поштовхом на сонній та променевій артеріях і верхівковим поштовхом, виникає після тривалої паузи під час систоли і утворюється внаслідок закриття мітрального і тристулкового клапанів та відкриття клапанів аорти і легеневої артерії (клапанний компонент), а також в результаті скорочення шлуночків (м'язовий компонент). І тон довгий, низький і більш гучний на верхівці серця (табл.67).

II тон виникає на початку діастоли внаслідок закриття клапанів аорти і легеневої артерії та відкриття мітрального і тристулкового клапанів (клапанний компонент). Цей тон короткий і високий, виникає після короткої паузи, більш гучний на основі серця (табл.67).

У новонароджених і дітей перших місяців життя важко розпізнати І і И тони серця, тому що в цьому віці паузи між ними рівні, спостерігається ембріокардія, тобто серцевий ритм нагадує удари метронома.

Слід відзначити, що у дітей різного віку тони серця мають свої особливостіТак, у новонароджених і дітей грудного віку тони серця послаблені, ш° пов'язано з недостатньою структурною диференціацією міокарда. У дітей 1,5- 2-річного віку тони стають гучними і в подальшому вони гучніші, ніж У дорослих. Це обумовлене більш тонкою грудною кліткою у дітей.

374

Методика клінічного обстеження

Крім того, у дітей грудного віку І тон переважає над II на всіх точках вислу­ хування серця (на верхівці і на основі). Це явище пов'язане з низьким артеріаль­ ним тиском і відносно широким отвором судин. У дітей 1-1,5-річного віку гуч­ ність (сила) І і II тонів на основі серця зрівнюється, а з 2,5-3 років І тон, як і у дорослих, переважає над II на верхівці серця, а II тон над І — на основі серця.

Особливість тонів серця у дітей полягає також в тому, що у віці 2-12 років виявляється акцент II тону на легеневій артерії. Вказана особливість обумовлена гіпертензією малого кола кровообігу і ближчою локалізацією легеневої артерії до поверхні грудної клітки порівняно з дорослими.

Іноді у дітей можна вислухати дуже слабкий III тон, який виникає внаслідок підвищення внутрішньошлуночкового тиску, швидкого напруження і розширення стінок шлуночків потоком крові, що проникає з передсердь на початку діастоли. Виникає він після II тону, краще вислуховується в положенні на лівому боці і дуже лабільний.

Оцінюючи результати аускультації серця у здорової чи хворої дитини, слід визначити гучність (силу) серцевих тонів. Вони можуть мати посилений або послаблений характер. У здорових дітей посилення обох тонів серця буває при хвилюванні, фізичному навантаженні, значному психоемоційному збудженні. Послаблення серцевих тонів у здорових дітей буває при значному потовщенні підшкірножирового шару та у дітей перших місяців життя. Основні причини патологічного посилення або послаблення тонів серця у дітей наведені в табл.68.

Важливе діагностичне значення при аускультації серця має визначення розщеплення або роздвоєння тонів. Розщеплення або роздвоєння тонів серця це явище, при якому один із серцевих тонів представляється ніби складеним з двох коротких звуків, що швидко слідують один за одним і разом становлять даний тон серця. Причому якщо два звуки, що складають тон, досить чітко розрізняються, то мова йде про роздвоєння тонів. В тих випадках, коли розділу тону на дві частини повністю не відбувається, але він вислуховується нечітко, то говорять про розщеплення тону (рис. 75).

Розщеплення і роздвоєння серцевих тонів — це ознака неодночасного скорочення правого і лівого шлуночків, а також несинхронного закриття клапанів. Неодночасне закриття мітрального і тристулкового клапанів Призводить до розщеплення (або роздвоєння) І тону, а неодночасне закриття клапанів аорти і легеневої артерії — до розщеплення (або роздвоєння) II тону. Ці явища виникають при блоці передсердно-шлуночкового вузла, однієї із Ніжок пучка Гіса, міокардиті, міокардіосклерозі, вроджених вадах серця і деяких •Нціих його ураженнях.

Закінчують аналіз звукової мелодії серця визначенням наявності шумів, які Мають велике значення для діагностики ураження серця у дітей. Серцевий шум Це своєрідне звукове явище, яке може вислуховуватися замість тонів, супроводжувати їх або виникати без зв'язку з утворенням тонів. Шуми серця

375

Розділ 10

відрізняються від тонів більшою протяжністю і тривалістю. Вони виникають внаслідок первинних і вторинних завихрень потоку крові; звуків, утворених вібрацією при обтіканні кров'ю звужених отворів, а також коливанням*1 структурних частин серця, які обумовлені вихровим потоком крові.

376

Методика клінічного обстеження

Рис. 75. Схематичне зображення фізіологічних тонів серця

(А)розщеплення (Б) і роздвоєння (В) І тону.

Взалежності від місця утворення, шуми розділяються на внутрішньо- і позасерцеві. Внутрішньосерцеві (або ендокардіальні) шуми виникають внаслідок ураження клапанів серця, неповного змикання їх стулок або звуження отвору, а також деяких інших причин. Позасерцеві шуми (екстракардіальні) можуть виникати внаслідок причин, які знаходяться поза серцем, наприклад шум тертя перикарду, плевроперикардіальний та кардіопульмональний шуми. Шум тертя перикарду виникає при змінах в листках перикарду і спостерігається при фібринозному (сухому) перикардиті, значному обезвоженні організму (токсикоз з ексикозом, пілоростеноз) та хронічній нирковій недостатності. Шум тертя перикарду може бути ніжний, який нагадує тертя шовкової матерії, або гучний, що нагадує хруст снігу.

Ш у м тертя перикарду, на відміну від внутрішньосерцевих шумів, характеризується тим, що:

а) посилюється при натискуванні стетоскопа і в сидячому положенні при Нахиленні тулуба вперед, послаблюється в лежачому положенні;

б) вислухується л о к а л ь н о і зникає вже неподалеку від місця його виникнення;

в) виявляється в точках, які не відповідають місцю аускультації клапанів; г) не відповідає систолі і діастолі, а ніби тягнеться за тонами серця; д) посилюється в досліді Вальсальви: глибокий видих і затримка дихання

Посилюють шум тертя перикаду внаслідок наближення листків перикарду, оскільки підвищується тиск в навкололегеневому просторі.

377

Методика клінічного обстеження

—пресистолічний (виникає в кінці діастоли і приєднується до І тону);

—діастолічний з передсистолічним підсиленням (поєднання мезодіастолічного і пресистолічного шумів).

Для того, щоб привчити вухо до цих акустичних феноменів, необхідно тренувати слух в таких звукосполученнях. Кожний тон відтворюють звуком «т», шум — звуком «ф», інтервали після тонів — звуком «а», після шумів — звуком «у». В цих випадках звукосполучення: «т-фут» відтворює протосистолічний шум, «та-фу-та» — мезосистолічний; «та-фт» — предіастолічний; «та-тфу»

—протодіастолічний; «та-та-фу» — мезодіастолічний; «фта-та» — пресисто­ лічний шум.

Органічні і функціональні шуми відзрізняються за інтенсивністю, тембром, тривалістю, зоною максимального вислухування (punctum maximum s. opti­ mum), а також ділянкою переважного .проведення шуму. Саме ці характерис­ тики необхідно враховувати при аналізі шумів.

Органічні шуми гучні, постійні, тривалі, проводяться за межі серця, зберігаються або навіть посилюються при зміні положення тіла дитини чи фізичному навантаженні, не змінюються при диханні. Органічні шуми мають точки найкращого вислухування, які співпадають з точками найкращої аускультації ураженого клапана сер­ ця. За тембром органічні шуми мо­ жуть бути дуючими, скребучими, що дзюрчать або ллються. Інтенсивність органічних шумів залежить від вели­ чини дефекту (при недостатності) і ступеня звуження отвору (при стено­ зі), а також від швидкості кровообігу.

379

Розділ 10

б) недостатності тристулкового клапана, коли під час систоли правого шлуночка кров поступає не тільки в легеневу артерію, але й частково повертається в праве передсердя;

в) звуженні устя аорти, коли кров під час систоли лівого шлуночка направля­ ється до аорти через звужений отвір. Систолічний шум при стенозі гирла устя грубий, вислуховується над всією ділянкою серця і в яремній ямці, а також на спині.

Систолічний шум може вислуховуватись і при вроджених вадах серця:

а) стенозі устя легеневої артерії — утруднене проходження крові з правого шлуночка в легеневу артерію, що викликаає появу систолічного шуму в II міжребер'ї ліворуч, II тон значно послаблений;

б) дефекті міжшлуночкової перетинки (хвороба Толочинова-Роже) — під час систоли внаслідок більш високого тиску кров з лівого шлуночка потрапляє в правий шлуночок, а під час діастоли частково повертається знову в лівий шлуночок. При цьому систолічний шум грубий, тривалий, найгучніший на грудині, проводиться в ліву міжлопаткову ділянку і судини шиї;

в) відкритій артеріальній протоці — під час систоли кров з аорти, в якій більш високий тиск, надходить до легеневої артерії, що викликає в ній підви­ щення тиску і призводить до гіпертрофії правого шлуночка. Під час діастоли тиск в аорті зменшується, і частина крові із легеневої артерії переходить в аорту. Внаслідок цих гемодинамічних змін при аскультації виявляється гучний систолічно-діастолічний шум, який найвиразніше чути в ІІ-ІП міжреберному проміжку ліворуч. Шум проводиться в сонні й підключичні артерії, а також на спину в міжлопаткову ділянку. Значно посилений II тон на легеневій артерії;

г) стенозі устя аорти, а також при деяких інших природжених аномаліях, але цей шум більш варіабельний за характером та інтенсивністю.

Діастолічний шум вислуховується при таких клапанних вадах серця:

а) звуженні лівого (двостулкового) передсердно-шлуночкового отвору (мітральний стеноз), коли кров під час діастоли з лівого передсердя надходить до лівого шлуночка через звужений отвір, вислуховується різкий, короткий, посилений (ляскаючий)' І тон на верхівці і різної гучності діастолічний з передсистолічним підсиленням нерівний рокітливий шум, який краще вислуховується в положенні дитини на лівому боці;

б) звуженні правого (тристулкового) передсердно-шлуночкового отвору, при якому шум виникає внаслідок тих же причин, що і при мітральному стенозіПри цьому вислухується ляскаючий І тон над нижньою третиною грудини і короткий діастолічний (пресистолічний) шум, який краще виявляється У положенні дитини на правому боці і посилюється при вдиху;

в) недостатності клапанів аорти, коли кров під час діастоли частково повертається з аорти до лівого шлуночка, що супроводжується появою ніжного, тихого протодіастолічного шуму, який максимально звучний в ІІ-іИ міжребер'ї праворуч від грудини;

380