975741

Методика клінічного обстеження

надмірний кіфоз груднинного відділу хребта у зв'язку з інтенсивним ростом хребців. Відмічаються також збільшення надбрівних дуг, добре виражені м'язи, але характерна м'язова слабкість.

При гіперфункції базофільних клітин гіпофізу батьки можуть скаржитися на значне збільшення маси тіла дитини, оволосіння обличчя у дівчаток (гірсутизм), затримку росту, що остаточно визначається під час огляду хворого.

Для гіпофізарної недостатності типовими скаргами і симптомами є зменшення росту (більш як на 25% у зіставленні з нормою), зміна міміки і «дитячі» риси обличчя, слабкий розвиток мускулатури, затримка або відсут­ ність статевого дозрівання, малі розміри статевих органів, мармуровість шкіри, холод­ ні кінцівки. Поєднання цих симптомів з адіпозостатевими розладами (нижньої части­ ни тіла) можливе при деструктивному ура­ женні гіпоталамо-гіпофізарної ділянки.

П р и гіпертиреозі можуть мати місце скарги на похудіння, р о з д р а т о в а н і с т ь , надмірне збудження і рухливість, емоційну нестійкість, серцебиття, підвищену вологість долоней і загальну пітливість, свербіння шкіри, відчуття жару (гарячки), біль в ділянці серця, сльозливість, відчуття різі в очах. При огляді можна виявити тремтіння пальців рук, набряклість повік, тремтіння закритих повік (симптом Розенбаха), рідке моргання повік (симптом Штелльвага), одночи двохсторонній екзофтальм, порушення конвергенції очей внаслідок парезу внутрішнього прямого м'яза ока (симптом Мебіуса), біла смуга склери над райдужною оболонкою при русі погляду донизу (симптом Грефе), при погляді вгору (симптом Кохера), біла смуга склери навколо райдужної оболонки при відкритих

°чах (симптом Дельрімпля), «зляканий», фіксований погляд блискучих очей.

При огляді шиї у здорових дітей, особливо в період статевого дозрівання, Можна бачити перешийок щитовидної залози. Якщо спостерігається асиметрія Положення щитовидної залози, то це вказує на наявність вузлів. У дитини,

441

Розмив

хворої на гіпертиреоз, можна спостерігати збільшення щитовидної залози: 1 ступінь — збільшення перешийка, що помітно при ковтанні; II ступінь —_ збільшення перешийка і часток; III ступінь — «товста шия» (рис. 101); IV ступінь

— виражене збільшення (зоб, що різко змінює конфігурацію шиї) (рис. 102); V ступінь — зоб величезних розмірів (рис. 103).

Слід зазначити, що, на відміну від інших утворень на шиї, щитовидна залоза переміщується разом з трахеєю при ковтанні.

У хворих на гіпотиреоз можливе раннє відставання у фізичному та розумо­ вому розвитку, пізнє і неправильне прорізування зубів, слюновідділення, грубий і сиплий голос, хропіння при диханні, зменшення зацікавленості до оточення, млявість.

Оглядаючи хвору дитину, можно спостерігати відставання в розвитку кісток обличчя, сідлоподібний ніс, макроглосію, сірий колір шкіри, одутле обличчя, маленькі очі, товсті губи, крихкі ногті, рідке волосся на голові, короткі шию, кінцівки, пальці (ріст кісток в довжину обмежений, в ширину ні).

Гіперфункція паращитовидних залоз призводить до зниження апетиту або навіть анорексії, нудоти, блювання, запору, болю в кістках, м'язової слабкості, переломів кісток, спраги,'полідипсії, поліурії, депресії, порушення пам'яті.

В анамнезі хворих на гіпопаратиреоз відмічаються велика маса тіла при народженні, повільне відпадання залишку пуповини, хронічна діарея, яка часто змінюється запором, відставання в розвитку, світлобоязнь, судоми, надмірне збудження, ларингоспазм. При огляді можуть мати місце факультативні симптоми: спазм повік, кон'юнктивіт, мутний кришталик ока, руйнування зубів, тонкі нігті, порушення пігментації волосся.

При підозрі на цукровий діабет необхідно з'ясувати наявність у дитини підвищеного апетиту (поліфагії), спраги (полідипсії) і збільшення сечовиділення (поліурії). Одночасно можуть спостерігатися так звані малі симптоми цукрового діабету — нейродерміт, пародонтоз, фурункульоз, свербіння в ділянці статевих органів. На пізніх стадіях у зв'язку з кетоацидозом знижується апетит, діти швидко втомлюються, гірше вчаться, зростають млявість, слабкість. З'являються нічний і денний енурез, світла сеча, після якої залишаються крохмальні плями на білизні, парестезія ніг, знижується гострота зору, на долонях можуть з'явитися ксантоми.

У дітей грудного віку треба звертати увагу на низьку масу тіла прй народженні, похудіння (гіпотрофія), піодермію, часте запрівання.

Адреногенітальний синдром є проявом вродженої вірилізуючої гіперплазії кори надниркових залоз. В анамнезі і при огляді хворого визначається псевдогермафродитизм (збільшення клітера, великих статевих губ, аномалія розвитку уретри, схожої з гіпоспадією). В подальшому спостерігається чоловічий тип будови тіла, гірсутизм, низький голос, вугри. У хлопчиків мо*е бути макрогенітосомія (в 2-3 роки), неприродний передчасний статевий розвиток. У дітей обох статей може спостерігатися високий ріст, збільшена

442

Методика клінічного обстеження

сила м'язів, прискорене дозрівання скелета. При більш тяжкому перебігу відмічаються ознаки адреногенітального синдрому з втратою солей (синдром Дебре-Фібігера). До вищеназваних проявів хвороби приєднуються похудіння, повільне збільшення маси тіла і ексикоз. Рідше спостерігаються гіпертермія і гіпертензія.

У хворих з підтвердженою гіпофізарнозалежною гіперплазією кори надниркових залоз діагностують хворобу Іценко-Кушинга. При синдромі Іценко-Кушинга надниркові залози надмірно продукують кортизол (в меньшій мірі альдостеро н і андрогени) . Такі хворі с к а р ж а т ь с я , а при огляді спостерігається затримка в рості, «худі» руки, зміна міміки обличчя і місяцеподібне обличчя, шкіра його багряно-червоного кольору. Шкіра тулуба і кінцівок суха з численними багряно-синюшними стриями атрофічного походження. Можна спостерігати гіпертрихоз, акне, піодермію, мікоз. У дівчаток вторинні статеві ознаки набувають зворотного розвитку, порушується циклічність менструацій. В більш пізніх стадіях можуть з'явитися скарги на гіпотрофію або атрофію м'язів, недорозвиненість статевих органів, високий артеріальний тиск.

При недостатній функції надниркових залоз з хронічним перебігом (знижується продукція кортизолу, альдостерону, андрогенів) у хворих спостерігається класична тріада ознак, характерна для хвороби Аддісона, —

443

Розділ 10

адинамія, пігментація, гіпотензія. Хворі скаржаться на слабкість, втомлю­ ваність, зменшення рухливості, зниження апетиту. Характерною є непрохід­ ність кишок. Розвиваються похудіння, сонливість, м'язова слабкість. У частини хворих першим проявом хвороби є коричнева пігментація шкіри і слизових оболонок порожнини рота (через надлишкову продукцію гіпофізом меланоцитстимулюючого гормону). Пігментація розповсюджується на шию, ліктьові суглоби, білу лінію живота, статеві органи, тверде піднебіння, внутрішню поверхню щік. При гострому ураженні надниркових залоз хворі скаржаться на виражену слабкість, біль в черевній порожнині, блювання, діарею.

Дуже важливим елементом огляду є оцінка статевого розвитку дитини. Для цього у дівчаток ретельно оглядають молочні залози і оволосіння лобка, у хлопчиків — розвиток статевого члена і яєчок, а також ступінь оволосіння лобка. Виявлені вторинні статеві ознаки і їх розвиток слід визначити за класифікацією, яка була запропонована т.М.Таппег у 1962 р. як для дівчаток (табл.77; рис. 104), так і для хлопчиків (табл.78; рис. 105).

Рис. 104. Зміна форми молочних залоз і характера оволосіння

удівчаток у відповідності з класифікацією стадій статевого розвитку

Удітей з передчасним статевим розвитком (до 8 років у дівчаток і до Ю років у хлопчиків) симптомокомплекс включає значне прискорення росту, ранню появу вогнищ окостеніння в кістках, передчасний синостоз, внаслідок чого організм не досягає повного розвитку. Розумові здібності відповідають віковим вимогам. Рано з'являється сперматогенез у хлопчиків і менструації У дівчаток, збільшення і оволосіння статевих органів. На фоні загальної апатії і млявості може спостерігатися сексуальна збудженість. Не часто відмічаються ністагм, птоз, неправильна хода.

444

Пальпація проводиться за загальновідомими правилами (теплі, чисті руки, правильне положення лікаря і хворого, без сторонніх осіб; не завдаючи хворому зайвих страждань, спочатку пальпують поверхнево, а потім глибше).

Пальпація перешийка щитовидної залози проводиться ковзаючими рухами великого, вказівного і середнього пальців правої руки вгору від ручки груднини (рис. 106).

Для пальпації правої і лівої часток щитовидної залози необхідно ІІ-У зігнуті пальці обох рук завести за задні краї, а великий палець — за передні краї груднинно-ключично-соскових м'язів (рис. 107). Після цього дитину просять зробити ковток, під час якого щитовидна залоза буде рухатися разом з

445

Розділ 10

гортанню. При цьому визначають поверхню, консистенцію, рухливість розміри, болючість органу.

Рис. 107. Пальпація часток щитовидної залози

Права і ліва частки щитовидної залози пальпуються без відчуття болю у вигляді м'яких, ніжних утворень з гладкою поверхнею.

За допомогою пальпації уточнюють характеристику статевих розладів, зокрема, при пальпації зовнішніх статевих органів визначають їх розміри, ступінь зменьшення (збільшення), кількість яєчок в калитці, їх щільність, локалізацію яєчка при крипторхізмі. Оцінюють товщину підшкірно-жирового шару, температуру шкіри на кінцівках, тонус і силу м'язів, їх консистенцію. Нерідко у хворих з патологією ендокринних залоз пальпують збільшену печінку, визначають її болючість.

Перкуторно у дітей з захворюваннями ендокриної системи можна визначити біль в кістках при гіперпаратиреозі, зменшення розмірів відносної тупості серця при гіпогонадизмі, збільшення печінки при цукровому діабеті, а також загруднинно розташований зоб, який визначають над ручкою груднини.

Аускультативно у хворих на тиреотоксикоз можна вислухати судинний шум

446

Методика клінічного обстеження

над поверхнею залози; ослаблені тони серця і систолічний шум на його верхівці при недостатності надниркових залоз.

Для діагностики захворювань ендокринної системи необхідно використо- ; вувати спеціальні лабораторні дослідження, а саме визначення вмісту гормонів \-у різних біологічних рідинах. Нормальні показники гормонального дзеркала

І'у дітей наведені в табл. 79.

І

| Примітка: ТЗ — трийодтиронін, Т4 — тироксин, ТТГ — тиреотропний гормон, АКТГ — адренокортикотропний гормон.

На основі визначення рівня вказаних гормонів можна зробити висновок про характер порушень функції відповідних залоз внутрішньої секреції.

447

Розділ 11.

ВИГОДОВУВАННЯ ТА ХАРЧУВАННЯ ЗДОРОВИХ ДІТЕЙ РАННЬОГО ВІКУ

ЗДАВНІХ часів відомо, що гармонійний фізичний та розумовий розвиток дитини, висока опірність її організму до різних захворювань та стійкість до несприятливих факторів навколишнього середовища забезпечуються

раціональним харчуванням. З їжею організм отримує необхідну кількість енергії, яка забезпечує поповнення енергетичних витрат для підтримки основного обміну, а також пластичний матеріал для розвитку всіх тканин організму. Саме тому питання раціонального вигодовування та харчування дітей, особливо в ранньому віці, повинні знаходитись в центрі уваги лікарівпедіатрів.

11.1. Значення основних харчових інгредієнтів для дитячого організму

Нормальний ріст і розвиток дитини, стан її здоров'я, рівень захисних сил визначаються в першу чергу правильно збалансованим раціоном харчування, під яким розуміють забезпечення організму харчовими речовинами в достатній кількості і певної якості. Це положення дістало назву концепції збалансованого у харчування. Воно передбачає визначення абсолютної кількості кожного харчового фактора та їх співвідношення між собою з урахуванням фізіологічної зрілості і особливостей метаболічного статусу дитини даного віку.

Призначаючи харчування дітям, необхідно стежити, щоб добовий раціон їжі включав повноцінні білки, жири, вуглеводи, вітаміни, мінеральні речовини, воду в необхідній кількості та в правильному співвідношенні.

Білки відіграють особливо важливу роль в харчуванні, оскільки виконують багато різноманітних функцій, зокрема пластичну, регуляторну, транспортну, гомеостатичну, каталітичну та захисну. Енергетична цінність білків становить 16,76 кДж/г (або 4 ккал/г,оскільки 1 кал = 4,19 Дж, а 1 Дж = 0,238 кал).

Потреба в білках дітей порівняно з дорослими вища. Це зумовлено тим, що в дитячому організмі процеси росту та розвитку інтенсивніші, і значна кількість білка, що надходить з їжею, витрачається на нові клітини та тканини. Тому необхідна більш висока кількість білка, яка б забезпечувала інтенсивність азотистого обміну і його позитивний баланс протягом всього дитинства.

Добова потреба в білках при природному вигодовуванні становить 2-2,5 г на 1 кг маси тіла. Після введення прикорму кількість білків збільшується до 3- 3,5 г на 1 кг маси тіла. При штучному або ж змішаному вигодовуванні (залежно від молочної суміші, що застосовується) на першому році життя дитина

448

Вигодовування та харчування дітей

потребує 3-4 г білків на 1 кг маси тіла на добу, у віці 1-3 років — 4 г, 7-9 років

— 1,5 г, 15-16 років — 1,2 г на 1 кг маси тіла (табл.61).

Білки належать до тих складових частин їжі, які неможливо замінити ні жирами, ні вуглеводами. Якщо в їжі дитини недостатня кількість білків, то внаслідок цього порушується діяльність нервової та ендокринної систем, виділення травних соків та ферментів, що відіграють важливу роль у процесах травлення. В тканинах порушуються окислювальні процеси, знижується засвоєння вітамінів та послаблюється опірність дитячого організму до різних інфекцій.

Для правильного розвитку дитини велике значення має не тільки відповідна кількість білка, але й його якісний склад. Найбільш повноцінними є білки тваринного походження (молоко, м'ясо, яйця, риба), бо до їхнього складу входять незамінні амінокислоти, які не утворюються в організмі і мають важливу біологічну цінність. До них належать: триптофан, фенілаланін, лізин, метіонін, валін, лейцин, ізолейцин, треонін, гістидин, цистин. Неповноцінні білки, що не мають у своєму складі незамінних амінокислот, містяться в продуктах харчування рослинного походження (хліб, гречані та вівсяні крупи, рис, горох, овочі).

В міру росту дитини кількість білків тваринного походження в раціоні зменшується і становить в середньому у ранньому віці 70%, у дошкільному — 65%, у шкільному — 60%.

Жири, потрібні для поповнення енергетичних витрат дитячого організму, є джерелом тепла. їх енергетична цінність становить 37,71 кДж/г (9 ккал/г). Вони відіграють значну роль у обміні речовин, мієлінізації нервових волокон, входять до складу структурних елементів клітин та мітохондрій, посилюють опірність організму до інфекційних захворювань, є джерелом вітамінів (А, Т), Е, К), поліненасичених жирних кислот, простагландинів та інших біологічно важливих речовин.

При визначенні потреби в жирах має значення частка жиру в загальній калорійності раціону. Ця величина найбільш висока у ранньому віці і становить 50-40%, а потім поступово знижується до 30,5-31% у шкільному віці.

Немовлята протягом першого року життя повинні отримувати на добу 5-6 г жирів на 1 кг маси тіла. Діти віком від 1 до 3 років потребують на добу 4-4,5 г жирів на 1 кг маси тіла (або 53 г на добу). Потреба в жирах у дітей інших вікових груп наведена в табл. 80.

При недостатній кількості жирів у добовому раціоні зменшується маса тіла Дитини і знижується опірність організму до інфекційних захворювань. Надмірне Вживання жирів призводить до ожиріння і зниження опірності дитячого організму.

У харчуванні дітей використовуються як тваринні, так і рослинні жири. До складу тваринних жирів входять переважно так звані насичені жирні кислоти (масляна, стеаринова, пальмітинова, капронова та ін.) і значно менше (близько

РоздШІ

15%) ненасичених жирних кислот (олеїнова, лінолева та арахідонова). Рослинні жири (соняшникова, кукурудзяна, оливкова, соєва та інші олії), а також риб'ячий жир містять ненасичені жирні кислоти, які легко засвоюються дитячим організмом. Жири тваринного походження є у вершковому маслі, вершках, молоці, сирі, яйцях, м'ясі та рибі.

Таблиця 80

Рекомендовані величини споживання білків, жирів, вуглеводів та енергії (на добу) для дітей та підлітків

При визначенні кількості жиру, необхідного дітям різного віку, слід/ виділити квоту рослинних жирів, багатих на поліненасичені жирні кислоти. Вважають, що дітям першого року життя необхідно поліненасичених жирних кислот не менше 4-6% від загальної калорійності, у ранньому віці — 4%, у дошкільному і шкільному віці — 3%.

Вуглеводи є основним джерелом енергії, оскільки на 50-60% покривають потребу дитини в енергії, хоча їх енергетична цінність становить 15,71 кДж/г (3,75 ккал/г). Вуглеводи є обов'язковою складовою частиною клітин і тканин дитячого організму. Вони сприяють правильному засвоєнню в організмі білків та жирів, беруть участь у обміні води. Вуглеводи поділяються на прості і складні. До простих належать глюкоза і фруктоза, до складних — крохмаль і клітковина. Цукор і крохмаль добре засвоюються організмом. Поживна цінність клітковини незначна, але вона сприяє поліпшенню перистальтики кишок. Клітковина знаходиться в клітинах рослинних продуктів (картопля, капуста, буряки, яблука тощо). На вуглеводи багаті борошно, різні крупи, цукор, овочі, фрукти, ягоди та ін.

Добова потреба у вуглеводах для дітей першого року життя незалежно від характеру вигодовування становить 12-14 г на 1 кг маси тіла, від 1 до 3 років

— 15-16 г на 1 кг маси тіла. Вуглеводи повинні становити в раціоні харчування дітей від 1 року і старших до 55% від загальної калорійності. Перегодовувати

450