975741

Вигодовування та харчування дітей

Крім зазначених вітамінів, молоко матері містить також аскорбінову кислоту і всі вітаміни групи В, але в коров'ячому молоці вміст тіаміну в 2 рази, рибофлавіну в 3 рази, пантотенової кислоти в 3-4 рази, біотину в 5-6 разів і вітаміну В12 в 10-11 разів більший, ніж в жіночому молоці (табл. 89). Однак при термічній обробці активність цих вітамінів різко знижується, що зумовлює необхідність ранньої вітамінізації їжі дітей.

За даними ВООЗ (1985), в організмі міститься 18 життєво важливих і незамінних мікроелементів, відсутність або недостатність яких викликає розвиток патологічних станів. Це кадмій, миш'як, кобальт, хром, мідь, фтор, залізо, йод, марганець, молібден, цинк та деякі інші. У жіночому молоці є не тільки всі потрібні для нормального росту дитини мінеральні речовини, але й мікроелементи, наприклад залізо, мідь, кобальт та інші, які конче необхідні для процесів життєдіяльності та розвитку дитини.

Загальний вміст мінеральних речовин у жіночому молоці значно менший (2,1 г/л), ніж у коров'ячому (7,2 г/л). За винятком заліза, міді та йоду, в коров'ячому молоці міститься значно більше майже усіх мінеральних речовин (табл.71). Але біодоступність більшості мікроелементів жіночого молока значно вища, ніж коров'ячого, що повністю забезпечує потреби дитячого організму.

У жіночому молоці залізо міститься у зв'язаному стані з білками (лактоферин, казеїн та ін.) і ліпідами, що сприяє його доброму засвоєнню. Коров'яче молоко містить майже стільки заліза, скільки й жіноче (табл. 90), але в ньому цей мікроелемент перебуває в іншій формі, яка гірше засвоюється дитячим організмом. Резорбція заліза з жіночого молока становить 50-70%, в гой час як із коров'ячого — 10-30%. Тому у разі природного вигодовування цитини залізодефіцітна анемія, що розвивається внаслідок дефіциту заліза, зустрічається значно рідше, ніж при штучному вигодовуванні.

Важливе біологічне значення має мідь, яка входить до складу ферментів (цитохромоксидаза, супероксиддисмутаза, амінооксидаза), гормоні в (адреналін, норадреналін) і біогенних амінів (дофамін, гістамін, серотонін), впливає на ріст, розвиток, обмінні процеси, гемоглобінутворення, фагоцитарну активність лейкоцитів, пігментацію, остеогенез та інші процеси життєдіяль­ ності. В жіночому молоці міститься майже в 5 разів більше міді, ніж в Коров'ячому (табл. 90), і його біодоступність також вища. В зв'язку з цим процеси життєдіяльності, що залежать від міді, значно краще перебігають у Дітей, які знаходяться на природному вигодовуванні.

Значну роль у розвитку дитини відіграють кальцій і фосфор, вміст яких в Жіночому молоці хоча й нижчий, ніж в к о р о в ' я ч о м у (табл . 90), але співвідношення кальція і фосфору в жіночому молоці (2:1) є ідеальним і оптимальним, оскільки це забезпечує їх кращу резорбцію і мінералізацію кісткової тканини. Більш висока резорбція кальцію із жіночого молока Порівняно з коров'ячим пов'язана також з високою концентрацією лактози,

471

Розділ 11

Таблиця 90

Вміст мінеральних речовин і мікроелементів у жіночому і коров'ячому молоці

низьким рН травного каналу і складом жирних кислот в жінрчому молоці. Встановлено, що резорбція кальцію із жіночого молока може досягати 200-

300мг/добу.

Ужіночому молоці виявлено також ряд біологічно активних речовин, які є чинниками росту, фізичного розвитку і протиінфекційного захисту. Багато з цих речовин сприяє дозріванню мозку, підвищенню активності і дозріванню кишечника, печінки, підшлункової залози.

Таким чином, жіноче молоко є найкращою їжею для дитини першого року життя. Воно містить всі необхідні інгредієнти (білки, жири, вуглеводи), ЩО знаходяться в оптимальному співвідношенні (1:3:6) і найповніше задовольня­ ють потреби інтенсивного росту дитини.

11.4.Імунобіологічна роль жіночого молока

Уперіод внутрішньоутробного розвитку плід одержує від матері через плаценту ряд імунних чинників, що захищають його від збудників інфекційних хвороб. Проте цей імунітет нестійкий, він швидко послаблюється, і дитина народжується досить чутливою до інфекційних хвороб. Цим пояснюється висока небезпека для грудних дітей поширених у навколишньому середовиїШ збудників кишкових, гноячкових, септичних, вірусних і бактеріальних захворювань, хвороб органів дихання тощо.

472

Вигодовування та харчування дітей

Найважливішу роль у формуванні протиінфекційного імунітету в цей період відіграє жіноче молоко. З ним в організм дитини регулярно надходить ряд особливих біологічно активних речовин, які забезпечують передачу так званого пасивного імунітету від матері дитині.

У передачі імунітету від матері дитині беруть участь імуноглобуліни жіночого молока. В жіночому молоці виявлені імуноглобуліни трьох основних класів (Є, А, М). Але серед них особливо важливе значення має секреторний імуноглобулін А (Б^А), яких виробляється безпосередньо в молочних залозах матері-годувальниці і становить близько 90% загального рівня ^А жіночого "молока. Особливістю Б ^ А є те, що він стабільний при низькій рН кишок і не | руйнується протеолітичними ферментами, що дає можливість цим імунним білкам зберігати свою імунологічну активність впродовж всього травного каналу. Його концентрація в молозиві дуже висока (4-12 г/л), але вже наприкінці 1-го місяця лактації рівень Б ^ А знижується майже в 10 разів. Надходячи з грудним молоком до кишечника дитини, 8І§А блокує розмноження в ньому хвороботворних кишкових і дизентерійних паличок, сальмонел, стафілококів, пневмококів та інших мікроорганізмів і сприяє виділенню їх з організму.

Специфічні імунні властивості материнського молока посилюються імунологічно активними клітинами — макрофагами і лімфоцитами, які переносяться у молочні залози з током крові, а звідти переходять у молоко.

Макрофаги жіночого молока цілком життєздатні і мають здатність захоп­ лювати та перетравлювати бактерії (фагоцитоз), що надходять до травного каналу, і знищувати їх внутрішньоклітинним руйнуванням та перетравлюван­ ням.

Лімфоцити виконують спеціалізовані функції: синтезують різні класи імуноглобулінів, чим сприяють посиленню специфічних захисних реакцій дитячого організму проти збудників інфекційних хвороб; утворюють біологічно активні речовини, так звані медіатори, що регулюють характер імунних реакцій в організмі дитини на дію тих чи інших шкідливих агентів; знешкоджують шляхом лізису різні мікробні агенти.

У жіночому молоці є ще ряд різних чинників захисту. Серед них залізовміс­ ний білок лактоферин, ферменти — лізоцим та лактопероксидаза, які пригнічу­ ють життєдіяльність бактерій, а також противірусний чинник інтерферон та ін.

Лактоферин — це глікопротеїд з молекулярною масою близько 80 000 Оа, складається з 700 амінокислот, 3% гексоз і 1% гексозаміну. Молекула лактоферину зв'язує два атоми заліза і цей зв'язок характеризується високою міцніс­ тю. Лактоферин становить значну частину від загальної кількості білків жіночо­ го молока, на його частку приходиться 15-16% загальної їх кількості. В молозиві Концентрація лактоферину досягає 7 г/л, а в зрілому жіночому молоці дещо Нижча (1-3 г/л). Необхідно відзначити, що в коров'ячому молоці рівень лакто­ ферину значно нижчий (0,02-0,2 г/л), а насиченість залізом в 4 рази вища, ніж в Лактоферині жіночого молока.

473

РрзділЛ

Біологічна активність лактоферину пов'язана з бактерицидною дією на мікроорганізми за рахунок конкурентного зв'язування іонів заліза, необхідних для мультиплікації бактерій. Крім того, лактоферин стимулює фагоцитоз і активність комплемента. Бактеріостатичний ефект лактоферину встановлений для стафілококків, кишкової палички та деяких інших мікроорганізмів.

Лізоцим міститься в жіночому молоці у значній концентрації, його актив­ ність у 2 рази вища, ніж лізоциму курячого яйця, який вважається еталоном, та в 100-300 разів, ніж лізоциму коров'ячого молока. Концентрація лізоциму зменшується з 87 мкг/мл в молозиві до 24 мкг/мл в зрілому молоці (2-4-й тиждень лактації), а потім протягом 6 міс. його вміст зростає до 245 мкг/мл і залишається постійним до кінця лактації.

Біологічна дія лізоциму пов'язана з бактерицидною активністю і позитив­ ним біфідогенним впливом на мікрофлору кишок. Бактерицидний механізм дії лізоциму полягає у ферментативному розщепленні муреїнової оболонки клітинної стінки бактерій з утворенням мурамової та інших органічних кислот, деяких амінокислот і глюкозаміну. Причому біфідогенний ефект лізоциму пов'язують саме з утворенням глюкозаміну.

Усі ці численні компоненти материнського молока захищають незрілий ор­ ганізм дитини від несприятливого впливу будь-яких мікроорганізмів — бакте­ рій і вірусів. У материнському молоці містяться також речовини, які сприяють заселенню кишечника дитини корисними для її організму бактеріями — так званими біфідобактеріями. Останні активно розмножуються у товстій і частко­ во — в тонкій кишках і витісняють з них майже всі інші види бактерій. Відбува­ ється це тому, що біфідобактерії створюють кисле середовище у товстій кишці, в якому не можуть жити бактерії, що підтримують гнилісні процеси. Крім того, біфідобактерії беруть участь в утворенні ряду вітамінів, що сприяє кращій вітамінній забезпеченості організму грудної дитини.

Присутність у кишечнику біфідобактерій свідчить про нормальний перебіг процесів травлення і задовільний загальний стан дитини. Ця чудова властивість материнського молока пов'язана з наявністю в ньому особливої речовини -— біфідус-чинника.

Біфідус-чинник — це особливий вид вуглеводів, який має назву олігоаміноцукру. Кількість його в грудному молоці незначна, однак у 40 разів більша, ніж у коров'ячому. Це найстійкіший з усіх протиінфекційних чинників грудного молока. Він не руйнується під час зберігання і навіть кип'ятіння грудного моло­ ка. Біфідус-чинник взаємодіє з лактозою грудного молока і його численними імунними компонентами: лактоза, поступово розщеплюючись ферментами травлення, створює сприятливе середовище впродовж всього травного каналу, імунні чинники перешкоджають розвитку хвороботворних мікробів, знищують їх і формують місцевий імунітет, а біфідус-чинник сприяє розвитку біфідобактерій у кишечнику.

474

Вигодовування та харчування дітей

При штучному вигодовуванні в кишечнику дітей виявляють зовсім інші бактерії, найчастіше — кишкову паличку, яка за певних умов може спричиняти пронос.

Отже, материнське молоко має систему захисних і протиінфекційних чинників, які формують місцевий і загальний імунітет проти хвороботворних мікроорганізмів у найуразливіший період життя дитини, коли її власна імунна система розвинута ще зовсім слабко.

Таким чином, дитина, яка знаходиться на природному вигодовуванні, отримує повноцінну, легкозасвоювану їжу, в результаті чого її організм може протистояти багатьом хворобам. Велике значення має й те, що молоко немовля одержує з груді теплим і майже стерильним. Можливість проникнення з ^гіночим молоком в організм дитини хвороботворних бактерій дуже обмежена J залежить від особистої гігієни матері.

J 1.5. Дієта вагітної жінки і матері-году вольниці

Піклування про н о р м а л ь н и й р о з в и т о к дитин и п о ч и н а є т ь с я ще з ^нутрішньоутробного періоду. Вагітна жінка повинна дотримуватись Іідповідного режиму праці і відпочинку, всіх гігієнічних вимог і найголовніше

— правильно харчуватися.

Раціон вагітної повинен бути різноманітним, обов'язково включати в достатній кількості овочі, фрукти, молоко, сир, м'ясо. Без відповідних показань вагітна не повинна обмежувати споживання білків.

Раціон вагітної і матері-годувальниці щодня повинен включати 180-200 г м'яса, 50 г сиру, 20 г сиру твердого, 50 г масла, 1 яйце, 3 склянки молока, 800 г овочів, кількість хліба не повинна перевищувати 500 г.

Вагітна жінка і мати-годувальниця потребують підвищеної кількості мінеральних речовин і вітамінів, тому їм особливо корисні сирі фрукти та овочі, ягоди, свіжа зелень. У деяких випадках, особливо в зимовий і весняний періоди, коли вміст вітамінів в овочах і фруктах знижується та й споживання їх зменшується, слід приймати готові препарати вітамінів.

Мати-годувальниця з молоком втрачає значну кількість рідини. Цю втрату треба обов'язково поповняти. Рідину слід вводити у вигляді молока, чаю, води, Компотів, причому кількість молока, як зазначено вище, не повинна перевищувати 600 мл на добу. Категорично забороняється вживати алкогольні напої, в тому числі й пиво. Вживання пива та інших алкогольних напоїв не підвищує вироблення і виділення молока, а алкоголь, що виділяється з грудним Молоком навіть у дуже малих дозах, несприятливо впливає на нервову систему Дітей.

Австрійська фірма «НІРР» поряд з виробництвом дитячого харчування ви­ пускає фруктові напої для вагітних жінок і годуючих матерів, збагачені залі-

475

РоздіЛ-ІІ

зом, а також чайний напій на основі лікарських трав, що сприяє підвищенню лактації у годуючих матерів. —-— —

М'який фруктовий напій фірми «НІРР» із залізом та вітамінами для вагіт­ них жінок і годуючих матерів містить натуральний сік з яблук, винограду, ма­ лини, ягід та чорної смородини. Енергетична цінність 100 мл продукту скла­ дає 48 ккал.

Мультивітамінний напій фірми «НІРР» із залізом для вагітних жінок і го­ дуючих матерів складається з натурального соку груш, апельсинів, ананасів, гуави, бананів. Енергетична цінність 100 мл соку — 55 ккал. Кожні 100 мл цих напоїв містять 2,4 мг двовалентного сульфату заліза; 15,0 мг вітаміну С; 0,18 мг В,; 0,36 мг В6; 0,26 мг В2; 0,1 мг фолієвої кислоти; 2,0 мг вітаміну Е; у м'яко­ му фруктовому напої — 0,2 мг вітаміну А. Соки не містять консервантів та кристалічного цукру.

Кількість вітамінів і мікроелементів, зокрема заліза, в грудному молоці багато в чому залежить від харчування матері ще під час вагітності, тому почи­ нати вживати фруктові напої фірми «НІРР» рекомендується з другої полови­ ни вагітності кількістю 0,5 л на добу.

Чай для підвищення лактації фірми «НІРР» є швидкорозчинним напоєм, що містить екстракти лікарських трав — природних стимуляторів лактації. В його складі екстракт анісу, кропиви, фенхелю, тміну, меліси, трави галеги. Енер­ гетична цінність 100 мл готового чаю 37,5 ккал.

Регулярне вживання упродовж кількох тижнів трьох чашок чаю на день сприяє підвищенню лактації на 13,8%.

Якщо дотримуватись зазначених умов, то у здорових жінок, як правило, кількість і якість молока забезпечують потреби дитини.

11.6. Режим і техніка природного вигодовування

Після закінчення пологів — важкого акту для матері і новонародженого — обоє повинні трохи відпочити. Орієнтовно прийнято, що для такого відпочинку досить 6-12 год. У цей проміжок часу у новонародженої дитини звичайно виникає голод і її вперше прикладають до груді матері.

Останнім часом існує положення, що коли з матір'ю і новонародженим усе гаразд, то вперше до груді його можна прикладати вже протягом перших двох годин після народження. Тривалість даного періоду необхідна для відокрем­ лення дитячого місця, проведення туалету новонародженого, об'єктивної оцінки його стану і породіллі, щоб своєчасно виявити наявність протипоказань до раннього прикладання дитини до груді матері. Рекомендується рано прикладати (протягом перших 2 год. після народження) здорових доношених дітей з оцінкою при народженні за шкалою Апгар 8-10 балів.

476

477

Розділ А 1

гіпоталамуса і передньої частки гіпофіза, в якій відбуваєть^сшітезтіролактину, що значно посилює продукування молока. У матерів, які рано прикладали новонароджених до груді, рівень пролактину в сироватці крові в 1,5-2 вищий, ніж у матерів, які прикладали дітей до груді через 12 год.

У матерів з раннім прикладанням новонароджених до груді відмічається довша тривалість лактації. Більшість жінок годують дітей до 7-10 міс, в той час як серед жінок з більш пізнім прикладанням дітей до груді така тривалість лактації спостерігається у 21,4%, а раннє згасання лактації (з 3-4-го місяця після пологів) зустрічається у них в 3 рази частіше.

Для дітей з раннім прикладанням до груді характерне нижче фізіологічне зменшення маси тіла і більш сприятливий перебіг раннього неонатального періоду, що проявляється зниженням частоти інфекційно - запальних захворювань на першому році життя і різних алергічних проявів.

На перше годування новонародженому потрібна зовсім невелика кількість молозива (5-10 г), і у багатьох жінок після пологів є така його кількість. Якщо ж до зазначеного часу ознаки лактації відсутні, хвилюватись не варто. У цьому випадку малюка слід нагодувати у належний час молоком іншої матері, зцідженим з груді після годування своєї дитини.

Треба обов'язково виконувати одне важливе правило: незважаючи на видиму або припущену відсутність молока, дитину слід прикладати до груді спочатку на 5-10, а потім на 15-20 хв. щоразу, коли настає час годування за режимом. Дитина повинна робити спроби одержати їжу з груді матері. Процедура підготовки матері до годування груддю дитини, а дитину — до ссання (плач, пошук соска), акт ссання, близьке дихання дитини, тепло її тіла

— усе це має сильний умовнорефлекторний вплив на організм матері, сприяє пробудженню у неї інстинкту материнства і прискорює розвиток лактації.

Однак не всіх дітей можна прикладати до материнської груді у перші години після народження. Є немовлята (їх меншість), яким необхідний триваліший відпочинок. Найчастіше це недоношені діти або народжені в тяжких пологах з оцінкою нижче 7 балів за шкалою Апгар, а також від хворих матерів. Зокрема, протипоказане раннє прикладання до груді дітей, які народилися від матерів, хворих на нефропатію, екстрагенітальні захворювання (гіпертонічна хвороба, вроджені або набуті вади серця, цукровий діабет, пієлонефрит, гломеруло­ нефрит, анемія та ін.), а також при великій втраті крові під час пологів та наявності антитіл при Ягікрові.

Таких дітей починають годувати пізніше, залежно від їх стану. Годують їх спеціально навчені медичні сестри, дуже обережно, через зонд або з пляшечки через соску, а іноді з піпетки свіжим молоком, зцідженним з груді матері, або кип'яченим молоком жінок-донорів. І тільки коли загальний стан дитини поліпшиться, її можна прикладати до груді матері.

Кип'ячене молоко жінок-донорів за своїми біологічними властивостями поступається перед натуральним материнським молоком, але все-таки має

478

^Вигодовування та харчування дітей

багато переваг перед штучними молочними сумішами, що виготовляються з коров'ячого молока. Це треба враховувати в тих випадках, коли немає можливості вигодовувати дитину груддю матері.

Протягом раннього періоду новонародженості, який триває 7-10 днів, відбувається так звана адаптація дитини до умов життя у зовнішньому середовищі. В цей період у дитини розвивається рефлекс на певний режим вживання їжі. У здорових доношених дітей на момент народженя харчовий рефлекс розвинутий добре. З появою відчуття голоду дитина звичайно прокидається, голосно і вимогливо плаче. Біля материнської груді вона швидко заспокоюється, робить характерний поворот голови в бік груді і ловлячі рухи ротом. Це вроджений безумовний рефлекс пошуку їжі.

Настроювання харчового рефлексу у дитини на певний режим годувань залежить від кількості молока у матері, активності самої дитини, а також від дотримання матір'ю правил грудного вигодовування.

Поки не встановилась лактація у матері, а дитина тільки пристосовується до акту ссання, всіх новонароджених у пологовому будинку регулярно зважують до і після годування, визначаючи таким чином, чи достатньо дитина висисає молока під час кожного годування. Після виписки з пологового відділення така необхідність у більшості випадків не потрібна. Звичайно, до цього часу у матері вже з'являється молока в достатній кількості, і дитина сама регулює свою потребу в ньому. Задовольнивши свій харчовий і сисний рефлекси, дитина припиняє ссання, сама випускаючи сосок з рота.

Здорові доношені діти за умови достатньої кількості молока в груді матері можуть за 15-20 хв. виссати ту його кількість, яка необхідна їх організму за віком. Таким дітям відразу ж встановлюють шестиразовий режим годування: 0 6 год.; о 9 год. 30 хв.; о 13 год.; о 16 год. 30 хв.; о 20 год.; о 23 год. 30 хв. (з тривалістю нічної перерви 6-6,5 год.).

Іноді призначають семиразовий режим годування: о 6 год.; о 9 год.; о 12 год.; о 15 год.; о 18 год.; о 21 год.; о 24 год. Інтервали між годуваннями при Цьому становлять 3 год. (нічна перерва 6 год.). Такий режим звичайно призначають дітям, які народилися з низькою масою тіла — недоношеним і ослабленим з якихось причин, а також у разі недостатньо активного розвитку лактації у матері.

Режим з частішими годуваннями, через 2-2,5 год., призначають при спеціальних показаннях: глибокій недоношеності, значному зригуванні, загальній кволості тощо. У подальшому, коли встановлюється лактація у матері 1 у дитини нормально збільшується маса тіла, її можна перевести на Шестиразовий режим годування. Найчастіше це буває в 1,5-2-місячному віці.

Починаючи з 5 м і с , коли дітей вже підгодовують, кількість годувань Необхідно скоротити до 5, оскільки більш грубіша їжа, що вводиться з Прикормом, триваліший час затримується в шлунку. При п'ятиразовому Харчуванні дітей годують о 6; о 10 год.; о 14 год.; о 18 год.; о 21 год. 30 хв.; о 22

479

РозділЦ_

год. За цим режимом інтервал між годуваннями збільшується до 4 год., нічна перерва — до 8 год. Режим п'ятиразового годування у більшості дітей зберігається до кінця першого року життя. Частина ж дітей вже в 10-11 міс. відмовляються від п'ятого вживання їжі і переходять на чотириразове годування, яке до 1 року можливе лише з дозволу лікаря.

Встановленого режиму харчування та інтервалів між окремими годуван­ нями слід дотримуватися точно, бо від цього залежить апетит дитини, діяльність травних органів і стан нервової системи, а також кількість молока у груді матері, розпорядок її дня і відпочинку.

Новонароджені дуже швидко звикають до режиму годування і самі прокидаються в певні години. Якщо немовля не прокидається у потрібний час, то можна зачекати 15-20 хв., а потім розбудити його і погодувати. Вночі дитину будити не слід.

Під час нічної перерви мати і дитина повинні спати. Глибокий нічний сон необхідний їм для відновлення сил, нагромадження бадьорості та енергії.

Іноді дитина прокидається раніше належного часу і, якщо при цьому плаче, то цілком можливо, що вона зголодніла. Проте не слід поспішати відразу годувати її груддю. Необхідно перевірити спочатку, чи сухі у неї пелюшки і, якщо мокрі, то замінити, зробивши туалет дитині. Якщо за режимом до наступного годування залишилося не менше 30 хв, слід дати їй попити трохи кип'яченої води, не більше 2-3 чайних ложок. Якщо дитина й після цього не заспокоюється і вимагає їжі, то треба погодувати її груддю на 15-20 хв раніше належного часу. Наступного разу вона прокинеться вчасно. Слід підкреслити, що режим вільного годування при природному вигодовуванні не має фізіологічного обгрунтування.

Ще до народження дитини вагітні одержують у жіночих консультаціях рекомендації щодо підготовки молочних залоз до вигодовування немовлят груддю. Кожна майбутня мати з цілковитим розумінням і відповідальністю повинна готуватися до здійснення цієї важливої функції її організму.

У пологовому відділенні матерів навчають правилам вигодовування дітей грудним молоком медичні сестри та акушерки.

Незважаючи на те, що утворення і виділення молока є фізіологічним станом жіночого організму, мати і дитина не завжди відразу пристосовуються одне до одного.

Треба проявити максимальне терпіння і наполегливість, щоб між матір'ю і дитиною встановилося повне взаєморозуміння, а процес годування груддю приносив обом задоволення. Мати-годувальниця повинна дотримуватися таких основних правил:

1.Перед кожним годуванням немовляти груддю мати обов'язково повинна вимити руки з милом і щіткою, потім обтерти груди теплим розчином борної кислоти (1 чайна ложка на склянку кип'яченої води), причому сосок окремо ватною кулькою.

480