975741

Особливості обміну речовин

Недостача в організмі вітаміну В2 викликає розлади травлення, з'являється загальна кволість, тріщини на губах і язиці, уражається шкіра, з'являється блефароспазм, глосит, знижується гострота зору, порушується кровотворення.

Добова потреба у рибофлавіні у дорослих становить 2-3 мг, а у дітей вона з віком збільшується з 0,4 до 1,7 мг. Основними джерелами цього вітаміну є зернові продукти, зелені овочі, печінка, молоко, яйця, сир, м'ясо, пивні та пекарські дріжджі.

За хімічною будовою вітамін В3 (пантотенова кислота) є діоксидиметилбутириламідом амінопропіонової кислоти. Всмоктування пантотенату відбувається в тонкій кишці шляхом простої дифузії. З кров'ю вітамін надходить до тканин. В клітинах відбувається синтез коферментних форм пантотенату

— 4-фосфопантетеїну, дифосфо-КоА та КоА (останній є найбільш важливим). Значення пантотенової кислоти обумовлено участю її коферментів в біохімічних реакціях. 4-фосфопантетеїн є коферментом ацилпереносного білка синтетази жирних кислот, дифосфо-КоА — коферментом цитратліази та частково коферментом численних реакцій перетворення ацилів КоА, як вже було вказано, є основною з коферментних форм вітаміну В3. Він виконує функції проміжного переносу ацильних груп (наприклад, в процесах окислення жирних кислот, синтезу стероїдів та кетонових тіл, утворення цитрату та перетворення сукциніл-КоА на стадії субстратного фосфорилювання в циклі Кребса та ін.). Потреба дорослої людини у вітаміні В3 становить близько 10 мг. Джерелом пантотенової кислоти є кишкові бактерії та продукти харчування (дріжджі,

печінка, яйця, риба, молоко, м'ясо та ін.).

Вітамін В5 (вітамін РР, ніацин, нікотинова кислота) є похідним піридину. Ніацин, що надходить з їжею, всмоктується в фундальній частині шлунка та в тонкій кишці переважно шляхом простої дифузії. З кров'ю він транспортується в печінку та в інші тканини, де проникає всередину клітин. Причому нікотинова кислота швидше надходить в клітини, ніж нікотинамід. В тканинах обидві речовини потрібні для синтезу коферментів Н А Д + і Н А Д Ф + . Клітинна мембрана не проникна для цих коферментіц.

Ці коферменти можуть знаходитися як в окисленій (НАД+ і НАДФ+), так 1 У відновленій (НАДН і НАДФН) формах. Нікотинамідний компонент цих коферментів грає роль проміжного переносника гідридіону, який фермента­ тивно відщеплюється від молекули субстрату під дією специфічних Дегідрогеназ. Відома велика кількість дегідрогеназ такого типу, причому кожна 3 них має специфічність по відношенню до певного субстрату. Одні з цих Ферментів використовують як кофермент НАД+, другі — НАДФ+, а треті Можуть функціонувати з будь-яким з цих двох коферментів. Переважно Дегідрогенази НАД+ (або НАДФ+) зв'язуються з білковою частиною ферменту Тільки під час каталітичного циклу, але відомі й такі ферменти, з якими ці ^ферменти зв'язані дуже міцно й постійно присутні в активному центрі.

261

Розділ 9

Дефіцит нікотинової кислоти проявляється зміною шкіри у вигляді еритеми і лущення, виникненням гастриту, мальабсорбції і діареї.

Джерелом харчового ніацину є м'ясні (особливо печінка) та рослинні продукти. Ніацин синтезується в тканинах організму з триптофану. З 60 молекул триптофану синтезується 1 молекула ніацину. Тому продукти, багаті на триптофан, але бідні на ніацин (наприклад, молоко та яйця), здатні усувати дефіцит цього вітаміну в організмі. Добова потреба в ніацині залежить від вживання триптофану. Для дорослої людини вона становить в середньому 1525 мг, для дітей 4-16 мг залежно від віку (табл. 55).

Вітамін В6 — це група дериватів метилпіридину, що хімічно схожі між собою та легко перетворюються один в одного в організмі: піридоксол, піридоксаль та піридоксамін. Вітамін В6 всмоктується в тонкій кишці як у вигляді нефосфорильованих, так і фосфорильованих форм. З кров'ю піридоксин транспортується до тканин, де в клітинах перетворюється у коферменти — піридоксальфосфат та піридоксамінфосфат.

Піридоксальфосфат є міцно зв'язаною простетичною групою ряду

переамінування, в яких аміногрупа сс-амінокислоти зворотно переноситься на ОС-вуглецевий атом ос-кетокислоти. В реакціях переамінування, що каталі­ зуються т р а н с а м і н а з а м и , або а м і н о т р а н с ф е р а з а м и , міцно зв'язаний піридоксальфосфат служить проміжним переносником аміногрупи від її донора

— ос-амінокислоти — до акцептора — сс-кетокислоти. В процесі каталітичного циклу трансаміназ аміногрупа амінокислоти, що вступає в реакцію, спочатку переноситься на зв'язаний з ферментом піридоксальфосфат. Амінопохідне коферменту, що утворюється при цьому, — піридоксамінфосфат — потім передає аміногрупу іншому субстрату — СС-кетокислоті — і повертається у вихідну піридоксальфосфатну форму.

У подібних реакціях переамінування можуть брати участь різноманітні амінокислоти й сс-кетоглутарат, який відіграє роль універсального акцептора аміногруп і в процесі реакції перетворюється в глутамінову кислоту •— ключовий продукт метаболізму амінокислот.

Існує ряд патологічних станів, що мають назву піридоксинзалежних синдромів. У цьому випадку є потреба в більшій кількості піридоксину, ніж звичайно (ендогенний гіповітаміноз). Це пов'язано з генетичними дефектами ферментів, що каталізують обмін амінокислот. Наприклад, якщо має місце дефект у структурі піридоксальфосфатзалежної кінуренінази, то з триптофану не може утворюватись у тканинах організму нікотинова кислота, а я к т ° дефектна декарооксиназа глутамінової кислоти, то не утворюється У" аміномасляна кислота. При значному дефіциті вітаміну В6 можуть виникати неврологічні порушення, депресія, судоми, затримка зросту, а також гіпохромна анемія і дерматоз.

262

Особливості обміну речовин

Потреба в піридоксині залежить від віку дитини та кількості білка, що надходить з їжею. Для дітей раннього віку потреба становить 0,4-1,5 мг/добу, старшого віку — 1,0-1,5 мг/добу, для дорослих — 1,5-2 мг/добу (табл. 55). Джерелом вітаміну В6 є м'ясо, риба, яєчний жовток, овочі, фрукти (особливо банани), а також дріжджі. Невелику кількість цього вітаміну синтезують бактерії кишок.

Молекула фолієвої кислоти (вітамін В9, фолацин) складається з трьох основних компонентів: глутамінової та п-амінобензойної кислот і гетеро­ циклічної конденсованої сполуки птеридину.

Фолацин всмоктується в тонкій кишці. В слизовій оболонці кишок відбувається утворення тетрагідрофолієвої кислоти (ТГФК) та N -метил-ТГФК. Депонується в печінці, нирках та слизовій оболонці кишок. Біохі-мічні функції фолацину визначаються його коферментами, які взаємоперетворюються один в одного. Коферменти фолацину беруть участь в біосинтезі 2-го та 8-го вуглецевих атомів пуринового кільця, а також в утворенні Т М Ф з У М Ф . Саме тому фолацин відіграє виключну роль в біосинтезі нуклеїнових кислот та процесах ділення клітин.

Добова потреба дітей різного віку у фолацині становить від 40 до 200 мкг (табл. 55), дорослої людини — 400 мкг. Джерелом фолацину є продукти рослинного (салат, капуста, томати, шпинат) та тваринного походження (печінка, м'ясо, яєчний жовток).

Вітамін В,2 відрізняється від усіх інших вітамінів не лише складністю будови, але й тим, що містить важливий для організму мікроелемент кобальт. Похідне вітаміну В12, яке, звичайно, отримують при його виділенні, називається ціанкобаламіном, оскільки в ньому міститься ціаногрупа, зв'язана з атомом кобальту. С к л а д н а к о р и н о в а циклічна система вітаміну В12, з я к о ю координаційно зв'язаний атом кобальту, за хімічною будовою схожа на порфіринову циклічну систему гема.

Для всмоктування вітаміну В12 необхідний глікопротеїн, який називається внутрішнім фактором Кастла і утворюється обкладочними клітинами шлунка. Всмоктування відбувається в кишечнику, причому цей процес забезпечується системами ентероцитів. В тканинах вітамін В12 перетворюється в коферментні форми — метилкобаламін (метил-В12) та дезоксіаденозилкобаламін (ДА-В12). Утворення коферментних форм відбувається переважно в печінці та нирках, а потім вони розподіляються в інших органах. Виводиться кобаламін переважно 3 сечею.

Відомо, що коферменти вітаміну В]2 беруть участь в двох ферментативних Реакціях. Метил-В]2 є коферментом гомоцистеїнметилтрансферази, що бере Участь в переносі метильної групи з И5-метил-ТГФК на гомоцистеїн з Утворенням метіоніну. В цій реакції кобаламін діє як синергіст з ТГФК .

ДА-В12 є коферментом метилмалоніл-КоА-мутази, що каталізує перетво­ рення метилмалонілу-КоА в сукциніл-КоА. Ця реакція необхідна для згорання

263

Ррздщ9

в циклі Кребса залишків пропіоніл-КоА, що утворюються при окисленні жирних кислот, холестерину, деяких амінокислот, а також тіаміну.

Вітамін В)2 необхідний для кровотворення, і тому при його дефіциті спостерігається анемія, лейкопенія, а також виникає атрофія слизової оболонки шлунка та ураження нервової системи. Добова потреба дітей у вітаміні В|2 становить від 0,3 до 3 мкг (табл. 55). Міститься вітамін В|2 в молоці, сирі, яйцях, печінці та нирках.

Вітамін С (аскорбінова кислота) є лактоном ненасиченої гексонової кислоти. За хімічною будовою аскорбінова кислота близька до вуглеводів (гексоз). Всмоктування її відбувається шляхом простої дифузії на всьо*му протязі травного каналу, особливо в тонкій кишці. Найбільше аскорбінової кислоти міститься (за розрахунком на одиницю маси тіла) в наднирниках, печінці, легенях. Продуктами окислювального розпаду аскорбінової кислоти є дегідроаскорбінова, дикетогулонова, щавлева та деякі інші кислоти. Вільна аскорбінова кислота та продукти її розпаду виводяться з сечею.

Аскорбінова кислота, ймовірно, грає роль кофактора в реакції фермента­ тивного гідроксилювання, при якому залишки проліну перетворюються в залишки 4-гідроксипроліну. Крім того, вона має певне значення в біосинтезі серотоніну, норадреналіну, карнітину, г о р м о н і в к о р и наднирників, коферментних форм фолієвої кислоти та в інших біологічно важливих окислювально-відновних реакціях.

Вітамін С сприяє більшій опірності дитини до захворювань, оскільки активує макрофаги і фагоцитоз. При недостачі його в їжі дитина стає блідою, легко стомлюється, у неї знижується апетит, з'являється кровоточивість, розвивається недокрів'я.

Добова потреба дорослої людини у вітаміні С становить 50-100 мг. Дітям, залежно від віку, необхідно від 30 до 70 мг аскорбінової кислоти (табл. 55). Потреба у вітаміні С підвищується при посиленні процесів росту та при різних захворюваннях. Вітамін С є в смородині, аґрусі, полуницях, щавлі, томатах, свіжій капусті, цибулі та картоплі.

Вітамін Н (біотин) за хімічною будовою є складною сполукою, до складу якої входить імідазольне кільце, зв'язане з тіофеном та валеріановою кислотою. Біотин, що надходить з їжею, звільнюється за допомогою протеїназ в кишечнику від зв'язку з білками, та у вільному вигляді всмоктується в тонкій кишці. В крові він зв'язується з альбуміном і надходить до тканин. Затримується переважно в печінці та нирках. Виводиться в незміненому вигляді з сечею і калом.

В тканинах вільний біотин ковалентно зв'язується з лізином, а його коферментною формою вважається ІЧ-карбоксибіотин. Кофермент біотину сприяє засвоєнню тканинами іонів гідрокарбонату, бере участь в реакціях карбоксилювання, входить до складу піруваткарбоксилази, ацетил-КоА- карбоксилази, пропініл-КоА-карбоксилази та ін. Тим самим біотин забезпечує

264

Парціальна напруга кисню в крові (Ро,) характеризує його насичення крові. У здорових дітей ця величина знаходиться в межах 90-100 мм рт.ст.

Показники ВВ, ВЕ і БВ характеризують метаболічні порушення, Р — дихальні. В залежності від концентрації Н С 0 3 та величини Рсог розрізняють наступні порушення КЛС у дітей (табл. 56).

Особливості КЛС у дітей полягають в наступному. У новонароджених і дітей раннього віку мають місце більш низькі значення Рсо:. Ці значення знаходяться в межах 30-35 мм рт.ст., що пов'язано з більшою частотою дихання.

Буферна ємність крові у дітей нижча, ніж у дорослих, і досягає цифр дорослих тільки в пубертатному віці.

Середнє значення надлишку лугів (ВЕ) у дітей представлено від'ємною величиною, тобто фактично має місце дефіцит лугів, пов'язаний з постійним утворенням нелетучих кислот і їх недостатнім виведенням нирками.

Діти в період новонародженості мають схильність до ацидозу, яка характерна і для дітей раннього віку. Причому, у недоношених ацидоз більш виражений і розвивається значно частіше.

У новонароджених і дітей грудного віку знижена буферна ємність бікарбонатної системи, оскільки відносно нижча концентрація бікарбонатів У позаклітинній рідині. Це пов'язано з тим, що нирки не здатні достатньо ефективно реабсорбувати бікарбонати. Межа реабсорбції бікарбонатів у дітей грудного віку становить 22 ммоль/л, у дорослих — 25-28 ммоль/л, що свідчить про недостатню реабсорбцію.

Враховуючи наведені дані, можна дійти висновку, що введення дітям~ раннього віку надлишку кислот (білка, кислотних продуктів) може бути причиною метаболічного ацидозу.

266

Розділ 10

компоненти, а етіологічний чинник (пневмококк) домислюється. Третя позиція

— методологічне визначення клінічного діагнозу. За методологічним визначенням клінічний діагноз — це певним чином побудований причиннонаслідковий зв'язок між синдромами.

Симптом — це ознака хвороби, причому вона може бути як специфічна, так і неспецифічна, а механізм виникнення симптома може бути різний, в тому числі невідомий. Характерною властивістю симптомів є їх розподіл на суб'єктивні, об'єктивні і параклінічні (лабораторні, інструментальні).

Синдром — це відносно стабільна сукупність симптомів, які об'єднані загальним патогенезом.

Впроцесі встановлення діагнозу лікар проходить 3 етапи творчої роботи:

1)пошук симптомів, 2) групування симптомів у синдроми, 3) пошук зв'язків між синдромами і конструювання діагнозу. На основі цього встановлення діаг­ нозу можна проводити за такою схемою. Після детального обстеження хворого

івиявлення суб'єктивних та об'єктивних симптомів (блок 1) необхідно провести їх групування в двох напрямках: визначити загальні і локальні симптоми (блок 2); визначити синдроми і серед них (що особливо важливо) провідний синдром (блок 3). Локальні симптоми дозволяють лікарю запідозрити ураження того чи іншого органа або системи (блок 4); на основі провідного синдрома вису­ ваються первинні діагностичні гіпотези у вигляді захворювань або груп хвороб, та проводиться їх диференційна діагностика (блок 5). Як правило, первинних гіпотез буває 5-7. Оцінюючи вірогідність кожної з них, використовуючи прин­ цип диференційної діагностики, лікар вибирає найбільш вірогідну і формулює попередній діагноз. З урахуванням цього діагнозу визначається план обстеження хворого за допомогою лабораторних та інструментальних методів дослідження (блок 6). При цьому можна виявити нові симптоми, котрі поряд з іншими утворюють нові синдроми, в тому числі і провідний (блок 7). Висува­ ються і диференціюються вторинні діагностичні гіпотези (блок 8), одна з кот­ рих приймається як остаточний діагноз певної нозологічної форми (блок 9).

Таким чином, встановлення клінічного діагнозу — це найбільш складний етап професійної діяльності лікаря, який потребує високого рівня інтелекту­ ального розвитку і, перш за все, продуктивної мислительської діяльності. Способи мислення можуть бути різними, і, залежно від того який, або які виби­ рає лікар, залежить оперативність і точність встановленого діагнозу у хворого.

На жаль, діагностичні помилки зустрічаються ще досить часто. Але знати джерела помилок, намагатися запобігти їм у повсякденній роботі — одне з найважливіших завдань лікаря в його практичній діяльності. Джерела діагностичних помилок здебільшого йдуть від лікаря — від недостатнього досвіду або неуважності при дослідженні. Ці причини можна усунути. Для цього лікарі повинні постійно підвищувати свої теоретичні знання, удосконалювати свій практичний досвід і завжди уважно ставитися Д° обстеження хворого.

268

Методика клінічного обстеження

Лікарю-педіатру завжди слід пам'ятати слова одного з основоположників вітчизняної педіатрії проф. С.Ф.Хотовицького:"... розпізнавання та лікування дитячих хвороб вимагає набагато ретельнішого спостереження, набагато біль­ ше прозорливості й практичних навичок, ніж це потрібно стосовно хвороб дорослих осіб; а для кваліфікованого дитячого лікаря потрібні... особливий такт та особливе відчуття семіотичне".

Діагностичні помилки треба розкривати, їх треба реєструвати і вивчати. Діагностичні помилки нерідко призводять до тактичних помилок лікаря. В одних випадках роблять непотрібні дослідження; в інших, хворим, котрі потребують негайного додаткового обстеження, його не проводять.

10.1. Особливості збирання анамнезу у дітей

Правильно і своєчасно розпочати лікувати хвору дитину можливо тільки тоді, коли хворий детально обстежений і захворювання діагностовано. Вив­ чення і практичне засвоєння методики клінічного обстеження дітей складає один з розділів пропедевтичної педіатрії, який є одним з найважливіших в підго­ товці лікарів загальної практики та педіатрів. Стати кваліфікованим лікарем можна тільки оволодівши навичками об'єктивного клінічного обстеження. Основу своєчасної діагностики і правильного лікування складає саме методика і техніка клінічного об'єктивного обстеження.

Не дивлячись на велику кількість сучасних інструментальних методів дослідження, що активно використовуються в клінічній практиці, фізичні методи обстеження не тільки не втратили свого значення, а й навпаки, стали більш необхідними. Не можна не відзначити, що нерідко навіть сучасні інструментальні методи дослідження стають джерелом діагностичних помилок.

Діагностика захворювань у дітей і оцінка їх загального стану — це досить складна проблема, яка значно складніша, ніж у дорослих, оскільки від дитини важко або зовсім неможливо одержати точний опис її відчуттів і скарг. Процес Діагностики розпочинається вже при першому контакті з хворою дитиною і збирання анамнезу — це перший крок на шляху до діагнозу.

Опитування (лат.іпІегго§агіо) є найважливішим методом обстеження хворих Дітей. Базується цей метод на спогадах хворого і тому носить назву анамнезу (від грец. — спогад). Але він включає також аналіз і оцінку суб'єктивних від­ чуттів і переживань хворого, які виникають в період захворювання. Причому Дані анамнезу не можна отримати ніякою, навіть найдосконалішою технікою. Зібрати анамнез у дитини — це дуже тяжка справа. Вона потребує досить багато Часу, вміння, такту і витримки.

При збиранні анамнезу у дитини необхідно дотримуватись певних правил, які дозволяють забезпечити правильний висновок про хворого і належне його лікування:

269

Розділ 10

1.Збирати анамнез потрібно терпеливо, спокійно, ввічливо і завжди бути готовим до занепокоєння, тривоги, а іноді і до неврівноваженої поведінки бать­ ків чи родичів дитини.

2.Потрібно виділяти і відмежовувати достовірні і надумані відчуття хворої дитини та її батьків, значимі і другорядні дані, які вони повідомляють.

3.Розпитувати хворого слід, по можливості, без навідних запитань. На­ самперед слід вислухати скарги від дитини або матері, докладну історію захворювання, не перериваючи, давши їм можливість вільно висловитись.

4.При необхідності питання до дитини та її батьків потрібно ставити чітко, в зрозумілій, дохідливій формі, і саме цим визначається мистецтво збирання анамнезу.

Збирання анамнезу у дітей має певні особливості. Ці особливості полягають в тому, що збирання анамнезу проводять у дітей, їх батьків, родичів або вихова­ телів (чи вчителів). Причому обов'язково проводять опитування дитини, не­ залежно від її віку. Це дає не стільки інформацію про захворювання, скільки дозволяє оцінити загальний стан дитини. При цьому потрібно пам'ятати, що у дітей раннього віку скраги дитини заміняють скарги матері, які основані тільки на її спостереженнях за дитиною.

Крім того, збираючи анамнез, слід пам'ятати, що чим менша за віком дитина, тим детальніше виясняються питання анамнезу життя. Особливо це стосується перебігу вагітності, пологів та періоду новонародженості, характеру вигодовування на першому році життя та ін.

До оцінки анамнестичних даних завжди слід підходити критично і не все сприймати на віру, оскільки можливі випадки навмисного перебільшення хво­ рим (або його батьками) своїх почуттів (агравація) і умисне введення лікаряпедіатра в оману неправильними відомостями (симуляція). Особливо це сто­ сується дівчаток пубертатного віку.

Для того щоб одержати максимум інформації і не пропустити досить важ­ ливих моментів при збиранні анамнезу, при опитуванні необхідно завжди до­ тримуватися певної послідовності. Спочатку з'ясовують загальні довідкові відо­ мості про хвору дитину (ім'я, прізвище і вік дитини, місце проживання та ін.). Після цього вислуховують скарги хворого, проводять їх деталізацію і збирають анамнез захворювання (anamnesis morbi), визначаючи хронологічну послідов­ ність появи і розвитку основних симптомів захворювання (коли і як почалося захворювання, як воно проявлялося і розвивалося, яке проводилось лікування і якою була його ефективність).

Покінчивши з анамнезом захворювання, лікар повинен докладно з'ясувати анамнез життя дитини (anamnesis vitae). При цьому уточнюють кількість попе­ редніх вагітностей та пологів у матері, число викиднів, причини передчасного переривання вагітності, яким був перебіг цієї вагітності, чи хворіла і чим мати під час вагітності, які ліки отримула, чи виконувала шкідливу роботу на вироб­ ництві та ін. Обов'язково слід уточнити, чи вчасно народилась дитина, якими

270