2. Фетальный период

С 10 недель беременности до родов преобладают процессы роста Самые важные моменты этого периода: формирование неба, дифференцировка наруж­ных половых органов и гистогенез ЦНС.

В фетальном периоде вредные факторы не вызывают формирование мор­фологических пороков, но могут послужить причиной различного рода нару­шений поведенческих реакций или нарушений умственного развития в постна-тальном периоде.

Под критическими периодами развития понимают моменты развития, которые характеризуются замедлением процесса роста структур, возрастанием энтропии и снижением до минимальных значений избыточной информации в биологических системах, приводящих к образованию нового качества. Знание критических периодов развития является основой для понимания действия сре­ды на онтогенез и патогенез эмбриопатий. включая наследственные заболева­ния и пороки развития.

Выделяют следующие критические периоды развития:

1. Для всего организма - вредные факторы могут привести к гибели заро­дыша. Так, по данным ВОЗ, в ходе нормальной беременности гибнет 300 пло­дов из 1000 беременностей.

2. Частные критические периоды - существуют в онтогенезе каждого ор­гана - гетерогенность, связанная с неодновременной закладкой и темпом диф-ференцировки органов и систем - наличие для органа нескольких критических периодов развития, соответствующим сохранившимся филэмбриогенезам и вводимым ими этапом детерминации

3. Критические периоды развития клетки как биологической системы Имеются данные о критических периодах развития отдельных клеточных органелл.

1-й критический период от 0 до 10 дней - нет связи с материнским орга­низмом, эмбрион или погибает или развивается (принцип «все или ничего»). Питание зародыша аутотропное, за счет веществ, содержащихся в яйцеклетке, а затем за счет жидкого секрета трофобласта в полости бластоцисты.

2-й критический период от 10 дней до 12 недель происходит формирова­ние органов и систем, характерно возникновение множественных пороков раз­вития. Значение имеет не столько срок гестации, сколько длительность воздей­ствия неблагоприятного фактора.

3-й критический период (внутри 2-го) 3-4 недели - начало формирования плаценты и хориона. Нарушение ее развития приводит к плацентарной недоста­точности и как следствие - к гибели эмбриона или развитию гипотрофии плода.

4-й критический период 12-16 недель, формируются наружные половые органы. Введение эстрогенов может привести к дисплазии эпителия матки и влагалища во взрослом состоянии.

5-й критический период 18-22 недели, завершение формирования нерв­ной системы.

Факторы, влияющие на развитие плода, делятся на экзогенные и эндогенные:

• физические (температура, газовый состав воздуха, ионизирующая радиация и Др.);

• химические (вещества, применяемые в промышленности, в быту, проходя­щие через плацентарный барьер, лекарственные вещества, наркотические препараты, избыток витаминов А, Д, С, алкоголь, никотин и т.д.);

• алиментарные (неполноценное питание в 3-4 раза увеличивает пороки раз­вития плода);

• хроническое кислородное голодание (хроническая гипоксия приводит к ги­потрофии);

• экстрагенитальная патология (инфекционная патология, вирусная инфекция, перенесенная беременной).

Ионизирующее излучение: малые дозы излучения приводят к нарушению обмена, наследственным болезням (увеличивается число пороков, рак щито­видной железы и др >

ФОНОВЫЕ И ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ШЕЙКИ МАТКИ

Поскольку по данным ВОЗ ежегодно в мире диагностируется 500 000 за­болеваний раком шейки матки, ключевое положение занимают 3 основные направления:

1) патогенетическое обоснование методов профилактики и ранней диагно­стики;

2) усовершенствование методов лечения дисплазии и преинвазивного рака для предупреждения инвазивного рака;

3) повышение эффективности лечения инваэивного рака;

Патологические процессы шейки матки делятся на фоновые, предраковые ирак.

Фоновые процессы подразделяют на:

гиперчластические, связанные с гормональными нарушениями (эндоцер-викоз, полип,папиллома,лейкоплакия,эндометриоз);

воспалительного характера (истинные эрозии, острый и хронический цервицит разной этиологии),

посттравматические (разрыв, эктропион, рубцовые изменения, шеечно-влагалищный свищ).

К предраковым процессам относят дисплазию шейки матки. "Дисплазия" — морфологический термин, который характеризует интенсивную пролифера­цию атипических клеток с нарушением нормального расположения слоев шей­ки матки.

Основу дисплазии составляют процессы пролиферации и структурной пе­рестройки базальных и парабазальных клеток плоского многослойного эпите­лия шейки матки, но без вовлечения в процесс поверхностного слоя и стромы. Дисплазия развивается на фоне незрелой метаплазии многослойного плоского эпителия.

В зависимости от степени интенсивности пролиферации, наличия атипии и локализации процесса в разных слоях эпителия различают легкую, умеренную и тяжелую дисплазию.

Ограничение процесса в пределах базального и парабазального слоев рас­сматривается как слабая степень дисплаэии. Распространение процесса на по­ловину, 2/3 толщины эпителиального пласта характерно для умеренной диспла­зии. При выраженной дисплазии поражается весь пласт

Дисплазия эпителия наблюдается как в неизмененной слизистой оболочке, так и в участках шейки матки, пораженных эндоцервикозом, полипами в фазе их эпидермизации.

фОНОВЫЕ И ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЭНДОМЕТРИЯ

1. Гиперплазия эндометрия.

1.1. Железистая гиперплазия эндометрия.

1.2. Железисто кистозная гиперплазия эндометрия.

2. Полипы эндометрия.

2.1. Железистые полипы.

2.2. Железисто-фиброзные полипы.

2.3. Фиброзные полипы

Данные заболевания могут служить фоном для развития рака эндометрия. Риск развития рака эндометрия возрастает при метаболических нарушениях, экстрагенитальной патологии.

Выявление фоновых заболевании эндометрия происходит как правило, при обследовании женщин с нарушением менструальной функции при гистероско-пии и раздельном диагностическом выскабливании. Такие больные должны проходить лечение, которое проводится с учетом возраста, наличием гиперпла-стических процессов, характера патологии, клиники.

Предрасполагающие факторы развития предрака и рака эндометрия:

Ожирение, гиперлипидемия, сахарный диабет, гипертоническая болезнь, ановуляторные циклы в анамнезе, маточные кровотечения, бесплодие, эстро-генный тип кольпоцитологической реакции в постменопауэе, фибромиома, внутренний эндометриоз, менопауза после 50 лет, феминизирующие опухоли яичников, синдром Штейна -Левенталя, частые соскобы эндометрия

Диагностика фоновых и предраковых заболеваний эндометрия:

Анамнез, гинекологический осмотр, цитологическое исследование мазков с поверхности экто- и эндоцервикса, аспират из полости матки, гистероскопия с раздельным выскабливанием полости матки, прицельная биопсия эндометрия, УЗИ малого таза.

Принципы лечения следующие:

1. Гормонотерапия, направленная на подавление пролиферации эндомет­рия или на подавление выделения гонадотропных гормонов гипофизом

Применяют: чистые гестагены, эстроген-гестагенные препараты, агонисты гонадотропин-релизинг-гормона.

2 Терапия, направленная на улучшение обменных процессов; гепатопро-текторы, витамины, диета

3. Лечение экстрагенитальной патологии.

4. Седативные препараты.

5. Бальнео-и физиотерапия

6. Предрак эндометрия.

К предраковым состояниям эндометрия относят:

1. Аденоматоэ — атипическая гиперплазия эндометрия

2. Рецидивируюший 1на фоне лечения) полипоз или гиперплазия эндо­метрия.

Лечение как правило, хирургическое, но решение о тактике лечения зави­сит от возраста, клинических проявлений; зкстрагенитальной и гинекологиче­ской патологии. При выборе клинической тактики лечения принципы ее пере­числены выше.

ПОСОБИЯ В РОДАХ ПРИ ТАЗОВЫХ ПРЕДЛЕЖАНИЯХ ПЛОДА

Ведение родов при тазовом предлежании осуществляется под строгим вра­чебным контролем. В зависимости от типа предлежания плода (чисто ягодич­ное предлежание. смешанное ягодичное предлежание или ножное предлежа­ние) оказывают следующие акушерские пособия в родах:

• пособие по Цовьянову I при чисто ягодичном, при смешанном предлежании применение классического ручного пособия;

• пособие по Цовьянову 11 при ножных предлежаниях плода (с применением классического ручного пособия).

Техника оказания пособия по Цовьянову — после прорезывания ягоди­цы захватывают руками: большие пальцы располагают на прижатых к животу ножках, а остальные пальцы обеих р\к — вдоль крестца- чтобы предотвратить преждевременное выпадение ножек. По мере рождения туловища плода руки акушера продвигаются по направлению к половой щели роженицы до момента рождения плечевого пояса, затем туловище плода направляют на себя и вниз, при этом рождается передняя ручка, затем вверх — рождается задняя ручка. При рождении головки плода туловище также направляют на себя и вверх.

Данное пособие способствует сохранению членорасположения плода, пре­пятствует запрокидывайте ручек и разгибанию головки

Техника пособия по Цовьянову при ножных предлежаниях — наружные половые органы женщины покрывают стерильной салфеткой. На вульву кладут ладонь, удерживая рождение ножек до полного раскрытия ма­точного зева (при этом искусственно создается смешанное ягодично – ножное предлежание плода). После полного раскрытия роды ведут как при ягодичном предлежании. При развитии осложнении применяют классическое ручное по­собие - освобождение ручек и последующей головки после того, как плод ро­дился до нижнего угла лопаток. Техника - захватывают одной рукой ножку плода в области голеностопного сустава, туловище плода отклоняют кпереди, указательным и средним пальцем введенным во влагалище по спинке плода достигают локтя задней ручки и надавливают на него, заставляя ручку совер­шать умывательное движение, после чего она рождается, затем плод поворачи­вают на 180°, чтобы передняя ручка стала задней (спинка плода при этом долж­на проходить под лоном) и вышеописанным приемом освобождают ее. Ручки освобождают одноименной рукой акушера.

Освобождение последующей головки по способу Морисо-Левре-Ляшапель. Туловище плода "усаживают верхом" на предплечье руки акушера, указательный палец вводят в ротик плода, второй рукой плод охватывают за плечики. Тракции производят исключительно наружной рукой вначале на себя и вниз, а когда подзатылочная ямка подойдет под лонную дугу — вверх, при этом рождается головка.

Достоинства пособий при тазовых предлежаниях: расширение и подготов­ка родовых путей для рождения последующей головки, сохранение членорас-положения плода, профилактика запрокидывания ручек и разгибания головки. При наличии запрокидывания ручек и разгибания головки, оказание классиче­ского ручного пособия способствует более быстрому рождению головки и про­филактике асфиксии плода.

профилактика ТАЗОВЫХ ПРЕДЛЕЖАНИИ ПЛОДА

Тазовые предлежания плода встречаются в 3,5% от всех родов. Основными причинами тазовых предлежании плода являются:

1. Перерастяжение нижнего сегмента матки (многорожавшие, многопло­дие. "старые" первородящие, многоводие).

2. Препятствия во входе в малый таз, не позволяющие головке устанавли­ваться над входом в таз (узкий таз. миомы матки, гидроцефалия плода).

3. Преждевременные роды.

Исходя из вышеназванных причин профилактика тазовых предлежании плода состоит в следующем:

1. Профилактика и лечение врожденного вывиха бедра у новорожденных девочек

2. Профилактика рахита и формирования узкого таза у девочек.

3. Во время беременности профилактика многоводия, гидроцефалии (т.е. лечение очагов острой и хронической инфекции как во время так и до бе­ременности).

4. Профилактика вредного воздействия плодоповреждаюших факторов — радиации, инфекции, химических веществ, токсинов и т д.

5. Профилактика преждевременных родов.

6. Во время беременности при диагностике тазовых предлежании — на­значение лечебной гимнастики (метод Дикань, Калининой) до 32-34 недель беременности.

7. Наружный акушерский поворот плода на головку по Архангельскому в современном акушерстве не применяется из-за большого количества про­тивопоказаний.

ТОПОГРАФИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ МАТОЧНЫХ СОСУДОВ, КОТОРЫЕ НЕОБХОДИМО УЧИТЫВАТЬ ПРИ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ

Маточная артерия отходит от внутренней подвздошной артерии. Распола­гаясь латерально от мочеточника, она достигает основания параметрия и здесь перекрещивается с ним, а далее идет в медиальном направлении к боковой по­верхности матки на уровне внутреннего зева. В месте пересечения с мочеточ­ником маточная артерия почти всегда отдает мочеточнику артериальную ве­точку. Далее от этой артерии отходит несколько мелких ветвей к мочевому пу­зырю, где они анастомозируют с пузырными артериями.

Маточная артерия проходит вдоль бокового края матки, отдавая более мелкие горизонтальные ветви к матке. На уровне трубного угла артерия отдает ветвь, снабжающую дно, трубную и яичниковую ветви, которые анастомози­руют с ветвями яичниковой артерии.

От маточной артерии также отходит влагалищная артерия, которая, на­правляясь вниз разветвляется в передней и задней поверхности шейки матки и в средней трети влагалища.

Разветвление артериальных сосудов в матке имеет определенное направ­ление: в области перешейка - горизонтальное и дугообразное, в теле преимуще­ственно косое (снаружи внутрь, а снизу вверх). Данное обстоятельство следует учитывать при операциях на нижнем сегменте матки (кесарево сечение, удаление фиброматозных узлов).

При гинекологических операциях типа надвлагалищной ампутации матки зажимы на сосудистый пучок матки накладывают на уровне внутреннего зева матки, латерально по отношению к матке и перпендикулярно к ребру матки. При экстирпации шатки зажимы располагаются чуть ниже внутреннего зева матки, после тщательной отсепаровки мочевого пузыря книзу, также перпенди­кулярно к ребру матки, чтобы избежать травмы мочеточника.

ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ В ГИНЕКОЛОГИИ

К эндоскопическим методам диагностики и лечения следует отнести сле­дующие:

1. Кольпоскопия — применяется для обследования с целью выявления за­болеваний вульвы, влагалища и влагалищной части шейки матки (аппарат;

кольпоскоп). Данный метод позволяет взять прицельную биопсию.

2. Цервикоскопия и гистероскопия — применяются для исследования состояния и наличия заболеваний слизистой цервикального канала и слизистой матки (аппарат: гистероскоп).

Данные методы позволяют визуально оценить состояние слизистой, вы­явить гиперпластические процессы, полипоз, аденоматоз, субмукозные миома-тозные узлы, эндометриоэ, рак эндометрия, взять прицельную биопсию эндо­метрия, удалить полипы или небольшие субмукозные узлы, рассечь синехии.

3. Лапароскопия — применяется для визуального исследования органов малого таза и брюшной полости. Цели:

1) диагностика опухолей, эндометриоэа. спаечного процесса малого таза и брюшной полости, бесплодия, внематочной беременности,

2) лечение: разъединение спаек, сальпинголиэис, удаление кист, частичная резекция яичников при СКЯ; электрокоагуляция очагов эндометриоза;

удаление трубы с внематочной беременностью; удаление миоматозных уз­лов (аппарат: лапароскоп).

4 Кульдоскопчя — применяется для визуального обследования органов малого таза, световая оптика при этом вводится через прокол заднего свода влагалища. Возможности диагностики и лечения аналогичны таковым при ла-пароскопии, но ограничены органами малого таза.

Все эти методы основаны на применении световой оптики.

ГИПОТОНИЧЕСКОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ В РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ

Гипотония матки — патология раннего послеродового периода, которая обусловлена недостаточной сократительной способностью матки. Клинически гипотония матки проявляется кровотечением в первые 2 часа послеродового периода.

Интенсивность кровотечения бывает различной У одних родильниц сразу после отделения последа начинается значительное кровотечение. Матка при пальпации оказывается мягкой, плохо сокращается. В других случаях, спустя 10-30 минут после выделения последа, возникает незначительное кровотечение, которое легко останавливается после массажа матки и других мероприятий. Однако после некоторого довольно короткого промежутка времени, матка сно­ва расслабляется и кровотечение возобновляется. Подобное рецидивирующее кровотечение представляет особую опасность, так как зачастую неправильно учитывается кровопотеря и недостаточно восполняется, что может привести к состоянию, угрожающему жизни родильницы.

Диагноз гипотония матки основывается на описанной выше клинической картине, данных пальпации матки, которая оказывается мягкой, плохо сокра­щается и продолжающемся кровотечении.

Лечение гипотонии матки и последующего кровотечения ведется в 2-х на­правлениях:

• остановка кровотечения;

• восполнение кровопотери.

Мероприятия с целью остановки кровотечения происходят в следующей последовательности:

• катеризация мочевого пузыря;

• наружный массаж матки;

• введение препаратов с целью сокращения матки (р-ра окситоцина, ме-тилэргометрина и др );

• использование приемов, которые рационально способствуют сокраще­нию матки (массаж сосков молочных желез, холод на низ живота, элек­тростимуляция шейки матки, введение окситоцина в шейку матки, вве­дение тампона с эфиром в задний свод влагалища и др );

• ручное обследование полости матки с наружно-внутренним массажем (эф­фективен если проводится до того, как кровопотеря достигнет 600 мл).При отсутствии эффекта от проведенных мероприятий (кровопотеря более 1300 мл) речь идет об агонии матки, что требует оперативного лечения. Следует помнить что загнувшиеся неэффективные мероприятия по остановке кровотече­ния могут привести к развитию у родильницы ДВС-синдрома. Восполнение кро-вопотери достигается введением крови и ее компонентов (эритроцитарная масса. свежезамороженная плазма), коллоидных и кристаллоидных растворов.

ЮВЕНИЛЬНЫЕ МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ (ЮК)

Ювенильными кровотечениями называют ациклические кровотечения у девушек пубертатного возраста (10-17 лет). Важную роль в возникновении ЮК играют хронические и острые инфекционные заболевания, неправильное пита­ние (гиповитаминозы). механические травмы и перегрузки. В период полового созревания эти состояния нарушают функцию гипоталамических структур, ре­гулирующих становление менструального цикла.

Для ЮК характерен особый тип ановуляции, при котором происходит атрезия фолликулов, не достигших овуляторной стадии зрелости. При этом про­дукция эстрогенов имеет монотонный, не длительный характер, прогестерона

образуется мало.

Маточные кровотечения возникают вследствие застойного полнокровия.

расширения капилляров, развития участков некроза и неравномерного от­торжением эндометрия. Способствует длительному кровотечению снижение

сократительной активности матки при ее гипоплазии.

Лечение ЮК можно разделить на 2 основных этапа: гемостаз и профи­лактика рецидивов кровотечения.

Гемостаз при обильном кровотечении возможен с помощью гормональных

препаратов и путем выскабливания слизистой полости матки. Выбор метода гемостаза определяется общим состоянием больной и степенью кровопотери. Больным, поступившим в стационар с признаками геморрагического шока, сле­дует провести выскабливание полости матки.

Больным у которым анемизация не столь резко выражена по клиническим и гематологическим показателям, проводят гормональный гемостаз. Наиболее распространенный вид гемостаза - использование комбинированных эстрогенных препаратов по 1 таблетке 3-4 раза в день. Гемостаз достигается, как правило, в течение первого дня, после чего дозу снижают постепенно до 1 таблетки в день.

Вторым этапом лечения ЮК является профилактика рецидивов кровоте­чения. Для этого применяют эстроген - гестагенные препараты в контрацептив­ном режиме в течение 3-4 мес. Можно также использовать чистые гестагены:

норколут, примолют- нор, оргаметрил по 5 мг с 16-го по 25-й день цикла или другие гестагены.

Обнадеживающие результаты получены также при применении иглореф-лексотерапии, злектропункгуры, лазеротерапии, гомеопатии.

КЛИМАКТЕРИЧЕСКАЯ ДИСФУНКЦИЯ ЯИЧНИКОВ. ОБСЛЕДОВАНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ

Климактерический синдром — клинический симптомокомплекс разви­вающийся в процессе угасания функции репродуктивной системы на фоне об­щей возрастной инволюции организма. Характеризуется вазомоторными, эндокринно-обменными и нервно-психическими симптомами Наиболее типич­ные симптомы — приливы жара к лицу, голове, верхней половине туловища, потливость, сердцебиение, головокружение, нарушение сна, утомляемость, эмоциональная лабильность. Эти жалобы появляются в возрасте 46-50 лет, имеют различную интенсивность и могут продолжать беспокоить женщин до 60 лет.

Диагноз обычно не представляет значительных затруднений вследствие характерных симптомов заболевания, которые сами больные обычно связывают с наступлением климактерия. Появление боли в области сердца нередко требу­ет проведения дифференциальной диагностики со стенокардией и инфарктом миокарда. Нельзя забывать о необходимости исключения онкологических забо­леваний гениталий в перименопаузальном периоде, для чего необходимо УЗИ органов малого таза, цитологический контроль мазков из шейки матки, при не­обходимости — гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием полости матки и цервикального канала для гистологического исследования.

Показаниями к лечению служит КС тяжелой формы и средней тяжести. Общеукрепляющее лечение женщин является частью рационального режима. Рекомендуется включение в пищу овощей, фруктов и витаминных препаратов. Эффективен антиоксидантный комплекс (AЕC). Рекомендуется лечебная физ­культура. Широкое применение получили нейролептические препараты, седа-тивные

Гормонотерапия при климактерическом синдроме является терапией выбора для профилактики и лечения обменных нарушений.

Если наблюдается "циклическое" течение КС, рекомендуется назначать "чистые" гестагены (норколут, примолют-нор, прегнин) за 2-3 дня до появления патологических симптомов и продолжать в течение 8-10 дней.

При гиперпролактиновой форме КС, сопровождающейся симпатико-адреналовыми кризами, рекомендуется лечение парлоделом в дозе 2,5 мг в те­чение 3 недель с 10-12 дневными перерывами.

У женщин с КС и симптомами гиперандрогении показано применение «климена», климонорма.

Возможно использование препарата климактоплан. Для лечения дисфунк-циональных кровотечений и приближения менопаузы возможно применение андрогенных препаратов (метилтестостерон, омнадрен, тестостерон), антигона-дотропинов (даназол, данол), пролонгированной формы гестагенов (депо-провера) и агонистов гонадотропин-релизинг- гормонов (эоладекс, декапептил).

ОСЛОЖНЕНИЯ, НАБЛЮДАЕМЫЕ В ПЕРИМЕНОПАУЗЕ, ИХ ЛЕЧЕНИЕ

Менопауза — последняя менструация, которая в среднем наступает в воз­расте 50 лет. В 45 лет наступает пременопаузальный период, через год после наступления менопаузы наступает постменопаузальный период, продолжаю­щийся до смерти женщины.

Наиболее частыми осложнениями в перименопаузе являются климактери­ческий синдром и кровянистые выделения из половых путей, которые могут являться симптомом злокачественного новообразования.

Наиболее частой причиной кровотечения является инволюционное нару­шение гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, реже — поврежденные раковой опухолью сосуды шейки или тела матки. Иногда кровотечения могут быть следствием гормонально-активных опухолей яичников — гранулезокле-точных или гранулеэо-текаклеточных.

Кровянистые выделения из половых путей в перименопауэе могут возни­кать при заболеваниях влагалища, в частности, при сенильных кольпитах. Кро­вянистые выделения при сенильных кольпитах всегда скудные. Для лечения используются дезинфицирующие эмульсии и мази (1%. 5%, 10% синтомицино-вая эмульсия, грамицидиновая паста и др.). Быстрое заживление трещин при сенильных кольпитах наступает при назначении мазей с доставлением эстрогенов Такая мазь может быть приготовлена добавлением 1 мл 0,1% масляного раствора эстрадиола или 1 мл 0,1% фолликулина к синтомициновой эмульсии. Смазывание производят ежедневно в течение 7-10 дней.

Эстрадиол в таблетках также оказывает хороший эффект на слизистую оболочку влагалища. Назначают по 0,5 мг 2 раза в день в течение 10-12 дней одновременно с дезинфекцией мазями. Для устранения различных симптомов, характерных для менопаузы (сухость влагалища, частое болезненное мочеис­пускание и др.) эффективно использование овестина в виде мази и влагалищ­ных свечей.

Маточные кровотечения у женщин в постменопаузе в отличие от кровоте­чений в другие периоды жизни, когда функционируют яичники, следует рас­сматривать, как кровотечение, имеющее органическую природу.

Климактерический синдром — клинический симптомокомплекс разви­вающийся в процессе угасания функции репродуктивной системы на фоне об­шей возрастной инволюции организма. Характеризуется вазомоторными, эн-докринно-обменными и нервно-психическими симптомами. Наиболее типич­ные симптомы — приливы жара к лицу, голове, верхней половине туловища, потливость, сердцебиение, головокружение, нарушение сна, утомляемость, эмоциональная лабильность. Эти жалобы появляются в возрасте 46-50 лет. имеют различную интенсивность и могут продолжать беспокоить женщин до 60 лет.

Диагноз обычно не представляет значительных затруднений вследствие характерных симптомов заболевания, которые сами больные обычно связывают с наступлением климактерия. Появление боли в области сердца нередко требу­ет проведения дифференциальной диагностики со стенокардией и инфарктом миокарда.

Показаниями к лечению служит КС тяжелой формы и средней тяжести. Общеукрепляющее лечение женщин является частью рационального режима. Рекомендуется включение в пишу овощей, фруктов и витаминных препаратов. Эффективен антиоксидантный комплекс (АЕС). Рекомендуется лечебная физ­культура. Широкое применение получили нейролептические и седативные пре­параты.

Гормонотерапия при климактерическом синдроме является терапией вы­бора для профилактики и лечения обменных нарушений.

Основными условиями эффективной терапии климактерических кровотечений в пременопаузальном возрасте являются: 1) установление гистострукту-ры эндометрия; 2) выявление сопутствующей генитальной патологии; 3) выяв­ление эндокринных заболеваний и метаболических нарушений, их медикамен­тозная и диетическая коррекция.

Для лечения маточных кровотечении в пременопаузальном возрасте и профилактики их рецидивов после выскабливания наиболее широкое примене­ние нашли гестагены. Доза и последовательность применения гестагенов зави­сят от возраста пациентки и характера гиперпластического процесса в эндомет­рии. Женщинам до 48 лет при железисто-кистозной гиперплазии назначают 17-ОПК по 125-250 мг на 14,17,21 день после выскабливания и затем продолжают лечение в течение 4-6 месяцев в те же дни цикла. Назначают оргаметрил или норколут с 16 по 25 день цикла по 5-10 мг в течение 6 месяцев. Женщинам старше 48 лет, особенно при рецидивирующей гиперплазии, рекомендуется те­рапия, направленная на подавление менструальной функции Им назначают 17-ОПК по 250 мг в непрерывном режиме 2 раза в неделю в течение полугода.

Лечение андрогенами рекомендуется женщинам старше 50 лет, у которых в соскобе эндометрия выявлены гипо пластические атрофические изменения эн­дометрия (подавление менструальной функции). Наиболее эффективно приме­нение препаратов, содержащих смесь различных эфиров тестостерона: омнад-рен-250, сустанон-250, тестэнат ежемесячно.

Рецидивы кровотечений в этом возрасте после проведенной гормональной терапии чаще всего являются следствием недиагностируемой органической па­тологии (подслиэистые миоматозные узлы, полипы эндометрия, аденомиоз, но­вообразования яичников)

ПРЕДВЕСТНИКИ РОДОВ И ПРИЗНАКИ НАСТУПЛЕНИЯ РОДОВ

Предвестниками родов являются следующие признаки:

1. За 2-3 недели до родов дно матки опускается, В связи с этим прек­ращается давление на диафрагму и женщина отмечает что ей стало легче ды­шать.

2. Опускается предлежащая часть плода. У первородящих головка плотно прижимается ко входу в таз или даже вступает в него малым сегментом.

3. Перед родами нередко отмечаются выделения из влагалища слизистого секрета с отхождением слизистой пробки,

4. Появление схваток — предвестников. Они слабые короткие, не регулярные и не ведут к сглаживанию шейки матки, раскрытию зева и формиро­ванию плодного пузыря.

5. Уменьшение массы тела женщины перед родами Этот признак можно уловить при взвешивании женщины не реже, чем 1 раз в неделю Он объясняет­ся усилением выделения воды из организма.

Наиболее явные признаки приближающиеся родов — отхождение слизи­стой пробки и появление схваток — предвестников.

Признаками наступления родов считают:

1. Появление регулярных (родовых схваток).

2. Сглаживание шейки матки и раскрытие маточного зева.

3. Формирование плодного пузыря.

4. Отхождение слизи, слегка окрашенной кровью.

МАТОЧНАЯ И ЯИЧНИКОВАЯ ФОРМЫ АМЕНОРЕИ. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

яичниковая АМЕНОРЕЯ

Развивается при первичном нарушении функции яичника. Может быть первичной — врожденной или вторичной, появившейся в более позднем воз­расте. В основе заболевания лежит полное или частичное отсутствие функции яичника.

Врожденные формы первичной аменореи чаще всего генетически обуслов­лены и являются следствием хромосомных аномалий в системе половых хромо­сом. Из них наиболее распространена аменорея при дисгенезии гонад

Дисгенезия гонад. Врожденная патология гонад вследствие аномалии в системе половых хромосом или некоторых неблагоприятных воздействий в ранний антенатальный период

Дисгенезия гонад проявляется в виде синдрома Шерешевского-Тернера. "чистой" и "смешанной" форм

Синдром Шерешевского-Тернера развивается внутриутробно. Этиология неизвестна; возможно влияние пожилого возраста родителей.

Патогенез. Аберрации половых хромосом, наиболее частый кариотип — 45, ХО. Отсутствие второй Х- хромосомы приводит к появлению врожденных аномалий развития, среди которых основной является аплазия или резкая гипо-плазия матки и яичников.

Диагностика обычно основана на клинических признаках заболевания Больные отличаются низким ростом (не выше 135-145 см). Масса тела при ро­ждении обычно тоже низкая — 2000-2300г при доношенной беременности. При осмотре выявляются короткая шея, часто с крыловидными складками, идущими от плеча к ушам, широкие плечи, бочкообразная грудная клетка, широко распо­ложенные соски молочных желез. Наружные углы глаз опущены (монголоид-ный разрез глаз), часто обнаруживается третье веко, иногда — птоз. Небо высо­кое, голос гнусоватыи Нередко выявляются врожденные пороки развития сер­дечно-сосудистой системы (коарктация аорты, неэаращение артериального про­тока), почек и мочевыделительной системы (подковообразная почка, раздвое­ние мочеточников). Психическое развитие не нарушено, половая ориентация женская. В пубертатном периоде вторичные половые признаки слабо вы­ражены.

При гинекологическом осмотре обращают на себя внимание резко вы­раженные признаки полового инфантилизма. При пневмопельвиографии или УЗИ выявляются аплазия или резкая гипоплазия яичников, матка тоже резко гипоплазирована, иногда имеет вид тяжа.

Наибольшее диагностическое значение имеют генетические исследования, подтверждающие хромосомную аномалию: хроматинположительные клетки отсутствуют или содержание их снижено при мозаицизме. При дерматоглифи-ческом исследовании выделяется увеличение угла atd до 55-60 градусов

Гормональное исследование: резкое увеличение содержания в крови фол-литропина и лютеотропина. Экскреция эстрогенов резко снижена.

Показатели тестов функциональной диагностики: постоянно низкая ба-зальная температура, феномены зрачка и папоротника отсутствуют, шеечный индекс — 1-2 балла. Во влагалищном мазке определяется до 50% парабазаль-ных клеток.

Лечение до пубертатного периода должно быть направлено на сти­муляцию роста. Назначают анаболические стероиды

После 15-17 лет можно проводить заместительную терапию эстрогенами. После этого переходят к циклической гормональной терапии эстрогенами и гестагенами. что вызывает циклические маточные кровотечения. Терапию эст­рогенами сочетают с назначением ретинола и токоферола ацетата, диатермии на низ живота, токов, д Арсонваля на соски

«Чистая» форма дисгенезии гонад. Заболевание патогенетически иден­тично синдрому Шерешевского - Тернера, однако отличается от него отсутст­вием или незначительной выраженностью соматических аномалий.

Патогенез. Аплазия половых желез вследствие неблагоприятных воздей­ствий в антенатальном периоде.

Диагностика. Обычно больные высокого или среднего роста, с женским фенотипом. При анализе морфограмм определяется интерсексуальное телосло­жение с увеличением окружности грудной клетки и умеренным уменьшением поперечных размеров тела. Встречается евнухоидный тип сложения с увеличе­нием длины конечностей и уменьшением поперечных размеров тела.

Соматические аномалии отсутствуют. При гинекологическом осмотре об­наруживают скудное половое оволосение, резко выраженный половой инфан­тилизм (недоразвитие наружных половых органов, влагалища и матки). При УЗИ, лапароскопии или пневмопельвиографии — матка инфантильная, яични­ки в виде тяжей или резко гипопластичные, иногда отсутствуют (агонизм).

При генетическом исследовании хроматинположительные клетки не опре­деляются или содержание их нормальное (при кариотипе 46 XY). При дерма-тоглифическом исследовании определяется нормальный угол atd при увеличе­нии суммарного пальцевого гребневого счета до 140-145 (норма для женщин 116-137). Гормональные исследования: экскреция 17-КС в пределах нормы, со­держание гормонов такое же, как при синдроме Шерешевского- Тернера. Так как у больных с "чистой формой" дисгенезии задержки роста не отмечается, анаболические гормоны не применяют.

"Смешанная форма" дисгенезии гонад. Одна из форм гермафродитизма (интерсексуализма). Характеризуется неопределенным фенотипом с интерсек­суальным строением наружных половых органов. На месте гонад с одной сто­роны недифференцированный тяж, с другой — дисгенетическое яичко Как и в других случаях дисгенезия гонад является врожденной аномалией развития.

Патогенез Кариотип 46 XY или (чаще) аберрация половых хромосом XO/XY. Андрогенная функция имеющегося яичка вызывает гипертрофию кли­тора и маскулинизацию в пубертатный период.

Диагностика Часты случаи задержки роста, как при синдроме Шерешев­ского- Тернера, хотя рост может быть и нормальным. Так как при рождении де­тей с этой патологией наружные половые органы интерсексуальны, паспортный пол определяется и как женский, и как мужской. При половом созревании с ак­тивацией функции яичка фенотип приближается к мужскому, усиливается ги­пертрофия клитора, возникают половое оволосение по мужскому типу, гипер-

три.хоз, меняется тембр голоса.

Морфограммы мужского типа. Соматические аномалии часто отсутствуют, иногда отмечается отставание в росте. У этого контингента больных го­нады склонны к малигкизации, поэтому необходим особо тщательный осмотр. Дисгенетическое яичко может находиться в рудиментарной мошонке, на месте яичника, в паховом канале; при возникновении опухоли симптомы вирилиза­ции особенно выражены.

При гинекологическом осмотре обнаруживается половое оволосение по мужскому типу, гипертрофированный клитор, влагалище и гипотрофичная матка, часто урогенитальный синус.

При генетическом исследовании — содержание хроматинположительных клеток снижено (до 3-7%) или они отсутствуют, при дерматоглифических ис­следованиях обнаруживается суммарный гребневой счет 140-150 (нормальный для мужчины).

Гормональные исследования: экскреция 17-КС повышена до 40-60 мкмоль/сут (норма для мужчин), 17-ОКС- в пределах нормы. Экскреция фолли-тропина и лютеотропина резко увеличена — соответственно до 20-30 и 300-500 МЕ/сут, содержание фоллитропина и лютеотропина в крови тоже увеличено -соответственно до 20 и 30 мкг'л. Экскреция эстрогенов резко снижена — до 5-15 нмоль/сут.

Результаты тестов, функциональной диагностики такие же, как при син­дроме Шерешевского-Тернера.

Во всех случаях дисгенезии гонад в диагностических целях рекомендуется эндоскопическая биопсия гонад с последующим патоморфологическим иссле­дованием материала.

Лечение. В препубертатном периоде показана кастрация с пластикой по­ловых органов. При подозрении на опухоль в любом возрасте необходима лапаротомия, при новообразовании удаляют и опухоль, и гонаду. После опера­тивного вмешательства проводят гормональную терапию, направленную на усиление феминизации: вначале большие дозы эстрогенов - стильбэстрол по 2-3 мг/сут. или микрофоллин по 0,1 мг/сут или эстрадиола дипропионат по 0,5-1 мг/сут на протяжении 20 дней с 10-дневным перерывом (в первые 8-12 мес. ле­чения). Этим достигается развитие молочных желез и вызывается менструаль-ноподобное кровотечение После этого назначают циклическую гормональную терапию со снижением дозы эстрогенов на 50%. Циклическую терапию прово­дят 2-3 мес. подряд с месячным перерывом. Генеративная функция при любой форме дисгенезии гонад исключается, о чем следует своевременно информиро­вать больных.

Тестикулярная феминизация — ложный мужской гермафродитизм. Ха­рактеризуется различной степенью феминизации у лиц с генетическим муж­ским полом, кариотип 46 XY.

Патогенез Врожденное снижение чувствительности к андрогенам (гене­тический дефект), что приводит к развитию половых органов по нейтральному (женскому) или смешанному типу.

Диагностика. При полном синдроме (синдром Морриса) - типично жен­ские морфограммы, нормально развитые молочные железы и наружные поло­вые органы при наличии первичной аменореи Половое оволосение отсутствует или оно незначительное. При неполном синдроме - увеличение клитора, мор­фограммы по мужскому типу, молочные железы отсутствуют.

При осмотре у большинства больных обнаруживается паховая грыжа, в ко­торой пальпируются яички, иногда они находятся в больших половых губах, реже в брюшной полости

При гинекологическом осмотре выявляют влагалище (иногда руди­ментарное), заканчивающееся слепо, матка отсутствует. При рентге­нологическом исследовании определяется аплазия матки.

Наибольшее диагностическое значение имеет определение полового хро­матина: процент хроматинположительных клеток не более 5, 20-70% клеток со­держат тельца Y — хроматина (норма для мужчин)

При дерматоглифическом исследовании определяется суммарный пальце­вой гребневой счет порядка 140-150 (норма для мужчин).

Гнпогормональная аменорея, не связанная с патологией половых хромо­сом- При повреждении гормонопродуцирующей ткани яичников в детстве воз­никает первичная аменорея, сопровождающаяся дефектами соматического раз­вития. При поражении яичников в репродуктивный период возникает вторич­ная аменорея без соматической патологии

Аменорея при поражении яичников в детстве (евнухоидизм). Пато­логия наступает при разрушении яичников вследствие туберкулезного процесса в малом тазу, тифа, а также после хирургического удаления яичников, рентге­нотерапии.

Диагностика. Выражен половой инфантилизм с диспропорциональным развитием: высокий рост с преобладанием продольных размеров тела — узкая грудная клетка, длинные конечности, узкий таз. Молочные железы не развиты (Ма1), иногда отмечается избыточное отложение жира в области живота, бедер и молочных желез. Половое оволосение слабо выражено (АХ 1 и PI). При гинекологическом осмотре обнаруживаются недоразвитие и слабая пигментация больших и малых половых губ, узкое влагалище. Матка малень­кая, круглая, шейка матки длинная.

На УЗИ и пневмопельвиограмме определяется гипоплазия яичников и матки.

Наибольшее диагностическое значение имеют гормональные исследования функции гипофиза, которые позволяют провести дифференциальную диагно­стику с аменореей гипофизарного генеза: при евнухоидизме всегда резко по­вышено содержание фоллитропина и лютеотропина в крови и моче

Показатели. Тесты функциональной диагностики: однофазная базальная температура, отсутствие феномена зрачка и папоротника, шеечный индекс 1-3 балла. Во влагалищном мазке — парабазальные клетки < 70-80%). Экскреция эстрогенов снижена, прегнандиол не определяется, содержание эстрадиола и прогестерона в крови также резко снижено

Лечение надо начинать как можно раньше до периода полового созрева­ния. Оно рассчитано на стимуляцию развития половых органов, молочных же­лез и замедление роста (первый этап), а затем - на появление циклических кро­вотечений (второй этап). Гормональную терапию проводят под контролем на­сыщенности организма.

Аменорея при поражении яичников в репродуктивный период. Гипо­функция яичников чаше всего связана с хроническими инфекционными про­цессами.

Диагностика. В зависимости от тяжести течения заболевания различают две степени аменореи:

/ легкую и средней тяжести - сравнительно мало выраженная недос­таточность яичников, при которой аменорея вторичная, матка обычного разме­ра, эндометрий функционирует;

// — тяжелую - глубокая недостаточность яичников, наблюдаемая при аменорее большей длительности, когда матка значительно уменьшена в разме­рах, плотная, эндометрий не функционирует. Аменорея II степени чаще встре­чается у лиц в возрасте старше 30 лет.

При установлении диагноза аменореи решающее значение имеют данные о перенесенных инфекционных и других заболеваниях, вредных факторах, а так­же о предшествующей менструальной функции

Гормональные исследования. Результаты зависят от степени гипозстроге-нии. При резко выраженной патологии наблюдается снижение экскреции эстро­генов в крови и в моче. Результаты функциональных проб указывают на эстрогенную недостаточность различной степени — однофазная базальная темпера­тура, отсутствие иди слабая выраженность (+) феноменов зрачка и папоротни­ка, снижение КИ до 0-10% и (или) наличие парабазальных клеток во влагалищ­ном мазке Гистологическое исследованием соскоба эндометрия указывает на полное отсутствие воздействия прогестерона: железы прямые, с круглым попе­речным сечением.

Лечение начинают с устранения возможной интоксикации, неблагоп­риятных условий труда и быта. Проводят гормональную циклическую терапию (3-6 мес.).

маточная АМЕНОРЕЯ

Развивается при неизмененной функции системы гипоталамус — гипофиз — яичники в результате патологического процесса в эндометрии. Если разру­шение эндометрия произошло до наступления полового созревания, аменорея первичная; если после — вторичная.

Патогенез. Эндометрий разрушается вследствие инфекционного процесса (чаще всего туберкулезного) или после хирургического вмешательства и теряет способность нормально реагировать на гормональную стимуляцию При этой форме аменореи функция яичников долгое время остается неизмененной, одна­ко со временем развивается вторичная недостаточность гипофизарно- яичнико­вой системы.

Диагностика. Нормальное соматическое и половое развитие Аменорея возникает после перенесенного туберкулезного или гонорейного эндометрита, внутриматочных вливаний йода, кюретажа матки, после родов или аборта. Ди­агностическую ценность имеет гистеросальпингография и гистероскопия.

Гормональные исследования Несмотря на аменорею, диагностируются скрытые "немые" циклы: базальная температура двухфазная, в течение месяца появляются феномены зрачка и папоротника (3 балла), шеечный индекс колеб­лется от 7 до 12 баллов

Экскреция гормонов и содержание их в крови в пределах нормы или не­значительно снижены. Большое значение для дифференциальной диагностики с Другими формами аменореи имеют результаты гормональные проб: при маточ­ной форме аменореи проба с прогестероном отрицательная (отсутствует крово­течение после введения прогестерона) Комбинированная проба с эстрогенами и прогестероном также отрицательная (отсутствует кровотечение после введе­ния обоих препаратов). Обе пробы бывают положительными при гипофункции яичников. После установления формы аменореи больных обследуют на тубер­кулез.

Лечение зависит от этиологического фактора, вызвавшего патологию. При наличии внутриматочных сращений (синдром Ашермана), возникающих после многократных выскабливании или введении в полость матки прижигающих веществ, лечение заключается в разрушении спаек с обязательным введением в полость матки полихловиниловых протекторов на срок 3-4 нед. После операции назначают диатермию на низ живота и циклическую гормональную терапию.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ФОРМЫ АНАТОМИЧЕСКИ УЗКОГО ТАЗА И ИХ ХАРАКТЕРИСТИКА

Анатомически узкий таз — это таз, в котором имеются анатомические ка­чественные или количественные изменения

Анатомически узкий таз классифицируют по форме и степени сужения. Часто встречающиеся формы:

1. Поперечносуженный таз.

2. Плоский таз:

а) простой плоский таз;

б) плоскорахитический таз;

в) плоский таз с уменьшенным прямым размером плоскости широ­кой части полости малого таза.

3. Общеравномерносуженный таз.

поперечносуженный таз характеризуется уменьшением более чем на 0,5см поперечных размеров малого таза. Прямые размеры не уменьшены, могут быть даже увеличены.

Диагностика:

- мужской тип телосложения:

- большой рост;

- уменьшена развернутость крыльев подвздошных костей;

- поперечный размер поясничного ромба < 10 см;

• точная диагностика — рентгено- и ультразвуковая пельвиометрия

Особенности биомеханитма родов:

1) При увеличении прямых размеров — вставление головки в прямом раз­мере, усиленное сгибание головки; в таком виде головка проходит все плоско­сти малого таза, не совершая поворота.

2) Если прямые размеры не увеличены — характерен выраженный косой асинклитизм, когда передняя теменная кость первой преодолевает плоскость входа в малый таз.

простои ПЛОСКИЙ таз — уменьшены прямые размеры всех плоскостей малого таза. Поперечные размеры не изменены.

Диагностика:

- уплощение крестцовой впадины;

- уменьшение с. Externa;

- уменьшение вертикального размера поясничного ромба. Биомеханизм родов:

1) вставление головки сагитальным швом в поперечном размере,

2) небольшое разгибание головки;

3) асинклитическое вставление (переднее)

4) внутренний поворот запаздывает или иногда не совершается и го­ловка рождается в косом размере.

плоскорахитический таз — уменьшение прямого размера плоскости входа в малый таз. Диагностика:

- квадратная форма черепа у женщин, выступающие лобные бугры;

- "куриная" грудная клетка, саблевидные голени;

- развернуты крылья подвздошных костей, сближение d. sp. и d. cr,

- уменьшение с. ext.,

- деформация пояснично-крестцового ромба;

- выступающий мыс, уплощение крестца и его отклонение кзади. Биомеханизм родов:

1) вставление, разгибание, крестцовая ротация (см. простой плоский таз)

2) быстрое прохождение полости малого таза ("штурмовые" роды).

3) Плоский тиз с уменьшением прямого размера плоскости широкой части полости малого таза — уменьшение лонно-крестцового размера (N: от середины лобкового сочленения до соединения II и III крестцовых позвонков -12,5 см).

Диагностика:

- уплощение крестцовой впадины;

- увеличение длины крестца;

- уменьшение прямого размера широкой части;

- отсутствие различий в прямых размерах всех плоскостей таза. Биомеханизм родов такой же как и при плоском тазе общеравномерносуженный таз — уменьшение всех размеров таза на одинаковую величину. Диагностика:

- небольшой рост женщин;

- уменьшение всех наружных размеров таза;

- ромб Михаэлиса симметрично уменьшен;

- уменьшение емкости таза. Биомеханизм родов:

1) вставление головки сагитальным швом в одном из косых размеров входа в таз;

2) максимальное сгибание головки;

3) центрирование малого родничка.

КЛИНИЧЕСКИ ИЛИ ФУНКЦИОНАЛЬНО УЗКИЙ ТАЗ. ДИАГНОСТИКА. ВРАЧЕБНАЯ ТАКТИКА

К клинически узкому тазу относят таз с нормальными размерами и фор­мой, который при крупном плоде и (или) неправильных вставлениях головки оказывается функционально неполноценным.

Диагностика в процессе наблюдения за роженицей выявляются признаки абсолютного несоответствия:

1) отсутствие продвижения головки при хорошей родовой деятельности (в течение часа);

2) задержка мочеиспускания или появление примеси крови и моче;

3) появление отека шейки матки, симулирующего неполное раскрытие,

4) появление потуг при высоко стоящей головке;

5) положительный признак Вастена при полном открытии, иэлитии вод, прижатой головке.

Для решения вопроса об оперативном родоразрешении достаточно двух-трех признаков в разных сочетаниях, чтобы кесарево сечение оказалось свое­временным, а исход для матери и плода - благополучным.

Тактика.

- кесарево сечение при живом плоде;

- плодоразрушающая операция на мертвом плоде.

ФАКТОРЫ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ НОРМАЛЬНОЕ РАСПОЛОЖЕНИЕ МАТКИ В МАЛОМ ТАЗУ

В нормальном положении матку удерживает подвешивающий аппарат (связки), закрепляющий аппарат (связки, фиксирующие подвижную матку), поддерживающий аппарат (тазовое дно).

1. Подвешивающий аппарат включает:

1) круглые связки (удерживают матку в anteverzio);

2) широкие связки (удерживают матку в физиологическом положе­нии);

3) крестцово-маточные связки удерживают матку кзади;

4) собственные связки яичников удерживают матку в срединном по­ложении;

5) ворон котазовые связки удерживают матку в срединном положении

2. Закрепляющий аппарат — состоит из соединительно-тканных тяжей с небольшим количество мышечных клеток, которые идут от нижнего отдела матки:

а) кпереди к мочевому пузырю и симфизу (пузырно-маточные);

6) к боковым стенкам таза — основные (кардинальные связки);

в) кзади, составляя соединительно-тканный остов крестцово-маточных связок

3. Поддерживающий аппарат — мышцы и фасции тазового дна.

БЕСПЛОДНЫЙ БРАК. МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ СУПРУГОВ

Бесплодным считается брак, в котором, несмотря на регулярную половую жизнь без применения противозачаточных средств, у жены не возникает беремен­ность в течение года при условии, что супруги находятся в детородном возрасте

алгоритм ОБСЛЕДОВАНИЯ ПРИ ЖЕНСКОМ БЕСПЛОДИИ

АНАМНЕЗ

Наследственность Инфекционный индекс Менструальная функция Детородная функция Психоэмоциональная сфера Сексуальная функция

ПРИЧИНЫ БЕСПЛОДИЯ

Невынашивание беременности Нарушение менструальной функции Гирсутизм

Эндокринные заболевания Гинекологические заболевания Злокачественные новообразования Соматические заболевания

КОНСУЛЬТАЦИИ

Тера

Терапевта

Окулиста

Психолога

Психоневролога

Сексопатолога

Генетика

Медико—

генетическое

КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Массо-ростовой коэффициент Степень оволосения (гирсутное число) Тесты функциональной диагностики Бимануальное гинекологическое исследова­ние

Гормональное обследование Рентгенограмма черепа

специальные МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Посткоитальный тест.

Гистеросапьпингография (водным контрастом).

Кимографическая пертубация

Лапароскопия + хромоаидротубация.

Гистероскопия.

Диагностическое выскабливание эндометрия с гистологическим исследованием.

Краниография. Электроэнцефалография. Эхография.

Определение содержания прогестерона. пропактина. ФСГ, ЛГ. тестостерона. 17КС

Обследование мужчин. Исследование эякулята — показателен спермо-граммы. Спермограмма фертильных мужчин имеет следующие параметры:

объем более 1,5 мл, количество сперматозоидов более 20 млн в 1 мл, подвиж­ность свыше 40% Нормальная морфология свыше 50%, агглютинации нет, ко­личество лейкоцитов менее 10 в поле зрения.

СРОКИ И ЦЕЛИ ПЛАНОВОЙ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ БЕРЕМЕННЫХ С СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

Первая госпитализация женщин проводится в сроке беременности 8-12 недель в отделение патологии беременности специализированного родильного дома или в терапевтическое отделение многопрофильной больницы.

Цель: решение вопроса о сохранении или прерывании беременности.

Продолжение беременности допустимо при 1-11 степенях риска по Л.В.Ваниной, 1-11 А ст. 2Б.

Вторая госпитализация проводится в сроке 28-32 недели, в период наи­больших гемодинамических нагрузок на сердце в отделение патологии бере­менности

Цель: кардиальная терапия, коррекция проводимой ранее терапии, другие лечебно-профилактические мероприятия.

Третья госпитализация — за 3 недели до родов.

Цель: подготовка к родам, проведение кардиальной терапии и выработка плана ведения родов.

МАТЕРИНСКАЯ И ПЕРИНАТАЛЬНАЯ СМЕРТНОСТЬ. КОЭФФИЦИЕНТЫ. СТРУКТУРА. НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ, ОСНОВ­НЫЕ И ФОНОВЫЕ ПРИЧИНЫ ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТНОСТИ.

Материнская смертность — все случаи смерти женщин во время бере­менности, родов и после них в течение 42 дней, за исключением случаев смерти, связанных с травматизмом, пожарами и т.д. к 100000 живорожденных детей:

а) Показатель материнской смертности:

Число женщин, умерших во время беременности,

родов и послеродовом периоде до 42 дня Число родов живыми новорожденными

В экономически развитых странах, по данным ВОЗ, составляет 5-15 человек на 100 000 живорожденных.

Перинатальная смертность — это частота потери жизнеспособных пло­дов, погибших внутриутробно до начала родовой деятельности и в момент ро-доразрешения, начиная с 22 недель беременности, а так же новорожденных, умерших в первые 7 суток (168 ч.) жизни.

б) Показатель перинатальной смертности:

Число мертворожденных и умерших в возрасте 0 - 7 суток (168 ч.)х1000

————————————————————————————

Число детей, родившихся живыми и мертвыми

До 10%%-ниэкий, 10-15%%-средний, свыше 15%%-высокий показатель. Структурные показатели перинатальной смертности:

а) Антенатальная смертность:

Число мертворожденных, погибших до родовой деятельности. начиная с 22 недели беременности х 1000

Число детей, родившихся живыми и мертвыми

б) Показатель мертворожденмсти:

< 1000

Число мертворожденных, умерших в течение беременности начиная с 22 недели - умершие во время родов

Число новорожденных, родившихся живыми и мертвыми

в) Показатель ранней неонатальной смертности:

Число умерших в течение первых 7 суток (168 ч )

———————————————————————————————— <1000

Число детей, родившихся живыми

Непосредственные причины перинатальной смертности:

• гипоксия плода;

• родовая травма;

• врожденные аномалии развития;

• гемолитическая болезнь новорожденных;

• внутриутробное инфицирование.

Основные причины перинатальнон смертности:

• синдром дыхательных расстройств;

• гестозы беременных;

• зкстрагенитальная патология;

• осложнения родов (кровотечения и т.д.)

Фоновые причины перинатальнон смертности:

• возраст первородящих моложе 16 лет и старше 30 лет;

• неблагоприятные экологические факторы и условия труда;

• вредные привычки родителей;

• интервал между родами более 5 лет;

• масса ребенка менее 2 кг и более 4 кг.

МЕНСТРУАЛЬНЫЙ ЦИКЛ И ЕГО РЕГУЛЯЦИЯ

Менструальный цикл — сложный ритмически повторяющийся биоло­гический процесс, подготавливающий организм женщины к беременности. Циклические менструальные изменения начинаются в период полового созре­вания Первые менструации (menarche) появляются в 12 - 14 лет и продолжают­ся в детородном возрасте (до 45-50 лет). Оплодотворение наступает в середине менструального цикла после овуляции, неоплодотворенная яйцевая клетка бы­стро погибает, слизистая оболочка матки, подготовленная для имплантации яй­ца, отторгается, возникает менструальное кровотечение

Менструация — наиболее выраженное проявление менструального цикла, продолжительность которого отсчитывается от первого дня прошедшей до пер­вого дня последней менструации. Нормальная продолжительность менструаль­ного цикла от 21 до 35 дней, продолжительность менструации в среднем 3-4 дня, до 7 дней, величина кровопотери 50-100 мл. Нормальный менструальный цикл всегда овуляторный Согласно современным представлениям менструаль­ная функция регулируется нейрогуморальным путем при участии;

• коры головного мозга;

• подкорковых вегетативных центров, расположенных главным обра­зом в гипоталамусе;

• гипофиза;

• яичников;

• матки, маточных труб и влагалища, содержащих рецепторы, реаги­рующие на действие половых гормонов яичников. Циклические функциональные изменения в системе гипоталамус-гипофиз-яичники условно объединяются в яичниковый цикл, а циклические изменения в слизистой оболочке матки — в маточный. Одновременно происходят цикличе­ские сдвиги во всем организме женщины (менструальная волна), представляю­щие собой периодические изменения деятельности ЦНС, обменных процессов, функции сердечно-сосудистой системы и терморегуляции

Кора головного мозга регулирует процессы, связанные с развитием менст­руальной функции. Через нее осуществляется влияние внешней среды на ниже­лежащие отделы нервной системы, участвующие в регуляции менструального цикла.

В гипоталамусе концентрируется влияние импульсов нервной системы и гормонов периферических желез внутренней секреции. В его клетках содержат­ся рецепторы для всех периферических гормонов, в т. ч. эстрогенов и прогесте-рона. Нейрогормоны гипоталамуса, стимулирующие освобождение тропных гормонов в передней доле гипофиза, называют рилизинг-факторами или либе-ринами. Существуют также статины — нейрогормоны гипоталамуса, ингиби-рующие освобождение тропных гормонов в аденогипофизе. Нервные центры гипоталамуса продуцируют 6 рилизинг-факторов, которые попадают в кровь, систему полостей третьего желудочка головного мозга, в спинномозговую жидкость, транспортируются по нервным волокнам в гипофиз и приводят к ос­вобождению в передней доле его соответствующих тропных гормонов:

1) соматотропного рилизинг-фактора(СРФ) или соматолиберина,

2) адренокортикотропного рилизинг-фактора (АКТГ-РФ) или кортиколиберина;

3) тиреотропного рилизинг-фактора (ТРФ) или тиреолиберина;

4) фолликулостимулирующего рилизннг-фактора (ФСГ-РФ) или фоллиберина;

5) лютеинизирующего рилизинг-фактора (РЛФ) или люлиберина,

6) пролактиноосвобождающего рилизмнг-фактора (ЛРФ) или пролактолиберина.

Отношение к менструальной функции имеют ФСГ-РФ; ЛРФ и ПРФ, кото­рые освобождают в аденогипофизе соответствующие гонадотропные гормоны. Из статинов в настоящее время известны только соматотропинингибирующий фактор (СИФ) или соматостатин и пролактинингибирующий фактор (ПИФ) или пролактиностатин.

Передняя доля гипофиза (аденогипофиз) синтезирует адренокортикотропный (АКТГ) гормон, соматотропныи (СТГ), тиреотропный (ТТГ), фолликуло-стимулирующий (ФСГ), лютеинизируюший (ЛГ), пролактин (лактотропный, ПРЛ). В регуляции менструальной функции принмают участие три последних гормона, объединенные под названием гонадотропных гормонов гипофиза. ФСГ вызывает развитие и созревание первичного фолликула. Разрыв зрелого фолликула (овуляция) происходит под влиянием ФСГ и ЛГ, затем под воздей­ствием ЛГ образуется желтое тело. Пролактин стимулирует синтез и секрецию прогестерона, превращает нефункционирующее желтое тело в функционирую­щее. При отсутствии пролактина наступает обратное развитие этой железы.

Яичники — выполняют гормональную (образование эстрогенов и прогес­терона) и генеративную (созревание фолликула и овуляция) функции.

В первой фазе (фолликулярной) менструального цикла под влиянием ФСГ гипофиза начинается рост одного или нескольких фолликулов, но стадии пол­ного созревания достигает обычно один фолликул. Другие фолликулы, рост ко­торых начался вместе с нормально развивающимся, подвергаются атрезии и обратному развитию.

Процесс созревания фолликула занимает первую половину менструально­го цикла, т. е. при 28-дневном цикле продолжается 14 дней.

В процессе развития фолликула существенные изменения претерпевают все составные части его: яйцеклетка, эпителий, соединительнотканная оболочка.

Овуляция — это разрыв большого зрелого фолликула с выходом яйце­клетки, окруженной 3-4 рядами эпителия в брюшную полость, а затем в ампулу маточной трубы. Сопровождается кровоизлиянием в стенки лопнувшего фол­ликула. Если оплодотворения не произошло, яйцеклетка через 12-24 часа раз­рушается. В течение менструального цикла созревает один фолликул, осталь­ные подвергаются атрезии, фолликулярная жидкость рассасывается, а полость фолликула выполняется соединительной тканью.

За время всего репродуктивно периода овулирует около 400 яйцеклеток, остальные подвергаются атреэии.

Лютеинизация — представляет собой преобразование фолликула после прошедшей овуляции. При некоторых патологических состояниях лютеиниза-ция фолликула возможна без овуляции.

Желтое тело — это размножившиеся клетки зернистого слоя фолликула, подвергшегося овуляции, которые окрашиваются в желтый цвет вследствие на­копления липохромного пигмента. Лютеинизации подвергаются также клетки внутренней зоны, превращающиеся в тека-лютеиновые клетки. Если оплодо­творения не произошло, желтое тело существует 10-14 дней, проходя за это время стадии пролиферации, васкуляризации, расцвета и регрессии.

Секреторная функция яичников. В яичнике происходит биосинтез трех групп стероидных гормонов — эстрогенов, гестагеноа и андрогенов.

Эстрогены секретируются клетками внутренней оболочки фолликула. В незначительном количестве образуются также в желтом теле и корковом веще­стве надпочечников Основными эстрогенами яичника являются эстрадиол, эстрон и эстриол, причем преимущественно синтезируются первые два гормона Действие на организм: оказывают специфическое действие на женские половые органы. Стимулируют развитие вторичных половых признаков, вызывают ги­пертрофию и гиперплазию эндометрия и миометрия, улучшают кровоснабже­ние матки, способствуют развитию выводящей системы молочных желез, росту секреторного эпителия в молочных ходах.

Гестагены. Секретируются лютеиновыми клетками желтого тела. а также лютеинизирующими клетками зернистого слоя и оболочек фолликулов. Поми­мо этого, они синтезируются корковым веществом надпочечников Действие на организм: подавляют пролиферацию эндометрия, вызванную эстрогенами, пре­образуют слизистую оболочку матки в фазу секреции. В случае оплодотворения яйцеклетки подавляют овуляцию, препятствуют сокращениям матки, способст­вуют развитию альвеол в молочных железах.

Андрогены. Образуются в интерстициальных клетках, внутренней обо­лочке фолликулов (в незначительном количестве) и в сетчатой зоне коркового вещества надпочечников. Действие на организм. Стимулируют рост клитора, вызывают гипертрофию больших половых губ и атрофию малых. У женщин с функционирующим яичником воздействуют на матку: небольшие дозы вызы­вают прегравид.... изменения эндометрия, большие — его ., подавляют лакта­цию. В больших дозах вызывают маскулинизацию

Кроме того, в яичнике синтезируются ингибины (тормозят выброс ФСГ), окситоцин, релаксин, простагландин.

Ткани мишени (матка, трубы, влагалище). Матка представляет собой Основной орган-мишень для половых гормонов яичников Изменения в строе­нии и функции матки под влиянием половых гормонов называют маточным Циклом и включают последовательную смену четырех фаз изменений в эндо­метрии: пролиферации, секреции, десквамации, регенерации. Первые две фазы основные, поэтому нормальный менструальный цикл считают двухфазным. Фа­за пролиферации продолжается 12-14 дней, характеризуется восстановлением функционального слоя слизистой оболочки матки за счет разрастания остатков желез, сосудов и стромы баэального слоя под возрастающим действием эстро­генов. Фаза секреции при 28-дневном менструальном цикле начинается с 14-15 дня и продолжается до наступления менструации. Фаза секреции характеризу­ется тем, что под действием гестагенов железы эндометрия вырабатывают сек­рет, строма эндометрия отекает, клетки ее увеличиваются в размерах В желе­зистом эпителии эндометрия накапливается гликоген, фосфор, кальций и др вещества. Создаются условия для имплантации и развития яйца. Если беремен­ность не наступает, желтое тело подвергается регрессии, начинается рост ново­го фолликула, что приводит к резкому снижению содержания в крови прогесте-рона и эстрогенов. Это вызывает некроз, кровоизлияния и отторжение функ­ционального слоя слизистой оболочки и начало менструации

В маточных трубах, влагалище имеются также рецепторы к половым сте-роидным гормонам. Циклические изменения в них выражены менее отчетливо.

В саморегуляции менструальной функции важную роль играет тип обрат­ной связи между гипоталамусом, аденогипофизом и яичниками. Различают не­гативный и позитивный типы ее. При негативном типе обратной связи продук­ция рилизинг-факторов и гонадотропных гормонов гипофиза подавляется большим количеством гормонов яичников. При позитивном типе выработка нейрогормонов и гонадотропинов стимулируется низким содержанием в крови половых гормонов яичников.

ПОСЛЕРОДОВЫЙ ЭНДОМЕТРИТ. КЛИНИКА. ДИАГНОСТИКА. ЛЕЧЕНИЕ

Послеродовый эндометрит чаще протекает в легкой форме и заканчивается выздоровлением, лишь у каждой 4-ой родильницы он имеет тяжелое течение, при этом наблюдается гнойно-резорбтивная лихорадка и существует реальная угроза генерализации инфекции.

Для легкой формы заболевания характерны относительно позднее начало (на 5-12 сутки послеродового периода), повышение температуры до 38-38.5 С, отсутствие озноба, умеренно увеличенная СОЭ (30-50 мм/ч), лейкоцитоз в пре­делах 9-12 \0''/л, незначительный нейтрофильный сдвиг формулы белой кро­ви Общее самочувствие больных существенно не меняется, сон и аппетит ос­таются хорошими Матка несколько увеличена, ло\ии длительное время остают­ся кровяными. Содержание общего белка крови, остаточного азота не изменяет­ся. Для установления степени тяжести состояния больной, необходимо непре­рывное наблюдение за дыханием, гемодинамикой, мочеотделением, динамикой лабораторных данных на фоне комплексного лечения в течение 24 час При легкой форме заболевания состояние больной за сутки существенно не ухудшается.

При тяжелой форме быстрого улучшения за сутки, как правило, не проис­ходит, даже возможна отрицательная динамика процесса. Тяжелый эндометрит начинается на 2-3 сутки после родов; у каждой 4-ой больной он развивается на фоне хориоамнионита. Как правило, определяется болезненность матки, лохии становятся гнойными, с ихорозньщ запахом Тяжелый эндометрит часто соче­тается с другими гнойно-септическими заболеваниями.

В последние годы все чаше клиническая картина заболевания не отражает тяжести состояния родильницы. Время появления первых симптомов колеблет­ся от 1 до 7 суток после родов. Клинические данные и результаты лаборатор­ных данных при этом часто свидетельствуют о легкой форме течения. При этом варианте довольно быстро наступает генерализация инфекции, т к применяе­мые методы лечения не оказывают должного эффекта

Эндометрит после кесарева сечения всегда протекает в тяжелой форме Больную беспокоят головные боли, слабость, нарушение сна, аппетита, боли внизу живота. Характерна тахикардия (ЧСС более 110 уд/мин)., температура тела превышает 39 С, может наблюдаться озноб с дополнительным повыше­нием температуры тела. В общем анализе крови лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг формулы белой крови, часто анемия. Эндометрит может протекать не только с признаками интоксикации^ но и парезом кишечника. Часто отек после­операционного шва и перегиб мат-ки способствуют задержке кровянистых сгу­стков и остатков плодного яйца в ее полости, что создает условия для постоян­ной резорбции бактериальных и тканевых токсинов, развивается так называе­мый синдром «немой матки». Для его клинического течения (как правило, по­сле ослабления комплексной терапии) характерны рецидивы, сочетание с дру­гими осложнениями (аднексит, параметрит, расхождение послеоперационного шва на коже и др.).

При постановке диагноза степень тяжести заболевания оценивается по комплексу параметров, характеризующих состояние всех органов и систем: ды­хание, кровообращение, мочеотделение, иммунитет, водно-элекролитный и белковый обмен, кислотно-основное равновесие и т д). Всем родильницам следует проводить ультразвуковое обследование матки или гистероскопию, что позволит установить степень инволюции матки, наличие остатков плодного яй-ua в ее полости, состояние стенок матки. Врачебная тактика и лечение. При выявлении содержимого в полости матки необходимо произвести вакуум-аспирацию или кюретаж на фоне антибактериальной, инфузионно-трансфузионнои, детоксикационной терапии

При отсутствии значительного количества содержимого в полости матки ограничиваются расширением цервикального канала для создания надежного оттока. Для уменьшения всасывания продуктов распада и токсинов показано промывание полости матки растворами антисептиков и антибиотиков. С этой целью лучше применять охлажденные растворы с температурой +12-15 С, длительность перфузии раствора не должны превышать 30 мин.

общие КОМПОНЕНТЫ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ЭНДОМЕТРИТА

Антибактериальная терапия. Используют принципы раннего назначения антибиотиков широкого спектра действия. Затем целесообразно назначение комбинации не менее двух антибиотиков в максимальных дозах с учетом чув­ствительности микрофлоры, выделяемой из крови и раны, иногда в сочетании с диоксидином, метронидоэолом.

Для профилактики кандидоза и дисбактериоза в схему лечения включают нистатин, леворин

Противовоспалительная терапия. С этой целью применяют стероидные (глюкокортикоиды и их аналоги) и нестероидные средства. Для первых харак­терно универсальное, быстро проявляющееся противовоспалительное и имму-нодепрессивное действие. Почти все нестероидные противовоспалительные препараты тормозят образование простагландинов, синергично действуют с другими медиаторами воспаления.

Антигипоксическая терапия для увеличения кислородной емкости кро­ви, ликвидации гипоксии миометрия. С этой целью применяют нормо- и гипер-барическую оксигенацию, переливание эр. массы, при необходимости ИВЛ в течение 3-5 дней.

Инфузионная и детоксикационная терапия для устранения гиповале-мии, осуществления детоксикации и коррекции сопутствующих нарушений коллоидно-осмотического состояния Это способствует нормализации и микро­циркуляции реологических и коагулологических характеристик крови.

Иммунозаместительная и стимулирующая терапия. Для повышения иммунной защиты организма.

В комплексную терапию необходимо включать витамины С и группы В (b[, В:, Вц). Целесообразно также включение антигистаминов — препаратов, которые уменьшают реакцию на гистамин, снижают проницаемость капилляров, предупреждают развитие отека тканей, обладают седативным действием.

ЧРЕЗМЕРНО СИЛЬНАЯ РОДОВАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ. ВРАЧЕБНАЯ ТАКТИКА

Частота этой формы аномалии родовой деятельности составляет 0,8%. Проявляется чрезмерно сильными схватками (более 50 мм рт. ст.) или быстрым чередованием схваток (более 5 схваток за 10 мин ) и повышенным тонусом матки (более 12 мм рт ст.), что приводит к быстрому сглаживанию и раскры­тию шейки матки и изгнанию плода

Общая продолжительность родов у первородящих составляет 6-4 часа (бы­стрые роды) или 4-2 часа (стремительные роды), у повторнородящих соответст­венно 4-2 часа и менее 2 -х часов

Этиология чрезмерно сильной родовой деятельности изучена недостаточ­но. Чаще всего эта аномалия родовых сил встречается у женщин с повышенной возбудимостью нервной системы.

Клиническая картина при чрезмерно сильной родовой деятельности ха­рактеризуется внезапным и бурным началом родовой деятельности При этом очень сильные схватки следуют одна за другой через короткие паузы и приво­дят к быстрому раскрытию маточного зева При этом наблюдается нарушение маточно-плацентарного кровообращения

После излития вод немедленно начинаются бурные и стремительные потугн, иногда за 1-2 потуги рождается плод, а вслед за ним и послед.

Диагноз устанавливается на основании клинической картины (частые, ин­тенсивные, продолжительные схватки, стремительные потуги после излития вод, увеличение скорости раскрытия шейки матки в латентную фазу родов) и данные гистероскопии.

Осложнения для роженицы: преждевременная отслойка плаценты, глу­бокие разрывы мягких тканей родовых путей, кровотечение в последовом и раннем послеродовом периодах, септические послеродовые осложнения.

Осложнения для плода: острая гипоксия плода, внутричерепные крово­излияния, повреждение черепа.

Ведение родов: Для снятия чрезмерно сильных схваток эффективно про­ведение токолиза В-адреномиметиками (парт\'систен. бриконил, ритодрин и др.). Партусистен в дозе 0,5 мг разводят в 250 мл 0,9° о раствора NaCI или 5% р-ра глюкозы и вводят в/в капельно, медленно (начиная с 5-8 капель в мин.), по­степенно увеличивая дозу до нормализации родовой деятельности. Для снятия родовой деятельности можно использовать эфирный или фторотановый наркоз, в/мышечное введение 25% р-ра — 10 мл сульфата магния.

Рекомендуют роженицу укладывать на бок противоположный позиции плода. В периоде изгнания целесообразно проведение пудентальной анестезии, эпизио- или перинеотомии.

СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ АМБУЛАТОРНАЯ И СТАЦИОНАРНАЯ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ.

С целью быстрейшего внедрения достижений науки в практику и совер­шенствования лечебно-профилактической помощи в крупных базовых консуль­тациях организуются специальные кабинеты или выделяется время для приема женщин, страдающих бесплодием, экстрагенитальными (сердечно­сосудистыми, эндокринными) заболеваниями во время беременности и вне ее, изосерологической несовместимостью крови матери и плода, невынашиванием, а также для инструктажа по применению противозачаточных средств.

В крупных городах специальная помощь женщинам оказывается также в медико-генетических консультациях и кабинетах «Семья и брак».

В крупных городах организуются специализированные родильные дома, обеспеченные кадрами специалистов и соответствующим оборудованием для оказания помощи больным сепсисом, беременным, страдающим невынашива­нием, заболеваниями сердца, туберкулезом, диабетом, с иммунологической не­совместимостью по резус-фактору и групповым антигенам.

Организация специализированной помощи в женских консультациях и ро­дильных домах несомненно способствует повышению качества диагностики и эффективности лечения соответствующих заболевании

СКЛЕРОКИСТОЗ ЯИЧНИКОВ. КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ.

Синдром склерокистозных яичников (синдрм Штейна-Левенталя, поликис-тозные яичники, склерокистоэные яичники) наблюдается в 1,4 - 2,8% гинеколо­гических больных В основе синдрома лежит повышенная продукция яичника­ми андрогенов вследствие врожденной или приобретенной недостаточности форменных систем, обусловливающих превращение андрогенов в эстрогены Это снижает эстрогенное влияние на гипоталамические структуры, регули­рующие гонадотропную активность, что приводит к постоянному выделению гонадотропных гормонов в аденогипофизе без предовуляторных пиков ФСГ и ЛГ а также к состоянию длительной ановуляции. В результате развиваются (Ьункциональные и морфологические изменения в яичниках.

Клиника. Различают три основные клинические и патогенетические фор­мы склерокистоза яичников (СКЯ): первичную — яичниковую и вторичные (сочетанные) — надпочесниковую и гипоталамо-гипофизарную

Яичниковая форма СКЯ характеризуется нарушением менструального цикла (аменорея, гипоменструальный синдром, ациклические маточные крово­течения), бесплодием, непрогрессирующим гирсутизмом, ожирением, двусто­ронним увеличением яичников.

При влагалищном, рентгенологическом, ультразвуковом исследовании. лапороскопии определяются увеличенные с обеих сторон яичники, плотные. безболезненные. Тестами функциональной диагностики устанавливаются ано-вуляция и чаще явления гипоэстрогении, реже — гиперэстрогении. Гистологи­чески в эндометрии определяется гиперплазия Суточная экскреция 17-КС нор­мальная. Функциональная проба с дексаметазоном отрицательная, ас прогесте-роном — положительная. Патологические изменения черепа и турецкого седла на рентгенограмме отсутствуют

Надпочечниковая форма СКЯ характеризуется постоянным нарушением менструального цикла (опсоменорея или аменорея), бесплодием, прогресси­рующим гирсутизмом и признаками вирилизации (гипертрофия клитора, недо­развитие молочных желез), двусторонним увеличением яичников

Тесты функциональной диагностики свидетельствуют об ановуляции и ги-позстрогенемии. Гистологически в эндометрии определяются явления гипопла-зии, редко — гиперпластические процессы. Обнаруживается повышенная экс­креция 17-КС, проба с дексаметазоном положительная, с прогестероном — от­рицательная Патологические изменения черепа и турецкого седла на рентгено­грамме отсутствуют При рентгенографии надпочечников обнаруживаются увеличенные один или оба надпочечника.

Гипоталамо-гипофмзарная форма. Ведущий симптом — нарушение менструального цикла (опсо-, олиго- или аменорея), реже наблюдаются ацик­лические кровотечения, бесплодие, чаще вторичное; отложение жира на живо­те, бедрах и груди, незначительно выраженный гирсутизм

Тесты функциональной диагностики свидетельствуют об ановуляции, со­стоянии гипо- или гиперэстрогеиии. При рентгенологическом исследовании костей черепа выявляются остеопороэ. утолщение свода, пальцевые вдавления, уменьшение размеров турецкого седла. Существенно не изменена экскреция 17-КС. Проба с прогестероном чаще отрицательная.

Диагностика. Основывается на данных анамнеза, клинически, гинеколо­гического исследования, на изучение функционального. Основным симптомом заболевания является 2-х стороннее увеличение яичников (в 2-6 раз), выявляе­мое при гинекологическом, ультразвуковом, рентгенологическом исследовании в условиях пневмоперитонеума. Определяется нормальных размеров матка и увеличенные с двух сторон плотные, безболезненные, гладкие яичники Можно также использовать кульдоскопию и лапаротомию, при которых видны увели­ченные яичники, которые имеют гладкую блестящую как бы перламутровую поверхность, на которой хорошо различима сосудистая сеть («мраморные яич­ники») и много мелких кистозных образовании под утолщенной белочной обо­лочкой. В затруднительных случаях можно произвести биопсию.

Лечение. При всех клинических вариантах заболевания лечение начинают с консервативной терапии кломифеном. который стимулирует овуляцию, под обязательным кольпоцитологическим контролем Если овуляция не наступает в течение 2-3 циклов, то больную следует направить для хирургического лечения — двухсторонней клиновидной резекции яичников В день операции произво­дится выскабливание слизистой матки.

При надпочечниковой форме проводится терапия с дексаметазоном и кло­мифеном

При обнаружении атипической гиперплазии эндометрия показано приме­нение ,17-оксипрогестерона капроната, т к возрастает риск злокачественного новообразования эндометрия

Если под влиянием этого препарата и клиновидной резекции яичников не происходит нормализация состояния эндометрия, то решают вопрос об экстир­пации матки с придатками

ДИАГНОСТИКА ПОРОКОВ РАЗВИТИЯ ПЛОДА В РАЗНЫЕ СРОКИ БЕРЕМЕННОСТИ

Пренатальная диагностика остается наиболее эффективным средством профилактики наследственной патологии В настоящее время основными мето­дами пренатальной диагностики являются ультразвуковое исследование, опреде­ление уровня альфа-фетопротеина, эстриола. хорионического гонадотропина и 17гидроксипрогестерона в сыворотке крови матери, амниоцентеэ в I II триместрах йепеменности, биопсия ворсин хориона- получение крови и кожи плода

Для своевременной диагностики врожденных пороков развития плода всем беременным проводят ультразвуковое обследование не менее 3-х раз в течение беременности: в 10-12, 20-22 и 30-32 недели с тщательным исследованием всех Органов и систем Установлено, что ряд пороков развития можно диагностиро­вать уже в конце I - начале 11 триместра беременности. К таким порокам разви­тия относятся: анцефалия, голопрозэнцефалия, экзэнцефалия, лимфангиомы шеи, омфалоцеле, гастрошизис, неразделившиеся плоды, амелия, ахондрогенез 1типа, аморфный плод при многоплодной беременности.

Определение альфа-фетопротеина и других маркеров в сыворотке крови Псенщины проводится на 16-20 неделе беременности.

Повышение содержания альфа-фетопротеина указывает на риск развития йткрытого порока центральной нервной системы плода: расщелина спинного мозга, анэнцефалия.

Снижение содержания альфа-фетопротеина в сыворотке крови матери сви­детельствует о вероятности выявления синдрома Дауна. Обнаружение в сыво­ротке крови беременной низкого уровня альфа-фетопротеина в сочетании с увеличением содержания хорионического гонадотропина и уменьшением уров­ня эстриола является показанием для проведения амниоцентеза или кордоцентеза, с последующим определением кариотипа плода.

Для выделения беременных высокого риска по рождению ребенка с АГС предложен метод определения 17-гидрооксипрогестерона в сыворотке крови матери.

Инвазивная Пренатальная диагностика может осуществляться с ⁷ недель беременности. Оптимальным сроком считается 8-11 недель беременности Био­псия хориона показана при изменении кариотипа у одного из родителей, воз­расте матери старше 35 лет, наличии в анамнезе ребенка с хромосомной пато­логией, сцепленными Х-хромосомои заболеваниями, болезнями обмена, гемо-глобинопатиями.

Амниоцентез в 1 триместре беременности применяется для диагностики •Рожденной гиперплазии коры надпочечников. Во 11 триместре беременности исследуя амниотическую жидкость можно диагностировать хромосомную па­тологию плода, некоторые аутосомно-рецессивные заболевания, пороки разви­тия центральной нервной системы Получение крови плода во II триместре беременности возможно для диаг­ностики многих наследственных заболевании (в том числе болезней крови), иммунодефицитных состоянии, а также для определения инфицированности плода токсоплазмами, вирусом краснухи и цитомегаловирусом. Основным ме­тодом получения крови плода является кордоцентеэ. Оптимальным сроком для его проведения является 22-24 недели беременности.

Биопсия кожи плода с последующим морфологическим исследованием ее осуществляется в 18-24 недели с целью пренатальной диагностики некоторых заболевании кожи с аутосомно-рецессивным типом наследования, в частности, летального буллезного эпидермолиза, ихтиозиформной эритродермии Брока. Биопсия кожи плода проводится под непосредственным контролем эхографии

В последние годы при проведении экстракорпорального оплодотворения в случаях повышенного риска появления потомства с наследственной патологией обсуждается возможность применения предимплантационной диагностики Метод основан на использовании эмбриональных биоптатов, получаемых на стадии 6-10 бластомеров с последующей молекулярно-генетической лабора­торной диагностикой, позволяющей поставить диагноз на основании исследо­вания одной клетки. При этом можно выявить такие заболевания, как муковис-цедоз, болезнь Леша-Нихена, миопатию Дюшена, гемофилию и другие.

ХРОНИЧЕСКОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ПРИДАТКОВ МАТКИ. КЛИНИКА. ЛЕЧЕНИЕ

Относится к числу наиболее частых локализаций воспалительных заболе­ваний женских половых органов. Развитие обусловлено патогенными и услов­но-патогенными микроорганизмами: стафилококками, стрептококками, эшери-хиями, энтерококками, хламидиями, неспорообразующими анаэробами (бакте­роиды, пептострептококкн и др.). Чаще инфекция смешанная.

Воспалительный процесс обычно начинается со слизистой облочки трубы (эндосальпингит) и распространяется на мышечную оболочку. Труба удлиняет­ся, становится отечной В дальнейшем поражается серозный покров трубы (пе-рисальпингит) и яичник Ввиду развития спаек в ампулярном отделе трубы и склеивания фимбрий могут возникать мешотчатые «опухоли» с образованием гидросальпинкса или пиосальпинкса.

Хронический сальпингоофорит - это результат недолеченного острого сальпингоофорита. Хроническая стадия приводит к утрате физиологических функций слизистой и мышечной оболочек маточной трубы, развитию соединительной ткани, сужению просвета сосудов и склеротическим изменениям. При длительном течении развивается непроходимость маточных труб.

Клинические проявления воспалительного процесса придатков матки раз­нообразны. Основной жалобой являются боли (тупые, ноющие), усиливающие­ся при охлаждении, накануне или во время менструаций. Болевые ощущения бывают внизу живота, паховых областях, в области крестца, во влагалище Не­редко боль ощущается по коду тазовых нервов, вследствие хронического вос­палительного процесса может развиться невралгия тазовых нервов, вегетатив­ный ганглионеврит и т.д.

ввиду нарушения функции яичников часто возникают расстройства мен­струальной функции (обильные, болезненные менструации)

Анатомические и функциональные изменения в маточных трубах и яични­ках — причина бесплодия. В дальнейшем нарушается половая функция, при­соединяются сопутствующие заболевания мочевыделительной системы (бактериурия, цистит), возникают нарушения в гепатобилиарной системе

Диагноз устанавливается на основании анамнеза, клинического осмотра, лабораторных исследований, данных УЗИ и при лапароскопии Лапароскопия выполнятся с диагностической и лечебной целью. Этот метод позволяет исклю­чить наружный генитальный эндометриоз, аномалии развития половых органов и др. патологию органов брюшной полости При этом возможно проведение ис­следования перитонеальной жидкости- гистологическое исследование биопта­тов, санация очагов инфекции

Лечение, назначаются антибиотики с учетом выявленных возбудителей, антигистаминные препараты, иммуностимуляторы, витамины.

Важная роль принадлежит физиотерапевтическим методам Показана магнитотерапия, электрофорез магния, меди. цинка. При болевом синдроме - диадинамические токи. Физиотерапевтические методы следует сочетать с лечебной гимнастикой, психотерапией, нглорефлексотерапией

ХАРАКТЕРИСТИКА ПОПЕРЕЧНО-СУЖЕННОГО ТАЗА. ОСОБЕННОСТИ БИОМЕХАНИЗМА РОДОВ

В настоящее время из всех форм узкого таза поперечно-суженный таз встречается чаще всего (55 - 65° ot 11 характеризуется уменьшением поперечных размеров таза на 0,5 - 1 см и более при нормальном или несколько увеличенном размере истинной коньюгаты Форма входа в малый таз округлая или продоль­но-овальная вместо поперечно-овальной. присущей нормальному тазу женского типа. При этой форме сужения таза наблюдается уплощение крестца. Этот таз напоминает мужской тип. Диагноз ставится при рентгено- или ультразвуковой пельвиметрии. Имеет диагностическое значение уменьшение поперечного раз­мера крестцового ромба (менее 10 см) и поперечного размера выхода таза (ме­нее 10,5 см).

Поперечносуженный таз имеет и другие анатомические особенности: ма­лую развернутость крыльев подвздошной кости, узкую лонную дугу. При вла­галищном исследовании отмечается сближение седалищных остей, острый лонный угол Наружные размеры поперечносуженного таза: d sp. - 24-25, d.cr -25-26, d.tr - 28-29. с.е - 20.

Механизм родов: при отсутствии значительного уменьшения поперечных размеров таза и соответствия между ними и величиной головки плода механизм родов не отличается от такого при нормальном тазе При сочетании уменьше­ния поперечных размеров таза с увеличением истинной коньюгаты нередко об­разуется высокое прямое стояние головки. Если затылок обращен к симфизу, головка некрупная, родовая деятельность хорошая, то головка сильно сгибает­ся, проходит в согнутом состоянии (сагитальный шов в прямом размере) через все полости таза и рождается как при переднем виде затылочного предлежания.

Если затылок обращен кзади, при высоком прямом стоянии головки неред­ко возникают осложнения, свидетельствующие о клиническом несоответствии, что является показанием к кесареву сечению.

У 20% женщин с поперечносуженным тазом выявляют клиническое несо­ответствие.

НЕПРАВИЛЬНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ И ПРЕДЛЕЖАНИЯ ПЛОДА. ВРАЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ НИХ

Различают поперечное положение плода (ось плода и продольная ось мат­ки образуют прямой угол) и косое (перекрест оси плода и оси матки находится под острым углом). Возникают в результате повышенной подвижности плода (многоводие. дряблость матки и брюшной стенки, многоплодная беремен­ность), при наличии препятствий для фиксации головки ко входу в таз (предле-жание плаценты, узкий таз), седловидная матка и др

Распознаванию помогает наружное акушерское исследование, ультразву­ковое сканирование, во время родов - влагалищное исследование (определяют­ся плечико, лопатка, остистые отростки позвонков, при запущенном попереч­ном положении - ручка плода). Диагноз должен быть установлен до родов. Роды при неправильных положениях плода являются патологическими. Во время беременности возможно исправление поперечных и косых положений плода путем специальных упражнений. Если поперечное или косое положение плода сохраняется, беременну ю направляют в стационар за 2-3 нед. до предпо­лагаемого срока родов для углубленного клинического обследования и выбора адекватного метода ро-юра {решения

Ведение родов. При поперечном положении показано кесарево сечение.. Кроме того, кесарево сечение следует выполнять при неправильных вставлени­ях и предлежаниях головки плода (лобное, передний вид лицевого, задний вид высокого прямого стояния стреловидного шва). При запущенном поперечном положении плод обычно погибает, роды заканчиваются плодоразрушающей операцией.

Разгибательные предлежания головки (0.5-1° о всех родов) возникают при снижении тонуса и некоординированных сокращениях матки, узком тазе, снижении тонуса мышц тазового дна. малых или чрезмерно больших размерах головки плода, когда имеется препятствие для сгибания головки (опухоль щи­товидной железы, многократное обвитие пуповины вокруг шеи и др )

Переднеголовное предлежание. Распознавание при УЗИ-исследовании и влагалищном исследовании, при котором определяется расположение большого и малого родничков на одном уровне, стреловидный шов в поперечном размере. Или слегка приближается к косому I момент - разгибание головки в прямом размере (12 см, окр.34 см», проводная точка - большой родничок. II момент -поступательное движение и внутренний поворот головки затылком к крестцу. лбом к лону матери. Ill момент - сгибание головки, область переносья подхо­дит поддонную дугу, образую 1-ю точку фиксации, вокруг которой происходит сгибание. Рождается затылок. IV момент - затылочный бугор упирается в крестцово-копчиковое сочленение (2-я точка фиксации), головка разгибается. Во время разгибания рождается головка. V момент - наружный поворот головки, внутренний поворот плечиков, рождение плода

Течение II периода родов может быть затяжным, может возникнуть гипок­сия плода. Ведение родов выжидательное, проводится профилактика гипоксии плода.

Лобное предлежанне_- роды при доношенном плоде невозможны Пред­лежит лоб плода, головка вставляется большим косым размером (13-13,5 см, окр. 38-40 см), что создает несоответствие размерам таза Самое неблагоприят­ное предлежание. Течение родов затяжное, возникают родовые травмы у плода и матери. Лобное предлежание является показанием к кесареву сечению. Роды возможны в исключительных случаях при небольших размерах плода и нор­мальном тазе матери. Распознавание: сердцебиение выслушивается наиболее отчетливо со стороны грудки, при наружном исследовании определяется угол между спинкой и разогнутой головкой, при влагалищном исследовании опре­деляется лобный шов, передний угол большого родничка, надбровные дуги, глазницы, переносица. Иногда лобное предлежание в родах может перейти в лицевое

Лицевое предлежание происходит при максимальном разгибании голов­ки. Проводная точка - подбородок, точка фиксации - область подъязычной кости. Головка рождается вертикальным размером - 9 см, окр. 33 см.

Распознавание: при наружном исследовании - углубление между голов­кой и спинкой плода, сердцебиение со стороны груди, при влагалищном иссле­довании определяется подбородок, нос, надбровные дуги, лобный шов (угол родничка не прощупывается). Роды затяжные, может быть родовая травма, ги­поксия плода. Роды могут заканчиваться самопроизвольно при хорошей родо­вой деятельности и небольших размерах плода. I момент - разгибание, подбо­родок ставится впереди идущей точкой (проводной), II момент - опускание го­ловки ко дну таза и поворот подбородком кпереди (к симфизу), 111 момент -прорезывание (подбородок, рот), область подъязычной кости фиксируется под нижним краем симфиза, происходит сгибание головки во время которого про­резывается лоб, темя, затылок, IV момент - наружный поворот головки, внут­ренний плечиков, рождение плода.

В редких случаях поворот головки происходит неправильно, подбородок устанавливается кзади (к крестцу) - задний вид лицевого предлежания. Роды невозможны по чисто механическим причинам: головка должна идти вместе с грудкой. Как только устанавливается задний вид лицевого предлежания пока­зана операция кесарева сечения.

Высокое прямое стояние головки.

Головка вступает в таз так, что стреловидный шов совпадает с прямым размером входа- истинной коньюгатой Встречается при сужении поперечных размеров таза, особенностях формы головки плода, понижении тонуса матки.

Роды затяжные, часто наблюдается слабость родовых сил, затрудненное продвижение головки, сдавление мягких тканей родовых путей, гипоксия, ро­довые травмы плода. При нормальных размерах таза, некрупном плоде и хорошей родовой дея­тельности могут быть самопроизвольные роды. Прогноз лучше при переднем виде. Головка сильно сгибается и проходит таз через все плоскости без внут­реннего поворота. При заднем виде на дне таза может произойти поворот го-ловки на 180°, если поворот не произойдет - роды через естественные родовые пути невозможны

Низкое поперечное стояние головки.

- Особенность механизма родов - внутренний поворот головки не соверша­ется, головка вступает в таз стреловидным швом в поперечном размере и дохо­дит в таком положении до выхода таза. При хорошей родовой деятельности и некрупном плоде в плоскости выхода таза возможен поворот головки в прямой размер и самопроизвольные роды. Осложнения - сдавление мягких тканей ро­довых путей, гипоксия, родовая травма плода. Роды чаще заканчиваются опе­рацией кесарева сечения

ЭНДОМЕТРИОЗ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ. КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ

Это заболевание- при котором происходит доброкачественное разрастание Ткани, подобной эндометрию, за пределами нормального расположения. Часто­та эндометриоза колеблется от 7 до 50% у женщин репродуктивного воэраста-

Клинические проявления: нарушение менструальной, репродуктивной функции и трудоспособности.

Основной пртшк - прогрессирующие боли, появляющиеся в предменст-руальном периоде и особенно выраженные во время менструации. Боли внизу живота, в крестце носит стойкий и интенсивный характер, иногда сопровожда­ются картиной острого живота.

Нарушение менструального цикла: длительные обильные менструации, которым нередко предшествуют скудные темно-кровянистые выделения из по­ловых путей, «мазня» может быть и после менструации Меноррагия связана с нарушением функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, пони­женной сократительной способностью миометрия, увеличением внутренней Поверхности матки и поступлением крови из эндометриодных ходов, располо­женных в миометрии.

бесплодие - результат ановуляции, недостаточной функции желтого тела, спаечного процесса в малом тазу. поражения маточных труб, неполноценности эндометрия Длительные обильные менструации приводят к анемии и нарушению ге-мопоээа.

Клинические проявления зависят от локализации эндометриодных гетеро-топий и степени распространенности патологического процесса.

Основные локализации генитального эндометриоза: эндометриоз шейки матки, тела матки, яичников, маточных труб, ретроцервикальной клетчатки, влагалища, брюшины прямокишечно-маточного углубления.

Эндометриоз часто сочетается с миомой матки, воспалением придатков матки, реже - с опухолями яичников.

эндометриоз шейки матки. Часто возникает после диатермокоагуляции, травм шейки матки. При осмотре в зеркалах видны розовые полосы или точки темно-красного цвета. Характерны постменструальные скудные темно-кровянистые выделения из половых путей. Боли отсутствуют.

Кольпоскопия позволяет уточнить место и форму поражения. Прицельная биопсия шейки матки имеет решающее значение в постановке диагноза Эндо­метриоз шейки матки следует дифференцировать с псевдоэрозией, эндоцерви-цитом, эритроплакией, раком шейки матки.

аденомиоз - прорастание зндометриодных ходов в тело матки.

Диагностика Матка увеличена в размерах, увеличение особенно выражено перед менструацией, миометрий при УЗИ-исследовании имеет ячеистое строе­ние, после окончания менструации матка уменьшается, строение стенки гомо­генное. Могут выявляться фиброматозные узлы или очаговые формы эндомет­риоза. Для уточнения диагноза ведущую роль играет гистероскопия или гисте-росальпингография выполненная на 7 - 8-ой день менструального цикла. При гистероскопии_на фоне тонкого бледно-розового эндометрия в области дна и боковых стенок матки видны устья эндометриодных желез темно-красного цве­та, из них может выделяться темная кровь. Гистеросальпингография позволяет выявить законтурные тени овальной, округлой и удлиненной формы, заполнен­ные контрастным веществом и сообщающиеся с полостью матки.

ЭНДОМЕТРИОЗ ЯИЧНИКОВ. Прогрессирует альгодисменорея Могут быть симптомы раздражения брюшины ввиду микроперфораций эндометриодных кист и попадания их содержимого в брюшную полость. При бимануальном ис­следовании рядом с маткой определяется опухолевидное образование неболь­ших размеров, ограниченное в подвижности, болезненное, тугоэластитеской консистенции. Из дополнительных методов обследования используют УЗИ, ла-пароскопию Дифференциальная диагностика проводится с воспалительными образованиями придатков матки неспецифической и специфической этиологии, с раком яичников

эндометриоз труб чаще сочетается с эндометриоэом матки и яичников. Диагноз ставят при патоморфологическом исследовании маточной трубы.

Клиническая картина эндометриоза маточных труб соответствует клинике эндометриоза матки и--и яичника, в сочетании с которыми наблюдается пора­жение маточной трубы

РЕТРОЦЕРВИКАЛЬНЫЙ ЭНДОМЕТРИОЗ. Характеризуется резкими болями в крестце, пояснице, иррзднируюшими в прямую кишку и влагалище. Боли уси­ливаются при половых контактах, акте дефекации, до и во время менструации.

При влагалищном исследовании в заднем своде пальпируются плотные образования с неровней поверхностью, резко болезненные. При прорастании стенки влагалища в заднем своде пальпируются плотные, мелкобугристые, не­подвижные, резко болезненные узлы.

эндометриоз влагалища может наблюдаться после родов При пальпа­ции определяются плотные узлы или руоцы. болезненные при исследовании Во время месячных из очагов может выделяться кровь.

' эндометриоз

БРЮШИНЫ ПРЯМОКИШЕЧНО-МАТОЧНОГО УГЛУБЛЕНИЯ не-

редко сочетается с др\гими локализациями этого процесса. Изолированное поражение брюшины маточно-кишечного углубления и крестцово-маточных связок наблюдается у женщин страдающих бесплодием Клиника сопровождается сильными болями с иррадиацией в прямую кишку накануне, во время менст­руаций, при половом сношении.

Лечение. Терапевтические мероприятия включают воздействие на очаги эндометриоэа с одновременной коррекцией расстройств нервной, эндокринной и др. систем организма. Проводится гормональное, хирургическое и физиоте­рапевтическое лечение При этом учитывается возраст, локализация, распро­страненность и тяжесть процесса, а также наличие сопутствующих заболева­ний.

Гормональное лечение. Используется данаэол (производное 17-альфа эти-нилтестостерона). гестринон (производное 19-норстероидов) и агонисты гона-Дотропных релиэинг-гормонов (ГРГ). Даназол и гестринон обладают антигона-Дотропным действием- олокируя рецепторы гонадотропных клеток гипофиза. Как следствие - резко снижается половых гормонов в яичниках. Применяют в Непрерывном режиме в течение 6 месяцев. Даназол 400-800 м^сут, гестринон -2,5 мг 2 раза в неделю. Оптимальной формой приема агонистов ГРГ является пролонгированный препарат золадекс (госерелин) в дозе 3,6 мг вводится 1 раз в 28 дне» под кожу передней стенки живота. Длительность лечения 6 месяцев Можно назначать прогестины: норколут, провера или примолют-нор по 10 мг в день во II фазу цикла.

Применяется лапароскопия с целью вапоризации эндометриодных гетеро-топий, резекции яичников, удаления небольших эндометриодных кист яични­ков с диагностической целью и для разъединения спаек в брюшной полости при бесплодии.

При эндометриозе шейки матки и влагалища производится иссечение об­разований методом крио- и лаэеро-деструкции. Очаги ретроцервикального эн-дометриоза иссекаются влагалищным путем под контролем лапароскопии. По­сле операции назначают гестагены на 6 месяцев.

Консервативная терапия включает ингибиторы протеаз (овомин, контрикал, гордокс), тамоксчфен. антипростагландины, коррекцию иммунной системы (ауто-сыворотка, циклоферон и др.), противовирусные и противомикробные препараты. Широко используется лазеро- и магнитотерапия, родоновые ванны.

Лечение сочетанного поражения органов малого таза состоит в экстир­пации матки с придатками. Оперативное лечение применяется также при аде-номиозе, сопровождающемся маточными кровотечениями, при отсутствии эф­фекта от консервативного лечения, при сочетании аденомиоза с миомой матки, при наличии эндометриодных кист яичников. Непременным условием эффек­тивности хирургического лечения является применение гормонотерапии в те­чение 3-6 месяцев после операции во избежание рецидивов.

ПРОФИЛАКТИКА РАЗРЫВОВ ПРОМЕЖНОСТИ В РОДАХ.

Основой профилактики разрывов промежности в родах является следова­ние биомеханизму родов акушеркой или врачом, принимающим роды. При этом методы профилактики могут несколько отличаться в зависимости от предлежания и вида При наиболее часто встречающемся в родах переднем виде за­тылочного предлежания профилактика разрывов промежности состоит из сле­дующих моментов:

1. Не допускать преждевременного разгибания головки

2. Производить «заем» тканей, т. е. не допускать перерастяжения тканей промежности.

3 Выведение головки вне потуги

4 Поочередное выведение плечиков

ПОКАЗАНИЯ И РЕЗУЛЬТАТЫ ВЛАГАЛИЩНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ В РОДАХ

Влагалищное исследование в родах производится с целью выяснения ди­намики родовой деятельности ч отражает

а) состояние шейки чатки (сохранена, укорочена до см. сглажена- центри­рована или отклонена от г-ооводной оси таза. плотная или мягкая для сохранен­ной и укороченной шейки матки и характеристика краев для сглаженной шейки матки — толстые или тонкие, ригидные или податливые i:

б) раскрытие в см для сглаженной шейки матки, или проходимость церви-кального канала для кончика пальца, 1 п/п. 2 п п при укороченной или сохра­ненной шейке матки:

в) целость плодного пузыря;

г) местонахождение предлежащей части и ее ориентиры (напр. швы, роднички, их расположение):

д) диагональная конъюгата, если мыс достижим:

'. е) наличие экзостозов и других аномалий или их отсутствие Влагалищные исследования в родах производят каждые 6 часов в плано-вом порядке, дополнительные исследования производят по показаниям:

- излитие околоплодных вод;

- появление кровянистых выделений из половых путей;

- ухудшение внутриутробного состояния плода-

- болезненных схватках;

- других отклонениях от нормального течения родов

СОСТОЯНИЕ ШЕЙКИ МАТКИ И НИЖНЕГО СЕГМЕНТА, СВИДЕТЕЛЬСТВУЮЩИЕ О ГОТОВНОСТИ БЕРЕМЕННОЙ К РОДАМ

Существует множестзо методик определения зрелости шейки матки, т. е. готовности организма к родам. К критериям оценки готовности организма к родам относят:

а) консистенцию шейки матки,

б) длину шейки матки.

в) степень проходимости (раскрытие) зева,

г) состояние нижнего сегмента (по данным пальпации через своды),

д) расположение шейки матки по отношению к проводной оси таза.

е) место расположения предлежащей части плода Всеми авторами отмечается, что по мере «созревания» шейка матки меняет консистенцию от плотной до мягкой, параллельно происходит укорочение и сглаживание шейки матки, увеличивается проходимость цервикального канала, опускается предлежащая часть, за счет размягчения и уменьшения толщины нижнего сегмента становится возможным отчетливая пальпация предлежащей части через своды, шейка матки занимает положение по оси таза. Величина ка­ждого изменения оценивается разными авторами по разным баллам и критери­ям, по сумме баллов определяется «зрелость» шейки матки Примером может служить таблица М. S. Burnhill в модификации Е. А. Чернуха:

Признак	0 баллов	1 балл	2 балла
Консистенция шейки матки	Плотная	Размягчена, но в области внутрен­него зева уплот­нена	Мягкая
Длина шейки мат­ки	Более 2 см	1 —2см	Менее 1 см, или сглажена
Проходимость ка­нала шейки матки	Наружный зев за­крыт, пропускает кончик пальца	Канал шейки проходим для 1 пальца, но опре­деляется уплот­нение в области внутреннего зева	Больше 1 пальца при сглаженной шейке - рас­крытие более 2 см
Положение шейки	Кзади	Кпереди	Срединное

При оценке 0-2 балла — шейка матки считается незрелой. 3-4 балла — недостаточно зрелой. 5-8 баллов — зрелой.

ИСТИННАЯ КОНЪЮГАТА. МЕТОДЫ ЕЕ ИЗМЕРЕНИЯ. СТЕПЕНИ СУЖЕНИЯ МАЛОГО ТАЗА

Истинная конъюгата или прямой размер плоскости входа в малый таз является основным критерием оценки степени сужения малого таза. Истинная конъюгата — кратчайшее расстояние между серединой верхне-внутреннего края лонной дуги и самой выдающейся точкой мыса. В норме она равна 11 см. В связи с тем, что прямое измерение внутренней конъюгаты невозможно, то для установления ее величины используются измерения наружной конъюгаты и диагональной конъюгаты.

Наружная конъюгата, или наружный прямой размер таза — это расстояние от середины верхненаружного края симфиза до надкрестцовой ямки. В норме Conjugata extema (наружная конъюгата) равна 20 см, если из этой вели­чины отнять 9 см при индексе Соловьева 14-15 см, то мы определим величину истинной конъюгаты — 11 см.

Диагональная конъюгата — расстояние от нижнего края симфиза до наи­более выдающейся точки крестца определяют при вагинальном исследовании (что возможно при узком тазе и не всегда удается при нормальном тазе). В норме величина диагональной конъюгаты равна 12,5- 13 см, вычитая из этой величины 1,5-2 см мы получим размеры истинной конъюгаты

Классификация узкого таза по степени сужения строится на измерении ис­тинной конъюгаты.

I степень. Истинная конъюгата — 11-9 см. В большинстве случаев роды протекают без осложнений.

II степень. Истинная конъюгата — 9-7,5 см Роды возможны, но велика частота осложнений

III степень. Истинная конъюгата — 7,5-6,5 см. Роды доношенным плодом невозможны. При влагалищном родоразрешении производится плодоразру-шающая операция.

IV степень. Истинная конъюгата — меньше 6,5 см. Влагалищное родораз-решение невозможно даже путем плодоразрушающей операции

97