III. Достоверные признаки беременности

1. Прощупывание частей плода.

2 Ясно слышимые сердечные тоны плода.

3 Движения плода, ощущаемые врачом при исследовании беременной.

4. Электрокардиография и фонокардиография плода.

5. Изображение плода при ультразвуковом исследовании

ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ И КЛАССИФИКАЦИЯ РАЗРЫВОВ МАТКИ

Разрыв матки (ruptura uteri) — нарушение целости ее стенок. Этиология

/. Механические факторы (способствуют возникновению несоответствия размеров предлежащей части плода и таза матери)

1. Узкий таз.

2. Неправильные предлежания головки, (лобное, задний вид лицевого).

3. Неправильные вставления головки (патологический асинклитизм).

4. Крупный (гигантский плод)

5. Гидроцефалия.

6. Поперечное или косое положение плода.

7. Опухоли матки, придатков.

8. Рубцовое сужение мягких тканей родового канала.

9. Экзостозы и опухоли костей таза.

//. Насильственные факторы возникают при неправильно применяемых хирургических вмешательствах или при внешней травме.

1. Акушерский щипцы.

2. Вакуум-экстракция плода.

3. Плодоразрушающие операции

4. Внутренний поворот плода

5. Извлечение плода за тазовый конец.

6. Выведение головки по Морисо-Левре.

7. Освобождение запрокинувшихся ручек при тазовом предлежании.

8 Случайная травма во время беременности или родов

///. Гистологические изменения миометрия

1. Рубцы на матке после перенесенных операций (кесарево сечение, кон­сервативная миомэктомия, перфорация матки).

2. Хронические воспалительные процессы, перенесенные до беременности.

3. Глубокая инвазия элементов трофобласта. 4 Рубцовые и дистрофические превращения после частых выскабливании матки.

5. Инфантилизм, аномалии половых органов

6. Биохимическая травма при затяжных родах.

В настоящее время считают, что причиной разрыва матки могут быть и па­тологические изменения в ее стенке, и механические, и насильственные факто­ры. В таких случаях гистологические изменения миометрия являются предрас­полагающим, а механический и насильственный фактор - непосредственно воз­действующим

патогенез.

1 Теория Бандля — механическая. Разрыв матки происходит в результате несоответствия размеров предлежащей части плода и таза матери. В результате возникшего механического препятствия для прохождения предлежащей части происходит перерастяжение и истончение нижнего сегмента на фоне бурной родовой деятельности, что и приводит к разрыву.

2. Теория Вербова — разрыв матки происходит на почве патологических изменений в стенке матки, вызывающих слабость, неполноценность миометрия.

классификация РАЗРЫВОВ МАТКИ

I. По патогенезу

/. Самопроизвольный разрыв матки:

1) при морфологических изменениях миометрия,

2) при механическом препятствии рождению плода;

3) при сочетании морфологических изменений миометрия и механического препятствия рождению плода.

2. Насильственный разрыв матки:

1) чистый (при родоразрешающих влагалищных операциях, при внешней травме);

2) смешанный (при разных сочетаниях насильственного фактора, морфологи­ческих изменений миометрия, механического препятствия рождению плода)

II. По клиническому течению

1. Угрожающий разрыв матки

2. Начинающийся разрыв матки

3. Совершившийся разрыв матки

III. По характеру повреждения

/. Неполный разрыв матки (не проникающий в брюшную полость). 2. Полный разрыв матки (проникающий в брюшную полость).

IV. По локализации

/. Разрыв в нижнем сегменте матки:

1) разрыв передней стенки

2) боковой разрыв

3) разрыв задней стенки

4) отрыв матки от влагалищных сводов.

2. Разрыв в теле матки:

1) разрыв передней стенки

2) разрыв задней стенки

3. Разрыв в дне матки V. По времени возникновения:

1) во время беременности

2) во время родов.

ПРИЗНАКИ УГРОЖАЮЩЕГО РАЗРЫВА МАТКИ. ВРАЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ УГРОЗЕ РАЗРЫВА МАТКИ

Клиника угрожающего разрыва матки

1 Очень сильная родовая деятельность, схватки резко болезненны, иногда приобретают судорожный характер.

2. Нижний сегмент матки перерастянут, истончен, болезнен при пальпации.

3. Контракционное кольцо поднимается высоко, доходит до уровня пупка, располагается косо

4 Круглые связки матки напряжены и болезненны.

5. Появляется отек краев зева шейки матки (вследствие сдавливания), рас­пространяющийся на влагалище и промежность

6 Затруднение мочеиспускания в связи со сдавливанием мочевого пузыря и уретры между головкой и костями таза

7 Непродуктивные потуги при полном раскрытии зева и головки, находящейся над входом в таз.

Врачебная тактика.

Немедленное прекращение родовой деятельности путем дачи наркоза. Срочное родоразрешение оперативным путем. При живом плоде и отсут­ствии признаков инфекции показана операция кесарево сечение При мертвом плоде — плодоразрушающая операция. При угрожающем разрыве матки про­тивопоказаны поворот плода и наложение акушерских щипцов

СОВЕРШИВШИЙСЯ РАЗРЫВ МАТКИ. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ

Совершившийся разрыв матки сопровождается болевым синдромом, гибе­лью плода; иногда плод выходит из матки и определяется в брюшной полости На фоне болевого синдрома присоединяются признаки внутреннего кровотече­ния с явлениями болевого и геморрагического шока Родовая деятельность пре­кращается.

В случае разрыва матки в начале родовой деятельности предлежащая часть плода не пальпируется, контуры матки становятся нечеткими, в параметриях определяется пастозность.

При разрыве матки в конце второго периода родов ребенок может родить­ся с нерезко выраженными признаками асфиксии. При этом разрыв может быть не диагностирован, особенно, если он не сопровождается внутренним кровоте­чением.

Диагностика разрыва матки после самопроизвольных родов или акушер­ских операций трудна. При родоразрешении с помощью акушерских операций показано ручное обследование полости послеродовой матки, во время которого необходимо исключить ее разрыв.

При нераспознанном разрыве матки в течении первых, реже вторых суток нарастают признаки акушерского перитонита.

Хирургическая помощь.

При совершившемся разрыве матки производят экстренную лапоротомию, удаляют плод и послед из полости матки или из брюшной полости и решают вопрос об объеме операции. При длительном безводном промежутке в родах (более 10-12 ч), явлениях хорионамнионита, признаках хронической инфекции выполняют надвлагалищную ампутацию или экстирпацию матки с маточными трубами и дренированием брюшной полости через влагалище

Экстирпация матки производится при хорионамнионите, ее ампутация — при длительном безводном промежутке и хронической инфекции. Во всех слу­чаях обязательно дренирование брюшной полости. Если разрыв матки произо­шел вследствие разрыва шейки матки, продлившегося на нижний маточный сегмент, всегда необходима экстирпация матки с дренированием через влага­лище.

При отсутствии инфекции, при линейных разрывах у молодых женщин, у которых необходимо сохранение детородной функции, производится органосо-храняющая операция.

Во время операции осуществляют комплексные мероприятия по ликвида­ции болевого, травматического или геморрагического шока.

СЛАБОСТЬ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ. ЛЕЧЕНИЕ

Слабость родовой деятельности (СРД) — состояние, при котором частота, интенсивность и продолжительность схваток недостаточны, замедлено раскры­тие шеечного канала и продвижение предлежащей части.

Различают первичную, вторичную СРД и слабость потуг.

Первичная СРД возникает с самого начала родов, продолжается в течение периода раскрытия и может оставаться до окончания родов,

Вторичная СРД возникает после периода активной родовой деятельности в первом или во втором периоде родов.

Слабость потуг быть первичная и вторичная и развивается вследствие слабости мышц брюшного пресса или утомления.

клиника: увеличение продолжительности родов, замедление продвиже­ния плода по родовым путям, длительное стояние головки плода в одной плос­кости таза, продолжительный безводный период

Слабость родовой деятельности приводит к внутриутробной гипоксии и травме плода, развитию хориоамнионита в родах, возрастает риск кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах.

диагностика: схватки или потуги слабые, короткие, редкие; или силь­ные, но редкие и короткие Динамическое наблюдение за роженицами в течение 5-6 часов выявляет замедление скорости раскрытия шейки матки и продвиже­ния предлежащей части плода по родовому каналу. Дополнительные методы диагностики: наружная гистерография, радиотелеметрия, данные партограммы Мониторная регистрация выявляет СРД в течение 1-2 часов

лечение: вскрытие плодного пузыря (амниотомия) при много- или маловодии, зрелой шейке матки или раскрытии маточного зева на 4-5 см.

При утомлении роженицы (если нет срочных показаний к родоразреше-нию) — лечебный акушерский наркоз или сон-отдых с помощью оксибутирата натрия (500-1000 мг) или комбинированного введения промедола 2% — 1,0 мл и седуксена 0,25% — 2 мл, пипольфена 2.5° о — 1 мл с последующей родоакти-вацией по показаниям

Для повышения чувствительности матки к окситотическим веществам осо­бенно при незрелой шейке матки показано введение эстрогенов внутримышечно или в шейку матки (фолликулин 20-30 тыс. ед, синестрол 10-20 мг, эстрадиола дипропионат 20-30 тыс. ед). Для энергетического обеспечения организма вводят внутривенно раствор глюкозы 40% — 20 мл с 5% аскорбиновой кислотой 5 мл, раствором витамина В1 6% — 1 мл. хлористого кальция 10% — 10 мл Родоак-тивацию можно начинать через 2-3 часа после введения комплекса

Основной метод родоактивации — внутривенное капельное введение ок-ситоцина (5 ед в 500 мл 5% раствора глюкозы с 8 капель в минуту, доводя до 40 капель постепенно — увеличивая частоту их каждые 5-10 минут по 5 капель). Можно применять деэаминоокситоцин трансбуккально (с 25 ЕД до 50-70 или 100 ЕД)

Для родоактивации с успехом применяют простагландины (энзапрост, простенон) внутривенно капельно 15 мг в 100 мл 5% раствора глюкозы) или бе-та-адреноблокаторы (обэидан внутривенно или перорально).

Во втором периоде родов при слабости потуг применяют внутривенное ка­пельное введение окситоцина. Если введение окситоцина внутривенно в тече­ние 2-х часов не приводит к развитию эффективной родовой деятельности и от­сутствуют условия для родоразрешения через естественные родовые пути, сле­дует произвести операцию кесарева сечения. При наличии соответствующих условий прибегают к родоразрешаюшим операциям — наложению акушерских щипцов, вакуум-экстракции плода; при прорезывании головки производится перинео- или эпизиотомия

МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ СРОКА РОДОВ И ВЫДАЧИ ДЕКРЕТНОГО ОТПУСКА

1 К дате первого дня последней нормальной менструации прибавляют 280 дней. т. е. 40 недель или 10 акушерских месяцев, или 9 календарных, или от да­ты первого дня последней менструации отсчитывают назад 3 месяца и прибав­ляют 7 дней.

2. От первого дня ожидавшейся, но не наступившей менструации отсчиты­вают назад 14-16 дней и к найденной дате прибавляют 273-274 дня (по предпо­лагаемому сроку овуляции).

3. По первому шевелению плода — к дате первого шевеления плода при­бавляют 5 акушерских месяцев или 140 дней у первобеременных и 5 "г акушер­ских месяцев или 154 дня v повторнородящих.

4. По данным объективного исследования — определению размеров го­ловки плода, длины плода, высоты стояния дна матки, окружности живота.

К 40 неделям беременности окружность живота 96-98 см, пупок выпячен, высота стояния дна матки надломом 30-32 см, диаметр головки плода 12 см. У первородящих головка плода фиксирована во входе в таз.

Дополнительным способом определения срока родов является ультразву­ковое исследование, произведенное в I триместре беременности.

Отпуск по беременности и родам предоставляется женщине при сроке бе­ременности 30 недель и выдается на 126 дней.

При выдаче дородового отпуска учитывается дата последней менструации, первого шевеления плода, срок взятия на учет в женскую консультацию по бе­ременности, объективные данные и данные УЗИ.

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ БЕРЕМЕННОСТИ РАННИХ СРОКОВ

Диагноз беременности ранних сроков основывается на совокупности со­мнительных, вероятных признаков, включая иммунологические методы

Сомнительные признаки беременности — перемена вкусовых и обоня­тельных ощущений, изменение аппетита, изменения со стороны нервной сис­темы — сонливость, раздражительность, вегетативные реакции; пигментация кожи лица, по белой линии живота, сосков и околососковой области; тошнота, рвота по утрам.

Вероятные признаки беременности — прекращение менструаций у мо­лодых здоровых женщин, увеличение молочных желез и выделение молозива, цианоз и разрыхление слизистой оболочки влагалища и шейки матки; измене­ние формы, величины и консистенции матки.

Величина матки в различные сроки беременности: 4 нед. — матка достига­ет размеров куриного яйца. становится шаровидной, 8 нед. — матка увеличива­ется до размеров гусиного яйца, 12 нед — дно матки достигает уровня симфи­за. Для ранних сроков беременности характерны такие изменения матки как размягчение в области перешейка (признак Горвица-Гегара), повышенная со­кратимость матки (признак Снегирева), перегиб матки кпереди и гребневидное утолщение на передней стенке матки (признак Гентера), ассисметрия матки (признак Пискачека)

При беременности ранних сроков положительны биологические реакции на беременность и иммунологические (Ашгейма-Цондека, Фридмана, Галли-Майнини), основанные на наличии в моче беременной количества хориониче-ского гонадотропина.

В сомнительных случаях наличие беременности и ее срок уточняют при ультразвуковом исследовании путем визуализации плодного яйца (достоверный признак).

АПОПЛЕКСИЯ ЯИЧНИКА. ДИАГНОСТИКА. ЛЕЧЕНИЕ

Апоплексия яичника — кровоизлияние в паренхиму яичника Заболева­ние чаще всего развивается в период овуляции (разрыв фолликула) или в лю-теиновую фазу цикла (разрыв желтого тела).

Различают: анемическую, болевую и смешанную формы.

Симптомы: острая боль внизу живота; тошнота, рвота; напряжение мышц в подвздошных областях, умеренно выраженные симптомы раздражения брю­шины; при внутрибрюшном кровотечении наблюдается общая слабость, голо­вокружение, холодный пот, обморочное состояние, бледность, тахикардия, ги­потония.

диагностика: болезненность при пальпации нижних отделов живота, перкуторно —свободная жидкость, бимануально — увеличенный болезненный яичник, нависание заднего или бокового свода (при значительном кровотече­нии), признаки анемии (снижение гемоглобина, эритроцитов, гематокрита);

кульдоцентез; УЗИ; лапароскопия.

лечение зависит от наличия и степени внутреннего кровотечения.

При болевой форме — консервативная терапия — кровоостанавливающие, холод на низ живота, препараты кальция, витамины.

При анемической форме — хирургическое лечение — ушивание или ре­зекция яичника.

КИСТОМЫ ЯИЧНИКОВ. КЛАССИФИКАЦИЯ. ДИАГНОСТИКА. ЛЕЧЕНИЕ