I. Эпителиальные опухоли яичников

1. Серозные кистомы:

а) гладкостенные (серозная цистаденома) или цилиоэпителиальные:

б) папиллярные (папиллярная серозная цистаденома).

2. Муцинозные кистомы (псевдомуцинозные):

а) гладкостенная

б) папиллярная;

в) псевдомиксома яичника.

3. Опухоль Бреннера.

II. Соединительнотканные опухоли яичников.

I. Фиброма яичника.

III. гормонально-активные опухоли яичников (опухоли стромы по­лового тяжа)

1. Феминизирующие опухоли:

а) гранулезоклеточные;

б) текаклеточные;

в) гранулезотекаклеточные.

2. Маскулинизирующие (вирилизируюшие) опухоли:

а) андробластома;

б)арренобластома;

в) липоидоклеточная опухоль.

3. Гинандробластома — опухоль смешанного строения

4. Гонадробластома — опухоль из гоноцитов первичных половых клеток.

IV. Герминогенные опухоли

1 Незрелые

2. Зрелые (дермоидная киста).

Диагностика — жалобы (боли внизу живота, для гормонопродуиир\'ющих опухолей — характерная клиника), данные бимануального исследования, УЗИ. лапароскопия

Лечение хирургическое — объем операции зависит от возраста женщины. гистологической структуры опухоли, размеров опухоли, сопутствующих забо­леваний. Возможно вылущивание опухоли, удаление пораженного яичника. удаление придатков матки с одной или с обеих сторон.

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ ПОСЛЕДОВЫЙ ПЕРИОД РОДОВ. ЕГО ТЕЧЕНИЕ И ВЕДЕНИЕ

Последовый период начинается после рождения плода. В течение этого периода происходит отделение плаценты и рождение последа под влиянием по­следовых схваток и потуг. Продолжительность последового периода 20-40 мин. Кровопотеря при физиологическом течении последового периода не превышает 250 мл. Кровопотеря свыше 0,5% массы тела считается патологической.

Отделение плаценты от стенки матки может происходить либо с центра, с образованием ретроплацентарной гематомы, либо с периферии

Признаки отделения плаценты:

1 Отклонение матки вправо и выше пупка (признак Шредера).

2 Появление выпячивания над симфизом.

3. Удлинение наружного отрезка пуповины (признак Альфельда).

4. Позыв на потугу (признак Микулича).

5 Признак Кюстнера-Чукалова — при надавливании ребром ладони над симфизом при отделившемся последе центральный отрезок пуповины не втяги­вается во влагалище.

Последовый период ведется выжидательно, с наблюдением за признаками отделения плаценты. Если плацента отделилась, но в течение 30 минут (при от­сутствии кровотечения) самостоятельно не выделяется послед, его выделяют при помощи наружных приемов.

1. Способ Адуладзе — после опорожнения мочевого пузыря захватывают обеими руками переднюю брюшную стенку в продольном направлении и пред­лагают роженице потужиться.

2. Способ Гентера — после опорожнения мочевого пузыря матку приводят к средней линии и кулаками осторожно надавливают на дно матки по направ­лению книзу.

3. Способ Креде-Лазаревича — опорожняют мочевой пузырь, смещают матку на среднюю линию, проводят легкое поглаживание матки, обхватывают дно матки рукой, чтобы ладонь располагалась на дне матки, 4 пальца — на задней поверхности, большой палец — на передней стенке, одновременно надавливают на матку спереди назад и сверху вниз в направлении к лону, пока послед не родится из влагалища.

После рождения последа его осматривают, обращая внимание на целость материнской поверхности, состояние плодных оболочек (наличие в них доба­вочных сосудов). После рождения последа роженица называется родильницей.

КРОВОТЕЧЕНИЯ В ПОСЛЕДОВОМ ПЕРИОДЕ. ПРИЧИНЫ. ВРАЧЕБНАЯ ТАКТИКА

Причинами кровотечения, возникшего до рождения последа, могут быть:

1. Разрывы мягких родовых путей (шейки матки, стенок влагалища, клито­ра, промежности);

2. Нарушения отделения плаценты вследствие его частичного плотного прикрепления или истинного приращения;

3. Нарушения выделения последа вследствие недостаточной сократитель­ной способности матки или ущемлением его вследствие спазма шейки матки.

Кровотечение, обусловленное разрывами мягких родовых путей появляет­ся сразу после рождения плода. Кровянистые выделения яркие, кровь хорошо свертывается, матка при наружном осмотре хорошо сократившаяся.

Диагностика — осмотр родовых путей с помощью зеркал сразу после ро­ждения последа. Тактика — восстановление целости мягких тканей.

При появлении кровянистых выделений из родовых путей до выделения последа в первую очередь следует определить наличие или отсутствие призна­ков отделения плаценты.

При имеющихся признаках отделения плаценты необходимо выделить по­след наружными приемами (Абуладзе, Гентера, Креде-Лазаревича). Ущемив­шийся послед выделяется с помощью наружных приемов после расслабления матки (масочный или другие виды наркоза).

При отсутствии признаков отделения плаценты и кровопотере, не превы­шающей физиологическую (250 мл), показано ручное отделение плаценты и выделение последа

Обильное кровотечение в последовом периоде является показанием к не­медленному ручному отделению плаценты и выделению последа.

Обнаруженное во время ручного отделения плаценты истинное прираще­ние ее (ручное отделение безуспешно) служит показанием к немедленной опе­рации — надвлагалищной ампутации или экстирпации матки.

После выделения последа родильнице вводят сокращающие матку средст­ва и по показаниям проводят инфузионно-трансфузионную терапию.

К профилактическим мерам, предупреждающим кровотечение в последо­вом периоде, следует отнести его правильное выжидательное ведение, без ак­тивного использования ручных приемов, массажа матки, попыток наружного выделения неотделившегося последа.

При полном плотном прикреплении плаценты или ее истинном прираще­нии кровотечение отсутствует, поэтому после 30 минут наблюдения и выжида­тельной тактики, отсутствия признаков отделения плаценты, производится ее ручное отделение и выделение последа.

ПРЕЖДЕВРЕМЕННАЯ ОТСЛОЙКА НОРМАЛЬНО РАСПОЛОЖЕННОЙ ПЛАЦЕНТЫ. ВРАЧЕБНАЯ ТАКТИКА

Определение. Это патология, при которой происходит полная или частич­ная отслойка плаценты от стенки матки во время беременности или в I и II пе­риоде родов.

Симптоматика Сильные боли в нижних отделах живота, чувство напря­жения в животе, возможно, кровотечение из влагалища различной интенсивно­сти; общее недомогание: матка плотная, напряженная, возможна асимметрия в области отслойки, части плода прощупываются с трудом, движения плода уре-жаются или прекращаются; выявляются симптомы внутриутробной гипоксии (нарушение сердечной деятельности) или гибели плода

Диагностика основана на учете данных анамнеза (особенно при наличии гипертензивного синдрома любой этиологии), клиники, данных объективного обследования, измерения АД, пульса, контроля гемоглобина и свертывающей системы крови, УЗИ (обнаруживается ретроплацентарная гематома)

Осложнения:

• геморрагический шок;

• коагулопатические кровотечения;

• внутриутробная гипоксия или гибель плода.

Тактика ведения зависит от клинической картины и готовности родовых путей.

Консервативное ведение с тщательным наблюдением возможно при незна­чительной кровопотере, хорошем состоянии беременной, удовлетворительных показателях гемостаза.

При выраженной клинической картине — быстрое бережное родоразрешение.

При неподготовленности родовых путей независимо от состояния плода, производится кесарево сечение. Матка Кувелера или гипотония матки являются показанием к эстирпации матки. Кесарево сечение также производится в случа­ях выраженного шока даже при полном раскрытии шейки матки, особенно при высокостоящей предлежащей части.

Если есть возможность для родоразрешения через естественные родовые пути, проводится амниотом ия и при наличии условии — быстрое родоразреше-ние путем наложения акушерских щипцов, извлечением за тазовый конец.

После родоразрешения через естественные родовые пути у всех рожениц проводится ручное отделение плаценты с ревизией стенок матки, применяются сокращающие матку средства, проводится интенсивная терапия по борьбе с ге­моррагическим шоком и возможными коагулопатическими нарушениями — переливается свежая кровь, плазма, кровезаменители; по показаниям осуществ­ляется интенсивная терапия ДВС-синдрома.

ПРИЧИНЫ КРОВОТЕЧЕНИЙ В РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ