Рецензент: зам. директора по научной работе института Охраны материнства и детства МЗ РБ - О.Н.Харкевич.

Авторы: B.C. Вербицкий, Л.С. Гуляева, Т.Н. Колгушкина, Л.Ф. Можейко, О.А. Пересада, С.Н. Царева.

ДИСКООРДИНИРОВАННАЯ РОДОВАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ

Это один из видов аномалий родовой деятельности, под которым понима­ют отсутствие координированных сокращении между различными отделами матки: правой и левой ее половинами, верхним (дно. тело1 и нижним отделами матки, всеми отделами матки

Частота патологии — 1-3% Причинами дискоординированных сокраще­ний могут быть пороки развития матки, дистоция шейки матки, нарушения ин­нервации, поражения матки вследствие воспалительных, дегенеративных про­цессов и новообразований

Различают следующие виды дискоординированной родовой деятельно­сти: дискоординация, гипертонус нижнего сегмента юбратный градиент), судорожные схватки (тетания матки) и циркуляторная дистоция.

Диагноз дискоординации ставится на основании клиники длительные затяжные роды, характеризующиеся наличием болезненных нерегулярных, временами частых схваток, болезненность в области поясницы и нижних отде­лах живота, отсутствует динамика сглаживания и раскрытия шейки матки Час­то преждевременное излитие околоплодных вод, нахождение предлежащей части над входом или прижатой ко входу в малый таз. Резко нарушается маточно-плацентарное кровообращение, что может привести к асфиксии плода.

При записи токограммы отмечается асинхронность и аритмичность сокра­щений различных отделов матки, схватки различной интенсивности, продолжи­тельности, отсутствует тройной нисходящий градиент. При пальпации матки — неодинаковое ее напряжение в различных отделах как результат дискоордини­рованных сокращений.

В последовом периоде могут иметь место аномалии отслойки плаценты, задержка ее частей, в послеродовом — гипотоническое кровотечение

Лечение заключается в снятии родовой деятельности, для чего использу­ется электроаналгезия, спазмолитики, акушерский наркоз, ошибка — назначе­ние сокращающих матку средств, при отсутствии эффекта от проводимой тера­пии, особенно при ухудшении состояния плода показано родоразрешение опе­рацией кесарева сечения.

Под гипертонусом нижнего сегмента матки понимают патологию, когда волна сокращений начинается в области нижнего маточного сегмента, послед­ний сокращается сильнее тела и дна матки. Часто имеет место при "незрелой" и ригидной шейке матки. Клиника характеризуется сильными болезненными схватками при отсутствии раскрытия шейки матки и продвижения головки плода. Лечение, как и при дискоорлинации.

Тетания матки — патология, характеризующаяся длительными сокраще­ниями матки, следующими одно за другим, что может быть следствием непра­вильного назначения сокращающих средств, попытки наложения акушерских щипцов, поворота, извлечения плода Пальпируется очень плотная, болезненная матка, резко ухудшается состояние плода. Лечение: акушерский наркоз, назна­чение альфа-адреномиметиков, завершение родов кесаревым сечением, либо оперативными методами влагалищного родоразрешения в зависимости от аку­шерской ситуации.

Циркуляторная дистоцяя матки обусловлена сокращением циркулярных мышечных волокон на различных уровнях матки, кроме шейки. Роженицы жа­луются на сильные боли в области "перетяжки" на матке, роды затягиваются, отмечается асфиксия плода Лечение: назначение бета-миметиков с целью сня­тия родовой деятельности, операция кесарева сечения.

ПОКАЗАНИЯ И УСЛОВИЯ ДЛЯ ВАКУУМ-ЭКСТРАКЦИИ ПЛОДА

Показания делятся на показания со стороны матери и со стороны плода. Показания со стороны роженицы: аномалии родовой деятельности, не поддающиеся медикаментозной терапии, тяжелая экстрагенитальная патология с признаками декомпенсации, гестозы II-III степени тяжести в родах. Условия.

1) полное открытие шейки матки;

2) разорванный плодный пузырь:

3) живой плод;

4) соответствие между головкой плода и тазом;

5) стояние головки плода в полости малого таза на тазовом дне.

САМОПРОИЗВОЛЬНЫЙ ВЫКИДЫШ, ПРИЧИНЫ. КЛИНИКА. АКУШЕРСКАЯ ТАКТИКА

Самопроизвольный выкидыш — прерывание беременности в течение пер­вых 21 недели. Выкидыш, произошедший до 16 недель беременности ран­ний, с 16 до 22 недель —- поздний.

Причины самопроизвольного выкидыша: генитальный и общий инфанти­лизм, нейроэндокринные заболевания, функциональная неполноценность эндо­метрия после перенесенных абортов и патологических родов, хромосомные и генные аномалии, истмико-цервикальная недостаточность, инфекционные за­болевания, изоантигенная несовместимость крови матери и плода, заболевания и пороки развития половых органов, влияние неблагоприятных факторов внеш­ней среды- физические и психические травмы и др.

Привычный выкидыш — самопроизвольное прерывание беременности 2 и более раз в сроки до 22 недель.

Клиника в зависимости от стадии самопроизвольного аборта:

а) угрожающий аборт — незначительные ноющие боли внизу живота и в по­яснице;

б) начавшийся аборт — схваткообразные боли внизу живота, небольшие кро­вянистые выделения, иногда шеечный канал приоткрыт, матка соответствует сроку беременности;

в) аборт в ходу — сильные схваткообразные боли, сильные кровянистые выде­ления из половых путей, канал шейки матки раскрыт- в котором определяется плодное яйцо;

г) неполный аборт — ноющие боли внизу живота, сильные кровянистые выде­ления, канал шейки матки открыт, матка мягкая, ее величина меньше срока бе­ременности;

д) полный аборт — полное изгнание плодного яйца. маточный зев закрыт. матка чуть больше нормальных размеров;

е) несостоявшийся аборт — смерть плода или эмбриона без начала родовой деятельности и без изгнания из полости матки, величина матки меньше срока беременности.

Акушерская тактика: при угрожающем и начавшемся аборте в случае сильной заинтересованности женщины в беременности — госпитализация и те­рапия по сохранению беременности, при аборте в ходу, неполном или несосто­явшемся аборте — госпитализация, инструментальное выскабливание матки с последующей антибактериальной терапией и введением утеротонических. ге-мостатических и гемостимулирующих средств. В случае продолжающихся кро­вянистых выделений в сроки беременности до 12-16 недель — УЗИ контроль для диагностики развития беременности

АБОРТ ИСКУССТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ДО 12 НЕДЕЛЬ БЕРЕМЕННОСТИ. МЕТОДЫ ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Аборт искусственный медицинский — прерывание беременности до 12 недель в условиях акушерско-гинекологического лечебного учреждения с заведением соответствующей документации.

Методы прерывания беременности в эти сроки:

1. Вакуум-аспирация содержимого полости матки, производимая в амбу­латорных условиях при задержке менструации до 20 дней под местных обезбо­ливанием лидокаином-

2. Прерывание беременности с помощью воздействия импульсного маг­нитного поля до 4 недель.

3 Инструментальное удаление плодного яйца с помощью кюретки в ус­ловиях стационара с предварительным расширением канала шейки матки рас­ширителями Гегара с 6-7 по 12 недель беременности. Обезболивание: в/венный общий наркоз либо парацервикальная анестезия.

4. Вакуум-экскохлеация плодного яйца

АБОРТ ИСКУССТВЕННЫЙ КРИМИНАЛЬНЫЙ. ОСЛОЖНЕНИЯ. ВРАЧЕБНАЯ ТАКТИКА

Криминальный (незаконный) аборт — искусственное прерывание бе­ременности самой беременной или другими лицами с нарушением существую­щих юридических норм, а именно:

1. Прерывание беременности вне больничного учреждения.

2. Прерывание беременности в больничном учреждении без оформления соответствующей медицинской документации.

3. Прерывание беременности лицом, не имеющим высшего медицинского образования.

4. Прерывание беременности в сроки, превышающие 12 недель, без нали­чия соответствующих показаний и оформления медицинской документации со­ответствующим образом.

5. Прерывание беременности не оговоренными законодательством или со­ответствующими регламентирующими служебными документами способами и средствами.

Возможные осложнения:

1. Связанные с возможным инфицированием половых путей, в т. ч. ана­эробными микроорганизмами (возбудителями газовой гангрены), что приводит к развитию эндометрита, перитонита, сепсиса, септического шока, ДВС-синдрома, острой почечной недостаточности.

2 Травматизм половых путей женщины различной степени и локализации, часто сочетающийся с травмами других органов и тканей (кишечник, сальник, мочевы водящие пути).

3. Кровотечения, связанные с травмами или остатками частей плодного яйца.

4. Токсическое действие на организм средств, введенных в полость матки.

5. Сочетанные осложнения, которые представляют собой комбинации вы­шеназванных осложнений. Врачебная тактика:

1. Немедленная госпитализация.

2. Постельный режим, наблюдение медперсоналом.

3. Контроль гемодинамики, инфузионная терапия.

4. При внебольничном аборте противогангренозная иммунизация сыворотками.

5. Срочное микробиологическое обследование.

6. Антибактериальная терапия антибиотиками широкого спектра действия и воздействующими на анаэробную флору.

7. Ревизия половых органов. При необходимости — выскабливание матки либо оперативное вмешательство — экстирпация матки с трубами.

8. Экстренное извещение в регионарные органы внутренних дел.

ТЕЧЕНИЕ И ВЕДЕНИЕ РОДОВ ПРИ ИСТМИКО-ЦЕРВИКАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Лечение ИЦН функциональной и травматической этиологии осуществля­ется хирургическим путем в сочетании с традиционными методами фармакоте-рапии при невынашивании беременности.

В последнее время широкое распространение получили разгружающие пессарии (кольца) на шейку матки.

Хирургическая коррекция ИЦН в настоящее время достигается 3 способа­ми: сужение внутреннего зева, зашиванием наружного зева, и образованием дубликатуры ткани вокруг шейки матки. Эти мероприятия осуществляются при привычном невынашивании беременности во I1-III триместрах и при прогрес-сировании явлений ИЦН, в том числе у первобеременных женщин. Широко ис­пользуется кисетный шов по Мак-Дональду и в различных модификациях, кру­говой шов по Любимовой, мышечная дубликатура, по бокам шейки матки по Ореховой и Каримовой, реже из-за невысокой эффективности применяется ушивание наружного зева по Сценди. Снятие швов и удаление пессарияпроизводится в 38 нед. беременности.

Беременнность и роды при ИЦН могут осложняться преждевременным излитием околоплодных вод, что может произойти задолго до срока родов.

Из-за несостоятельности внутреннего зева быстро наступает раскрытие шейки матки.

Течение родов при ИЦН характеризуется часто быстрым и стремительным течением в связи с чем целесообразно использовать бета-адреномиметики, спазмолитики. Также широкое распространение получила перидуральная, пу-дендальная анестезия, обкалывание шейки матки лидазои.

Для обеспечения психоэмоционального благоприятного фона проводится адекватное обезболивание.

Необходимо проводить профилактику гипоксии плода, травматизма ново­рожденного и мягких родовых путей В III периоде родов показана профилак­тика кровотечения.

Остальные особенности тактики ведения родов при ИЦН определяются сроком родоразрешения и сопутствующей акушерской патологией.

ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ МИОМОЙ МАТКИ И МЕТОДЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

В настоящее время хирургическое лечение миомы матки общепризнанно. Однако до конца еще не всегда определены показания к оперативному

вмешательству, а также имеется немало спорного в вопросе об объеме самой операции.

Основные показания для оперативного лечения:

1. Симптомное течение миомы (выраженный болевой синдром, меномет-роррагии), при отсутствии эффекта от проводимой консервативной терапии. Кровотечения чаще всего определяются субмукозной локализацией узла.

2. Быстрый рост опухоли и подозрение на саркому (более 5 недель бере­менности за 1 год).

3. Большие размеры опухоли (12 и более недель беременности).

4. Нарушение функционирования соседних органов (мочевой пузырь и прямая кишка) вследствие механического сдавления.

5 Нарушение питания тканей миомы (отек, некроз узла) и как следствие высокий риск развития или наличие картины острого живота

6. Сочетание множественной миомы с шеечной локализацией, приводящей к выраженной деформации шейки и нарушению оттока из матки.

7. Наличие субсерозного узла на ножке

8. Сочетание миомы матки и аденомиоза при отсутствии эффекта от про­водимого лечения.

9. Рецидивирующее течение на фоне гормонального лечения гиперпласти-ческих процессов и ДМК в сочетании ; миомой

10. Сочетание миомы матки и опухоли яичников

11. Привычное невынашивание при выявлении причинной связи с миомой. Методы выбора при хирургическом лечении миомы:

Радикальные:

1. Надвлагалищная ампутация матки.

2. Экстирпация матки. Относительно консервативные:

1. Консервативная миомэктсмия

2. Дефундация матки.

3. Высокая ампутация матки

Вопрос о придатках решается индивидуально в каждом конкретном случае в зависимости от их внешнего вида- результатов экспресс-биопсии, возраста пациентки

Консервативные операциями считаются такие, при которых сохраняется матка и присущие ей физиологические функции (абдоминальная миомэктомия. удаление рождающихся и родившихся узлов со стороны влагалища!.

Эти виды лечения имеют отрицательные моменты, связанные с высоким уровнем рецидивов и их нерационально производить при множественной лока­лизации узлов.

При надвлагалищной ампутации имеются те же недостатки, хотя в мень­шей степени. При тотальном удалении матки уменьшается число послеопера­ционных осложнений, а также удается предупредить возникновение рецидивов миомы и злокачественных новообразований в культе шейки.

МЕТОДЫ КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ МИОМОЙ МАТКИ

Консервативное лечение показано женщинам с небольшой величиной опу­холи при межмышечной и подбрюшинной локализации узлов- с умеренной меноррагией, а также больным с тяжелой сопутствующей экстрагенитальной па­тологией, которым операция противопоказана.

Основные принципы лечения:

1. Всестороннее изучение преморбидного фона с целью возможной кор­рекции возникших нарушений

2. Лечение сопутствующих гинекологических и экстрагенитальных забо­леваний.

3 Мероприятия, направленные на нормализацию неироэндокринных, об­менных волемических нарушений и терапию анемии

4 Реабилитационные мероприятия, направленные на поддержание гомео-стаза и восстановление трудоспособности больных.

Из числа гормональных препаратов методом выбора являются гестагены. Они применяются с 16 по 28 день цикла на протяжении 3-4 циклов, для жен­щин репродуктивного возраста.

Для женщин в пременопаузальном периоде применяют гестагены в непре­рывном режиме

При сочетании миомы матки с начальной стадией эндометриоза и гипер­плазией эндометрия показано применение норколута в течение 6-9 циклов. Эф­фективно применение даназола, гестринона, обладающих антиэстрогенными и антигонадотропными действиями. Применяют гестагены пролонгированного действия: 17 - ОПК и депо-провера. Хороший эффект при применении агони-стов гонадотропных рилизинг-гормонов: золадекса, декапептила.

Все методы могут быть разделены на негормональные и гормональные.

Негормональные:

1. Маммофизин внутримышечно: сокращающее и антиэстрогенное действие.

2. Витаминотерапия, фитотерапия, средства, повышающие свертываемость крови.

3. ФТЛ: электрофорез цинка и иода на низ живота, микроклизмы с йоди­стым калием, радоновые ванны.

Гормональные:

1. Гестагены во II фазу менструального цикла: прогестерон, 17 - ОПК, норколут, примолют, оргаметрил для женщин детородного возраста, 3-4 цикла, в пременопаузе — гестагены в непрерывном режиме, можно депо-Провера.

2. Синтетические прогестины в контрацептивном режиме 3-4 месяца.

3. Антагонисты гонадотропинов (даназол, гестринон). обладающие анти-гонадотропным и антиэстрогенным действием.

4. Атонисты релиэинг гормонов: эоладекс, декапептил

5. У женщин в возрасте старше 50 лет — возможно назначение андрогенов (тестостерон пропионат, метилтестостерон).

6. Введение АКТГ (по 25 ед 18 дней в/мышечно) в сочетании с адектрофо-резом цинка на низ живота.

МЕТОДЫ ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ ПО МЕДИЦИНСКИМ И СОЦИАЛЬНЫМ ПОКАЗАНИЯМ

Решения о прерывании беременности по медицинским и социальным пока­заниям принимаются специальными лечебно-консультативными комиссиями лечебных учреждений.

Медицинские и социальные показания указаны в приказе .N"74 M3 РБ от 5.

1V.94 г.

Прерывание беременности по социальным показаниям допустимо лишь в сроки беременности, не превышающие 21 неделю Прерывание беременности по медицинским показаниям также оптимально произвести в сроки беременности до 12 недель или до 22 недели беременности. Однако иногда наличие тяжелой экстрагенитальной патологии, угрожающей жизни беременной, развитие тяже­лых осложнений беременности (гестозы). выявление пороков развития плода диктует необходимость окончания беременности и в более поздние сроки

При тяжелых соматических заболеваниях операция прерывания беремен­ности может ухудшить состояние больной или возникают осложнения, опасные для жизни женщины. Поэтому перед вмешательством проводится лечение в профильном стационаре; прерывание беременности осуществляется при улуч­шении состояния или его стабилизации.

МЕТОДЫ ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ:

I. Оперативные.

1. Вакуум-аспирация содержимого полости матки при задержке мен­струации до 20 дней

2. Инструментальное удаление плодного яйца либо его экскохлеация в сроки беременности до 12 недель.

3. Малое кесарево сечение.

4. Влагалищное кесарево сечение

II. Консервативные.

1. Интраамниальное вливание гипертонических растворов (10% хло­рида Na; 20% глюкозы), простагландинов (40-50 мг ПГ F2-альфа)

2. Экстраамниальное введение простагландинов. риванола- бета-адреноблокаторов.

3. Использование ламинарий в сочетании с простагландинами

ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ. ПРИЧИНЫ НАСТУПЛЕНИЯ. ВЕДЕНИЕ

Преждевременные роды — (ПР) — прерывание беременности от 22-и до 38 недели беременности.

Составляют до 10% от числа родов На долю недоношенных детей прихо­дится 50% мертворождений, 70-80% ранней неонатальной смертности, 60-70% детской смертности Недоношенные дети умирают в 35-40 раз чаще. чем доно­шенные

Причины наступления преждевременных родов:

1. Эндокринные факторы.

2. Иммунологические факторы

3. Генетические факторы.

4. Инфекционные факторы. 5 Маточные факторы. 6. Осложнения беременности. 7 Истмико-цервикальная недостаточность 8. Социально-биологические факторы Различают:

1) Угрожающие преждевременные роды

2) Начинающиеся ГТР

3)Начавшиеся ПР.

Ведение преждевременных родов:

В первом периоде родов при неактивной родовой деятельности и раскры­тии шейки матки не более 3-4 см и целом плодном пузыре показано снятие ро­довой деятельности с помощью бета-адреномиметиков, ингибиторов простагландинов, спазмолитиков, лечение и профилактика гипоксии плода и СДР (глюкокортикоиды, мукосальван и альвеофакт) При активной родовой дея­тельности ведение родов направлено на обезболивание и регуляцию родовой деятельности, терапию внутриутробной гипоксии плода, профилактику пнев-мопатии, профилактику родового травматизма матери и плода, кровотечения в 111 периоде родов.

Регуляция родовой деятельности в конце I и во II периоде родов направ­лена на устранение дискоординированной или чрезмерной родовой деятельно­сти (перидуральная анестезия, пудендальная анестезия). С целью профилактики родового травматизма производится перинеотомия, и роды ведутся часто без защиты промежности.

При преждевременном излитии околоплодных вод при головном предлежании и отсутствии родовой деятельности, признаков инфекции и гипоксии плода в сроки 28-34 недели целесообразно сохранение беременности на фоне терапии, направленной на профилактику инфекционных осложнений, внутри­утробной гипоксии и СДР плода

При беременности более 34 нед., головном предлежании, а также тазовом предлежании плода, акушерской и экстрагенитальной патологии, отягощенном акушерском анамнезе в интересах плода показано кесарево сечение

Медикаментозное родовоэбуждение проводится традиционными метода­ми: после предродовой подготовки применяются утеротонические средства (простагландины, окситоцин, бета-адреноблокаторы) При отсутствии эффекта от родовозбуждения в течение 3-4 часов, а также при возникновении акушер­ской патологии, гипоксии плода показано родоразрешение операцией кесарева сечения

ПЕРЕНОШЕННАЯ И ПРОЛОНГИРОВАННАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ. ДИАГНОСТИКА. ОСЛОЖНЕНИЯ. ТАКТИКА РОДОРАЗРЕШЕНИЯ

Различают пролонгированную и истинную переношенную беременность Хронологически пролонгированной считается беременность свыше по дли­тельности 42 недель без признаков перенашивания беременности. При биоло­гическом перенашивании имеются признаки перезрелости новорожденного и плаценты, а роды при этом считаются запоздалыми.

Диагностика пролонгированной и переношенной беременности основана на оценке состояния плода, а также морфофункциональных изменений в матке и плаценте.

Традиционно учитываются дата последней менструации, первой явки в ж/к, диагноз в ранние сроки беременности, установленный с помощью УЗИ, да­та первого шевеления плода. Из объективных тестов следует отметить умень­шение окружности живота при высоком стоянии дна матки, маловодие. плот­ность костей черепа, ограничение подвижности и изменение частоты шевеле­ния плода.

Основные лабораторные и специальные методы исследования при пере­ношенной беременности:

• определение гормонального гомеостаза (снижение уровня эстриола, ХГ, пла­центарного лактогена и повышение прогестерона и кортикостероидов),

• биохимические и амниоскопические показатели околоплодных вод (уменьшение количества околоплодных вод, изменение их цвета — зеленоватые, мутные); фоно- и электрокардиография плода (приглушение тонов сердца, нарушение и монотонность ритма, патологическая реакция на функциональ­ные пробы);

• УЗИ плода (утолщение костей черепа плода, уменьшение родничков и уп­лотнение швов, нарушение движений и сердцебиения плода), плаценты (ис-тончение, петрификаты, полости).

Окончательная диагностика перенашивания осуществляется после родо­разрешения, когда четко можно определить объективные признаки перезрело­сти плода и плаценты.

Роды при пролонгированной беременности называются запоздалыми, при переношенной — запоздалыми родами перезрелым плодом. Основные ос­ложнения запоздалых родов:

• преждевременное и раннее излитие околоплодных вод; различные виды аномалий родовых сил; затяжные роды;

• гипоксия плода и новорожденного,

• клиническое несоответствие между головкой плода и тазом женщины; трав­матизм новорожденного;

• высокая перинатальная заболеваемость и смертность; кровотечения в после­довом и раннем послеродовом периоде;

• разрывы родовых путей; послеродовые осложнения.

Поэтому тактика родоразрешения при такой ситуации имеет свои особен­ности

Истинное перенашиван не расценивается как акушерская патология, по­этому тактика родоразрешения должна быть активной Родоразрешение осуще­ствляется с помощью медикаментозных и немедикаментозных средств и прие­мов, оперативных вмешательств и их сочетания

Применяется также родовоэбуждение с помощью игло-, электро-. лазеро-терапии, простагландина Е2 в форме геля.

Широко используется амниотомия как метод родовоэбуждения и в сочета­нии с другими медикаментозными методами, внутривенное введение простаг-ландинов,окситоцина.

Кесарево сечение при перенашивании беременности часто применяется как метод родоразрешения и при отсутствии эффекта от различных консерва­тивных методов При наличии других сопутствующих показаний показана опе­рация кесарева сечения в плановом порядке

ПОЗДНИЕ ГЕСТОЗЫ БЕРЕМЕННЫХ. КЛАССИФИКАЦИЯ. ДИАГНОСТИКА

Гестоэ беременных — это синдром полиорганной и полиснстемной недоста­точности, возникающий преимущественно во второй половине беременности

Наиболее приемлемой для практического здравоохранения является клас­сификация, используемая экспертами ВОЗ — ЕРН (ОПГ) — гестоз (Е — отеки; Р — протеинурия; Н — гипертония)

По степени тяжести ЕРН — гестозы подразделяются на:

1. Гестоз 1 степени выраженности

2. Гестоэ 11 степени выраженности

3 Гестоз 111 степени выраженности.

4 Преэклампсия

5. Эклампсия

Обнаружение первичных доклинических признаков развития данной пато­логии. называемое ранее "претоксикоз" расценивается как гестоз 1 степени вы­раженности Гестозы могут проявляться как моно- или полисимптомный про­цесс, а также являться "сочетанными". т е развиваться на фоне имеющихся за­болеваний сердечно-сосудистой системы, легких, печени, почек, эндокринных нарушений и др.

Клинические признаки позднего гестоза:

1. Увеличение АД на 10-15°о по сравнению с его исходной величиной

2 Ассиметрия АД более 10мм рт. ст.

3. Снижение пульсового давления до 30 мм рт ст

4. При проведении пробы с поворотом с левого бока на спину повышение диастолического давления на 20 мм рт ст и более

5 Среднее артериальное давление (САД), равное 105 мм рт. ст и выше

6. "Височно-плечевой" коэффициент более 0.5

7. Снижение суточного диуреза более чем на 50 мл, появление "никтурии"

8. Проба "кольца"

9 Прибавка массы тела более 350-400 г в неделю, 50 г в день- 2 кг в месяц

10 Проба Мак-Клюра-Олдриджа менее 40 минут

11 Увеличение окружности голеностопного сустава более чем на 1 см в течение недели.

12. Гипопротеинемия (< 70 г л), снижение количества тромбоцитов менее 180 тысяч, повышение гематокрита выше 0.35. снижение фибриногена на 20%.

13. Появление белка в моче, даже следов.

14. Спазм артерий, расширение венул, мутный фон сетчатки при офталь­москопии.

Для гестоза I степени выраженности характерно АД от 130/85 до 150/90 мм рт. ст.; протеинурия в разовой порции мочи до 1 г/л, отеки только нижних ко­нечностей, для гестоэа II степени выраженности: АД от 150/90 до 170/100 мм рт ст., белок до 3 г/л, отеки ног, брюшной стенки, III степени — АД выше 170/100 мм рт. ст., белок вышеЗ г/л. генерализорованные отеки.

Преэклампсия — присоединение к клинике гестоэа любой степени выра­женности признаков нарушения мозгового кровообращения: головная боль, ухудшение зрения, боли в эпигастрии. тошнота, рвота, осиплость голоса, за­труднение носового дыхания, заложенность носа, сонливость.

Эклампсия — судорожный синдром, развивающийся вследствие сниже­ния мозгового кровотока, отека мозга и развития мелкоочаговых кровоизлия­ний в его вещество. Припадок состоит из предсудорожного периода, тониче­ских, клонических судорог, разрешения, или коматозного состояния.

По клиническому течению гестозы подразделяются на 3 степени тяжести:

легкая, средней тяжести и тяжелая.

К легкой степени тяжести относятся гестозы I степени выраженности, к средней — 11 и III степени выраженности, к тяжелой Преэклампсия, эклампсия.

КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ ПОЗДНИХ ГЕСТОЗОВ БЕРЕМЕННЫХ. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ И ТАКТИКА РОДОРАЗРЕШЕНИЯ

По клиническому течению поздние гестозы беременных подразделяются на:

1 Гестозы легкой степени тяжести, к которым относятся гестоэы I степени выраженности

2. Гестозы средней степени тяжести, включающие гестозы II и III степени выраженности.

3. Тяжелые гестозы, включающие преэклампсию, эклампсию, HELLP син­дром. острый жировой гепатоз беременных.

Основные принципы лечения гестоюв:

1. Нормализация функции ЦНС

а) создание лечебно-охранительного режима;

б) седативные. наркотические средства

2. Диетотерапия без резкого ограничения потребления жидкости и соли.

3. Снятие генерализованного спазма сосудов, восстановление микроцирку­ляции

4. Коррекция гиповолемии.

5. Гипотензивная терапия

6. Коррекция обменных процессов, водно-солевого баланса, КОС 7 Нормализация функции почек

8. Нормализация функции печени.

9. Профилактика внутриутробной гипоксии плода

10. Бережное родоразрешение с учетом степени тяжести гестоза и акушер­ской ситуации, включающее тщательный кюретаж полости матки при гестоза\ средней степени тяжести и тяжелых.

ТАКТИКА РОДОРАЗРЕШЕНИЯ.

При легком течении гестоза лечение в полном объеме в течение 2-х не­дель, не позднее 38 недель беременности. В 38 недель — плановое родоразре­шение. При отсутствии эффекта от терапии, или ухудшении состояния — родо­разрешение в плановом порядке в зависимости от акушерской ситуации

При гестозе средней степени тяжести при сроке гестации 36 недель и более — срочное родоразрешение в зависимости от акушерской ситуации, в родах — наложение акушерских щипцов Метод выбора — кесарево сечение В сроках гестации менее 36 недель - адекватное лечение и наблюдение в течение 48 часов при гестоэе II степени выраженности и 24 часа — при гестозе III сте­пени выраженности. При отсутствии эффекта в эти временные промежутки — срочное родоразрешение операцией кесарева сечения.

При улучшении состояния беременной и соответствии клинической карти­ны гестоэу легкой степени тяжести пролонгирования беременности в течение 2-х недель, но не позднее 38 недель гестации.

При поступлении больной с гестозом тяжелой степени - оказание неот­ложной помощи и немедленное родоразрешение операцией кесарева сечения. по II периоде родов — наложение акушерских щипцов Тщательный кюретаж полости матки.

ГИПОКСИЯ ПЛОДА И НОВОРОЖДЕННОГО. ДИАГНОСТИКА. МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

Диагностика гипоксии плода:

— Аускультация сердцебиения плода;

— изучение двигательной активности плода. — кардиотокография с применением функциональных проб;

— ультразвуковое исследование, включая фетометрию, допплеромет-рию, исследование плаценты, биофизический профиль плода;

— амниоскопия;

— ЭКГ и ФКГ плода;

— биохимическое исследование околоплодных вод;

— исследование кислотно-щелочного состояния крови матери и плода;

• исследование гормонов крови беременной

Лечение гипоксии плода:

— лечение основного заболевания беременной;

— вазоактивные препараты (эуфиллин. компланнн. трентал);

— токолитики (партусистен );

— средства, улучшающие реологические свойства крови (реополиглюкин, курантил,гепарин);

— средства, улучшающие газообмен и метаболизм (кислород, глюкоза, ви­тамины С, Е, метионин, кокарбиксилаза);

— анаболические препараты (оротат калия, рибоксин);

— выбор оптимального времени и способа родоразрешения

ПАРТОГРАММА. ПОНЯТИЕ ОБ АКТИВНОЙ И ЛАТЕНТНОЙ ФАЗЕ В I ПЕРИОДЕ РОДОВ

В течение родов следует различать латентную и активную фазы

Латентная фаза — промежуток времени от начала регулярных схваток до появления структурных изменений в шейке матки (до раскрытия маточного зе­ва на 3-4 см). В латентной фазе сократительная деятельность матки хорошо поддается фармокологическому воздействию (токолизу). Длительность ее от 4 до 7 часов, у повторно и первородящих соответственно

Вслед за ней наступает активная фаза, которая характеризуется быстрым раскрытием маточного зева. Важным показателем клинического течения родов является темп ракрытия шейки матки .Скорость раскрытия в латентной фазе — 0,35 см/час, тогда как в активной — 1,5-2 см. час | перворорящие) и 2-2,5 см/час (повторнородящие). Темпы раскрытия шейки матки зависят от сократительной способности миометрия, резистентности шейки матки и комбинации этих фак­торов Нормальная скорость опускания предлежащей части при раскрытии шейки матки на 8-9 см у 1-родяших — 1 см час. у повторнородящих — 2 см/час.

Для более наглядного представления этих процессов и слежения за течением родов разумно вести партограмму Партогралша — это графическое изо­бражение на одной и той же схеме (в системе координат) скорости раскрытия шейки матки и скорости продвижения предлежащей части.

МЕТОДЫ КОНТРАЦЕПЦИИ

Контрацепция — это совокупность методов и средств, которые позволя­ют избежать наступления беременности, что позволяет регулировать рождае­мость и тем самым сохранить здоровье женщины, оградив ее от манипуляций, связанных с прерыванием беременности

1. Гормональные средства,. используемые женщиной. В зависимости от соста­ва, дозы и метода применения выделяют комбинированные эстроген-гестагенные. микродозы гестагенов ("мини-пили"), посткоитальные и пролон­гированные Комбинированные препараты бывают 1-, 2-и 3-фазные. а также различаются по содержанию эстрогенного компонента и соотношению между эстрогенами и гестагенами

2. Внутршюточная контриццпция Это метод, основанный на введении вн\т-риматочного средства в полость матки, что мешает имплантации, вызывая асептическое воспаление и меняя перистальтику труб Этот метод позволяет обеспечить контрацепцию на время нахождения средства в матке

3.Стерилизация — один из наиболее эффективных методов, приемлемый как для мужчин, так и для женщин Суть его в блокаде маточных труб (у женщин) или семявыносящих протоков (у мужчин). Выделяют обратимую и необрати­мую стерилизацию

4. Традиционные методы.

а) механические средства (влагалищные диафрагмы, влагалищный колпа­чок, презерватив) (сочетание более эффективно в сочетании с химическими ме­тодами).

б) химические методы — спермициды, вводимые во влагалище в виде паст. таблеток, суппозиториев. растворов

в) ритмический метод (метод Огино-Кнауса), основанный на воздержании в период возможной овуляции.

ПРИЧИНЫ И ДИАГНОСТИКА ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОИ НЕДОСТАТОЧНОСТИ (ФПН)

ФПН-синдром, обусловленный морфоф\нкциональными изменениями в плаценте- при котором наблюдается комплекс нарушений транспортной, трофической, эндокринной и метаболической функций плаценты, лежащих в осно­ве патологии плода и новорожденного

Причинами патологии плаценты могут быть нарушения ее формирования и созревания у женщин с патологией эндометрия, яичниково-гипофиэарными и надпочечниковыми нарушениями, с предшествующими абортами и привычным невынашиванием, с хроническими инфекциями и сосудистыми расстройствами. В возникновении ФПН большое место занимают осложнения беременности (гестоэ, угроза прерывания беременности, перенашивание, изосерологическая несовместимость крови матери и плода, многоплодная беременность) и экстра-генитальная патология (гипертоническая болезнь, заболевания почек, сахарный диабет, тиреотоксикоз, заболевания крови и др.)

Для диагностики ФПН применяется:

• определение гормонов фетоплацентарной системы (плацентарный лактоген, прогестерон,эстриол):

• выявление гипотрофии плода по данным УЗ фетометрии, по показателям ВДМ и ОЖ;

• УЗ исследования плаценты с определением ее толщины и степени зрелости;

• выявление признаков гипоксии плода (по данным КТГ с применением функ­циональных проб, УЗ-исследования -- доплерометрия. амниоскопии, двигатель­ной активности плода, ЭКГ и ФКГ плода, исследования КЩС околоплодных вод и крови плода).

лечение ХРОНИЧЕСКОЙ ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Принципы лечения:

• лечение основной патологии беременности.

• исключение влияния вредных факторов (алкоголь, курение!:

• препараты, улучшающие маточно-плацентарный кровоток (сосудорасши­ряющие средства — эуфиллин, трентал: препараты токолитического дейст­вия — ритодрин, партусистен; средства, влияющие на реологические свой­ства крови — гепарин, курантил, реополиглюкин);

• препараты, влияющие на энергетический обмен (глюкоза, кокарбиксилаза, глутаминовая кислота, метионин. галаскорбин, препараты железа).

• кислородотерапия:

• анаболические препараты (рнбоксин. оротат калия);

• физические методы (электрорелаксация матки, электрофорез магния, диа­термия околопочечной области):

• выбор времени и метода родоразрешения

ПРОДУКЦИЯ ПРОГЕСТЕРОНА ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ И ЕГО БИОЛОГИЧЕСКАЯ РОЛЬ

Один из основных гормонов беременности — прогестерон — вначале об­разуется в желтом теле яичника, а с 3-4-го месяца в плаценте. Этим- в частно­сти. определяется тот факт. что удаление яичников после 4 мес беременности не вызывает ее прерывания. Начальные этапы синтеза прогестерона- включаю­щие превращение ацетата в холестерол. происходят в организме матери, а в дальнейшие этапы — образование прегненолона и прогестерона при беремен­ности — происходит в митохондриях клеток трофобласта. Прогестерон. обра­зующейся в плаценте, секретируется как в организм матери, так и в организм плода- причем в последний поступает всего 14 — 1,5 общего количества гор­мона Хотя плод и не принимает участия в биосинтезе прогестерона. этот гор­мон быстро метаболизируется в различных его тканях

Биологическая роль прогестерона в организме состоит, прежде всего, в ме­ханизме имплантации плодного яйца. Гормон подавляет пролиферацию эндо­метрия и создает оптимальные условия для продвижения оплодотворенной яй­цеклетки. подавляет сокращение матки и стимулирует биосинтез белка в мио-метрии. вызывая рост магкн

Содержание прогестерона в крови, как и прегнандиола в моче прогрессирующе растет с первых недель беременности до ее конца Наступление физиологических родов происходит при некотором снижении концентрации этих веществ

Показатели прогестерона при беременности:

1 триместр — 32,6 — 139.9 н.моль\л

2 триместр — 62,0 — 262.4 нмоль\ л

3 триместр — 206,7 — 728. Нмоль\ л

Повышение уровня гормона отмечается при:

• врожденной гиперплазии надпочечников, вызванной дефицитом 21 гид-роксилазы, 17-альфа-гидроксилазы. и 11-бета-гидроксилазы (в 10 раз выше нормы),

• липоидной опухоли яичников.

• кисте желтого тела.

• пузырном заносе.

• хорионэпителиоме яичника

Снижение уровня отмечается при:

• угрожающем аборте,

• первичном или вторичном гипогонадизме

ПРОДУКЦИЯ ЭСТРОГЕНОВ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ И ИХ БИОЛОГИЧЕСКАЯ РОЛЬ

Для продукции эстрогенов во время беременности необходим своеобраз­ный комплекс, в котором должна быть нормальная деятельность эндокринных желез плода, секретирующих андрогенные предшественники эстрогенов (де-гидроэпиандростерон), и синцитиальных клеток плаценты, превращающих эти вещества в эстрогенные гормоны. Дегидроэпиандростерон и его сульфат, сек-ретируемые корковым веществом надпочечников плода, после 16-гидроксилирования в печени поступают в плаценту, в которой происходит их превращение в эстрогены. Небольшое количество андрогенных предшествен­ников эстрогенов продуцируется и в надпочечниках беременной

При беременности биосинтез эстрогенов имеет свои особенности, заклю­чающиеся в том, что происходит усиление образования эстриола по сравнению с эстроном и эстрадиолом.

Эстрогены воздействуют на обменные процессы и регулируют рост матки, вызывая гиперплазию и гипертрофию миометрия, принимают непосредствен­ное участие в развитии родового акта, сенсибилизируя матку к действию окси-тотических веществ. Кроме того, они влияют на соединительную ткань, приво­дя к размягчению шейки матки.

Эстрогены стимулируют пролиферацию выводных протоков молочных желез Роль эстрогенов в развитии плода изучена недостаточно, хотя важность их доказана.

Основные эстрогены: эстрадиол, эстриол, эстрон

Снижение уровней эстрогенов отмечается при беременности высокого риска, включая сахарный диабет, перенашивание, преэклампсию, задержку роста плода, резус-конфликт, в/утробную смерть плода, анемию, нарушение питания, пиелонефрит, заболевание кишечника, гемоглобинопатии, гипоплазии надпочечников плода, анэнцефалии плода.

СОВРЕМЕННЫЕ ТРЕБОВАНИЯ К ГРУДНОМУ ВСКАРМЛИВАНИЮ

1. Первое прикладывание к груди в течение 30 минут после родов

2 Совместное нахождение матери и новорожденного в одной палате

3 Не давать новорожденным никакой иной пищи или питья, кроме грудного молока, за исключением случаев, обусловленных медицинскими показаниями.

4. Не давать новорожденным успокаивающих средств, имитирующих материнскую грудь (соски и др.).

5 Грудное вскармливание по требованию младенца, а не по расписанию.

6. Во время кормления грудью ребенок должен быть тесно прижат к телу матери.

7. Мать поддерживает все тело ребенка, а не только его плечи и голову.

8. Сосок должен находится глубоко во рту ребенка.

9 Губы и десны ребенка прижимаются к области вокруг соска (ареоле).

10. При каждом кормлении ребенка необходимо прикладывать только к одной груди.

11. При последующем кормлении предлагать другую грудь

12. Позволять ребенку отдыхать во время сосания, держа сосок во рту и не пытаться извлечь силой сосок изо рта.

13. Кормление не должно быть болезненным.

14 На протяжении всего кормления ребенок не проявляет беспокойства, мать чувствует себя непринужденно, как бы долго не продолжалось кормление

15 Позволять сосать одну грудь как можно дольше, чтобы ребенок полу­чил наиболее питательные последние порции

16. Руки надо мыть перед каждым кормлением Нет необходимости обмы­вать грудь с мылом перед и после каждого кормления (достаточно 1-2 раза в сутки, использовать только детское мыло).

17. После кормления нужно держать грудь открытой, не удаляя с соска ос­татки молока и слюны ребенка, они образуют тонкую пленку, обладая защит­ным свойством.

18. Во время кормления грудью запрещено использовать косметические средства, имеющие специфический запах

При условии, что ребенок имеет свободный доступ к груди, сцеживание после каждого кормления не требуется. Если в молочной железе появились плотные, болезненные на ощупь участки, необходимо сцеживание

Сцеживание прекратить, как только молочная железа станет мягкой на ощупь

ТЕСТЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ДЛЯ ХАРАКТЕРИСТИКИ МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛА

Тесты функциональной диагностики используются для определения дея­тельности яичников и характериэируют эстрогенную насыщенность организма.

1. исследование шеечнои CЛИЗИ. Метод основан на том, что в течение нормального менструального цикла физико-химические свойства слизи под­вержены изменениям: к моменту овуляции увеличивается ее количество и уменьшается вязкость под действием некоторых ферментов слизи, активность которых повышается к этому периоду.

1 Симптом "зрачка" — расширение наружного зева слизью цервикаль-ного канала. Симптом связан с изменением количества слизи в зависимости от гормональной насыщенности организма. Симптом становится положительным с 5-7 дня цикла. Оценивается по трехбальной системе: 1 балл (+); наличие не­большой темной точки (ранняя фолликулиновая фаза); 2 балла (++) 0,2-0,25 см (средняя фолликулиновая фаза); 3 балла (+++) 0,3-0,35 см (овуляция). После овуляции симптом "зрачка" постепенно ослабевает и исчезает к 20-23 дню мен­струального цикла.

2. Симптом "папоротника" — кристаллизация шеечной слизи под влия­нием зстрогенов. Оценивается по трехбалльной системе: 1 балл (+) — появле­ние мелких кристаллов (ранняя фолликулиновая фаза, с незначительной секре­цией эстрогенов); 2 балла (+-•-) — четкий рисунок кристаллов (средняя фолли­кулиновая фаза с умеренной секрецией эстрогенов); 3 балла (+^+) — сильно выражена кристаллизация в виде листа (максимальная продукция эстрогенов при овуляции). Симптом отрицательный в лютеиновую фазу цикла.

3. Симптом натяжения "шеечной слизи" — растяжение слизи более 6 см корнцангом, введенным в канал шейки матки. Слизь растягивают в нить, длину которой измеряют в сантиметрах. Тест оценивают по трехбальной сис­теме: 1 балл (+) — длина нити до 6 см (невысокая эстрогенная стимуляция); 2 балла (++) - 8-10 см (умеренная эстрогенная стимуляция); 3 балла (+++) - 15-20см (максимальная продукция эстрогенов) В лютеиновую фазу цикла натяже­ние слизи уменьшается.

II. кольпоцитологическое исследование клеточного состава влага­лищных мазков основано на циклических изменениях эпителия влагалища.

1. Реакция влагалищного мазка:

а — в мазке определяются базальные. парабазальные клетки, лейкоциты — резкая эстрогенная недостаточность;

б — в мазке парабазальные клетки и единичные промежуточные — выра­женная гипофункция яичников;

в — в мазке промежуточные клетки и единичные поверхностные — уме­ренная гипофункция яичников (присутствуют в нормальном менструаль­ном цикле в фолликулиновой и лютеиновой фазах, за исключением периовуляторного периода);

г — в мазке поверхностные клетки, единичные промежуточные, среди по­верхностных — клетки со сморщенными ядрами — хорошая эстрогенная насыщенность, определяется в периовуляторный период.

2. Индекс созревания — процентное соотношение поверхностных, про­межуточных и парабазальных клеток Записывается в виде трех чисел, из кото­рых первое — процент парабазальных клеток; второе — промежуточных и третье — поверхностных клеток. 0/20 80 — периовуляторный период, макси­мальный уровень эстрогенов и поверхностных клеток; 0/70/30 — ранняя фол­ликулиновая фаза.

3. Кариопнкнотический индекс (КПП) — процентное отношение по­верхностных клеток с пикнотическими ядрами к клеткам, имеющим везикуляр­ные (непикнотические) ядра. КПП в начале фолликулиновой фазы 25-30% к моменту овуляции — 60-70%, в лютеиновой фазе снижается до 25%.

III. измерение банальной температуры — тест основан на гипертер-мическом эффекте прогестерона. Последний оказывает непосредственное воз­действие на центр терморегуляции, расположенный в гипотамаламусе Поэтому при повышении секреции прогестерона во вторую половину нормального мен­струального цикла отмечается повышение базальной температуры на 0,4-0,8"С. В фолликулиновую фазу базальная температура ниже 37 С, период овуляций падает до 36,2' — 36,3"С, после овуляции повышается до 37,1" — 37,3"C, редко до 37,6"С и держится на субфебрильных цифрах в лютеиновой фазе (не менее 10-12 дней), непосредственно перед менструацией падает до исходных цифр. По базальной температуре можно судить о продолжительности фаз цикла, их полноценности, наличии или отсутствии овуляции.

IV. гистологическое исследование соскоба эндометрия. Метод осно­ван на появлении характерных изменений эндометрия под воздействием стеро-идных гормонов яичника. Эстрогены вызывают пролиферацию, а прогестерон — секреторные преобразования.

В норме в фазу секреции железы расширены, имеют полиповидную форму, видны компактный и губчатый слой. Цитоплазма в клетках железистого эпите­лия светлая- ядро бледное В просвете желез виден секрет. При гипофункции желтого тела железы слабо извитые, с узкими просветами При ановуляторном менструальном цикле железы эндометрия узкие или несколько расширенные, прямые или извитые. Железистый эпителий цилиндрический, высокий, ядра крупные, расположены базально или находятся на различных уровнях Атрофический эндометрий характеризуется преобладанием стромы, иногда видные единичные железы. Соскоб чрезвычайно скудный.

V. исследование КРОВИ. Основано на том, что состав форменных эле­ментов изменяется в соответствии с фазами менструального цикла. В позднюю фолликулиновую фазу увеличивается количество лейкоцитов, тромбоцитов и эритроцитов. К началу менструации количество указанных элементов мини­мальное. Метод менее достоверный из-за больших индивидуальных колебаний

VI. кожно-аллергический ТЕСТ. Основан на появлении аллергической реакции в ответ на введение гормональных препаратов (эстрогенов, прогесте­рона) На месте введения гормональных препаратов образуется папула, размеры которой увеличиваются при нарастании уровня эстрогенов или прогестерона. При этом одновременное увеличением размеров папулы возникает местная ал­лергическая реакция: покраснение папулы, зуд. Если цикл ановуляторный, из­менение папулы на введение эстрогенов отсутствуют. Изменение папулы при введении прогестерона в период предполагаемой максимальной функции жел­того тела (поздняя лютеиновая фаза) свидетельствует о происшедшей овуляции и удовлетворительной функции желтого тела. Тест проводят в течение несколь­ких менструальных циклов.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПОСЛЕРОДОВЫХ СЕПТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ

Клиническим требованиям наиболее удовлетворяет классификация С. В. Сазонова и А. В Бартельса, согласно которой различные формы послеродовой инфекции родовых путей рассматриваются как отдельные этапы единого дина­мически протекающего инфекционного (септического) процесса. Различают 4 этапа распространения инфекции

I этап — ограниченная форма септической инфекции; она не распростра­няется за пределы матки. К этой форме относятся послеродовые язвы и после-родовый эндометрит

II этап — инфекция, не являясь еще генералиэованной, выходит уже за пределы матки, но ограничивается в основном полостью малого таза. Сюда относят метрот-ромбофлебит, аднекситы, пельвиоперитониты и тромбофлебит бедренных вен.

Ill этап — на грани между местными и общими септическими процессами стоят воспаление брюшины (перитонит) и прогрессирующий тромбофлебит.

IV этап — генерализованные формы общей септической инфекции: септи­цемия, септикопиемия, бактериальный шок

ДИАГНОСТИКА БЕРЕМЕННОСТИ: СОМНИТЕЛЬНЫЕ, ВЕРОЯТНЫЕ И ДОСТОВЕРНЫЕ ПРИЗНАКИ

I. сомнительные признаки беременности (проявления общих измене­ний, связанных с беременностью):

1 Изменение аппетита, прихоти, тошнота, рвота по утрам

2. Изменение обонятельных ощущений.

3. Изменения со стороны нервной системы: раздражительность, сонли­вость, неустойчивость настроения и др.

4. Пигментация кожи на лице, по белой линии живота, сосков и околосос­ковых кружков.

II. вероятные признаки беременности (изменения менструальной функции и в половых органах):

1. Прекращение менструации у здоровых молодых женщин.

2. Появление молозива из сосков

3. Синюшность (цианоз) слизистой оболочки влагалища и шейки матки

4. Изменение величины, формы и консистенции матки:

а) признак Горвица-Гегара — наиболее выраженное размягчение мат­ки в области перешейка:

б) признак Снегирева — легкая изменяемость консистенции матки во время двуручного исследования:

в) признак Пискачека — ассисметрия матки в результате куполооб­разного выпячивания правого или левого угла ее:

г) признак Гентера — усиленный перегиб матки кпереди в результате сильного размягчения перешейка, гребневидное утолщение (выступ) на передней поверхности матки по средней линии.

Биологические методы диагностики беременности:

• Гормональная реакция Цондека-Ашгейма: моча беременной женщины, которая содержит хорионический гонадотропин, вводится подкожно не­половозрелым мышам и вызывает у них рост матки и фолликулов яични­ка, кровоизлияния в полость увеличенных фолликулов (II и III тип реак­ции).

• Реакция Фридмана: мочу беременных вводят взрослым крольчихам, изо­лированным от самцов в течение 6-8 недель При наличии беременности в яичниках крольчих возникают кровоизлияния в полость увеличенных фолликулов.

• Иммунологический метод: основан на подавлении (торможении) реакции гемагглютинации заряженных хорионическим гонадотропином эритроци­тов соответствующей антисывороткой в присутствии хорионического го-надотропина, содержащегося в моче беременных.