Задача 30

При плановом обходе своего врачебного участка Вам пожаловался пенсионер на появившийся у него месяц назад дискомфорт в состоянии здоровья: некоторое недомогание, повышение температуры тела до 37,5 -38 С; тупые боли в промежности, усиливающиеся при дефекации, в кале иногда отмечает наличие примеси крови, слизи, гноя; на протяжении трех последних лет его ежегодно, в течение трех месяцев, беспокоит кашель с мокротой; в анамнезе – стул с многолетними запорами, хронический геморрой с умеренными кровотечениями и болями, до выхода на пенсию работал на мукомольной фабрики. Объективно: общее состояние удовлетворительное; перкуторный тон не изменен, при аускультации жесткое дыхание и сухие хрипы; в области промежности справа от ануса определяется болезненный инфильтрат 6х8х4 см, кожа над ним не изменена, флуктуации нет. При исследовании прямой кишки в анальном канале – плотное, болезненное образование, на пальце – кровь; пальпируются увеличенные паховые лимфатические узлы справа.

А. Ваш предположительный диагноз и его обоснование?

Б. С какими заболеваниями следует провести дифференциальную диагностику?

В. Составьте план диагностических мероприятий для уточнения диагноза.

Г. Лечебная тактика в зависимости от возможно уточненного диагноза?

Эталон ответа

А. Острый седалищно-прямокишечный парапроктит, вероятно вторичный на фоне анального рака; хронический необсруктивный бронхит вне обострения.

Б. Рак прямой кишки с перифокальным вульгарным воспалением; геморрой, осложненный тромбофлебитом внутренних узлов; актиномикоз и сифилитическая гумма анальной локазизации; острая пневмония, бронхиальная астма, туберкулез легких, рак легкого, бронхоэктатическая болезнь, пневмокониозы, фиброзирующие процессы в легких ( экзогенный аллергический альвеолит, идеопатический фиброзирующий альвеолит, саркоидоз и другие).

В. Исследование прямой кишки в зеркалах, ректороманоскопия; биопсия опухолевидного образования в прямой кишке; реакция Вассермана; общие анализы крови и мочи, рентгенография легких, сцинциграфия печени; макро- и микроскопическое исследование мокроты, бронхоскопия, рентгенография легких.

Г. Неотложное направление в специализированный стационар для полного обследования и определения тактики лечения.

Задача №31

Больной, 45 лет, жалуется на периодически возникающие боли и гнойные выделения в околоанальной области, болен около 4-х лет, перенес 3 операции по вскрытию острого парапроктита. Настоящее обострение началось 5 дней назад. При осмотре: в перианальной и промежностных областях имеются 3 послеоперационных линейных рубца слева и сзади от ануса, в одном из них имеется свищевое отверстие диаметром 0,3 см, с перифокальной болезненной инфильтрацией и умеренным гнойным отделяемым; при исследовании прямой кишки пальцем определяется воронкообразное втяжение в области задних крипт, сюда же выходит пуговичный зонд, введенный в свищевой ход. Последний проходит кнаружи от анального сфинктера; в зеркалах и при ректороманоскопии другой патологии не выявлено.

А. Ваш предварительный диагноз и его обоснование

Б. С какими заболеваниями в этиологическом плане следует дифференцировать данную патологию?

В. Какие дополнительные методы исследования необходимо выполнить для уточнения диагноза?

Г. Лечебная тактика при уточненном диагнозе?