Предоперационная подготовка.

В снижении риска операции, наряду с анестезиологическим пособием, интенсивной инфузионной терапией, совершенствованием техники оперативного вмешательства, исключительная роль отводится предоперационной подготовке. Эффективность предоперационной подготовки в повышении устойчивости организма к операционной травме не вызывает сомнений.

Более того, при адекватной предоперационной подготовке послеоперационный период протекает более гладко, уменьшается количество осложнений, ускоряется процесс реконвалесценции, сокращаются трудопотери.

Цели современной предоперационной подготовки:

обеспечить переносимость операции;

уменьшить вероятность развития интра- и послеоперационных осложнений;

создать (заложить) условия для ранней реабилитации пациента.

Обеспечить переносимость операции — это, естественно, первостепенная задача предоперационной подготовки, т.е. должен быть создан определенный резерв прочности, чтобы пациент перенес оперативное вмешательство. Кстати, эта цель является единственной и конечной при выполнении традиционной (рутинной) подготовки.

Предоперационная подготовка, с одной стороны, позволяет повысить устойчивость организма, а с другой — результаты ее дают возможность определить, можно ли выполнить оперативное вмешательство тому или иному пациенту.

Так, если после интенсивной подготовки параметры системного кровообращения не стабилизируются на необходимом, хотя бы минимальном, уровне, значит, больной иноперабельный и его не следует подвергать оперативному вмешательству. Единственным исключением из этого правила может быть ситуация, когда у пациента имеется продолжающееся наружное или внутреннее кровотечение, требующее хирургического вмешательства. В таких случаях, несмотря на очень низкие показатели артериального и венозного давления, расстройство внешнего дыхания, больные экстренно оперируются, невзирая на возможный смертельный исход на операционном столе, поскольку это единственный шанс спасти их жизнь.

Уменьшить вероятность развития послеоперационных осложнений — задача не менее важная, чем обеспечить переносимость операции. В самом деле, смерть пациента на операционном столе — явление крайне редкое, основной процент летальности приходится на послеоперационный период и связан с развитием послеоперационных осложнений. Более того, послеоперационные осложнения далеко не всегда бывают смертельными, но у подавляющего большинства больных они усугубляют течение послеоперационного периода, увеличивают сроки трудопотерь, а иногда приводят к стойкой утрате здоровья и трудоспособности.

Следовательно, подготовка больных к операции обязательно должна предусматривать профилактику послеоперационных осложнений. Создать условия для раннего выздоровления пациентов после операции можно лишь тогда, когда в организме больного после операционной травмы сохраняются достаточные физиологические (функциональные) резервы.

Клинические наблюдения свидетельствуют о том, что чем тяжелее и продолжительнее операционная травма, тем труднее выздоровление. Однако конечный результат операции (ближайший и отдаленный), вероятность развития послеоперационных осложнений, скорость реконвалесценции зависят прежде всего от степени и продолжительности интра- и после­операционной стресс-реакции. Поэтому снижение отрицательного влияния операции на регулирующие системы организма, функцию органов и параметры гомеостаза несомненно может обеспечить раннюю реабилитацию оперированных пациентов.

Мероприятия, которые могут уменьшить негативное воздействие операционной травмы и повысить резистентность организма к операционному стрессу:

Психологическая подготовка.

Коррекция основных показателей гомеостаза.

Интенсивная инфузионная терапия.

Повышение устойчивости (резистентности, сопротивляемости) организма пациента к операционной травме:

– стимуляция механизмов резистентности;

– антистрессорная защита.

Перечисленные мероприятия в зависимости от обстоятельств реализуются в процессе предоперационной подготовки в полном или сокращенном объеме.

Виды предоперационной подготовки:

Предварительная подготовка — обязательно выполняется при всех плановых оперативных вмешательствах.

Непосредственная подготовка дополняет предварительную подготовку при плановых оперативных вмешательствах или является самостоятельной при выполнении экстренных или срочных операций.

Предварительная подготовка пациентов к операции в зависимости от объективных условий проводится в течение 3–8 дней, включая как стационарный, так и поликлинический этапы.

Необходимо иметь в виду, что при оперативном лечении пациентов хирург последовательно должен решить ряд конкретных задач:

спасти больного от смерти;

продлить жизнь;

избавить от страданий;

излечить от болезни;

восстановить трудоспособность;

сократить сроки временных трудопотерь.

Компоненты предварительной подготовки:

психологическая подготовка пациента;

посистемное обследование в целях выявления сопутствующих заболеваний и степени расстройств гомеостаза;

коррекция выявленных нарушенных функций и показателей гомеостаза;

лечение (санация) хронических очагов инфекции (кариозные зубы, тонзиллиты, стоматиты, риниты и т.д.);

стимуляция механизмов устойчивости организма к операционной травме.

Непосредственная подготовка пациентов к операции проводится перед операцией в течение нескольких (2–6) часов.

Компоненты непосредственной подготовки:

психологическая подготовка пациента;

стабилизация основных параметров гомеостаза (АД, ЦВД, ОЦК, со­держание в крови гемоглобина и т.д.);

подготовка дыхательных путей, по показаниям проводится санация;

подготовка желудочно-кишечного тракта — опорожнение желудка, кишечника (при необходимости), назначение антацидов, блокаторов Н2-рецепторов гистамина;

подготовка операционного поля — бритье, обработка раствором антисептика;

опорожнение мочевого пузыря; при обширных длительных операциях постановка постоянного катетера в мочевой пузырь для измерения почасового и суточного диуреза;

премедикация — назначение лекарственных препаратов, обеспечивающих профилактику тяжелого психического стресса на операцию и облегчающих ведение наркоза (анальгетики, транквилизаторы, антигистаминные средства, холинолитики и др.).

Из приведенного следует, что компоненты непосредственной подготовки в значительной степени переплетаются с компонентами предварительной подготовки, и в то же время они имеют существенные отличия.

Наибольшие трудности возникают при подготовке к операции больных с острыми хирургическими заболеваниями и повреждениями.

Особенности подготовки больных при экстренных оперативных вмешательствах:

больным с экстренной патологией не проводится весь комплекс предварительной предоперационной подготовки, а срок непосредственной подготовки ограничивается 2–4 ч;

больные, поступающие в стационар по экстренным показаниям (травмы, острые хирургические заболевания), весьма часто бывают в тяжелом или крайне тяжелом состоянии, и без интенсивной коррекции основных показателей гомеостаза они не могут перенести оперативного вмешательства. В этих случаях непосредственная подготовка наряду с вышеизложенными компонентами должна предусматривать, по показаниям, выполнение следующих мероприятий:

– коррекция водно-электролитных нарушений;

– восстановление условий для оксигенации крови и транспорта кислорода;

– первичная (предварительная) детоксикация.

Водно-электролитные нарушения у пациентов с острой патологией возникают при потере жидкости и электролитов вследствие рвоты, поноса, высокой лихорадки, плазмопотери (ожоги, синдром длительного раздавливания и др.). Выполнение оперативных вмешательств больным с выраженным эксикозом (обезвоживанием) неминуемо приводит к развитию операционного шока, несмотря на анестезиологическое пособие. Поэтому под контролем гематокритного числа, центрального венозного давления, почасового диуреза, измеряемого с помощью постоянного катетера, восполняются ОЦК и уровень основных электролитов (хлориды, натрий, калий, кальций, магний).

Нарушение транспорта кислорода в экстренной хирургии чаще связано с острой кровопотерей (циркуляторная гипоксия). Эти больные нередко поступают в стационар в состоянии геморрагического шока или коллапса, вот почему оперативное вмешательство на таком фоне неминуемо приводит к тяжелой дезорганизации гомеостаза.

И, тем не менее, при наличии признаков продолжающегося кровотечения возникают абсолютные показания к операции. Естественно, что восполнить адекватно имеющуюся кровопотерю до операции в этих условиях практически невозможно. В подобных случаях до операции необходимо существенно уменьшить гиповолемию, а затем в процессе операции восстановить объем циркулирующих эритроцитов. Это осуществляется следующим образом: канюлируется одна из периферических вен или подключичная вена и в течение вводного наркоза внутривенно форсированно вводится 1,5–2 л электролитов, раствора глюкозы; переливается альбумин (100–200 мл) или одногруппная свежая или свежезамороженная плазма (400–600 мл). Потом в ходе операции, после проведения всех проб на совместимость, восполняется объем крови путем переливания эритроцитарной массы.

Второй, наиболее частой причиной нарушения транспорта кислорода, является артериальная гипотензия. Это состояние корригируется восстановлением ОЦК, при необходимости — введением вазопрессоров и кортикостероидов.

Эндотоксикоз ликвидировать путем экстренной предоперационной подготовки невозможно. Поэтому первичная детоксикация предусматривает уменьшение отрицательного влияния токсемии во время оперативного вмешательства. Наиболее простым, доступным и достаточно эффективным способом первичной детоксикации в предоперационном периоде является гиперволемическая гемодилюция, которая выполняется следующим образом: вводятся коллоидные препараты (альбумин, протеин, плазма, декстраны), а затем 2–3 л растворов кристаллоидов.

Выполнение приведенных мероприятий обеспечивает элементарные условия для проведения операции у больных с острой патологией.