Компоненты операционного стресса

Различают следующие компоненты операционного стресса:

эмоциональное напряжение (психическая травма);

положение больного на операционном столе;

обезболивание;

искусственная вентиляция легких (ИВЛ);

механическое повреждение тканей и органов;

кровопотеря;

инфузионная терапия.

Эмоциональное напряжение в предоперационном периоде столь велико, что оно всегда сопровождается выраженными расстройствами гомеостаза (повышение в крови уровня кортикостероидов, катехоламинов, других гормонов и метаболитов стресс-реализующих систем). Это может привести к развитию психогенного шока, каскаду вегетативно-анафилактических реакций.

Следовательно, снижение дооперационной психической стресс-реакции — это примерно такое же лечебное пособие для пациента, как и анестезиологическое обеспечение во время операции. Речь идет не только об элементарной психической подготовке путем собеседования, но и об использовании методов внушения, психотерапии, введении седативных и антигистаминных препаратов, нейролептиков и других лечебных средств.

Положение больного на операционном столе может оказывать весьма негативное влияние на гемодинамику, функцию органов и систем.

Основные положения больного на операционном столе:

на спине: горизонтальное, с приподнятым головным концом стола (положение Фаулера), с опущенным головным концом стола (положение Тренделенбурга), с приподнятым ножным концом стола (положение Кларка);

на боку;

на животе;

на спине с поднятыми и согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами, фиксированными на подставках.

Следует иметь в виду, что, кроме положения пациента на операционном столе, существенное влияние на гемодинамику оказывает длительность адинамии. Через 2 ч после начала операции объемный кровоток в нижних конечностях значительно снижается, замедляется скорость кровотока, развивается феномен депонирования крови, в том числе в суральных венах голеней, что приводит к уменьшению минутного объема кровообращения с вытекающими последствиями.

Обезболивание — это огромное достижение медицинской науки и практики. Угнетение (выключение) сознания, болевой чувствительности на время оперативного вмешательства неоценимое благо для больного. Более того, без адекватного анестезиологического обеспечения серьезная хирургия в настоящее время немыслима.

При длительных и травматических оперативных вмешательствах неминуемо запускается ответная реакция на стресс, что проявляется циркуляторными расстройствами, централизацией кровообращения, нарушением транспорта кислорода, гипергликемией, ацидозом и другими нарушениями гомеостаза.

Наркоз — это в большей или меньшей степени угнетение рефлекторной деятельности, нарушение функций отдельных органов и регулирующих систем организма всех уровней. Так, практически все общие анестетики угнетают мочеобразовательную функцию почек, многие нарушают синтезирующую функцию печени. И, наконец, наркоз это возможное токсическое или аллергическое действие наркотических веществ.

Следовательно, наркоз, несмотря на все его достоинства, остается серьезным компонентом операционного стресса.

Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) — это коррекция внешнего дыхания и газообмена при проведении операции. Она является весьма эффективным методом профилактики дыхательной гипоксии. В то же время ИВЛ оказывает побочное стрессорное действие на гемодинамику. Так, интубация трахеи, как и дезинтубация, вызывает острые тяжелые рефлекторные циркуляторные нарушения.

Кроме того, ИВЛ путем вдувания воздуха (газовой смеси) в легкие нарушает физиологию венозного кровотока: повышается центральное венозное давление (ЦВД), нарушается присасывающая функция грудной клетки, увеличивается нагрузка на «правое» сердце. Вследствие описанных особенностей ИВЛ происходит депонирование крови, особенно в венах нижних конечностей и системе воротной вены, а это приводит к снижению систолического и минутного объема кровотока (МОК).

Кровопотеря во время операции приводит к уменьшению объема циркулирующей крови (ОЦК), централизации или децентрализации кровообращения, нарушению транспорта кислорода. Тяжесть расстройства гомеостаза при кровотечениях определяется величиной кровопотери и скоростью истечения крови из сосуда (сосудов).

В зависимости от объема утраченной крови условно можно выделить:

небольшую кровопотерю — до 10% ОЦК (менее 500 мл);

умеренную кровопотерю — от 10 до 20% ОЦК (от 500 до 1 000 мл); выраженную кровопотерю — от 20 до 30% ОЦК (от 1000 до 1 500 мл);

массивную (тяжелую) кровопотерю — более 30% ОЦК (более 1 500 мл).

Скорость излияния крови из сосуда определяет характер кровотечения, при этом могут быть три типа кровопотери:

I тип — медленное кровотечение;

II тип — интенсивное кровотечение;

III тип — профузное кровотечение.

Именно в зависимости от типа интенсивности кровотечения при выраженной или тяжелой кровопотере могут развиться геморрагический коллапс, геморрагический шок или острая анемия.

Весьма существенное влияние на течение и исход геморрагического синдрома оказывают рецидивы кровотечения. На фоне острой постгеморрагической анемии повторная кровопотеря небольшого объема и, даже вследствие медленного кровотечения, может привести к развитию тяжелого шока или коллапса.

Инфузионная терапия при многих оперативных вмешательствах является совершенно необходимой. Однако внутривенное введение больших объемов жидкости повышает нагрузку на сердце. Даже сбалансированные растворы по ионному составу, осмотическому и онкотическому давлению при внутривенном форсированном введении вызывают определенную реакцию сопротивления. Более того, многие вводимые препараты обладают пирогенным эффектом, некоторые содержат антигены. Все это свидетельствует о том, что инфузионная терапия также является своеобразным стрессорным воздействием.

Следовательно, любая операция — это многокомпонентный стресс, который для целого ряда больных может быть несовместим с жизнью.