37. Инфекционный эндокардит. (иэ)

Воспалительное полипозно-язвенное поражение клапанного аппарата сердца или пристеночного эндокарда патогенными МК или грибами, сопровожд-ся системным поражением сосудов и внутренних орг-в на фоне измен-й активности орг-ма.

• Этиология – зеленящий стрептококк, золотистый стафилококк, Гр^- (протеи, кишечная, синегнойная палочка), хламидии, микоплазма, Аэробы, патогенные грибы, риккетсии

• Классификация:

1. по течению – о, п\о, затяжной

2. по виду возбудителя

3. по патогенезу – первичный; вторичный

4. по наличию имм. с-ма – гломерулонефрит, миокардит, артрит.

5. по наличию рецидивов – ранние – до6 мес; поздние – после.

Угрожаемые по ИЭ: т. Фалло, Стеноз А, 2 створ АК, ДМЖП в сочетании с аортальной недостаточностью, ОАП

• Клиника:

1. Инф-воспалительный с-м – затяжная лихорадка, пот, озноб, слабость…

2. Имм-воспалительный с-м – васкулиты: петехиальная сыпь, спленомегалия, нефрит, серозиты, артриты.

3. кардио-васкулярный с-м – появление признаков НК, кардиомегалия, изменение ранее сущ шума или появление нового, тромбоэмболия: мозг, селезенка, почки, конечности

Особенности современного течения:

1. очень редко о ИЭ

2. при п\о ИЭ редко геморрагический с-м, кож проявления системного васкулита

3. в клинике редкостадийность течения

4. Изменение флоры (стрепт вириданс)

5. изменение фона ИЭ: изм х-ра питания, экологии, ослабление имм, нарко, алко.

6. новые этиологические факторы: назоком инф

• Диагностика:

1. «+» гемокультура (менее, чем в 50%)

2. лабораторные данные: анемия, л\цитоз, лейкопения, тромбоцитопения, увеличение СОЭ, диспротеинемия, увеличение ЦИК (С₃, С₄), 50-60% «+» ревматоидный фактор.

3. ЭХО – отрыв хорды, деформация и перфорация клапанов, утолщение створок, наличие вегетации

ЭХО не ранее, чем через неделю от начала. Идентификация вегетаций более 2-3 мм в диаметре. 94%

• Лечение:

1. АБ – длительная, не менее 4 недель, непрерывная, парентеральная, высокими дозами (Pn 300000-1mln)

2. Иммунотерапия (имм зам – плазма, в\в Ig, имм-коррег – поликсидон, тектевин)

3. НПВС (мио-, пери-, артрит)

4. ГКС – доза 10-15 мг\сут – нефриты…

5. улучшение реологических св-в крови

6. при иммунокопл течении и неэффективности другой терапии – плазмоферез

7. хирургическое лечение при неэффективностит консервативной терапии в теч 4 недель.

38-39. Хроническая пневмония (ХП)

Хр неспец воспаление, протекающее на фоне необратимых морфологических (фиброзных) изменений бронхов и паренхимы в 1 или нескольких сегментах легкого.

• Классификация:

1. по форме:

• бронхоэктазы – цилиндрические, мешотчатые

• пневмосклероз

2. по растространенности:

• одно-, двустороннее поражение

• поражение 1 или нескольких сегментов, доли

3. по периоду

• обострение

• ремиссия

4. по степени дыхательной недостаточности:

• 1 степень – неспособность выполнять нагрузки, выше повседневных

• 2 – значительно ограниченная возможность выполнять повседневные нагрузки

• 3 – проявления дых недостаточности в покое

5. осложнения:

• эмфизема

• хр легочное сердце

• плеврит

• пневмоторакс

• пиопневмоторакс

• абсцесс легкого

• ателектаз легкого

• амилоидоз

• Клиника:

Зависит от распространенности и выраженности бронхолегочных изменений, дых недост, периода б-ни.

1. Обострение – субфибрилитет, реже Т выше, утомляемость, слабость, вначале сухой, малопродуктивный, а затем влажный, длительносохр кашель. При бронхоэктатич форме – кашель с мокротой (сначала немного, потом больше). Одышка в покое или при незначительной нагрузке. Нарушения при пробе Генча (после глуб вбоха обычный вдох и выдох и задержка дыхания, зажав нос. Отмечаем длительность задержки. После дозированная нагрузка. В норме – задержка 12-13 сек, после дозир ходьбы – уменьшается не более 50%), Штанге (3 глубоких вдоха и на высоте умеренно глуб 4 вдоха задерживает дых. В норме – 6 лет – 16 сек, 7 – 26 сек, 8 – 32 сек, 9-34 сек, 10 – 37сек, 11 – 39 сек, 12 – 42 сек).

Перкуторно – над легкими на фоне коробочного оттенка звука есть притупление над очагом поражения, расширение корней легкого. Аускультация – ослабленное дых, ср, мелкопузыр хрипы. Умеренная тахи, приглушенность тонов, акцент и расщепление 2 тона на ЛА. Бледность, сухость, одутловатость лица, снижение тургора, питания.

2. ремиссия – все в пределах нормы

барабанные палочки, часовые стекла, деформация гр кл

• Диагностика:

1. Кровь – легкая анемия, л\цитоз, повышение СОЭ

2. мокрота – верхний слой – пенистый, средний – серозный (зеленоватый), нижний – гнойный (дектрит). Л\ц, дрожжевые кл, слизь

3. ФВД – спирометрия, спирография

4. ЭКГ – тахи, ЭОС вправо, наруш провод, высокий Р, снижение Т

5. Rg – повышенная прозрачность легочной тк, очаговые или тяжистые затемнения, корни уплотнены.

6. бронхография – деформации бр, бронхоэктазы

7. бронхоскопия – изменение слиз оболочки трахеи и бронхов.

8. Анамнез

• дифдиагноз с туберкулезом:

для первичного tbc х-ны скудность данных уаскультации, преимущественная лок-ция пр-сса в верхней доле, выраженная р-ция регионарных л у, «+» tbc пробы.

• Лечение – комплексное, патогенетическое, этапное

1. Стационар – обострение (АБ, чувст к флоре в табл, непосредственное введение в бронхи; муколитические средства, дренаж бронхов положением; иммунокорригирующая терапия); физиотерапия, УФ; лечебная физ-ра и массаж. Санация очагов.

2. Пульмонологический санаторий (через 3-4 недели)

3. Диспансерное наблюдение.

• Прогноз – зависит от стадии, лечения, сопутствующих заболеваний.

40-45. Бронхиальная астма (БрА)

Заболевание, обусловленное хр аллергическим воспалением бронхов, сопровождающимся приступами затрудненного дыхания в результате спазма их гладкой мускулатуры, проводящим к обратимой диффузной обструкции бронхов, гиперсекреции слизи и отеку стенки бронхиального дерева.

• Классификация:

1. Атопическая

2. инфекционно-аллергическая

3. смешанная

Сейчас учитывается только степень тяжести

1. легкая

2. среднетяжелая

3. тяжелая

По периодам

1. Обострение (приступ удушья, астматический бронхит, астматический статус)

2. Ремиссия

• Клиника:

Период обострения в виде типичного приступа – 3-7 дней и более

1. период предвестников – 1-3 дня. Подвижность, раздражение, или вялость. Быстрая смена настроения. Субфибрилетет. Бледная, сухая «гусиная» кожа, влажность ладоней, стоп, подмышек. Лицо чуть одутловато, отечность губ. Глаза блестят, легкий экзофтальм. Язык географический. Х-но заложенность носа, насморк, зуд, чихание. В легких при перкуссии небольшой коробочный оттенок звука, при аускультации – единичные рассеянные сухие хрипы на вдохе и выдохе. Дыхание становится свободным, умеренная тахи-, чуть повышается САД. Может быть диспепсический стул, учащенное мочеиспускание.

2. приступ удушья – затрудненное дыхание, одышка, чаще вечером, ночью. – несколько мин-неск часов. Затруднение дых, мучительный кашель, одышка. Может быть боль в эпигастральной обл-ти и нижней части живота. Вынужденное положение. Бледность, одутловатость лица усиливается, синюшность кожи, слизистых оболочек, холодный липкий пот. Экзофтальм. Гр. кл вздута. Во время вдоха – втяжение податливых отделов. В дыхание принимает участие вспомогательная мускулатура. Вдох короткий, резкий, выдох продолжительный, неравномерный, шумный. На расстоянии выслуш хрипы, свисты. При перкуссии над легкими коробочный звук и небольшое его укорочение в области корней легких. При аускультации – ослабленное дыхание. Во время продолжительного выдоха – разнокалиберные сухие свистящие хрипы и свисты. У детей первых лет жизни – рассеянные, разнокалиберные влажные хрипы. При сопутствующих восп изменений – соответс перкуторные и аускульт си-мы, к-рые маскируются изменениями, обусловленными присткпом БрА. Мозаика и быстрая динамика аускультативных показателей из-за неравномерной ветиляции различных сегментов и долей, наличием преходящих ателектазов, выраженного спазма одних и атонии других бронхов – Дискинезия бронхов. Границы сердца сужены, относительная сердечная тупость не определяется, сердце – срединное, капельное положение. Тоны приглушены, пульс частый. САД снижается при вдохе и повышается на высоте выдоха. Отказ от еды. Может быть обезвоживание. Масса умен на 2-3 кг, гепатомегалия.

3. Послеприступный период – кашель с вязкой, липкой мокротой беловато-серого цвета. Если + бакт бронхит – зеленоватая. Маленькие заглатывают мокроту, рвота. Нормализация.

4. Период ремиссии – периодически катаральные явления дых путей, кашель, насморк

• Астматический бронхит – чаще в раннем возрасте. 5-7-10- дней. Слабый эффект спазмолит препаратов.

• Астматический статус – тяжелое состояние, требующее неотложных терапевтических, а иногда и реанимационных мероприятий.

1. признаки (выраженное нарушение бронхиальной проходимости, длительно протекающий – более 6 часов – и некупирующийся медикаментами приступ удушья, гипоксемия, гиперкапния)

2. развитию АС способствуют (присоединение инф, наличие осложнений, гипофункция н\п, неадекватное лечение)

3. Стадии:

   1. Затянувшийся приступ удушья, не поддающ лечению бронхоспазм. Эмфизема, одышка, шумное дыхание, втяжение гр кл и эпигастрия, беспокойство. Кожа бледная с синюшным оттенком, акроцианоз, тахипноэ. Рассеянные сухие и единичные влажные хрипы. Тоны приглушены. Тахи-, чуть повышение САД и колебание его про вдохе и выдохе. Тахипноэ и наруш бр проходимости приводят к изменению пок-лей газов крови (снижение кислорода, пвыш\сниж углекислоты). Респираторный алкалоз или респираторно-метаболический ацидоз.

   2. Нарастание тяжести состояния. Усиление цианоза кожи, слизистых оболочек. Выраженная эмфизема, дых шумов над отдельными участками нет. Тахи-, снижение наполнения и напряжения пульса при вдохе, САД снижается и определяется только при выбохе. Кровь – гипоксемия, гиперкапния, ацидоз смеш генеза

   3. Угрожение жизни. Выраженная дых недост, цианоз кожи, слизистых од-к, падение сердечной деят-ти (снижение АД, глухость тонов, гепатомегалия). Немое легкое. Сознание затемнено, потеря сознания, судороги, непроизвольное мочеистускание и дефекации, недостаточность функции коры н\п. Остановка дыхания, прекр сердечной деят-ти, клиническая смерть.

4. Критерии оценки тяжести (физ активность, разговорная речь, сфера сознания, ЧД, участие гр кл, свист дых, ЧСС, ФВД, парциальное давление кислорода, углекислоты в крови):

   1. Легкий приступ (практически все в норме. Возбуждение, ЧСС выше, свист дых только в конце выдоха ФВД – 80%)

   2. Среднетяжелый (огранич физ активности речи, возб, экспираторная одышка, участие вспом мус-ры, свистящее дых, тахи-, пикфлоуметрия – 60-80% от нормы)

   3. Тяжелый (дых паника, экспираторная одышка, пикфлоуметрия, объем форсированного выдоха за 1 сек – менее 60% от нормы).

• Осложнения:

Хроническая эмфизема легких, пневмосклероз, хр легочное сердце, неврологические и эндокринные расстройства. К числу осложнений приступа удушья относятся ателектазы легких (с возможным последующим развитием воспаления на его месте), интерстициальная, медиастинальная и подкожная эмфизема, спонтанный пневмоторакс.

• Критерии оценки тяжести БрА

  	Легкая	Среднетяжелая	Тяжелая
  Частота, клиника, приступов Ночные приступы	Не чаще 1 раза в мес. Легкие НЕТ	3-4 раза в мес, среднетяж, наруш ФВД 2-3 раза в нед	Неск раз в нед/ ежедневно, вплоть до астмат стат Могут быть ежедневно
  Перенос физ нагрузки	Норма	Снижена	Очень снижена
  Объем форсир выдоха за сек и пикфлуометрия	Не менее 80% от нормы	60-80%	Менее 60%
  Суточное колебание бр проходимости	Не более 20%	20-30%	Более 30%
  Х-ка, длительность ремиссии Физ развитие Купирование приступов	3 мес, в норме спонтанно, однократное прим бронхолитиков	Менее 3 мес В норме Бронхолитики (ингаляция, парентерально)	1-2 мес возможно отставание парентерально бронхоспазмолитики+ ГКС

• Лечение (этапы: предупреждение и купирование приступа удушья; ликвидация последствий приступа удушья и достижение клинической ремиссии; проведение мероприятий, направленных на профилактику обострения б-ни)

1. Предвестники приступа – предупреждение развития (спокойная обстановка, уборка, диета, горячие ванны, закапывание в нос р-ра эфедрина или нафазолина, бронхоспазмолитики внутрь – эуфиллин 5-10 мг\кг\сут, теофиллин, аминофиллин, антигистоминные пр-ты и тд)

2. Приступ удушья – купирование – В₂-агонисты (В₂-адреномиметики): сальбутамол, фенотерол; комби пр-ты: беротек (В₂-адреномиметик-фенотерол+ипратропиум бромид), фенотерол+кромоглициновая кислота. Это вводится ингаляционно через небуоайзер или спейсер. Эффект через 5-10 мин.

Если на фоне вир инф – антихолинергические препараты

Препараты метилксантинового ряда короткого действия (эуфиллин, аминофиллин). Эуфиллин – 5-10 мг\кг\сут (пероз, в\м, в\в) Легкий – 5-10 пероз, среднетяжелый – 10-15 в\м, тяжелый – 15-18-20-30 мг\кг\сут в\в. 3-4 раза в сутки.

Может быть передозировка с побочными действиями. Для предупреждения этого нужно провести ингаляцию увлажненным кислородом, введение р-ра эуфиллина проводить медленно.

При тяжелом приступе применяют ГКС (преднизолон, гидрокортизон, беклометазон, триамцинолон), внутрь, в\м, в\в. Преднизолон – 1-2 мг\кг\сут, крайне тяж – 4-5 мг\кг\сут

В\в капельное введение изотонического р-ра хлорида натрия и 5% Гл. 500-1200 мл.

3. Послеприступный период – 5-7 денй продолжаем лечение.

Препараты, улучшающие функцию н\п (глицерам, из корня солодки, аскорбинка)

Стабилизаторы мембран тучных клеток (кромогликат натрия, интал)

Иммуностимуляторы (тактивин, тимолин)

Муколитические препараты

1. Ремиссия – базисная терапия (кромогликат натрия – интал, недокромил натрия – тайлед, кетотифен, ингаляционные ГКС

1. Ступенчатый подход:

   1. легкая степень – кромогеновый ряд

   2. среднетяжелая – то же самое+ ингаляционные ГКС

   3. тяжелая – ингаляционные и системные ГКС

37