17. Хронический миелолейкоз

Хронический миелоидный лейкоз (миелолейкоз) составляет 3-5% от всех лейкозов детского возраста. Заболеваемость в дет­ской популяции в год составляет около 0,12 на 100 000.

Классификация. В детском возрасте различают два типа хронического миелолейкоза: ювенильный и взрослый.

Клиническая картина. Ювенильный тип хронического миелолейкоза обычно выявляется у детей в возрасте 2-3 лет, взрослый - у детей 12-14 лет и чаще у девочек.

Взрослый тип хронического миелолейкоза не отличается от такового у взрослых. В предлейкозный период у больных может наблюдаться немотивированный транзиторный лейкоцитоз, из­вестны случаи диффузного ксантоматоза. Начало заболевания час­то бывает незаметным. Наблюдаются общая слабость, повышенная утомляемость, возможно повышение температуры, легкое сниже­ние массы тела. Развившееся заболевание проявляется бледно­стью, увеличением селезенки и печени, может быть повышенная возбудимость, потливость, потеря массы тела, реже - геморраги­ческий синдром. В терминальной стадии отмечается увеличение периферических лимфатических узлов, геморрагический синдром, дисфункция желудочно-кишечного тракта, боли в костях.

Ювенилъиып тип хронического миелолейкоза встречается значительно реже. Клинические проявления при этом типе харак­теризуются быстротой прогрессирования процесса с развитием лихорадочной реакции, умеренно выраженного анемического и геморрагического синдромов, увеличения лимфатических узлов, селезенки, печени.

Результаты дополнительного обследования. Хронический миелолейкоз протекает с выраженными отклонениями показателей периферической крови. Характерен высокий лейкоцитоз (свыше 100 х 109/л) с увеличением количества нейтрофильных гранулоци-тов. Миелобласты в начальной стадии заболевания встречаются в небольшом количестве (не более 5-10%); в этот период в лейкоци­тарной формуле доминируют промиелоциты, миелоциты, мета-миелоциты, палочкоядерные и сегментоядерные формы. Типичным для хронического миелолейкоза является увеличение в крови количества эозинофилов и базофилов.

В костном мозге при хроническом миелолейкозе на фоне увеличенного количества клеточных элементов отмечается боль­шое количество метамиелоцитов и миелоцитов при незначитель­ном увеличении числа бластных элементов. Наряду с этим выяв­ляется изменение числа мегакариоцитов: при взрослом типе - уве­личение, при ювенильном - уменьшение (сопровождающееся в крови тромбоцитопенией). В последующем (по мере прогрессиро­вания заболевания) содержание миелобластов увеличивается вплоть до развития «бластного криза» с появлением hiatus leuce-micus. В период бластного криза в клеточном составе костного мозга (и периферической крови) у большинства больных домини­руют миелобласты, однако у части больных криз бывает лимфоб-ластным или смешанным.

При кариотипировании у 95% больных хроническим миело-лейкозом в группе 22-й пары хромосом обнаруживают так назы­ваемую филадельфийскую хромосому (Ph'-хромосому). Считается. что филадельфийская хромосома - результат сбалансированной транслокации материала между 9-й и 22-й парами хромосом. Следствием этого является перенос протоонкогенного гена на но­вое место с образованием нового химерного гена, способствующе-н) повышению активности фермента тирозинкиназы, которая и стимулирует опухолевый рост.

Отличительными признаками ювенильного типа от взросло­го типа хронического миелолейкоза является отсутствие в клетках костного мозга Ph1 -хромосомы, частое (у 55% больных) отсутст­вие одной хромосомы из 7-й пары, высокий уровень (до 30-70%) фетального гемоглобина.

Для обоих типов хронического миелолейкоза характерна по­вышенная концентрация в крови витамина В12.

Лечение. Принципы организации режима при лечении хро­нического миелолейкоза те же, что и при лечении острого лейкоза. Из лекарственных средств в современных условиях в лечении хро­нического миелолейкоза используются тиогуании, гидроксикар-<~>амид, интерферон и применяется следующая схема лечения.

При наличии гиперлейкоцитоза свыше 50 • 109/л назначают­ся тиогуанин в дозе 60 мг/м2 (внутрь ежедневно) и цитозар 75 мг/м" (внутривенно струйно по схеме 4 дня инфузия, 4 дня перерыв). Такая терапия проводится больному до достижения уровня лейкоци­тов 50 • 109/л, после чего ему назначается внутрь гидроксикарбамид в дозе 50 мг/кг/сут. (в два приема). Лечение в указанной дозе прово­дится до достижения уровня лейкоцитов 10 ■ 10%. После этого больному индивидуально подбирается поддерживающая доза пре­парата с сохранением уровня лейкоцитов в пределах 5*10%, Обычно параллельно со снижением количества лейкоцитов в пери­ферической крови наблюдается и положительная клиническая ди­намика - уменьшение размеров селезенки.

Наряду с этим в лечении хронического миелолейкоза ис­пользуется интерферон (интрон). Препарат назначают из расчета 3 млн/м2/сут. внутримышечно. Стандартный курс лечения про­должается 3 нед., но он может быть продолжен. На фоне лечения интроном при хроническом миелолейкозе удается достигнуть ре­миссии у 70% больных, при этом у 25% она продолажается более 5 лет.

Ювенильный вариант хронического миелолейкоза более ре­зистентен к терапии, схемы его лечения не отработаны. Наиболее широко при этом варианте заболевания используются схемы ВАМП (винкристин, аметоптерин, меркаптопурин, преднизолон) и ЦАМП (циклофосфан, аметоптерин, меркаптопурин, преднизо-лон). При наступлении ремиссии поддерживающая терапия прово­дится, как при остром лейкозе.

Симптоматическое лечение при хроническом миелолейкозе аналогично таковому при остром лейкозе.

Эффективным способом лечения всех типов хронического миелолейкоза у детей считается трансплантация костного мозга. Эту операцию целесообразно проводить на ранних стадиях болез­ни или на ранних стадиях ремиссии.

Прогноз. При ювенильном типе хронического миелолейкоза прогноз неблагоприятен. При взрослом типе продолжительность заболевания составляет несколько лет. После трансплантации ко­стного мозга как при взрослом, так и при ювенильном типе воз­можно выздоровление.