Kapandzhi_Pozvonochnik

Механически атлант и аксис связаны при помощи

трех взаимосвязанных суставов. Это:

•осевой сустав, срединный атлантоаксиальный сустав с зубовидным отростком, служащим осью вращения (см. с. 202);

•два боковых симметричных сустава, латеральные атлантоаксиальные суставы, сформированые нижними поверхностями боковых масс атланта и верхними суставными поверхностями аксиса.

На рисунке 5 (вид аксиса в перспективе) и рисунке 6 (вид аксиса сбоку) можно видеть форму и положение его верхних суставных поверхностей (5), которые имеют форму овала с длинной осью, идущей спереди назад, выпуклого спереди назад, вдоль кривой, обозначенной (хх'), и прямого поперечно. Следовательно, его поверхность можно рассматривать как часть цилиндра (С) с осью (Z), идущей

латерально и несколько вниз так, что суставная поверхность обращена вверх и немного латерально. Этот цилиндр, поверхность которого соответствует суставным поверхностям, изображен прозрачным, захватывает латеральную часть осевого позвонка; перекрывает таким способом крайние точки по-

перечного отростка.

Также можно видеть специфическую форму зубовидного отростка, который имеет приблизительно

цилиндрическую форму, но изогнут назад.

•Впереди на нем есть щитообразная суставная поверхность (1), которая слегка двояковыпукла и соответствует суставной поверхности на передней дуге атланта.

•Сзади содержит желоб (7), окруженный хрящом, вогнутый сверху вниз, выпуклый поперечно и связанный с поперечной связкой (см. с. 206 и 208), что имеет очень важное функциональное значение.

Парасагиттальное сечение (рис. 7) через боковые массы атланта выявляет положение и изгибы различных суставных поверхностей:

•изогнутая щель срединного атлантоаксиального сустава с зубовидой суставной поверхностью (1) и суставной поверхностью передней дуги атланта

(2) (пересечена в средней сагиттальной плоскости), этот изгиб вписан в окружность с центром

(Q) позади зубовидого отростка;

•верхняя суставная поверхность боковых масс атланта (3), вогнутая спереди назад и обращенная непосредственно наверх. Она соединяется с мыщелками затылочной кости;

•нижняя суставная поверхность боковых масс атланта (4), вогнутая спереди назад с центром кривой (О) и меньшим радиусом изгиба относительно окружности с центром (Q);

•верхняя суставная поверхность аксиса (5), выпуклая спереди назад с центом изгиба (Р) и радиусом изгиба, примерно равным предыдущему. Две эти поверхности (4) и (5), следовательно, лежат друг против друга, как два колеса (звездочкой обозначен центр сгибания и разгибания атласа по отношению к аксису; см. с. 206);

•наконец, нижняя суставная поверхность аксиса (6), обращенная вниз и вперед; она не совсем плоская, и ее несколько изогнутая поверхность имеет длинный радиус изгиба с центром (R), расположенным внизу и впереди. Она сочленяется с верхней суставной поверхностью суставного отростка третьего шейного позвонка.

Если представить, что при флексии (рис. 8) точка контакта между двумя этими выпуклыми поверхностями будет перемещаться вперед, а линия, соединяющая центр кривой (Р) с точкой контакта, будет перемещаться из (РА) в (РА'); в это же время можно наблюдать наклон (Ь) кверху в суставе между передней дугой атланта и передней суставной поверхностью зубовидного отростка.

Также и при разгибании (рис. 9), если боковые массы атланта поворачиваются без соскальзывания по верхним поверхностям аксиса, точка контакта между этими двумя поверхностями будет перемещаться назад, а линия (РВ) будет двигаться в новое положение (РВ'), в то время как будет наблюдаться наклон

(Ь) книзу в суставе между передней дугой атланта и передней поверхностью зубовидного отростка. Фактически точные рентгенологические исследования в боковой проекции показывают, что этих наклонов не существует (рис. 10); это происходит из-за поперечной связки (Т), которая удерживает переднюю дугу атланта и зубовидный отросток в тесном контакте (см. с. 208).

Реальный центр, вокруг которого происходит сгибание и разгибание атланта относительно аксиса (см. рис. 7, с. 205), — это не центр кривой (Р) верхней суставной поверхности аксиса, не точка (Q) передней поверхности зубовидного отростка, а третья точка (отмечена звездочкой), лежащая более или

менее в центре зубовидного отростка, если смотреть сбоку. В результате во время сгибания и разгибания нижняя поверхность боковых масс атланта поворачивается и скользит по верхней суставной поверхности аксиса так же, как мыщелки бедренной кости по пластинке берцовой кости.

Нужно отметить, что наличие растяжимой структуры, то есть поперечной связки, формирующей заднюю часть атлантозубовидного сустава, допускает некоторую подвижность в атлантоаксиальном суставе. Эта связка входит в желобок на задней поверхности зубовидного отростка и может изгибаться вверх при разгибании и вниз при сгибании. Это объясняет, почему суставная поверхность зубовидного отростка не полностью костная.

Это относится и к кольцевидной связке верхнего лучелоктевого сустава, который также блоковидный (см. том 1).

Как бы там ни было, поперечная связка играет жизненно важную роль, так как именно она препятствует скольжению атланта вперед по отношению к осевому позвонку. Подобный вывих, который может быть только при травме, приводит к моментальной смерти путем сдавления продолговатого мозга зубовидным отростком (рис. 11). При смещении атланта кпереди (красная стрелка) зубовидный отросток буквально погружается (черная стрелка) в нервный ствол, обозначенный голубым цветом.

Только что мы рассмотрели срединный атлантоаксиальный сустав при виде сбоку. Вид сверху атланта в целом (рис. 12 и рис. 13 с увеличением) дает ясное представление о структуре и о том, как происходит ротация.

Срединный атлантоаксиальный сустав - это блоковидный сустав, состоящий из двух цилиндрических поверхностей, вставленных одна в другую:

•одна плоская цилиндрическая поверхность - это зубовидный отросток (1), который не строго цилиндричен, следовательно, в нем возможна вторая степень свободы - сгибание и разгибание. У него две суставные поверхности, одна впереди (4), другая сзади (11);

•полость, содержащая этот цилиндр, — это полый цилиндр, который полностью окружает зубовидный отросток и образован впереди передней дугой атланта (2), а по бокам — из латеральных масс атланта. На медиальных поверхностях этих масс есть ясно различимые бугорки (7) и (7'), к которым прикрепляется мощная связка (6), идущая поперек позади зубовидного отростка, - поперечная связка атланта (6).

Зубовидный отросток, следовательно, заключен в

костно-связочное кольцо и формирует с ним два

типа суставов:

•впереди - синовиальный сустав с суставной полостью (5) и синовиальной капсулой, имеющей два кармашка, один слева (8), а другой справа (9). Суставными поверхностями этого сустава являются передняя суставная поверхность зубовидного отростка (4) и задняя суставная поверхность передней дуги атланта (3);

•сзади — сустав без капсулы, расположенный глубоко в волокнисто-жировой ткани (10), которая заполняет пространство между костно-связочным кольцом и зубовидным отростком. Суставные поверхности данного сустава: фиброзно-хрящевые, одна — на задней поверхности зубовидного отростка (11), а другая — на передней поверхности поперечной связки атланта (12).

При повороте, например, влево (рис. 13) зубовидный отросток (1) остается на месте, тогда как

костно-связочное кольцо, образованное осевым позвонком, и поперечная связка поворачиваются против часовой стрелки вокруг оси, соответствующей оси зубовидного отростка (отмечен тут белым крестиком), освобождая суставную капсулу слева

(9) и натягивая ее справа (8).

В это же время происходит движение справа и слева в атлантоаксиальных суставах, которые механически связаны. Во время поворота слева направо (GD) (красная стрелка) (рис. 14) левая боковая масса атланта смещается вперед (стрелки), тогда как правая - назад, и наоборот (рис. 15), при повороте справа налево (DG) (синяя стрелка).

Но верхние поверхности аксиса вогнуты спереди назад (рис. 16), и, таким образом, путь боковых масс атланта не строго горизонтален, а изогнут вверх (рис. 17). Следовательно, при повороте атланта вокруг вертикальной оси (w) его боковые массы проходят расстояние (хх') и (уу').

Если рассмотреть окружность, соответствующую

изгибу нижних суставных поверхностей боковых масс атланта (рис. 16), станет ясно, что в среднем положении, соответствующем положению нулевой ротации, окружность с центром (О) находится в наивысшем положении на верхней суставной поверхности аксиса. При движении аксиса вперед эта окружность опускается по переднему краю верхней поверхности аксиса на расстояние (е) от 2 до 3 мм, тогда как ее центр движется вниз на половину этого расстояния (е/2). То же происходит, если аксис движется назад.

При повороте атланта на аксисе атлант опускается вниз на 2-3 мм, таким образом, это движение на самом деле спиральное. Но расстояние между завитками этой спирали очень мало, и существуют две спирали: одна при ротации вправо и другая с шагами и завитками в другую сторону при повороте влево.

Фактически существует два атлантозатылочных сустава, которые симметричны и механически связаны; их суставные поверхности - это верхние суставные поверхности боковых масс атланта и

суставные поверхности мыщелков затылочной кости.

На рисунке 18 (вид атланта сверху) суставные поверхности атланта овальные с косыми длинными осями, идущими вперед и медиально и сходящимися в точке (N) на средней линии и слегка впереди от передней дуги атланта. Бывает, что они перехвачены посередине и даже могут быть разделены на две суставные поверхности каждая. Эти суставы окружены хрящом и вогнуты в обоих направлени-

ях приблизительно с одинаковой кривизной как в одном, так и в другом направлениях. Следовательно, эти поверхности можно рассматривать как

часть поверхности сферы (рис. 19) с центром (О),

расположенным над суставными поверхностями, и который проецируется на пересечении оси симметрии с линией, соединяющей задние края двух су-

ставных поверхностей. Точка (Q) является центром

кривой суставных поверхностей в горизонтальной плоскости. Точка (Р) — центр кривой этих поверхностей в вертикальной плоскости. Рисунок показывает, что эта сфера (зеленый пунктир), изображенная прозрачной, лежит точно на верхних суставных поверхностях боковых масс атланта.

Вид сзади атлантозатылочных суставов (рис. 20)

подтверждает, что суставные поверхности мыщелков затылочной кости расположены на той же сферической поверхности, центр (О) которой лежит внутри черепа над большим затылочным отверстием. Следовательно, атлантозатылочный суставэто энартроз, то есть сустав со сферическими суставными поверхностями (рис. 19) с тремя осями, но со слабыми амплитудами движений:

•осевая ротация вокруг вертикальной оси (QO);

•сгибание и разгибание вокруг поперечной оси (zz'), проходящей через центр (О);

•боковой наклон вокруг переднезадней оси (РО).