Kapandzhi_Pozvonochnik

Во время сгибания (рис. 10) тело вышележащего позвонка наклоняется и смещается немного вперед в направлении стрелки (F), уменьшая толщину межпозвоночного диска впереди и увеличивая сзади. Диск, следовательно, становится клиновидным с основанием, направленным назад, и смещенным назад пульпозным ядром, которое растягивает задние волокна фиброзного кольца.

В это же время нижние суставные отростки вышележащего диска смещаются вперед и стремятся сдвинуться с верхних отростков нижележащего позвонка (черная стрелка). В результате суставные связки между двумя этими суставными отростками максимально натягиваются, так же как и связки между позвонковыми дугами: желтая связка, межостистая связка (2), надостистая и задняя продольная связка - эти натянутые связки в конечном счете ограничивают сгибание.

Во время разгибания (рис. 11) тело вышележащего позвонка наклоняется и смещается назад, в направлении стрелки (Е). В то же время межпозвоночный диск уплощается сзади и расширяется впереди, принимая форму клина с основанием, направленным вперед. Ядро смещается вперед, растягивая передние волокна кольца и переднюю продольную связку (4),

На изображении спереди (рис. 14, 15) верхние суставные поверхности поясничных позвонков обращены кзади и медиально. Они не плоские, а

вогнутые в поперечной плоскости и прямые по вертикали. Геометрически они могут описать цилиндр с центром (0), расположенным сзади от суставной поверхности, примерно у основания остистого от-

ростка (рис. 16).

Науровне верхних поясничных позвонков (рис. 14)

центр цилиндра расположен почти сразу сзади от линии, соединяющей задние края суставных отростков. Тогда как у нижних поясничных позвонков (рис. 15) цилиндр имеет намного больший диаметр, из-за чего его центр отодвигается более кзади по отношению к телу позвонка.

Важно, что центр цилиндра не совпадает с центром площадок позвонков, таким образом, когда вышележащий позвонок поворачивается на нижнем (рис. 18, 19), это движение ротации, происходящее вокруг центра цилиндра, и должно обязательно сопровождаться скольжением тела верхнего позвон-

ка по отношению к телу нижележащего позвонка (рис. 16). Таким образом, межпозвоночный диск (D) участвует не только в осевом повороте (рис. 17), что обеспечивает ему довольно большую амплитуду движений, но также еще и в скольжении (рис. 16). Это объясняет, что осевая ротация, будучи очень слабой на уровне поясничного отдела, как и на каждом уровне, становится более заметной на позвоночнике в целом.

Исследования Грегерсона и Лукаса (Gregersen и Lucas) показали, что полная ротация справа налево поясничного отдела позвоночника между (L1) и (S1) достигает 10°. Предположительно, если разложить ротацию поровну на сегменты, она составит по 2° в каждом отделе позвоночника, по 1° в каждую сторону в каждом отделе.

Следовательно, можно сделать вывод, что поясничный отдел позвоночника совсем не создан для осевой ротации, которая тут очень слабо выражена из-за определенного расположения суставных поверхностей в пространстве.

Пояснично-крестцовый сустав — слабое место в позвоночном столбе.

На боковом виде (рис. 20) можно заметить, что в результате наклона верхней площадки первого крестцового позвонка (S1) тело пятого поясничного позвонка (L5) стремится сместиться вперед и вниз. Вес (Р) можно разделить на два компонента:

•силу (N), действующую перпендикулярно верхней плоскости крестца;

•силу (G), действующую параллельно верхней плоскости крестца, что тянет тело пятого поясничного позвонка вперед.

Этому скольжению препятствует мощная фиксация позвонковой дуги (L5).

Если рассмотреть сверху (рис. 22), нижние суставные отростки (L5) точно подходят к верхним суставным отросткам (S1), и сдвигающая сила (G') стремится прижать отростки (L5) к верхним отросткам крестца, которые сопротивляются этой силе сжатия, следуя обратной силе (R).

Линии этих сил проходят через обязательную точку пути, расположенную на перешейке позвонка (рис. 21), которая является частью позвонковой дуги и лежит между верхним и нижним суставными отростками. Если этот перешеек поврежден или сломан, это состояние называется спондилолиз. Так как позвонковая дуга не удерживается более сзади верхними суставными отростками крестца, тело

(L5) соскальзывает вперед и вниз, давая развиться

спондилолистезу. Единственные структуры, кото-

рые теперь удерживают (L5) на крестце и предотвращают дальнейшее скольжение:

•с одной стороны, пояснично-крестцовый диск с натянутыми косыми связками;

•с другой - околопозвоночные мышцы, которые находятся в постоянном натяжении, создавая болезненность в месте спондилолистеза.

Степень сползания можно измерить по степени нависания нижней площадки (L5) над передним краем (S1).

На рентгенограмме в косой проекции (рис. 23)

видно классическое изображение «маленькой собачки»:

•мордочка сформирована поперечными отростками;

•глаз — концом ножки;

•ухо — верхним суставным отростком;

•передняя лапа — нижним суставным отростком;

•хвост — пластинкой и противоположным верхним суставным отростком;

•задняя лапа — противоположным нижним суставным отростком;

•тело — тремя четвертями противоположной пластинки.

Важно отметить, что шею собачки представляет только перешеек позвонка. Если перешеек сломан, шея собаки пересечена. Это подтверждает диагноз спондилолиза и позволяет определить сползание (L5), видимое на боковом снимке.

Два нижних поясничных позвонка соединяются непосредственно с тазовой костью подвздошнопоясничными связками (рис. 24, вид спереди). Они идут двумя пучками:

•верхний пучок (1), также называемый верхним подвздошно-поперечным поясничным пучком.

Прикрепляется к вершине поперечного отростка четвертого поясничного позвонка и идет вниз, латерально и назад, вплетаясь в подвздошный гребень;

•нижний пучок (2), также называемый нижним подвздошно-поперечным поясничным пучком. Прикрепляется к вершине и к нижнему краю поперечного отростка пятого поясничного отростка и идет латерально и вниз, вплетаясь в подвздошный гребень спереди и медиальнее верхнего пучка.

Иногда можно выделить две подгруппы:

•строго подвздошный пучок (2);

•крестцовый пучок (3), который идет более вертикально и немного кпереди, прикрепляясь в передней части крестцово-подвздошного сустава и к самой наружной части крыла крестца.

Эти пояснично-подвздошные связки натягиваются или расслабляются в зависимости от движений в крестцово-подвздошном суставе и, следовательно, помогают ограничивать эти движения:

•Во время латерофлексии (рис. 25) поясничноподвздошные связки натягиваются на противоположной стороне, ограничивая движение с углом

в8° четвертого поясничного позвонка по отношению к крестцу. А связки на стороне наклона расслабляются.

•Во время сгибания и разгибания (рис. 26, вид сбоку, подвздошная кость прозрачная) можно выделить:

-из нейтрального положения (N) при сгибании

(F)верхний пучок подвздошно-поясничной связки (красного цвета) натягивается, так как идет косо вниз, латерально и кзади, тогда как при

разгибании (Е) - расслабляется;

-с другой стороны, при сгибании (F), нижний пучок подвздошно-поясничной связки (синего цвета) расслабляется, так как направлен слегка кпереди, но натягивается при разгибании (Е).

Вцелом движения в крестцово-подвздошном суставе резко ограничены натяжением поясничноподвздошных связок. Учитывая все это, латеро-

флексия более ограничена этими связками, чем сгибание и разгибание.

Горизонтальное сечение, проходящее на уровне третьего поясничного позвонка (рис. 27, нижний срез), показывает, что мышцы делятся на три группы.

Задние мышцы

Эта группа мышц состоит из трех слоев.

Глубокий слой включает в себя такие мышцы, как:

•поперечно-остистая мышца (1), которая заполняет большой сектор между сагиттальной плоскостью остистых отростков и фронтальной плоскостью поперечных отростков, близко прилегая к позвонковым пластинкам;

•длиннейшая мышца (2), которая покрывает предыдущую мышцу и выходит за ее пределы латерально;

•мышца, выпрямляющая позвоночник (3), объемная мощная мышца, расположенная снаружи от предыдущей;

•наконец, межостистая мышца (4), прикрепляющаяся к остистым отросткам, расположена кзади от поперечно-остистой мышцы и длиннейшей мышцы.

Эти мышцы формируют большую массу, которая заполняет околопозвоночные пространства; отсюда название — околопозвоночные мышцы. Снаружи мышцы разделены поясничной бороздой, которая соответствует линии остистых отростков.

Промежуточный слой состоит из задней и нижней

зубчатых мышц (5).

Поверхностная группа представлена в поясничном отделе одной единственной мышцей - широчайшей мышцей спины (6). Она начинается очень толстым поясничным апоневрозом (7), который прикрепляется к линии остистых отростков. Эта мышца (6) формирует толстую массивную оболочку для всей

заднебоковой части поясничной области.

Латералычо-позвоночные мышцы

Этих мышц две.

Квадратная мышца поясницы (8), прикрепляющаяся к последнему ребру, верхушкам поперечных отростков поясничных позвонков и подвздошному гребню.

Поясничная мышца (9) представляет собой боль-

шой сектор, сформированный латеральными поверхностями тел поясничных позвонков и поперечными отростками.

Мышцы брюшной стенки

Их можно разделить на две группы:

•прямые мышцы живота (13), расположенные спереди, по обе стороны от срединной линии;

•три широкие мышцы живота. Они формируют переднелатеральную стенку брюшины и расположены следующим образом из глубины наружу: поперечная мышца живота (10), внутренняя косая мышца живота (11) и наружная косая мышца живота (12).

Впереди эти мышцы формируют апоневроз, из которого происходит фасция прямой мышцы и белая линия следующим путем: апоневроз внутренней косой мышцы живота расщепляется у наружного края прямой мышцы живота на два фасциальных листка - поверхностный (14) и глубокий (15), которые окружают прямую мышцу. По средней линии эти листки пересекаются, формируя мощный шов - белую линию живота (16). Передний и задний листки фасции прямой мышцы усиливаются сзади апоневрозом поперечной мышцы, а впереди — апоневрозом наружной косой мышцы живота. Такое строение только в верхней части живота; что происходит в нижней части, мы рассмотрим позже.

Латерально-позвоночные мышцы и широкие мышцы живота ограничивают брюшную полость, внутри которой находятся поясничный отдел позвоночника (20) и большие околопозвоночные сосуды (аорта и нижняя полая вена, которые не показаны на рисунках). Брюшная полость (18), собственно говоря, ограничена брюшиной (21) (красного цвета), которая покрывает заднюю поверхность прямых мышц, глубокую поверхность широких мышц и заднюю стенку брюшной полости, к которой крепятся забрюшинные органы: почки, покоящиеся в рыхлой жировой ткани - забрюшинном пространстве (19). Между париетальной брюшиной и брюшной стенкой лежит тонкий фиброзный листок — поперечная фасция (17).