Kapandzhi_Pozvonochnik

Задненижненаружный вид левой половины женского таза (рис. 52) позволяет четко разделить структуру женской промежности на два слоя.

•Поверхностный слой состоит из поперечной поверхностной мышцы промежности (1), расположенной поперечно между двумя седалищнолобковыми ветвями.

Вэтом слое объединяются две мышцы-сфинктера (т.е. мышцы круглой формы, способные контролировать диаметр естественных отверстий. Для сравнения, на лице имеется круглая мышца рта):

-спереди располагается мышца, сдавливающая мочеиспускательный канал, или констриктор преддверия влагалища (4), окружающий влагалищное отверстие v;

-сзади - сфинктер заднего прохода (5), который охватывает мышечным кольцом анальное отверстие а.

•Глубокий слой состоит из двух мышц:

-глубокая поперечная мышца промежности

(2), расположенная глубже по сравнению с поперечной поверхностной мышцей промежности и прикрепляющаяся идентично;

-седалищно-кавернозная мышца (7) представлена на рисунке прозрачной, покрывает пещеристое тело. Оно, прикрепляясь к седалищнолобковой ветви, образует клитор, соединяясь под лобковым симфизом с идентичным образо-

ванием противоположной стороны. Мышца, покрывающая пещеристое тело, расположена так же, как само тело.

•Между описанными двумя слоями мышц расположены верхняя и нижняя фасции урогенитальной диафрагмы (3), которая незначительно выходит за задний край мышц (3').

•В центре данного изображения все мышечные слои путаются, пересекаются, путем слияния мышечных волокон и апоневрозов. Создается центральный фиброзный узел промежности (6), важнейший элемент целостности комплекса.

Все описанные элементы показаны на рисунке 53, изображающем ракурс тела при гинекологическом осмотре.

Также на выделенном изображении, в перспективе (рис. 54), можно рассмотреть все представленные ранее элементы.

На объединенном изображении поверхностного слоя промежности и мышцы-элеватора (рис. 55) хорошо видна взаимосвязь изученных компонентов. В отличие от мужской промежности женская подвергается определенному травматизму в связи с родами, в течение которых новорожденный должен пройти сложный путь, пересекая урогенитальную щель. Это может привести к некоторым нарушениям строения таза и закончиться разными типами пролапса урогенитальных органов.

Передневерхний вид таза в пространстве (рис. 56)

дает представление о возможном объеме, который занимает брюшинно-тазовая полость. Этот общий объем разделен на две части верхней апертурой таза (красная линия) на изображении трех апертур

в пространстве (рис. 57).

Верхняя апертура расположена на уровне тазового кольца. Это окружность, касающаяся мысов крестца (выступает на переднем крае верхней площадки первого крестцового позвонка) и достигающая верхнего края лобкового симфиза. С каждой стороны эта окружность проходит по дугообразной

линии подвздошной кости.

Размеры этих отверстий хорошо изучены и приобретают большое значение при беременности. Они могут быть легко измерены благодаря рентгенологическим исследованиям.

Если рассматривать первое изображение, то заметно, что объем, соответствующий брюшной полости (светло-прозрачный на рисунке), собственно говоря, расположен над верхней апертурой и является определенно более важным, чем объем, соответствующий полости малого таза, расположенный ниже (голубого цвета).

Изображение в пространстве (рис. 57) позволяет увидеть две другие апертуры, очень важные в процессе родов при прохождении плода по родовым путям:

•средняя апертура (зеленая линия), ограниченная четырьмя точками:

-нижний край лобкового симфиза;

-ости седалищной кости;

-передняя поверхность крестца;

•нижняя апертура (синяя линия) также ограничена четырьмя точками:

-нижний край лобкового симфиза;

-верхушка копчика;

-внутренняя поверхность бугров седалищных костей.

Согласно своему сроку плод перемещается из брюшной полости в полость таза, а затем выходит наружу по так называемым родовым путям (рис. 58). Они представлены тут в виде трубы, которая изогнута кпереди и пересекает все три апертуры.

Данное издание не связано с акушерством, и, следовательно, мы не будем описывать сложнейший механизм родов, тем более патологического процесса. Этот физиологический акт нас интересует в той мере, насколько он захватывает локомоторный аппарат в широком смысле, т.е. скелет, суставы и мышцы брюшины и полости таза.

В определенный срок беременность должна продолжиться родами, т.е. выходом новорожденного естественным путем. Тут следует подчеркнуть, что роды, появление на свет новорожденного, являются физиологическим актом, естественным процессом, который с незапамятных времен позволял продолжить человеческий род. Акушерство как наука располагает знаниями, касающимися механизма нормальных родов и осложнений этого процесса, чтобы довести этот акт до так называемого счастливого события.

С самого начала родов наступает настоящая борьба, встряхивающая весь организм роженицы. Прохождение плода по родовым путям предполагает успешное взаимодействие различных феноменов.

Сначала (рис. 59), под натиском живота, голова плода пересекает верхнюю апертуру - это изгнание плода. С этого времени головка плода находится в полости таза. Положение роженицы, которое располагает к расширению верхней апертуры путем механизма контрнутации, - лежа на спине и вытянув ноги (см. рис. 41, с. 79).

Мышцы матки (рис. 60), состоящие из круговых, косых и продольных пучков, начинают ритмично

сокращаться, тогда как отверстие шейки матки расширяется. Этот период мышечного сокращения носит название схватки.

Увеличение диаметра таза облегчается благодаря раздвижению лобкового симфиза (рис. 62). Гормональное состояние в конце беременности предрас-

полагает к подвижности лобкового амфиартроза, который может раздвигаться вплоть до 1 см, что увеличивает все диаметры, начиная с верхней апертуры.

Когда отверстие шейки матки максимально увеличено, начинается фаза изгнания, которая требует дальнейшего увеличения диаметра нижней апертуры. Этот механизм зависит от нутации, рассмотренной ранее. Этому процессу благоприятствует сгибание бедер в тазобедренном суставе (см. рис. 42, с. 79).

Родовое положение, еще используемое большей частью человечества, - на корточках, повиснув руками на перекладине (рис. 63). Сгибание тазобедренного сустава благоприятствует нутации,

следовательно, расширению нижней апертуры таза. А также вертикальное положение роженицы способствует брюшному давлению живота благодаря силе тяжести внутренних органов брюшины, действию грудной диафрагмы и сокращению брюшного пояса (рис. 61). Таким образом, наиболее эффективными мышцами являются не прямые мышцы, а скорее широкие мышцы, наружные косые мышцы, а также внутренние косые мышцы и, в первую очередь, поперечная мышца, смещающаяся кзади, в сторону позвоночника и оси родовых путей. Матка принимает диспропорциональное положение, наклоняется в сторону живота, проходя под лобковым симфизом.

Анатомические и функциональные характеристики женской промежности указывают на то, что она подвергается функциональным изменениям в связи с возрастом, а у некоторых женщин из-за многочисленных беременностей. Таким образом, урогенитальная щель создает условия для выхода внутренних органов из полости таза. Это может привести к опущению органов, именуемому пролапсом.

Мышцы промежности контролируют такие жизненноважные функции, как мочеиспускание, дефекация и эрекция.

На примере женской промежности рассмотрим механизмы мочеиспускания и дефекации, одинаковые у обоих полов. Сначала - процесс напряжения мочевого пузыря и мочеиспускания.

Контроль мочеиспускания

Мочевой пузырь - это резервуар, позволяющий собирать постоянно выделяющуюся почками мочу и

эвакуировать ее исключительно по желанию. Значительное наполнение пузыря приводит к возникновению желания мочевыделения. Таким образом,

поддержание тонуса мочевого пузыря и добровольное мочеиспускание являются важнейшими условиями автономного существования каждого человека.

Поддержание тонуса мочевого пузыря (рис, 64,

женское строение) способствует постепенному наполнению пузыря (v), органа, занимающего наиболее переднее положение в тазовой полости. Когда

гладкий сфинктер мочеиспускательного канала

(1), образованный гладкими мышцами, сокращается, то мочевой пузырь сдерживает мочу. Вторая мышца - наружный сфинктер мочеиспускательного канала (2) - входит в состав поверхностного слоя мышц промежности и состоит из поперечнополосатых мышечных волокон. Эта мышца сокращается в зависимости от желания человека и расположена ниже предыдущей, на задней поверхности уретры, и контролирует как напряженность мочевого пузыря, так и мочеиспускание. Добровольное сокращение именно этой мышцы позволяет сдерживать мочеиспускание даже при сильном желании.

Мочеиспускание (рис. 65) происходит за счет четырех факторов:

•расслабления гладкого сфинктера мочеиспускательного канала;

•сокращения детрузора, гладкой мышцы стенки мочевого пузыря;

•расслабления внешнего сфинктера задней стенки мочеиспускательного канала;

•сокращения мышц брюшного пресса, диафрагмы (d), широких мышц живота, в частности внутренней косой мышцы (5), и особенно поперечной мышцы (6).

Контроль акта дефекации

Каловые массы собираются в прямой кишке, терминальном отделе толстого кишечника, сигмовидной кишке, являющейся продолжением левой петли кишечника. Когда прямая кишка наполнена, возникает желание дефекации.

Тонус прямой кишки (рис. 66) обусловлен двумя факторами:

•работа мышцы, поднимающей задний проход

(3), наиболее внутренние пучки которой окружают сзади задний проход и, сокращаясь, сгибают этот канал под острым углом и тянут кпереди;

•наружный сфинктер заднего прохода (4) входит

всостав поверхностного слоя мышц промежности; состоит из поперечно-полосатых мышечных волокон. Расположен сфинктер ниже предыдущей, контролирует тонус ануса и участвует в дефекации путем своего расслабления, приходит в действие в зависимости от желания человека.

Акт дефекации (рис. 67) зависит от сочетания четырех факторов:

•расслабления мышцы, поднимающей анус (3), что позволяет заднему проходу вновь обрести прямую форму и занять вертикальное положение;

•сокращения гладкой мускулатуры стенки прямой кишки (г), в частности продолговатых тяжей и круговых пучков, в процессе перистальтики, попеременного постепенного сокращения волокон по направлению кпереди;

•расслабления наружного сфинктера заднего прохода (4);

•сокращения мышц брюшного пресса, диафрагмы (d), широких мышц живота, в частности наружной косой мышцы (5), и особенно поперечной мышцы (6).

В отличие от промежности женского организма мужская промежность не так интересна в плане физиологии! Тут не происходит родов, не бывает пролапсов органов, так же как и отсутствует недержание мочи, разве только послеоперационного характера. Однако мужчины подвергаются задержке мочеиспускания в связи с патологией предстательной железы...

Анатомически мужская промежность (рис. 68) состоит из тех же элементов, что и женская, но имеет главное отличие - отсутствие урогениталъной щели...

Рассмотрим строение двух слоев промежности:

•глубокая поперечная мышца (1);

•поверхностная поперечная мышца (2).

Эти слои разделены следующими элементами:

•средний апоневроз промежности (3), заполняющий весь передний треугольник промежности;

•сфинктер заднего прохода (4), прикрепленный к копчику анально-копчиковой связкой (5);

•наружный сфинктер мочеиспускательного канала (6). Все элементы соединяются в центре центральным фиброзным узлом (7).

Урогенитальная щель заменена аппаратом, обеспечивающим эрекцию. В него входят три эректильных тела губчатого строения, способные увеличиваться в объеме, наполняясь кровью благодаря половым артериям. Вдоль седалищно-лобковых ветвей расположены

два кавернозных тела (8), окруженные седалищнопещеристыми мышцами (9). Соединяясь по средней линии под лобковым симфизом, они образуют

наружную дорзалъную поверхность полового члена.

Обходя мочеиспускательный канал (и), пересекая промежность, располагается губчатое тело (10), которое окружено луковично-губчатой мышцей (11). Это тело подвешено к апоневрозу промежности, направлено по средней линии к пещеристым телам и сливается с ними, образуя половой член, или пенис (v). Таким образом, три эрективных тела полностью окружены фиброзноапоневротической нерастяжимой оболочкой, которая придает пенису дополнительную твердость во время эрекции. Мочеиспускательный канал оканчивается мочевыводящим каналом на конце полового члена.

Контроль мочеиспускания (рис. 69) основывается на тех же элементах, что и у женщин, но с дополнительным компонентом - простатой (р). Эта железа, расположенная у основания мочевого пузыря, охватывая начальные отделы мочеиспускательного канала, секретирует семенную жидкость.

В норме, когда мочевой пузырь (1) наполняется, его тонус поддерживают два сфинктера:

•гладкомышечный сфинктер шейки мочевого пузыря (2), окружающий начальные отделы мочеиспускательного канала, расположенные внутри предстательной железы;

•наружный сфинктер (3), работает в зависимости от желания человека, расположен на верхушке простаты. Именно этот сфинктер обеспечивает добровольное мочеиспускание.

При аденоме простаты гипертрофия железы давит на начальный отдел мочеиспускательного канала и затрудняет опорожнение мочевого пузыря. В свою очередь пузырь расширяется от переполнения и принимает форму пузырного шара (g) (пунктирная линия), выходя за пределы лобковых костей.

Мочеиспускание (рис. 70) осуществляется путем сокращения гладкой мышцы мочевого пузыря, детрузора и расслабления гладкого сфинктера (2) и

наружного сфинктера (3). Брюшной пресс играет роль только в случае удержания мочи.

Эрекция, увеличение полового члена в объеме с резким повышением его упругости, является процессом, легким для понимания при сравнении его

сзакрученным свистком. Этот свисток представляет собой скрученную бумажную ленту, замкнутую

содной стороны и снабженную особым отверстием для вдувания воздуха с другой стороны (рис. 71). При вдувании (рис. 72) свисток расширяется, наполняется воздухом и распрямляется. При эрекции пещеристые и губчатое тела увеличиваются в объеме, становятся твердыми, благодаря наполнению кровью по половым артериям.

Показательным примером может служить воздушный шарик, прикрепленный к подставке, снабженной