Kapandzhi_Pozvonochnik

Грудной отдел позвоночника - это сегмент позвоночника, расположенный между поясничным и шейным отделами. Он представляет собой ось верхней части туловища и поддерживает грудную клетку. Грудная клетка, образованная двенадцатью парами ребер, сочлененных с позвонками, образует объемную полость, способную изменять свои размеры. Она создана для дыхания и содержит в себе сердечнодыхательный аппарат. По средней линии грудной

клетки грудной отдел позвоночника поддерживает

плечевой (лопаточный) пояс, к которому прикрепляются верхние конечности.

Несмотря на свой внешний вид, грудной отдел позвоночника намного более подвижен при вращении, чем поясничный отдел. Он намного меньше подвергается нагрузкам, и его патология связана непосредственно с приобретенными повреждениями.

Типичный грудной позвонок

Типичный грудной позвонок состоит из тех же частей, что и поясничный, но имеет важные структурные и функциональные отличия.

На разобранной модели (рис. 1) изображено тело позвонка (1) с приблизительно одинаковыми поперечным и продольным размерами. В пропорции он выше поясничного позвонка и его боковая и передняя поверхности довольно вогнуты.

Заднебоковой угол позвоночной пластинки имеет

овальную суставную поверхность (13), идущую косо и окруженную хрящом; это реберная суставная поверхность, которая будет описана позже в разделе о реберно-позвонковых сочленениях (см. с. 162).

Сзади и сбоку к телу позвонка прикрепляются две ножки (2) и (3), и верхняя реберная суставная поверхность часто продолжается до основания ножки. Сзади от ножек начинаются позвоночные пластинки (4) и (5), которые составляют большую часть позвонковой дуги. Эти пластинки имеют большую высоту, чем ширину, и стоят косо, как черепица на крыше-, около ножек их верхняя граница прикрепляется к верхним суставным отросткам (6) и (11), на которых есть суставная поверхность. Эта поверхность, окруженная хрящом, овальная, плоская или слегка выпуклая, направлена назад, слегка вверх и слегка латерально.

На нижнем краю пластинки, также около ножки, находится нижний суставной отросток (на рисунке виден только правый суставной отросток (8)), на передней поверхности которого есть суставная поверхность (7). Эта поверхность, окруженная хрящом, овальная, плоская или слегка вогнутая, направлена вперед, слегка вниз и медиально.

Эта суставная поверхность контактирует с верхней суставной поверхностью нижележащего позвонка,

образуя фасеточный (дугоотростчатый) сустав.

В месте соединения пластинки и ножки позвонка прикрепляется поперечный отросток (9) и (11), направленный латерально и слегка назад. У него округлая вершина, на передней поверхности которой есть маленькая суставная поверхность, называемая реберная фасетка (10), соответствующая бугорку ребра. Две пластинки соединяются по средней линии, формируя длинный и массивный остистый отросток (12), который направлен вниз и назад и имеет один бугорок на верхушке.

Из этих элементов состоит типичный грудной позвонок (рис. 2). На этом изображении две красные стрелки обозначают направленность суставных поверхностей верхних суставных отростков кзади, кнаружи и слегка вверх.

Двенадцатый грудной позвонок

Последний, двенадцатый, грудной позвонок (рис. 3) работает в качестве моста между грудным и поясничным отделом позвоночника и имеет определенные особенности:

•на его теле только две реберные суставные поверхности, расположенные на заднелатеральной поверхности верхней позвоночной пластинки для сочленения с головкой двенадцатого ребра;

•тогда как верхние суставные поверхности направлены, как и у других грудных позвонков (красные стрелки), - назад, слегка вверх и немного латерально, нижние суставные поверхности должны соответствовать таковым в поясничном отделе (синяя стрелка). Следовательно, так же, как и у поясничных позвонков, они направлены кнаружи и вперед и слегка выпуклы в поперечном направлении, описывают поверхность цилиндра, с осью, лежащей приблизительно в основании остистого отростка.

При разгибании двух грудных позвонков (рис. 4)

они сближаются сзади и сдавливают заднюю часть диска. В то же время диск сдавливается сзади и расширяется кпереди, и пульпозное ядро идет вперед.

Разгибание ограничено суставными отростками

(1) и остистыми отростками (2), которые, будучи направлены назад и вниз, почти соприкасаются. Передняя продольная связка (3) растягивается, тогда как задняя продольная связка, желтые связки и межостистые связки расслабляются.

При сгибании (рис. 5) пространство между двумя позвонками открыто назад и ядро смещено назад.

Суставные поверхности скользят вверх, а нижние суставные отростки вышележащих позвонков стремятся нависнуть над верхними суставными отростками нижележащих позвонков. Сгибание ограничено натяжением межостистой связки (4),

желтых связок, капсулами фасеточных суставов

(5) и задней продольной связкой (6). И наоборот,

передняя продольная связка расслаблена.

При боковом наклоне (рис. 6, вид сзади) суставные поверхности отростков двух соседних позвонков скользят один относительно другого:

•на противоположной стороне суставные поверхности скользят, как при флексии, т.е. вверх (красная стрелка);

•на стороне наклона они скользят, как во время экстензии, т.е. вниз (синяя стрелка).

Линия, соединяющая два поперечных отростка вышележащего позвонка (mm'), и соответствующая линия нижележащего позвонка (пп') составляют

угол, эквивалентный углу наклона (i).

Наклон ограничен:

•соприкасающимися суставными отростками на стороне наклона;

•натяжением желтой связки и межпоперечных связок противоположной стороны.

Было бы некорректным описать движение грудного отдела позвоночника только в отношении одного сегмента. Фактически грудной отдел связан с грудной клеткой, или грудью (рис. 7), многочисленными суставами, и все костные, хрящевые и суставные компоненты грудной клетки играют роль в ориентации и ограничении подвижности грудной клетки. В целом

подвижность грудного отдела позвоночника, изолированного от грудной клетки у трупа, намного выше, чем в соединении с ней. Следовательно, нужно изучить изменения в грудной клетке, связанные с движениями грудного отдела позвоночника.

•При боковом наклоне грудного отдела позвоночника (рис. 8) на противоположной стороне грудная клетка поднимается (1), межреберные пространства расширяются (3). Грудная клетка увеличивается в объеме (5), и реберно-хрящевой угол десятого ребра открывается (7). На стороне наклона происходит обратное: грудная клетка опускается (2) и уменьшается (6), межреберные пространства сужаются (4), а реберно-хрящевой угол становится меньше (8).

• При сгибании грудного отдела позвоночника (рис. 9) все углы между различными сегментами грудной клетки и между грудной клеткой и позвоночником открываются, т.е. ребернопозвонковый угол (1), верхний (2) и нижний (3) грудино-реберные углы и реберно-хрящевой угол (4). И наоборот, при разгибании все эти углы становятся меньше.

Как происходит элементарное вращение одного позвонка относительно другого в грудном отделе позвоночника? Механизм осевой ротации на уровне грудной клетки отличается от такового на уровне поясницы. Фактически (рис. 10, вид спереди) суставы между суставными отростками имеют совершенно другую ориентацию. Форма суставного промежутка соответствует поверхности цилиндра (пунктирный круг), однако центр этого цилиндра лежит более или менее в центре тела каждого позвонка (О).

При ротации одного позвонка относительно другого суставные поверхности отростков скользят один по другому, что приводит к ротации одного тела позвонка относительно другого вокруг общей оси. За этим следует ротация и скручивание межпозвоночного диска, а не сдвиг диска, как в поясничном отделе. Эта ротация и скручивание диска происходит в большем объеме, особенно чистая ротация грудного позвонка, которая по крайней мере в три раза больше, чем в поясничном отделе.

Однако, эта ротация могла бы быть и больше, если бы грудной отдел позвоночника не был связан с грудной клеткой. Фактически любое движение на любом уровне позвоночного столба индуцирует такое же движение соответствующих ребер (рис. 11), но скольжение одной пары ребер по другой ограничивается наличием грудины, к которой при помощи реберных хрящей прикрепляются все ребра.

Следовательно, ротация позвонка приводит к растяжению соответствующей пары ребер за счет их

эластичности, особенно эластичности хряща.

Происходят следующие изменения:

•увеличение изгиба ребер на стороне ротации (1)

иуплощение изгиба ребер на противоположной стороне (2);

•увеличение реберно-хрящевого изгиба на стороне, противоположной ротации позвоночника (3),

иуплощение изгиба реберно-хрящевого угла на стороне ротации (4).

Во время этого движения грудина находится под воздействием сдвигающих сил и переходит в косое положение, как бы следуя ротации тел позвонков. Этот «перекос» грудины очень невелик и не проявляется клинически; трудно показать его и рентгенологически из-за наложения костных элементов друг на друга (суперпозиция).

Механическая резистентность грудной клетки, следовательно, играет роль в существенном ограничении подвижности грудного отдела позвоночника. Когда грудная клетка еще гибкая, как в молодости, движения грудного отдела позвоночника происходят в значительном объеме, но с возрастом реберные хрящи оссифицируются, что снижает реберно-хрящевую эластичность. В результате у пожилых грудная клетка почти полностью ригид-

ная, и подвижность, соответственно, ограничена.

На каждом уровне грудного отдела позвоночника пара ребер сочленяется с позвоночником при помощи двух суставов с каждой стороны:

•реберно-позвоночного сустава между головкой ребра, межпозвоночным диском, телом позвонка;

•реберно-поперечного сустава между бугорком ребра и поперечным отростком нижележащего позвонка.

На рисунке 12 (вид сбоку) удалено одно ребро, рассечены некоторые связки таким образом, чтобы показать суставные поверхности позвонка; нижележащее ребро оставлено на месте со своими связками.

На рисунке 13 (вид сверху) показана позиция правого ребра, но суставы открыты; левое ребро удалено после рассечения связок.

На рисунке 14 (вертикальное сечение во фронтальной плоскости через правый реберно-позвонковый сустав) слева ребро удалено после рассечения связок. Мы обсудим эти суставы, используя все три рисунка одновременно (цифровые обозначения одинаковые для всех рисунков).

Реберно-позвоночный сустав - это двойной синовиальный сустав, состоящий со стороны позвоночника из двух суставных поверхностей: одна - на нижнем краю вышележащего позвонка (6), другая - на верхнем краю нижележащего позвонка (5). Эти суставные поверхности сформируют пространственный угол (красный пунктир), хорошо видимый на рисунке 14, основание которого составляет фиброзное кольцо (2) межпозвоночного диска. Соответствующие поверхности (11) и (12) головки ребра (10) слегка выпуклые и также формируют объемный угол, который точно подходит к углу, сформированному реберными поверхностями позвонков.

Межостистая связка (8), прикрепленная к головке ребра между двумя суставными поверхностями и к межпозвоночному диску, разделяет этот сустав, окруженный только капсулой (9), на две отдельные суставные полости: верхнюю и нижнюю (13).

Этот реберно-позвонковый сустав усилен радиальной связкой, состоящей из трех пучков:

•верхнего пучка (14) и нижнего пучка (15), прикрепленных к телам соседних позвонков;

•промежуточного пучка (16), вплетающегося в фиброзное кольцо (2) межпозвонкового диска.

Реберно-поперечный сустав - также синовиальный, состоящий из двух овальных суставных поверхностей, одна - на вершине поперечного отростка (18), и другая - на реберном бугорке (19).

Он окружен капсулой (20), но особенно усилен гре-

мя реберно-поперечными связками:

•межкостная реберно-поперечная связка (23),

очень короткая и мощная, идет от поперечного отростка к задней поверхности шейки ребра;

•задняя реберно-поперечная связка (21), прямоугольная по форме, 1,5 см длиной и 1 см шириной, идет от вершины (22) поперечного отростка к боковому краю реберной бугристости;

•верхняя реберно-поперечная связка (24), очень толстая и мощная, плоская и прямоугольная, 8 мм шириной и 10 мм длиной, идет от нижнего края поперечного отростка к верхнему краю шейки нижележащего ребра.

Некоторые авторы также описывают нижнюю реберно-поперечную связку, занимающую нижнюю поверхность реберно-поперечного сустава (не показана на рисунках).

На этих рисунках также можно видеть детали межпозвонкового диска с пульпозным ядром (1) и фи-

брозным кольцом (2); позвоночный канал (С), межпозвоночное отверстие (F), ножку позвонка (Р), фасеточные суставы с их суставными поверхностями (3) и капсулой (4) и остистый отросток (7).

В целом ребро прикрепляется к позвоночнику двумя синовиальными суставами:

•простым суставом, реберно-поперечным;

•двойным суставом, более прочным, ребернопозвоночным.

Эти суставы усилены мощными связками и не могут функционировать один без другого: они механиче-

ски связаны.