0945981_7B889_polysalov_v_n_gemangiomy_pecheni

81

артериализации.

В наблюдениях B.Martin (1986), для оценки результатов эмболизации печеночной артерии при гемангиомах печени, кровоток к опухоли определялся по двум критериям:

1)наличии артерио-портальных шунтов, установленных в двух случаях небольших гемангиом;

2)степени артериализации гемангиом (более субъективный критерий).

Автором наблюдалась повышенная интенсивность кровоснабжения в 4

случаях мелких гемангиом, а в 3 случаях больших ангиом - пониженная интенсивность. Не было установлено большой разницы в дальнейшем течение заболевания ни в зависимости от уровня эмболизации (в 3 случаях -

суперселективная), ни от препарата, используемого в качестве эмболизирующего агента. При наблюдении за пациентами от 6 мес до 10 лет,

у 3 больных отмечено объективное уменьшение размеров опухолей. Боли и диспепсические явления остались прежними или слабо выраженными.

В наблюдениях М.И.Кузина (1989) при использовании трансфеморального и трансаксиллярного доступов у 10% больных не удается селективно и суперселективно катетеризировать ветви печеночной артерии,

так как часто ангиоархитектоника при опухолях печени была резко нарушена.

В.С.Савельев (1984) указывает на то, что особенности анатомического строения сосудов, их деформация и окклюзионные поражения могут оказаться непреодолимым препятствием для катетеризации в зоне патологического очага.

П.Г.Таразовым (1988) у 26 (23,4%) пациентов выявлены «нетипичные» топографо-анатомические варианты строения печеночной артерии. Наиболее часто определялись артерии к печени из систем верхней брыжеечной и левой желудочной артерий. В связи с этим, ЭПА чресбедренным доступом не удалось выполнить у 19 (29,2%) из 65 пациентов и большинству из них

82

потребовалось повторное вмешательство путем катетеризации левой подмышечной артерии. На многовариантность источников кровоснабжения печени обращал внимание Т.Т.Тунг (1973). На 100 препаратах печени,

исследованных этим автором, общая печеночная артерия (ПА) отходила от чревной в 71 случаях, правая ПА от верхней брыжеечной в 9, общая ПА от верхней брыжеечной в 2, левая ПА от коронарной артерии желудка в 14, две средние ПА от чревной артерии в 3, три ПА отходили от коронарной артерии желудка, от чревной артерии и от верхней брыжеечной в 1 случае.

В ходе 200 вскрытий N.Michels (1975) обнаружил, что общая печеночная артерия исходит из чревной артерии только у 55% людей. В 25%

левая печеночная артерия исходит из левой желудочной. В половине подобных наблюдений также имеется дополнительная левая ПА.

Дополнительная правая ПА, начинавшаяся от верхней брыжеечной артерии,

была обнаружена в 17% случаев. Кровоснабжение правой доли печени целиком осуществлялось из верхней брыжеечной артерии в 12%.

О.Б.Милонов (1973) пишет, что у 16% людей правая печеночная артерия отходит от верхней брыжеечной артерии, а у 18% - левая печеночная артерия отходит от левой желудочной артерии.

Отсутствие ожидаемых положительных результатов после артериальной эмболизации по всей видимости ограничивалось теми случаями, когда к гемангиоме имелось доминантное кровоснабжение из воротной вены. Не исключено, замечает М.И.Кузин (1989), что этим обстоятельством обусловлены поиски возможностей сочетанной окклюзии ветвей воротной вены и ветвей печеночной артерии у больных с очаговыми поражениями печени.

Хотя прямая инъекция контрастного препарата в воротную вену во время операции оказалась неэффективной для выявления гемангиомы печени, M.Kato (1975) дважды прибегал с лечебной целью к перевязке ветвей

83

воротной вены. Y.Warabayashi (1966) сообщал о значительном уменьшении гемангиомы печени и ослаблении симптоматики при использовании подобного рода процедур.

По заключению B.Martin (1986), артериальная эмболизация гемангиомы печени представляется как неагрессивный лечебный метод, могущий уменьшить размер образования, и в то же время не способный полностью его ликвидировать. Показания должны быть ограничены симптоматическими или сложными формами заболевания, для которых простое уменьшение ангиоматозной ткани могло бы однозначно свидетельствовать о функциональном улучшении.

Катетеризация чревного ствола, печеночной артерии и ее ветвей в нашей клинике производилась по методике Сельдингера. Первоначально катетер устанавливался в чревном стволе и выполнялась целиакография,

позволявшая выявить особенности артериального кровоснабжения печени и гемангиомы, дополнительные источники артериального кровоснабжения к печени, линейную скорость кровотока, оценить размеры, локализацию,

количество опухолевых узлов и величину артериального компонента в кровоснабжении гемангиом, наличие артерио-портального или артерио-

венозного внутриопухолевого шунтирования. Далее катетер продвигался в ствол общей, собственной или долевой печеночной артерии в зависимости от анатомических возможностей и задач эмболизации. Для выявления дополнительных источников кровоснабжения печени и гемангиомы катетеризировалась верхняя брыжеечная артерия и выполнялась мезентерикография.

Для селективной катетеризации собственной печеночной артерии использовались катетеры фирмы «Kifa» (Швеция) и отечественные катетеры ТКРППА-20 Белгород-Днестровского завода медицинских изделий из полимерных материалов, сформированных по типу зонда «кобра» с правой

84

ориентацией дистального отдела для вхождения в печеночную артерию.

В качестве материала для проксимальной эмболизации использовались металлические спиральные эмболы типа Gianturco в модификации В.К.Рыжкова. Спирали в количестве от 1 до 5 устанавливались в общей,

собственной и долевых печеночных артериях. Для достижения окклюзии более мелких внутриопухолевых ветвей применялись фрагменты гемостатической губки «Spongostan», фрагменты ангиографического проводника длиной 1,0-1,5 см, прегидратированный Ivalon, или аутогемосгустки. Эмболизирующий материал смешивался с водорастворимым контрастным веществом и вводился дробно до достижения выраженного снижения артериального кровотока к гемангиоме, длительного стаза контрастного препарата внутри сосудов кровоснабжавших опухоль или появления его заброса вдоль установленного катетера в проксимальном направлении (при сосудистом спазме или повышении периферического сопротивления). В некоторых случаях при селективной катетеризации и окклюзии катетером питающего гемангиому сосуда удавалось «туго» заполнить эмболизирующим материалом артериальное русло опухоли.

Непосредственно после каждой эмболизации выполнялась контрольная ангиография. При этом использовалось 10-20 мл контрастного вещества,

которое вводили со скоростью 5-8 мл/сек. Сериография состояла из 3

снимков, выполненных на 1, 2, 5 секундах.

В начале процедуры и по ее завершению в печеночную артерию или чревный ствол вводился антибиотик цефалоспоринового ряда в количестве

0,5-1,0 г, разведенный в 20 мл физиологического раствора. При необходимости проведения продленной регионарной антибактериальной и гепатотропной терапии катетер оставлялся в чревном стволе на 3-5 суток.

Перед удалением катетера осуществлялась повторная ангиография для контроля степени достигнутой окклюзии ПА. При выявлении артериального

85

кровотока к гемангиоме выполнялась дополнительная эмболизация артериального русла опухоли.

Рентгеноэндоваскулярное лечение с использованием эмболизации

(окклюзии) печеночной артерии или ее ветвей (от долевых до сегментарных)

было выполнено у 36 больных с гемангиоматозом печени. У одной пациентки с множественно-очаговой формой гемангиоматоза обнаружено сочетание гемангиоматоза и рака печени. С учетом худшего прогноза для жизни при раке печени, этой больной выполнялась химиожировая эмболизация с последующими курсами внутрисосудистой химиотерапии. По этой причине,

это наблюдение в дальнейшем нами не учитывалось.

Из оставшихся 35 больных при поступлении в клинику болевой синдром отмечался в 23 (65,7%) наблюдениях, синдром инородного тела в 9 (25,7%), диспепсический в 11 (31,4%), синдром общего недомогания в 12 (34,2%) случаях. Жалобы отсутствовали у 3 (8,5%) больных. При физикальном обследовании увеличение печени выявлено в 19 (54,3%)

наблюдениях, болезненность в проекции печени в 12 (34,3%), пальпируемая опухоль в 1 (2,9%) наблюдении. Признаки осложненного течения заболевания

(портальная гипертензия, спленомегалия, варикозное расширение вен пищевода) обнаружены у 3 (8,6%) пациентов.

Таким образом, по нашей классификации больные распределялись следующим образом: диффузно-распространенная форма заболевания у 1 (2,9%) больной, диффузно-очаговая у 3 (8,6%), множественно-очаговая у 13 (37,1%), солитарная у 18 (51,4%) больных.

Количество опухолевых узлов в печени при множественных гемангиомах варьировало от 2 до 8 (в среднем превышая 3). Суммарный объем гемангиоматозной ткани различался от 45,0 см3 до 979,0 см3 (средний - 343,4 см3). Опухоли располагались в правой половине печени в 19 (54,3%)

случаях, в левой - в 2 (5,7%), в обеих половинах органа - в 14 (40,0%) случаях.

86

Ангиографическое исследование, предшествовавшее выполнению эмболизации печеночной артерии, выявило различную степень артериального кровоснабжения гемангиом. Артериальный вклад в 1 балл отмечен в 11 (31,4%) наблюдениях, в 2 балла - в 15 (42,9%), в 3 балла - в 9 (25,7%)

наблюдениях. Признаки внутриопухолевого артерио-портального или артерио-венозного шунтирования кровотока обнаружены у 3 пациентов.

Эмболизация (окклюзия) печеночной артерии производилась однократно 27 (77,2%) пациентам, двукратно - 6 (17,1%), трехкратно - 2 (5,7%). Таким образом, было выполнено 45 рентгеноэндоваскулярных вмешательств 35 больным, целью которых было уменьшение или прекращение артериального кровоснабжения гемангиом, уменьшение размеров опухолей, избавление пациентов от тягостных и стойких клинических проявлений заболевания.

Рентгеноэндоваскулярная эмболизация печеночной артерии (ПА)

осуществлялась из бедренного доступа при 38 (84,4%) процедурах, из левого подмышечного доступа - при 7 (15,6%). К эмболизации правой печеночной артерии (ППА) прибегали в 21 (46,7%) случае, левой печеночной артерии

(ЛПА) в 5 (11,1%), собственной печеночной артерии (СПА) в 7 (15,6%),

общей печеночной артерии (ОПА) в 3 (6,7%) случаях. В отдельных наблюдениях имели место сочетания: [ППА+СПА] - в 6 (13,3%) случаях и

[ППА+ОПА], [ППА+ЛПА], [СПА+ОПА] - по 1 (2,2%) случаю.

В качестве эмболизирующего агента у 8 больных использовались металлические спирали типа Gianturco, Spongostan у 7, Ivalon у 7, спираль в

Рис.17 сочетании со Spongostan у 20, спираль и Ivalon у 3 (рис.17).

В первые дни постэмболизационного периода у больных отмечались разной интенсивности боли в верхних отделах живота, кратковременное повышение температуры тела до субфебрильных значений, тошнота, иногда рвота. Наблюдалась склонность к повышению артериального давления,

87

тахикардия, болезненность в проекции печени. Для купирования признаков интоксикации проводилась инфузионная терапия в объеме до 2,0-2,5 литров с использованием полиионных растворов, гидрокарбоната натрия, растворов глюкозы, гемодеза, реополиглюкина. Всем пациентам назначались анальгетики и антибиотики.

Достоверно значимые изменения динамики показателей биохимических исследований крови касались уровня билирубина, АсАТ, фибриногена против исходного ко 2-3 суткам постэмболизационного периода. Однако изменения этих показателей не выходили за границы физиологической нормы.

Содержание общего белка снижалось к середине второй недели с 75,23 1,50

г/л до 71,29 3,70 г/л (Р 0,1). Рассмотренные изменения свидетельствуют о высоких компенсаторных возможностях печени, обеспечивающих сохранение функциональных показателей в пределах физиологической нормы после эмболизации печеночной артерии и ее ветвей.

Ранний постэмболизационный период у 6 (13,3%) пациентов осложнился реактивным серозным холециститом. Из других осложнений следует отметить пристеночный тромбоз бедренной артерии у 1 больной и гематому в верхней трети правого бедра после трехкратных пункции бедренной артерии.

Эмболизацию печеночной артерии и ее ветвей не удалось выполнить у 7

больных. Основными причинами этих неудач в 6 случаях явились анатомические особенности отхождения чревного ствола и его ветвей,

связанные с большими размерами гемангиом, изменением формы и положения печени. При этом, чресбедренный доступ нами использовался в 4

процедурах, левый подмышечный - в 2. Мы вынуждены были отказаться от продолжения эндоваскулярного вмешательства в 1 наблюдении, из-за реакции на контрастное вещество, возникшей у пациентки после введения пробной дозы препарата (5,0 мл).

88

Из 35 пролеченных больных эндоваскулярное вмешательство в ранние сроки сочеталась с пункционным склерозированием гемангиом у 7, с

локальной ферромагнитной эмболизацией (ФМЭ) у 4, с резекцией печени у 2.

Оценка сочетанных способов лечения у этой категории больных рассматривается нами отдельно. В двух наблюдениях эмболизации ПА предшествовала перевязка собственной печеночной артерии. В связи с наступившей через несколько лет реваскуляризацией опухолей возникла необходимость выполнения рентгеноэндоваскулярного вмешательства с перекрытием коллатерального артериального кровотока к печени. Результаты эмболизации ПА в сроки наблюдения от 4 до 38 месяцев (в среднем 12,2 мес)

изучены у 18 (81,8%) из оставшихся 22 пациентов. При этом учитывалась регрессия клинических проявлений заболевания (боли, тяжесть и ощущение инородного тела в правом подреберье, диспепсия, общая слабость и недомогание), изменение артериального вклада в кровоснабжении гемангиом по результатам контрольных ангиографий и ангиогепатосцинтиграфий у 12 (66,6%) больных, наличие гепатомегалии и пальпаторной болезненности в проекции печени, изменение объема опухолевых узлов. Процент уменьшения объема гемангиом рассчитывался исходя из изменения усредненного диаметра очаговых образований. Уменьшение размеров гемангиом отмечено в 9 (50,0%) случаях, отсутствие изменений в 5 (27,7%) и увеличение в 4 (22,3%). После эмболизации ПА средний объем опухолей изменился с

353,44 60,98 см3 до 298,75 66,55 см3 (Р 0,1). Процент изменения объема в группе пациентов с зафиксированным уменьшением размеров гемангиом варьировал от 11,5% до 81,6% (в среднем на 53,7%). Артериальный вклад в суммарном кровоснабжении опухолей по данным непрямой динамической ангиогепатосцинтиграфии снизился с 48,50% 6,93% до 35,50 8,54% (Р 0,1).

Контрольная артериография печени в сроки от 2 до 24 месяцев (в

среднем 9,6 мес) была выполнена у 12 пациентов. Отсутствие

89

реваскуляризации гемангиом к моменту повторного исследования установлено в 3 (25,0%) наблюдениях. Реваскуляризация опухолей выявлена в

9 (75,0%) случаях. При этом, источниками кровоснабжения гемангиом являлись ранее эмболизированные реканализированные артерии у 3

пациентов, артерии контралатеральной доли или дополнительные сосуды печени у 3, коллатеральные сосуды от проксимального отрезка эмболизированного сосуда, нижней диафрагмальной, гастродуоденальной или левой желудочной артерий у 3 пациентов. В связи с этим возникла необходимость в повторной эмболизации у 8 (66,6%) больных. Причем, в двух из этих наблюдений, при гигантских исходных размерах опухоли и при диффузно-распространенной форме заболевания, мы вынуждены были прибегать к рентгеноэндоваскулярному вмешательству трижды. Примером может служить следующее наблюдение.

Больная Х., 38 лет (ист. № 1713), поступила в клинику 18.10.85 г. с жалобами на боли и ощущение тяжести в правом подреберье, слабость недомогание, отсутствие аппетита. Давность заболевания оценивалась в 1,5 года. При осмотре выявлено увеличение печени, болезненный эластичный край которой определялся на 4,0 см ниже реберной дуги. По данным статической гепатосцинтиграфии и сонографии очагового поражения печени не выявлено. Имелись признаки гепатомегалии, спленомегалии, портальной гипертензии. В материале пункционной биопсии обнаружена ткань

Рис.18а капиллярно-кавернозной гемангиомы с диффузным распространением по печеночной паренхиме (рис. 18 а). При непрямой динамической ангиогепатосцинтиграфии определялся высокий артериальный вклад (около 100%) в суммарном кровоснабжении печени.

06.11.85 г. была произведена целиако- и артериогепатикография, выявившая признаки диффузного гемангиоматозного процесса во всех отделах печени. Кровоснабжение правой доли осуществлялось за счет сосудов, отходящих от верхней брыжеечной артерии. Выполнена эмболизация левой печеночной и проксимального отдела гастродуоденальной артерий 2 спиралями, что вызвало прекращение артериального кровотока к левой доле печени.

В постэмболизационном периоде отмечались боли в верхних отделах живота в