0945981_7B889_polysalov_v_n_gemangiomy_pecheni

51

феномен был обусловлен образованием тонкой фиброзной псевдокапсулы вокруг гемангиомы.

Чувствительность эхографии для диагностики гемангиом печени не превышает 77-84% всех случаев, для образований более 1,0 см в диаметре около 90% (Riesener K., 1990). По данным K.Taylor (1983) чувствительность сонографии при очаговых образованиях печени достигает 90%, а

специфичность 96%. По утверждению Ю.И.Патютко (1992) точность диагностики УЗИ при опухолях печени составила 83%, В.А.Вишневского

(1990) - 78%, С.М.Водопалли (1990) - 98%, В.С.Помелова (1994) - 81-85%.

Ультрасонография у наших больных проводилась на аппаратах «Toshiba SSH-60A» и «Aloka-650» (Япония), работающих по принципу серой шкалы в режиме реального времени. Использовались электронные конвексный 3,5

МГц и линейный 5 МГц датчики или механический секторный датчик 3,5

МГц.

Исследование проводили в положении пациента на спине и на левом боку, при нормальном дыхании и глубоком вдохе, из подреберья и сквозь межреберные промежутки при различной ориентации датчика. Осмотр печени начинали с латерального отдела левой доли, затем датчик продвигали к воротам печени и заканчивали правой долей. При этом оценивалась эхогенность паренхимы, наличие или отсутствие неровности краев печени,

сдавления и смещения сосудов. Исследование позволяло определить локализацию опухолевых узлов, их отношение к воротной и нижней полой венам. С помощью ультрасонографии удавалось проследить во времени изменение эхоструктуры, размеров и количества гемангиоматозных узлов в печени, выявить сопутствующие заболевания желчного пузыря и протоков.

При первичном обследовании больных сонография (УЗИ) печени была выполнена в 133 (88,6%) наблюдениях. Очаговый характер изменений был установлен у всех больных, а правильный нозологический диагноз у 71 (53%)

53

Сцинтиграфия

Классическими признаками кавернозной гемангиомы печени по данным сцинтиграфии, первоначально описанными в 1972 г. E.Lubin и Z.Lewitus, являются «холодный» участок при исследовании с коллоидом сульфата технеция и участки повышенной активности по сравнению с нормальной тканью печени на изображениях депо крови, полученных после введения 113mIn в качестве метки трансферрина in vivo. Для оценки сосудистого характера поражения печени также использовались 99mRBC,

99mTC pertechnetate, 99mTc albumin, 113mIn-хлорид (Приходько А.П., 1986; Good L., 1978; Front D., 1981; Engel M., 1983). P.Sondel (1984) и R.Warrell (1983) для диагностики и контроля лечения выраженного синдрома Kasabach-Merritt

использовали тромбоциты меченые 111mIn. Н.С.Епифанов (1973) оценивает точность гепатосканирования в дифференциальной и топической диагностике доброкачественных и злокачественных очаговых заболеваний печени на уровне 70%.

СЦГ с коллоидным 99mТс просто указывает на наличие очагового изменения в печени, но не позволяет дифференцировать эти изменения. По мнению В.С.Помелова (1994) частота ложноположительных заключений при этом исследовании составляет 10-18%. Автор считает, что основное значение радионуклидное исследование имеет в оценке объема и состояния непораженной функционирующей паренхимы печени.

Чтобы преодолеть эти ограничения было апробировано сочетание методов исследования, включая динамическую радиоизотопную СЦГ,

получение изображения кровяного депо и с цитратом галлия (Taylor R., 1976).

Однако гемангиомы демонстрируют различные степени васкуляризации,

поэтому эти исследования, по утверждению L.Good (1978) могут дать как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты.

54

Отсроченные изображения кровяного пула меченного 99mТс по данным

H.Takagi (1985), G.Ugolotti (1988), K.Riesener (1990) демонстрировали высокую специфичность (90-100%) и чувствительность (70-90%) в

дифференциальной диагностике гемангиом от других опухолей.

Рост соотношения между активностью гемангиомы и активностью окружающей печени при исследовании депо крови через различные интервалы времени в течение 1 - 2 часов является диагностической особенностью гемангиомы (Weiner S., 1979; Good L., 1978; Front D., 1981). По утверждению M.Moinuddin (1985), исключения из правил возникают при обследовании тромбированных или фиброзированных гемангиом. Активность такого рода образований будет оставаться одинаковой на протяжении всего обследования или вообще будет отсутствовать. Кроме того, в некоторые моменты времени только часть гемангиомы может быть тромбированной или фиброзированной; при этом будет наблюдаться гетерогенное поглощение радиоизотопов в гемангиоме.

По данным Н.С.Епифанова (1973) при сочетании гепатосцинтиграфии с селективной ангиографией ветвей брюшной аорты точность дифференциальной и топической диагностики очаговых образований печени составила 89%-91% соответственно.

Среди радиоизотопных методов важное место в нашей клинике отводилось полипозиционной статической сцинтиграфии печени и селезенки.

Это исследование позволяло определить размеры этих органов, оценить характер распределения радиофармпрепарата, локализацию, размер и количество опухолевых узлов, распространенность поражения и степень викарной гиперплазии непораженных отделов печени.

Статическая сцинтиграфия печени выполнялась на аппарате ОМ-110 с

вычислительным комплексом ОМ-160, болюсной техникой с использованием изотопов 99mTc-пертехнетата, 113mIn-пертехнетата или хлорида, 98mAu-коллоида

55

активностью 130-250 мБк (3,5-5,0 мКп).

После внутривенного введения радиофармпрепарата исследование осуществлялось по общепринятой методике в передней прямой, правой боковой под углом 900 и задней прямой позициях. По этой методике обследовано 103 первичных больных. Для оценки достигнутых результатов

лечения статическая гепатосцинтиграфия использовалась в 73 наблюдениях.

Динамическая ангиогепатосцинтиграфия или непрямая радионуклидная ангиография печени выполнялась при первичном поступлении у 73 больных.

Для оценки результатов лечения ее применяли в 52 случаях. Целью такого исследования являлось определение соотношения артериального и портального вкладов в кровоснабжении печени и гемангиом. Динамическая ангиогепатосцинтиграфия выполнялось в положении лежа, непосредственно

после статической сцинтиграфии. Для внутривенного введения

использовались изотопы 99mTc-пертехнетат или 113mIn-хлорид активностью от

400 до 600 мБк (10-15 мКп). Время выполнения исследования 90-120 сек при скорости записи 2-10 кадров в секунду. При этом исследовании получали кривые, в которых начальная часть ее отражала кровоток в печеночной

Рис.14 артерии, последующая часть - кровоток в системе портальной вены (рис. 14).

Наличие очаговых изменений было установлено в 86 (84%)

наблюдениях. Размеры печени оценивались по Курлову с дополнительным измерением поперечного размера изображения органа в плоскости наибольшего сечения. Увеличение печени (изменение двух из четырех размеров) выявлено у 38 (36,9%) пациентов, селезенки - у 11 (10,7%). Так как данный метод исследования лишен нозологической специфичности, то этот показатель нами не оценивался.

Ангиография

До настоящего времени ангиография остается одной из самых

56

чувствительных и специфичных процедур в диагностике гемангиом печени

(Takagi H., 1985). В прошлом, как отмечали J.Pollard (1966), E.Pantoja (1968), R.Abrams (1969), M.McLoughlin (1971), она была известна как «золотой стандарт» в диагностике кавернозных гемангиом.

S.Levine (1957) опубликовал случай успешной диагностики гемангиомы печени у ребенка с использованием спленопортографии. J.Rosch (1958) на спленопортограммах наблюдал очаговые скопления контраста в зоне опухоли

(сосудистые лакуны). Поскольку в образовании гемангиом участвуют в основном венозные сосуды, наибольшие изменения на ангиограммах, по мнению Л.Д.Линденбратена (1980) и J.Pollard (1966), наблюдаются при контрастировании воротной системы, что может служить признаком для дифференциального диагноза от рака печени. На целесообразность использования трансумбиликальной портографии в диагностике гемангиом печени указывают М.Я.Меламуд и А.В.Фишбейн (1983).

Первыми описали характерные ангиографические признаки печеночной гемангиомы A.Shockman (1963) и J.Pollard (1966). Сосуды нормального диаметра, смещены в сторону от патологического образования и постепенно сужаются. Отсутствует артериовенозный шунт. Воротная вена не расширяется, а значительные лакуны, содержащие контрастное вещество хорошо сохраняющееся в венозной фазе, располагаются в виде колец или S-

образных фигур (Abrams R., 1969; Olmsted W., 1975). В ряде последующих исследований этот метод диагностики получил дальнейшее развитие (Крылов А.Л., 1994).

Исследование E.Pantoja (1968) показало, что разветвления печеночной артерии до диаметра 1 мм остаются не измененными. С этого уровня несколько веточек становятся скрученными и контрастируются множественные сосудистые участки вдоль их пути. Контрастированные

«озера», округлые или овальные, изолированные или образующие скопления,

57

располагаются вдоль питающего сосуда. По мнению J.Jensen (1976)

накопление контраста в сосудистых лакунах опухоли начинается в поздней артериальной фазе и продолжается до 30 сек. На появление многочисленных небольших кровяных «депо» контрастного вещества начиная с поздней

артериальной и до поздней венозной фазы указывали N.Okazaki (1977),

H.Takagi (1985). Специфичность метода по данным M.Montorsi (1988)

составила 89%. В наблюдениях Н.С.Епифанова (1973) точность определения характера очагового поражения печени при помощи селективной висцеральной артериографии была на уровне 86%, топической диагностики - 84%. А.Л.Крылов и А.А.Орешин (1994) точность ангиографического исследования при гемангиомах оценивают в 78%.

В некоторых случаях ангиография дает нетипичные результаты,

демонстрируя артериопортальный анастомоз (Winograd J., 1977) или интенсивное диффузное контрастное усиление печени (Mikulis D., 1985). У 2

из 22 больных обследованных N.Reading (1988) так же были получены нетипичные ангиограммы. W.Davis (1990) приводит описание 3 случаев

кавернозной гемангиомы печени с клиническими проявлениями при

нормальных ангиограммах. Автор объясняет отсутствие характерного контрастирования опухолей резко замедленным кровотоком в сосудистых лакунах образования, обусловливающим феномен разведения введенного контрастного препарата.

Отличить гемангиому от хорошо кровоснабжаемых опухолей печени,

таких как гепатома и метастатические опухоли (рака почки, рака щитовидной

железы, рака поджелудочной железы (аппудом), карциноида и

хорионкарциномы), возможно в большинстве случаев по типу образования новых сосудов и длительного скопления контрастного вещества до венозной фазы. Ангиография может выявить очень маленькие патологические изменения диаметром 0,5 см, и считается самым специфическим и надежным

58

исследованием при определении гемангиомы (McLoughlin M., 1971). Этот же автор, в статье содержащей обзор ангиографических исследований 12

пациентов, утверждает, что обширные гемангиомы могут быть ошибочно приняты за гепатомы. Кроме того, в одном из рассмотренных случаев, при артериографии не были получены специфические сосудистые изменения,

возможно из-за фиброза внутри гемангиомы. Диагноз был поставлен лишь на основании кальцификации в пораженном участке, которая рассматривалась в качестве характерной черты гемангиомы.

Слабовыраженная васкуляризация центральных участков гемангиомы с периферическим контрастированием в форме кольца на ангиограммах объясняется фиброзом в центральной части опухоли (Takayasu K., 1986).

Другими возможными объяснениями не контрастированных участков являются тромбозы или каким-либо иным образом окклюзированные сосуды с уменьшением локального кровообращения; кавернозные компоненты в гемангиоме, создающие большие депо застойной крови, которые трудно законтрастировать (Pantoja E., 1968).

Артериография может дать информацию о патологических особенностях опухоли, ее резектабельности и об анатомии кровеносных сосудов. Эта информация позволяет выработать подход к проведению операции и, по мнению H.Thompson (1983), очень важна в диагностике анатомических аномалий. P.Bornman (1987) придерживается той точки зрения,

что ангиография необходима в тех случаях, когда рассматривается вопрос о проведении резекции, поскольку именно этот вид обследования дает хирургу информацию анатомического характера об особенностях кровоснабжения печени. По утверждению Ю.И.Патютко (1992) ангиография, помимо определения отношения опухоли к магистральным сосудам, важна и для выявления аномалий печеночной артерии, которые имелись в 15% случаев. В

наблюдениях P.Falappa (1983) у 18% пациентов с гемангиомой печени общая

59

печеночная артерия брала начало от верхней брыжеечной артерии. При аутопсиях такой вариант отхождения общей печеночной артерии выявлен лишь в 2,5% случаев. Эту особенность следует учитывать в ходе хирургического вмешательства или рентгеноэндоваскулярного лечения.

По мнению Y.Kawarada (1984), если результаты ультразвуковой эхографии и компьютерной томографии указывают на наличие солидного образования, необходимо выполнить ангиографию для оценки васкуляризации опухоли, поскольку в большинстве случаев диагноз

«кавернозная гемангиома» с точностью может быть поставлен с помощью ангиографии, в то время как первые две упомянутые процедуры недостаточно специфичны для данного заболевания.

T.Starzl (1980) сообщает, что артериография печени используется для диагностики все реже и реже. При гемангиоме печени M.Kato (1975)

указывает на пользу применения комбинированного метода диагностики,

состоящего из селективной артериографии печени и лапароскопии.

Некоторые гемангиомы по утверждению E.Pantoja (1968) могут не выявляться даже при самой изощренной ангиографической технике. Это имеет место, когда сосуды опухоли сопоставимы с просветом капилляров.

В нашей клинике артериография производилась в передне-задней проекции при горизонтальном положении больного на столе ангиографического комплекса «Gigantos» или «Multistar» фирмы «Siemens» (Германия). Введение контрастного вещества осуществлялось автоматическим шприцем «Contrac-3E» или «Angiomat-6000». Условия рентгенографии были следующими: напряжение на трубке 90-100 Кв, сила тока 240-320 мА, выдержка 0,12 с. Расстояние «фокус-пленка» составляло 100

см. Сериография включала в себя 8 ангиограмм: по 1 снимку на 1, 2, 3, 4, 6, 8, 10 и 12 секундах, что позволяло получить информацию во все фазы прохождения контрастного вещества. В качестве рентгеноконтрастного

60

вещества использовался 76% или 60% верографин, 40% омнипак. При целиакографии на одну инъекцию расходовали 35-60 мл контрастного вещества, скорость введения составляла 10-14 мл/сек. При суперселективной ангиографии бассейна общей печеночной артерии вводилось 25-35 мл контраста со скоростью 8-12 мл/сек, в зависимости от диаметра сосуда и скорости кровотока в нем, определяемых при пробной инъекции 2-3 мл верографина. При аортографии доза контрастного вещества составляла 50-60

мл при скорости введения 20-25 мл/сек. Катетеризация сосудов осуществлялась по методике Сельдингера чресбедренным или левым подмышечным доступом. Артериография печени была выполнена 69

пациентам при первичном поступлении их в клинику и 21 - при повторном для оценки достигнутого результата лечения. Кроме того, артериография дистального русла гемангиомы через катетер установленный в печеночной артерии во время операции производилась в 6 наблюдениях,

веногепатография - в 3, чрескожно-чреспеченочная портогепатография - в 3,

трансумбиликальная портогепатография - в 9. Общее количество ангиографических исследований составляло 111.

Правильная трактовка результатов исследования была дана в 65 (94,0%)

наблюдениях. В 4 (6,0%) случаях выявленные изменения не расценивались как гемангиоматозные. Предполагалось наличие первичной злокачественной опухоли, метастатического поражения, кисты печени. У 1 больной, наряду с множественными гемангиомами, выявлен рак печени. Общее количество рентгеноэндоваскулярных вмешательств с учетом как первичных, так и повторных ангиографических процедур, выполненных с лечебной целью и для контроля достигнутых результатов лечения, составило 90. При этом, в 6 (6,6%) случаях наблюдались местные осложнения в виде пристеночного тромбоза пунктированной артерии после трех процедур и 3 больших гематом мягких тканей.