0945981_7B889_polysalov_v_n_gemangiomy_pecheni

11

печени к числу пациентов с первично диагностированными очаговыми поражениями без нозологической верификации (рис.2).

С 1991 года практически каждый 2-3 больной направлялся в клинику с достоверным диагнозом гемангиоматоза печени, установленным на поликлиническом этапе обследования. Этот показатель продолжает улучшаться, чему по всей видимости, способствует создание специализированных хорошо оснащенных диагностических центров и лучшее знание врачами-диагностами рассматриваемой патологии.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

В происхождении сосудистых опухолей определенная роль отводится дисэмбриоплазии в форме отщеплений ангиобластических элементов,

которые часто начинают пролиферировать еще в эмбриональном периоде или вскоре после рождения. В настоящее время нельзя исключить правомерность бытующего мнения о том, что сосудистые опухоли в большинстве своем занимают промежуточное положение между пороками развития и бластомами.

Из всех доброкачественных опухолей печени наиболее часто встречаются гемангиомы. По данным J.Ochsner (1958), O.Ricci (1985) на аутопсии их находят в 0,7-7,3% случаев.

Гемангиома - собирательный термин, включающий в себя несколько разновидностей сосудистых новообразований дисэмбриопластического и бластоматозного характера. Сюда входят доброкачественная гемангиоэндотелиома, капиллярная, кавернозная, венозная, гроздевидная ангиомы. В свою очередь, отмечает Н.А.Краевский (1982), термином

«кавернозная ангиома» обозначают разные процессы: пороки развития,

телеангиоэктазии и собственно опухоли.

Кавернозную гемангиому, или каверному печени, впервые описанную

новообразованиям, но некоторые авторы считают их не истинными опухолями. По утверждению Н.И.Кондрашина (1963), С.А.Данильченко

(1974), В.Г.Цуман (1987) вопрос о том, являются ли они опухолями или пороками развития сосудов, остается открытым.

По утверждению R. McLean (1972) нет оснований предполагать, что в генезе этого заболевания важную роль играют генетические и семейные факторы. С другой стороны, R.Conter (1988) сообщалось о связи роста и рецидива гемангиом с полом, уровнем эндогенных эстрогенов во время беременности или приемом эстрогенов.

Внаблюдениях M.Sinanan (1989) пациентки с кавернозными гемангиомами печени принимали эстрогены с заместительной целью после удаления придатков матки или с противозачаточной целью. Автором высказывается предположение о действие эстрогенов как тропного фактора для роста гемангиом, а блокада эстрогенных рецепторов специфическими антагонистами возможно могла бы замедлить рост опухоли.

Влитературе обсуждается роль женских гормонов в развитии и росте гемангиом печени (Ishak K., 1975). По утверждению H.Thompson (1983) у

женщин наблюдается более частое возникновение доброкачественных опухолей печени (аденом, узловой гиперплазии и гемангиом). Преобладание этого пола, как отмечает Ph.Issa (1968), не является исключительным для человека, т.к. распространенные гемангиомы печени часто встречаются у крупного рогатого скота и, в частности, обнаруживаются у коров.

J.Ochsner, B.Helpert (1958) и другие высказывают мысль, что гемангиома - это васкулярная гамартома, являющаяся не новообразованием, а

пороком развития. М.Я.Меламуд (1983), В.Г.Цуман (1987) и др. относят гемангиомы печени к дизонтогенетическим опухолям, возникающим внутриутробно.

13

Согласно наиболее распространенной теории E.Malan и A.Puglionisi (1964, 1965), возникновение гемангиомы является результатом сложного нарушения эмбриогенеза сосудистой системы. Травмы, инфекции и гормональные расстройства, по мнению Н.И.Краковского (1974) являются вторичными морфогенетическими факторами, способствующими развитию гемангиомы в период внутриутробной жизни плода или в уже сформировавшемся организме.

В.Г.Цуман (1987) считает, что отношение к гемангиомам как к опухолям и как к порокам развития обусловлено их клиническими и морфологическими особенностями. С одной стороны, гемангиомы, представляя доброкачественные разрастания, могут быть гормонозависимыми, обладать инвазивным ростом и рецидивировать после удаления; с другой стороны,

гемангиомы возникают часто (а порой и множественно), что истинным опухолям не свойственно. Одним из доказательств принадлежности гемангиом к неопластическим процессам является, по мнению В.В.Шафранова (1987), возможность спонтанной регрессии некоторых гемангиом, что нехарактерно для диспластических процессов.

J.Jensen (1976) считает, что гемангиомы - это эмбриональная секвестрация ангиобластных клеток. Эти сосудистые опухоли обычно имеют пещеристое строение (каверномы), исходят из венозных сосудов печени и по представлению Г.Г.Зеленова (1989) могут быть отнесены к ангиодисплазиям.

А.Г.Абдулаев (1990) указывает на то, что субстратом развития гемангиом являются венозные сосуды печени.

Внешний вид и консистенция гемангиом печени различны и зависят от строения опухоли, размеров и количества сосудистых пещер, наполнения их кровью, отсутствия или наличия тромбоза и, главным образом, от степени развития соединительной ткани.

При гемангиомах нередко встречаются внутриопухолевые

14

кровоизлияния, которые приводят к скоплению жидкости в центральной части образования с последующей кистозной трансформацией и которые являются возможной причиной фиброза центральных отделов опухоли

(Takayasu K., 1986).

Достаточно часто отмечались локальные участки гиалинового перерождения, причем их размер изменялся от минимального процента до значительной части образования (Ochsner J., 1958). С точки зрения K.Riesener (1990) наличие свежих и застарелых тромбозов, а также гиалинизированных и склерозированных участков внутри больших гемангиом говорит все же за определенную внутреннюю динамику опухоли; ее течение (склерозирование,

спонтанный разрыв) в отдельных случаях непредсказуемо.

По мнению С.А.Данильченко (1974) капиллярная гемангиома образуется из рудиментов эмбриональной сосудистой сети, а кавернозные гемангиомы, в свою очередь, возникают вследствие объемного растяжения сосудов капиллярной гемангиомы. При этом сосуды капиллярной гемангиомы дифференцируются в сосуды венозного и артериального типа, повторяя в несколько искаженном виде дифференцировку сосудистой системы в онтогенезе.

Гемангиомы поражают любые органы и ткани, но из всех внутренних органов чаще всего страдает печень. Величина гемангиом печени очень вариабельна. По данным K.Riesener (1990) в 7% найденных гемангиом встречаются так называемые гигантские опухоли (т.е. более 5 см). У P.Falappa (1986) этот показатель составил 10%. Y.Adam (1970) гигантские гемангиомы печени обнаружил у 22 из 106 больных. M.Montorsi (1988) в 8 (22%) из 36

случаев наблюдал гемангиомы печени, средний диаметр которых достигал

13,3 см.

S.Henson (1956) указывает, что размер гемангиом бывает от 4 до 40 см,

а в среднем он равен 15 см. Не столь редко встречаются опухоли весом от 300

15

до 1500 г. Описание наибольшей из удаленных гемангиом печени весом 5290

г принадлежит J.Pfannenstiel (1898). Точка зрения J.Ochsner (1958), M.Grieco (1978), M.Adson (1981) и др. состоит в том, что увеличение размеров гемангиом печени происходит скорее после кровоизлияния, внутриопухолевого тромбоза или из-за эктазии сосудистых лакун, нежели в результате роста новообразования.

По утверждению F.Nichols (1989), когда такие патологические образования увеличиваются, то похоже, что рост происходит за счет прогрессирующей эктазии, а не гиперплазии или гипертрофии, при сохранении границы между опухолью и нормальной паренхимой печени. V.Trastek (1983) так же считает,

что кавернозная гемангиома увеличивается за счет расширения существующих сосудов и не обладает способностью к инфильтративному росту.

В.Вирхов в 1863 г. выделил 3 основные группы гемангиом: простая, или капиллярная; кавернозная, или пещеристая и рацемозная.

В.С.Шапкин (1970) разделяет гемангиомы печени на следующие группы: кавернозная гемангиома (кавернома), плотная гемангиома со значительно выраженным фиброзом или кальцинозом, гемангиоматоз печени без цирроза и с циррозом, смешанные гемангиомы печени.

Опухоль чаще всего бывает одиночной, но иногда печень поражается 2- 3 и более гемангиомами. Приблизительно в 10-15% случаев кавернозные гемангиомы представляются множественными (Bruneton J., 1983; Ishak K., 1975). В наблюдениях P.Falappa (1983) этот показатель достигает 27%. В

обзоре литературы сделанным А.Г.Абдуллаевым (1990) указывается, что множественные гемангиомы печени встречались у 9-22% больных.

Иногда вся печень или отдельные ее доли бывают поражены небольшими, от 2-3 мм до 2-4 см, опухолями - гемангиоматоз печени

(Мельников А.В., 1956; Шапкин В.С., 1970; Wilson H., 1952; Brunchwig A., 1965; Graivier L. et al., 1966). Соотношение между гемангиоматозной и

16

непораженной тканью в таких случаях бывает различным. Мелкие гемангиомы могут быть разбросаны изредка или располагаться очень часто, и

тогда от ткани собственно печени остается очень немного. На фоне диффузного поражения всей печени или какой-либо ее доли мелкими гемангиомами могут встречаться более или менее крупного размера одна или несколько отдельных опухолей (Шапкин В.С., 1970).

В наблюдениях J.Ochsner (1958) из 55 пациентов с гемангиомами печени у 50 были обнаружены единичные образования, у остальных 5 -

множественные.

По результатам комплексного обследования С.М.Водопалли (1990)

было установлено, что у 29 пациентов гемангиома локализовалась в правой доле печени, у 23 - в левой, а у 6 узлы располагались в обеих долях. На более частую локализацию гемангиом в правой доле печени указывает Э.И.Гальперин (1984).

В наблюдениях Y. Adam (1970) у 13 больных опухоли располагались в правой доле печени, у 3 в левой доле и у 6 были вовлечены обе доли печени,

причем у 4 из них имелось диффузное поражение. Размер гемангиом варьировал от 6 до 45 см. В свою очередь H.Wilson (1952) отмечал более частое вовлечение левой доли печени, чем правой.

Среди больных R.Andersson (1988) гемангиома была одиночной во всех случаях, располагаясь в правой доле у 7 и в левой - у 1 пациента. Размер опухолей варьировал от 5,0 до 15,0 см.

По данным O. Ricci (1985) одиночные опухоли имелись в 20 случаях,

множественные - в 8. Размер образований варьировал от 0,7 до 13,5 см.

Среди пациентов с гемангиомами печени, оперированных M. Adson (1987) в равной степени были поражены и правая и левая доли печени. Размер большинства патологических образований был менее 3 см.

L.Gandolfi (1991) описал 158 наблюдений за гемангиомами, 99 (62,6%)

17

имели размер менее 2 см, 40 (25,4%) - от 2 до 5 см, максимальный диаметр 19 (12,0%) превышал 5 см. У 75,6% пациентов имелись единичные поражения,

у21,2% было обнаружено по две опухоли, и только у 3,2% - три и более.

Внаблюдениях Sh.Iwatsuki (1990) у 25 из 114 пациентов гемангиомы имели множественный характер. Размер опухолей колебался от 4 до 41 см,

составляя в среднем 12 см.

В группе больных, оперированных С.М.Водопалли (1990), у 36 (66%)

пациентов имелись одиночные гемангиомы, а у 18 (34%) - множественные. В

основном опухоли располагались в VI, VII и VIII сегментах.

Среди 131 пациента с гемангиомами печени, обследованных Н.С.Никитаевым (1991), увеличение печени отмечено у 37,2% больных. В 67,4% случаев гемангиомы были единичные, в остальных - множественные.

Опухоли чаще (60,4%) поражали правую долю, реже (23,3%) левую долю и у

16,3% больных одновременно обе доли. Большая часть гемангиом располагалась в одном сегменте (80,5%) и в 19,5% случаев в двух и более сегментах. Размер гемангиом колебался от 1,0 до 18,0 см.

J.Taboury (1983) было обнаружено 37 гемангиом у 23 больных. В правой доле располагались 27 (73%) опухолей и в левой доле - 10 (27%). Размеры образований варьировали от 1,0 до 21,0 см.

По данным В.А.Янченко (1995) у 52 больных с гемангиомами солитарные узлы располагались в правой доле печени, у 23 - в левой доле, у 2 - узел располагался в области ворот печени. Гемангиоматоз диагностирован у

7 пациентов, при этом в 5 случаях наблюдалось тотальное поражение печени гемангиоматозными узлами.

Среди 20 новорожденных с гемангиоматозом печени, наблюдавшихся

P.Stanley (1989) множественные опухоли выявили у 9 больных, единичные - у 11.

По данным анализа наших исследований диаметр одиночных

18

гемангиом варьировал от 2,0 до 20,0 см (средний 7,3 см). Объем узлов колебался от 4,0 см3 до 4000 см3, при среднем значении 323,4 см3.

В связи с тем, что опухолевые узлы ни всегда имели геометрическую форму шара, для оценки их первичных размеров и динамики изменения объемов нами введено понятие усредненного диаметра, под которым понимается среднее арифметическое из диаметров опухоли, измеренных в трех взаимно перпендикулярных плоскостях максимального ее сечения.

Опухоль занимала один сегмент печени в 46 (50,6%) случаях, два сегмента в 29 (31,9%), три - в 12 (13,2%), четыре - в 3 (3,2%) и пять сегментов

- в 1 (1,1%) случае.

Размеры опухолей у пациентов при множественных узлах в печени варьировали от 1,0 до 30,0 см (средний - 4,2 см). Средний объем гемангиоматозных узлов составлял 192,6 см3. Суммарный объем опухолевой ткани варьировал от 5,0 см3 до 13562,0 см3, в среднем 436,0 см3.

Количество опухолевых узлов при множественных гемангиомах варьировало от 2 до 15, при этом две опухоли были выявлены у 23 (39,7%)

больных, три - у 18 (31,0%), четыре - у 10 (17,3%) и свыше четырех опухолей

- у 7 (12,0%) больных. Поражение двух сегментов отмечено в 16 (27,6%)

случаях, трех - в 19 (32,7%), четырех - в 15 (25,8%), пяти - в 5 (8,6%) и шести

- в 3 (5,3%) случаях.

Локализация опухолей по сегментам печени при солитарной и

Рис.3 множественной форме гемангиоматоза представлена на рис.3.

В наблюдениях V.Trastek (1983) 16 (33%) из 49 больных имели множественные опухоли, которые у 12 располагались в обеих долях. По утверждению автора, ни одна из кавернозных гемангиом не имела признаков озлокачествления на момент операции и не претерпела трансформации в злокачественную опухоль за время наблюдения среди не оперированных пациентов.

19

Вболее ранних публикациях гемангиомы рассматривались как пограничные новообразования между доброкачественными и злокачественными опухолями. Некоторыми авторами наблюдалось прорастание гемангиом в окружающие ткани, метастазирование в легкие и другие органы (Петров Н.Н., 1931; Berman C., 1951), а также злокачественное перерождение гемангиом печени (Шапкин В.С., 1970; Шойхет Я.Н., 1994).

Впоследующих наблюдениях отсутствуют какие-либо свидетельства злокачественного перерождения гемангиом. В серии наблюдений L.Gandolfi (1991) ни в одном из случаев заболевание не приняло злокачественного течения. P.Bornman (1987) так же считает, что гемангиомы не несут в себе опасности злокачественного перерождения.

По мнению Н.А.Краевского (1982), неоднозначная трактовка характера заболевания и его прогноза может быть объяснена тем, что под термином

“гемангиома” долгое время обозначали несколько разновидностей сосудистых новообразований дисэмбриопластического и бластоматозного характера. Сюда включали доброкачественную гемангиоэндотелиому,

капиллярную, кавернозную, венозную, гроздевидную ангиомы. В основе такой гистологической классификации, по утверждению В.Г.Цуман (1987),

лежит степень дифференцировки сосудов и возможность морфологической идентификации их.

Впубликациях V.Trastek (1983), R.Ishak (1976) кавернозная гемангиома

идетская печеночная гемангиоэндотелиома рассматриваются как схожие

разновидностями, они могут считаться обособленными формами заболевания. S.Schwartz (1987) гемангиоэндотелиомы у детей считает совершенно другой патологией, как по доминирующей симптоматике

(сердечная недостаточность), так и по прогнозу и способам лечения

20

(гормонотерапия).

Первичными опухолями печени, которые могут напоминать кавернозную гемангиому являются эпителиоидная гемангиоэндотелиома, младенческая гемангиоэндотелиома 1 и 2 типа, саркома Kaposi и ангиосаркома (Weiss S., 1986).

Сочетание гемангиомы печени с гемангиомами других локализаций отмечено у ряда больных. Так, среди 20 новорожденных с гемангиоматозом печени в наблюдениях P.Stanley (1989) у 7 пациентов имелись гемангиомы других локализаций (кожи - 7, трахеи - 1, легких - 1, кишечника - 1,

внутричерепная - 1).

R.Cohen (1986) обнаружил сочетание гемангиом печени с кожными и висцеральными (легкие, щитовидная железа) гемангиомами у 4 из 12 детей.

Гемангиомы были также обнаружены в лимфоузлах, селезенке,

вилочковой железе, желудочно-кишечном тракте, легких, мочевом пузыре,

поджелудочной железе, перстневидном хряще, мозжечке, твердой мозговой оболочке, черепе, надпочечнике, позвоночнике и других костях (Burman D., 1967; Holden K., 1970; McLean R., 1972).

В заключение, следует отметить, что общепризнанной точкой зрения,

подчеркивает Н.А.Краевский (1982), является оценка капиллярной и кавернозной гемангиом, как образований с доброкачественным течением, не рецидивирующих и не метастазирующих, а за отдельными сообщениями Я.Н.Шойхет (1994) и др., допускающими возможность озлокачествления гемангиом, по всей видимости, скрываются другие разновидности заболевания.

ГЕНЕТИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ

Исследование групповой принадлежности крови больных гемангиоматозом печени основывалось на общности эмбрионального происхождения клеток крови и кровеносных сосудов из мезенхимы,