0945981_7B889_polysalov_v_n_gemangiomy_pecheni

181

нами связывалось с большими объемами переливаемой во время операции крови. Довольно рано и стойко возрастало содержание АлАТ и АсАТ, как индикаторов цитолитического синдрома. Основные причины этих изменений нам видятся в механической травме печени, наносимой во время операции, а

так же в гипоксии органа на фоне постгеморрагической анемии,

гемодинамических и микроциркуляторных нарушений. Достоверное повышение содержание АлАТ отмечалось до 9 суток послеоперационного периода, возвращаясь к исходному уровню к середине второй недели.

Начиная с 7 суток и, практически, до момента выписки больных из стационара наблюдалось параллельное повышение содержания в сыворотке крови щелочной фосфатазы и -глютамилтранспептидазы. К моменту выписки больных из стационара отмечалось снижение содержания общего белка сыворотки крови с исходного уровня 75,32 1,43 г/л до 69,00 2,36 г/л (0,01 Р 0,02). Эта тенденция объяснялась недостаточностью белковосинтетической функции печени относительно затрат протеина, как

«строительного» субстрата для регенерации печени, заживления послеоперационной раны, синтеза антител, обеспечения гемопоэза.

Кроме того, достоверно значимые изменения касались повышения уровня фибриногена и лейкоцитов в периферической крови, а так же снижения содержания гемоглобина и эритроцитов.

Отдаленные результаты

Главным критерием обоснованности предпринятой операции, который всегда подлежит учету, является благоприятный отдаленный результат

(Долецкий С.Я., 1992). Отсутствие рецидивов заболевания, самочувствие пациента, его трудоспособность, функциональные показатели печени, по мнению Б.И.Альперовича (1991), занимают ведущее место в суждении об отдаленных результатах. При этом надо учитывать, что сроки трудовой

182

реабилитации после больших резекций составляют от 1,5 до 3,0 лет

(Нихинсон Р.А., 1983).

При операциях по поводу неосложненных гемангиом печени результаты

вполне удовлетворительные.

В наблюдениях Y.Adam (1970) 8 из 10 больных, перенесших резекцию

печени, чувствуют себя хорошо и не имеют признаков и симптомов

возврата заболевания в период наблюдения от 2 до 25 лет.

Все 15 прооперированных T.Starzl (1980) больных живы и имеют нормальную функцию печени в процессе наблюдения от 2 до 7 мес У 2

пациентов образовались послеоперационные вентральные грыжи, которые

были устранены позже.

По сообщению R.Cohen (1986) 4 из 12 детей с гемангиомами печени,

подвергшихся резекции, выжили и продолжают чувствовать себя хорошо

спустя 1-5 лет после операции.

Среди оперированных 54 больных С.М.Водопалли (1990) отдаленные результаты при сроках наблюдения от 7 мес до 6 лет признаны удовлетворительными в 91,5% случаях. За этот же период времени у 24

неоперированных пациентов не отмечено увеличения размеров опухоли.

Дальнейшее наблюдение M.Sinanan (1989) за 5 пациентками,

перенесшими резекцию, печени в сроки от 3 до 9 лет (в среднем 5 лет)

выявило 1 случай неполной тонкокишечной непроходимости через 1 год после операции на печени. Рецидив печеночной опухоли, установленный

через год после резекции, оставался без изменений в течении 4 лет.

Наблюдение за 7 неоперированными больными на протяжении от 2 до 6 лет

больной, однако пациентка от предложенного лечения отказалась.

После резекции печени по поводу гемангиомы наблюдались рецидивы

183

опухоли через 10 мес и в более отдаленный срок (Вольфензон М.В., 1925; Seneque J., Aurousseau R., 1950; Altman W., 1951). Вероятнее всего это были не истинные рецидивы опухоли, а рост ее из не удаленного остатка или незамеченной во время операции другой гемангиомы печени.

Изучение отдаленных результатов позволило Б.И.Альперовичу (1994)

прийти к заключению, что при доброкачественных опухолях резекция печени приносит стойкое излечение.

Отдаленные результаты резекции печени в сроки наблюдения от 1 года до 9 лет (в среднем 3,0 года) изучены нами у 29 (67,4%) пациентов (табл. 16).

Таблица 16

Оценка результатов резекции печени при гемангиоматозе

184

периоде, связанных с оперативным

вмешательством.

Водном наблюдении результаты резекции печени расценены как удовлетворительные. У этого больного через год после операции, при наличие сопутствующего сахарного диабета, избыточного веса и хронического обструктивного бронхита, сформировалась послеоперационная срединная вентральная грыжа. Позднее ему было выполнено устранение грыжи с пластикой передней брюшной стенки.

Вцелом, оценивая ближайшие и отдаленные результаты резекции печени, можно заключить, что их улучшение (в том числе снижение послеоперационных осложнений) связано с дифференцированным подходом

ввыборе объема и способа выполнения резекции, использованием сочетанных и комбинированных вмешательств в зависимости от формы заболевания, размеров и локализации гемангиом. Резекция печени при гемангиоматозе печени в 1/3 случаев может рассматриваться как метод лечебного выбора.

КОМБИНИРОВАННЫЕ И СОЧЕТАННЫЕ СПОСОБЫ

ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

При сочетанных способах хирургического лечения гемангиоматоза печени точкой приложения каждого последующего лечебного интервенционного воздействия являлась солитарная опухоль печени. В

качестве примера может служить предоперационная эмболизация левой печеночной артерии при расположении гемангиомы в соответствующей половине органа с последующим выполнением левосторонней гемигепатэктомии.

При комбинированных способах хирургического лечения

185

гемангиоматоза печени избиралась такая последовательность вмешательств,

при которой точкой приложения каждого отдельного лечебного интервенционного воздействия являлись опухоли печени различной локализации (множественно-очаговая форма). Примером такого подхода является выполнение резекции печени с кавернозной гемангиомой и интраоперационное пункционное склерозирование гемангиоматозных узлов в остающейся части печени.

При множественно-очаговой форме гемангиоматоза резекция печени выполнялась в комбинации с пункционным склерозированием опухолевых узлов в 6 наблюдениях, с локальной ФМЭ – в 3, что позволило ограничить необходимость расширения объема резекции.

Эмболизация печеночной артерии в 5 случаях предшествовала выполнению резекции печени. Такое сочетание способов лечения было запланировано с целью уменьшения кровенаполнения опухоли и ее размеров к моменту операции и снижения кровопотери во время хирургического вмешательства. В 3 наблюдениях дополнительным обоснованием для выполнения резекции печени послужила недостаточная эффективность ранее произведенной эмболизации ПА при больших исходных размерах гемангиом и невысоком артериальном вкладе в их кровоснабжении.

Локальная ФМЭ сочеталась с эндоваскулярными вмешательствами у 9

пациентов. Интервал между локальной ФМЭ и эмболизацией ПА варьировал от 9 до 20 суток (в среднем 15,7 суток).

Такое сочетание способов лечения проводилось при больших размерах кавернозных гемангиом (средний объем достигал 569,3 см3) или невысоком артериальном компоненте в кровоснабжении опухолей, когда прогнозировался недостаточный лечебный эффект от одного лишь эндоваскулярного вмешательства или количество ферромагнетика и характер его распределения не обеспечивал тромбирования сосудистых лакун во всем

186

объеме опухоли.

Результаты сочетанного лечения гемангиоматоза печени с использованием локальной пункционной ФМЭ и эндоваскулярных вмешательств (рентгеноэндоваскулярная ЭПА или перевязка ПА с доэмболизацией дистального артериального русла) изучены у 6 из 9 больных

(табл. 17).

Таким образом, средние показатели объема гемангиоматозных узлов изменились с 546,00 160,11 см3 до 264,00 99,17 см3 (Р 0,1), а при оценке результатов лечения у этих 6 больных они оказались хорошими у 5 пациентов и неудовлетворительными в 1 наблюдении.

Самой многочисленной оказалась группа больных (16 человек), у

которых эндоваскулярные вмешательства сочетались с пункционным склерозированием гемангиом 960 этиловым спиртом.

Таблица 17

Результаты локальной пункционной ФМЭ сочетанной с эндоваскулярными вмешательствами

187

Оценка результатов в сроки наблюдения от 6 до 48 месяцев показала,

что средний объем опухолей изменился со 124,69 27,47 см3 до 61,54 18,43

см3 (Р 0,05). Среднее уменьшение объема составило 48,9% от исходного. При оценке отдаленных результатов лечения в 6 наблюдениях использовали чрескожную пункционную биопсию опухолей.

По данным непрямой динамической ангиогепатосцинтиграфии артериальный вклад в кровоснабжении печени после сочетанного лечения изменился с 44,60 6,08% до 24,70 4,16% (Р 0,01).

Результаты лечения изученные у 13 (81,2%) из 16 пациентов этой группы признаны хорошими у 10 (76,9%) больных, удовлетворительными у 2 (15,4%) и неудовлетворительным у 1 (7,7%).

Следует подчеркнуть, что предпосылками, побудившими нас прибегнуть к сочетанному лечению гемангиом с применением эндоваскулярных вмешательств и локальных пункционных склерозирующих процедур, послужили следующие моменты:

1.При гемангиомах патологические изменения претерпевают как артериальные, так и венозные сосуды и соотношение этих структурных составляющих весьма вариабельно. Поэтому, при лечении этих опухолей, нам представлялось недостаточным, в ряде случаев, воздействие лишь на артериальное кровоснабжение гемангиом.

2.Выявленная недостаточная эффективность рентгеноэндоваскулярной эмболизации (окклюзии) и перевязки печеночной артерии у определенной категории больных (сохранение прежних размеров и структуры опухолей,

отсутствие регресса клинических проявлений заболевания, в том числе жалоб больного). При ангиографии у этих пациентов гемангиоматозные изменения артериального русла печени минимальны, а артериальный вклад в кровоснабжении гемангиом по данным динамической непрямой ангиогепатосцинтиграфии, как правило, не превышал 30-40%.

188

3. И наконец, положительный опыт склерозирующего лечения гемангиом мягких тканей, в том числе комбинированного лечения этих образований при сложной анатомической локализации.

При использовании в качестве склерозанта смеси этилового спирта и водорастворимого контрастного вещества, продолжительность депонирования препарата в опухоли варьировала от 3 до 15 суток и находилась в обратной зависимости от уровня кровотока в гемангиоме.

Последний в свою очередь определялся вариантом эмболизации ПА и интервалом между внутрисосудистым вмешательством и пункционным склерозированием. При увеличении этого интервала склерозант быстрее элиминировался из опухоли за счет частичного восстановления кровоснабжения гемангиомы по коллатеральным сосудам. В сроки наблюдения до 6 мес в зоне введения склерозанта отмечались явления воспаления, тромбоза, асептического некроза. В более отдаленном периоде наблюдалось замещение гемангиоматозной ткани фиброзной с участками гиалиноза.

Изучение результатов сочетанных рентгеноэндоваскулярных и чрескожных пункционных способов лечения гемангиом печени позволяет рекомендовать такую последовательность вмешательств для достижения большего суммарного эффекта воздействия на опухоль в тех случаях, когда эти очаговые образования имеют невысокий артериальный компонент в своем кровоснабжении или достигают больших размеров (объемом свыше 500,0

см3).

Необходимость комбинации нескольких способов лечения при гемангиоматозе печени была обусловлена множественно-очаговой формой заболевания, которая встречалась у наших больных в 40% случаев.

Возможность одновременного или последовательного применения нескольких способов хирургического лечения гемангиом печени при их

189

различной анатомической локализации у одного и того же больного, в ряде случаев позволила нам отказаться от расширения объема выполняемой резекции печени.

Оценка сочетания локальной ФМЭ гемангиом с эндоваскулярными вмешательствами (перевязкой и эмболизацией ПА) свидетельствуют о достаточно высокой эффективности такого дополнения в достижении конечных результатов лечения, однако, еще нуждаются в уточнении оптимальные временные интервалы между отдельными хирургическими вмешательствами, а так же выбор дозы ферромагнетика с учетом исходных размеров опухоли и характера его распределения в гемангиоме.

Оценка спонтанного течения заболевания

Под наблюдением без лечения находилось 48 (32,0%) больных с гемангиомами печени (контрольная группа). Среди них было 17 (35,4%) мужчин и 31 (64,6%) женщина в возрасте от 21 до 73 лет (средний 52,4 года).

Наиболее частой формой гемангиоматоза являлась солитарная, которая встретилась у 25 (52,1%) человек, множественно-очаговая - у 22 (45,8%),

диффузно-очаговая - у 1 (2,1%). При множественных гемангиомах количество опухолевых узлов варьировало от 2 до 6. По гистологическому типу гемангиомы принадлежали к кавернозным в 22 (45,8%) наблюдениях, к

капиллярным в 8 (16,7%), к смешанным в 18 (37,5%) наблюдениях. Объем опухолей (суммарный при множественных образованиях) варьировал от 10,0

см3 до 442,0 см3, в среднем составляя 125,4 см3.

В клинической картине заболевания болевой синдром имел место у 16 (33,3%) пациентов, диспепсический - у 9 (18,8%), общей слабости и недомогания - у 7 (14,5%), синдром инородного тела - у 9 (18,8%). Симптомы заболевания отсутствовали в 9 (18,8%) случаях. При физикальном осмотре увеличение печени было выявлено в 8 (16,6%) наблюдениях, болезненность в проекции печени в 14 (29,2%). Опухоль пальпировалась у 4 (8,3%) больных.

190

Вконтрольной группе отсутствовали показания к хирургическому лечению

у32 (66,6%) пациентов в связи с небольшими размерами гемангиом и бессимптомным течением заболевания. Основная задача медицинского наблюдения у этой категории больных заключалась в дифференциальной диагностике гемангиоматозных изменений в печени от злокачественных опухолей первичного и метастатического происхождения.

Всвязи с высоким риском хирургического вмешательства, связанным с тяжелыми сопутствующими соматическими заболеваниями, мы были вынуждены отказаться от лечения в 10 (20,8%) случаях. У одного из этих пациентов в период госпитализации в клинике произошел спонтанный разрыв опухоли с массивным внутрибрюшным кровотечением. В связи с исходно тяжелым состоянием больного, объем вмешательства ограничился ушиванием места разрыва гемангиомы с применением локального ферромагнитного гемостаза по методике, разработанной в клинике.

Попытки выполнить рентгеноэндоваскулярное вмешательство оказались безуспешными в 2 наблюдениях из-за неудавшейся селективной катетеризации печеночной артерии. В этих случаях нами рассматриваются варианты использования альтернативных способов хирургического лечения.

При наличии показаний к хирургическим вмешательствам, 4 больных временно воздерживаются от предложенного им лечения.

Оценка динамики спонтанного течения заболевания была выполнена у 31 (64,5%) пациента в контрольной группе при сроках наблюдения от 12 до 180

месяцев (в среднем 38,1 мес.). Признаки прогрессирования заболевания с увеличением количества и размеров опухолевых узлов отмечены у 8 (28,5%)

больных. При этом в одном случае наблюдался спонтанный разрыв гемангиомы с массивным внутрибрюшным кровотечением.

Среди 59 (57,8%) пролеченных больных со сроками наблюдения за ними от 12 до 120 месяцев (в среднем 41,9 мес.) признаки прогрессирования