0945981_7B889_polysalov_v_n_gemangiomy_pecheni

171

кровотоке, способствуя таким образом уменьшению кровоточивости во время операции (Титова М.И., 1995). Сочетанием полнокровия периферических отделов гемангиомы со стазом и тромбозом после РЭО печеночной артерии Г.Г.Зеленов (1989) объясняет отсутствие кровоточивости этой зоны гемангиомы во время ее хирургического удаления. На целесообразность хирургического лечения с предварительной эмболизацией печеночной артерии указывают В.А.Вишневский (1990), С.М.Водопалли

(1990), Ю.Д.Волынский (1994), P.Falappa (1986). В наблюдениях С.М.Водопалли (1990) после эмболизации печеночной артерии кровопотеря при резекции печени варьировала от 100 до 3000 мл (в среднем 727 145

мл), без предварительного эндоваскулярного вмешательства от 300 до 7500 мл

(в среднем 2265 645 мл).

Ю.А.Поляев (1990) успешно выполнил резекцию печени с гемангиомой на 3 сутки после предварительной эмболизации сегментарных печеночных артерий сферическим гидрогелем. С.М.Водопалли (1990) считает наиболее оптимальным сроком резекции печени после предварительно выполненной эмболизации печеночной артерии 3-5 сутки.

D.Johnson (1984) выполнил левостороннюю лобэктомию новорожденному мальчику после предварительной эмболизации левой печеночной артерии гельфоамом и спиралью Гиантурко. По мнению автора,

эмболизация уменьшая кровоснабжение опухоли, способствовала безопасному выполнению резекции.

По утверждению Ю.Д.Волынского с соавт.(1994) предварительная эмболизация артериальных ветвей способствует быстрому уменьшению объема органа, облегчает хирургу точное установление границ поражения и упрощает выделение сосудисто-секреторной ножки.

Н.Д.Скуба (1990) 11 больным в предоперационном периоде была проведена эндоваскулярная окклюзия ветвей печеночной артерии эмболами

172

из гидрогеля. Хирургическое вмешательство в объеме правосторонней гемигепатэктомии, резекции левой доли печени и сегментэктомии производилось в ранние (1-7 дней) и в поздние (30 дней) сроки после этой процедуры.

Внедрение новых технологий явилось следующим шагом на пути решения проблемы гемостаза при операциях на печени.

В.А.Вишневский (1990) для снижения кровопотери во время резекции печени считает целесообразным применение ультразвукового хирургического аспиратора, пневмотемпературной коагуляции и интраоперационного ультразвукового исследования. По его утверждению дооперационная эмболизация печеночной артерии позволила при резекции снизить кровопотерю в 2,5-3 раза.

Проведенные Б.И.Альперовичем (1993) и А.А.Орешиным (1994)

исследования показали, что применение криоаппаратуры для резекции печени снижает кровопотерю в среднем на 25%.

По утверждению Ю.И.Патютко (1994) применение струйного скальпеля привело к достоверному снижению интраоперационной кровопотери при обширных резекциях печени по сравнению с операциями аналогичного характера, выполненными без специальной хирургической техники с 4067,7 627,3 мл до 1506,3 211,1 мл.

Е.И.Брехов (1994) считает полезным для окончательного гемостаза и желчестаза на резецированной поверхности печени использование лазеров,

плазменных потоков, аргонового коагулятора. По мнению автора для предупреждения паренхиматозного подтекания крови и желчи наилучшие результаты дало применение препарата «Тахокомб» (Норвегия).

В наших наблюдениях объем кровопотери во время операции варьировал от 100,0 мл до 2800,0 мл (в среднем составлял 906,0 105,5 мл). У 2 больных, для достижения устойчивого гемостаза, использовался

173

разработанный нами ранее способ остановки паренхиматозного кровотечения с помощью композиции на основе гексаферрита бария (Патент № 164894 с приоритетом от 05.06.89 г.). После нанесения на раневую поверхность печени композиции гексаферрита бария (4-6 г) во внешнем постоянном магнитном поле напряженностью более 0,25 Тл (Н 0,25 Тл), к ней подводился излучатель диаметром от 4 до 10 см, в зависимости от площади поверхности раны. С помощью аппарата “Ранет-ДМВ 20” на композицию гексаферрита бария осуществлялось воздействие электромагнитными полями частотой 460 мГц, при мощности излучения 25 Вт и экспозиции 5 минут. Создаваемый таким образом локальный гипертермический эффект приводил к коагуляции крови, денатурации белка плазмы и образованию на раневой поверхности смешанного тромба,

всоставе которого находился ферромагнетик.

Вкачестве иллюстрации этого способа гемостаза при резекции печени приводим следующее наблюдение.

Больная Б., 42 лет (ист. N 138) поступила в клинику 17.01.89 г. с жалобами на ноющие боли и ощущение тяжести в правом подреберье и эпигастрии, усиливающиеся при наклонах туловища. 10 лет назад перенесла травму живота при падении. Считает себя больной около года. При врачебном осмотре в январе 1988 года было обнаружено увеличение печени. В декабре того же года при ультразвуковом исследование выявлена больших размеров опухоль левой доли печени. На момент поступления в клинику состояние пациентки расценивалось как удовлетворительное. Кожа чистая. Живот безболезненный. В эпигастрии пальпировалась тестоватой консистенции, туго-

эластическое, смещаемое, безболезненное опухолевидное образование. Печень и селезенка не увеличены.

17.01.89г. при сонографии брюшной полости установлено, что левая доля печени занята опухолью с гетерогенной структурой, четкими границами, выстоявшей на 2/3

своего объема за контуры печени, размерами 20,0х15,0х10,0 см. В хвосте поджелудочной железы определялись два округлых образования 2,4 см и 3,0 см с кальцифицированной стенкой. В одно из них впадала селезеночная артерия. В полостях определялся артериальный кровоток.

174

19.01.89 г. больной выполнена целиакография. Обнаружена деформация артериального рисунка печени. Проекционно в области IV сегмента печени определялось овальной формы образование с длительной задержкой контраста во множестве сосудистых лакун опухоли. Селезеночная артерия была расширена, имелись две

Рис.36 мешотчатые аневризмы ее ствола (рис. 36).

Показатели свертывания крови, гематологических и биохимических исследований не отличались от нормальных.

С диагнозом диффузно-очагового гемангиоматоза печени, кавернозной гемангиомы левой половины печени, мешотчатых аневризм селезеночной артерии

15.02.92г. больная взята на операцию. После выполнения верхне-срединной лапаротомии обнаружена большая кавернозная гемангиома исходившая из II-III сегментов печени и занимавшая практически все левое поддиафрагмальное пространство. В других отделах печени со стороны ее диафрагмальной поверхности определялось множество капиллярных гемангиом диаметром от 0,2 до 1,0 см. После мобилизации левой половины печени произведена левосторонняя кавальная лобэктомия с опухолью. Отмечена выраженная диффузная кровоточивость раны печени. Объем кровопотери составлял

1750,0 мл.

С целью остановки продолжавшегося паренхиматозного кровотечения нами использована методика ферромагнитного гемостаза. После нанесения на раневую поверхность печени композиции ферромагнетика (4,0 г гексаферрита бария) и подведения излучателя (индукционной катушки) от аппарата “Ранет-ДМВ 20” до плотного соприкосновения с раной печени, проведен сеанс локальной гипертермии электромагнитным излучением сверхвысокой частоты (460 Мгц) с экспозиционной дозой

25 Вт, 5 минут.

После достижения стойкого гемостаза раны печени представилась возможность произвести ревизию поджелудочной железы и селезенки. На уровне хвоста поджелудочной железы, по верхнему ее краю обнаружены два округлых образования диаметром до 3,0 см, плотность стенки которых напоминала скорлупу куриного яйца.

Выделена селезеночная артерия проксимальнее указанных образований и перевязана.

Дистальный ее отдел вместе с мешотчатыми аневризмами и селезенкой удалены.

Послеоперационный период протекал без осложнений. На 14 сутки выполнен обзорный снимок брюшной полости для контроля распределения ферромагнитной композиции на культе печени.

175

Повторно обследована через 6 лет. Признаков рецидива опухоли или прогрессирования заболевания не выявлено.

На наш взгляд, заслуживает отдельного обсуждения вопрос обеспечения гемостаза во время резекции печени при гемангиоматозе. Во-

первых, при этом заболевании отмечается исходное снижение числа тромбоцитов в периферической крови и изменение показателей свертывания крови в сторону гипокоагуляции. Причем, эти изменения сохраняются у больных и в ранние сроки после операции. Во-вторых, удаление опухоли при диффузно-очаговой форме гемангиоматоза сопряжено с вынужденным рассечением печени, в плоскости резекции которой имеются диффузные изменения гемангиоматозного характера. Оба этих фактора приводят к повышенной кровоточивости со стороны раны печени.

Имеются публикации, в которых утверждается возможность снижения объема кровопотери путем применения эмболизации печеночной артерии и ее ветвей перед выполнением резекции печени при гемангиоматозе. Такое заключение нам представляется справедливым для диффузно-очаговой формы гемангиоматоза, но подобную форму заболевания редко удается диагностировать до операции без предварительной лапароскопии. Нами выполнены резекции печени у 5 пациентов, которым накануне производилась эмболизация ПА с целью уменьшения размеров гемангиомы и ее кровенаполнения (2 случая) или как самостоятельный вид хирургического пособия, при котором не был достигнут положительный клинический эффект

(3 случая).

Объем резекции в рассматриваемых наблюдениях составлял:

сегментэктомия -1, бисегментэктомия - 1, левосторонняя кавальная лобэктомия - 1, левосторонняя гемигепатэктомия - 1, правосторонняя латеральная расширенная лобэктомия - 1. Объем кровопотери варьировал от

500,0 мл до 2800,0 мл (в среднем 1487,0 388,2 мл).

176

Мы не отметили снижения объема кровопотери после эмболизации ПА при равных по объему вмешательствах. Причины нам видятся в следующем.

Во-первых, при резекциях печени более частым источником интраоперационного кровотечения являются ветви воротной вены и притоки печеночных вен. Кроме того, в ранние сроки после эмболизации ПА компенсаторно возрастает кровоток к печени по системе воротной вены, и

выполнение резекции в этот период времени (до 2 нед.), по нашему мнению,

может сопровождаться избыточной кровопотерей венозного происхождения.

При выполнение резекции печени в более поздние сроки эффект эмболизации ПА по уменьшению артериального притока к печени нивелируется за счет коллатерального кровотока.

Во-вторых, большинство авторов оценивают эффект предоперационной эмболизации ПА по морфологическим изменениям в самой гемангиоме

(тромбирование, склерозирование и запустевание сосудистых лакун,

уменьшение кровенаполнения опухоли с уменьшением ее размеров). Нами так же наблюдались изменения подобного характера. Однако существенного влияния на снижения объема кровопотери они не оказывали, так как плоскость резекции никогда не проходила через ткань гемангиомы, в которой эти изменения были представлены в наибольшей степени. Следует признать,

что мобилизация опухоли несколько облегчалась за счет уменьшения ее размеров и уплотнения «пульпы», однако, появляющиеся вокруг опухоли и печени плоскостные спайки после эндоваскулярного вмешательства

(реактивный перигепатит) в некоторых случаях приводили к удлинению этого этапа вмешательства.

Единственный летальный исход после резекции печени, обусловленный продолжающимся внутрибрюшным кровотечением на фоне развившегося ДВС-синдрома, был у больной после расширенной правосторонней латеральной лобэктомии с предшествовавшей эмболизацией ППА.

177

Послеоперационные осложнения

Наиболее серьезными осложнениями после резекции печени являются перитонит, кровотечение или подтекание желчи из раны печени, печеночная недостаточность. Причем, с расширением объема резекции печени возрастает частота развития послеоперационных осложнений и летальных исходов.

Среди 38 больных в наблюдениях Ю.И.Патютко (1994), перенесших обширные резекции печени, осложнения в послеоперационном периоде возникли у 20 (52,6%), умерло 5 (13,2%). В наблюдениях В.П.Сухорукова с соавт. (1995), среди умерших после резекции печени, гнойно-септические осложнения явились причиной смерти больных в 71,4% случаев,

кровотечения - в 21,4%, сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность

- в 7,2%. При этом у 54,8% умерших имела место печеночно-почечная недостаточность.

В серии V.Trastek (1983) частота послеоперационных осложнений достигала 31%; среди наблюдений S.Schwartz (1987) они встретились в 18%

случаев.

В сообщении S.Iwatsuki (1988) у 51 (12%) из 411 пациентов отмечались послеоперационные осложнения, в том числе поддиафрагмальные абсцессы у

24, наружные желчные свищи у 13, внутрибрюшное кровотечение у 7. В

группе пациентов с гемангиомами печени, пролеченных этим же автором,

наблюдалось 14 серьезных осложнений: у 3 пациентов послеоперационное кровотечение, у 4 - длительное подтекание желчи, у 5 - поддиафрагмальный абсцесс, 2 пациента заболели острым вирусным гепатитом.

По данным Р.А.Нихинсона (1984) наиболее частыми осложнениями после 91 резекции печени явились перитонит (7,7%), печеночная недостаточность (4,4%) и поддиафрагмальные абсцессы (2,2%).

178

Среди больных, оперированных С.М.Водопалли (1990),

послеоперационные осложнения имели место у 9 (17%) из них:

поддиафрагмальный абсцесс (в 5 случаях), краевой некроз печени (1),

истечение желчи (1), разлитой перитонит (2).

При возрастающей частоте операций и расширении их объема риск резекций печени не уменьшается. Смертность при этих вмешательствах все еще высокая и варьирует от 5 до 20% (Дедерер Ю.М., 1974; Шапкин В.С., 1977; Журавлев В.А., 1985; Нихинсон Р.А., 1990; Полуэктов Л.В., 1990;

Ганнота В.Л., 1991; Лопошвили В.А., 1995; Longmire W., 1961; Fortner J., 1978; Montorsi М., 1988).

В сборной статистике F.Niemann (1957) на 78 резекций печени по поводу гемангиомы наблюдалось 2 смертельных исхода.

Б.С.Гудимов (1965) к 1965 г. собрал в литературе 2186 наблюдений резекции печени с 404 (18,5%) летальными исходами. Е.К.Селезневым

(1963, 1965) проанализировано 694 случая резекции печени с летальностью

13,8%.

В обзоре M.Balasegaram (1981) общий показатель смертности среди 288

пациентов, подвергшихся резекции печени, составил 12%.

За 20-летний период с 1972 по 1992 г. А.А.Шалимовым с соавт. (1995)

выполнено 163 резекции печени, в том числе в 20,8% при гемангиомах печени. При этом осложнения наблюдались у 17 (10,4%) больных, а

послеоперационная летальность составила 6,1%.

Согласно сводной статистике Г.И.Веронского (1983), после 1407

резекций печени, произведенных отечественными и зарубежными хирургами, умерло 207 больных (14,7%).

J.B.Hanks (1980) проанализированы истории болезни 32 пациентов, в

том числе у 4 с гемангиомами, которым были выполнены обширные резекции печени. При этом процент осложнений составил 46%, показатель

179

операционной смертности - 12,5%.

У J.Aldrete (1982) в группе больных с очаговыми образованиями печени при обширных резекциях показатель операционной смертности достигал

16,6%.

В последние годы, по данным В.Д.Федорова и В.А. Вишневского

(1994), летальность после обширных резекций печени не превышала 5,5%, а

после экономных - 1%.

В обзоре литературы А.Г.Абдуллаева (1990) летальность при плановых резекциях по поводу гемангиом относительна низка - 4,3%.

Среди 75 оперированных больных с гемангиомами печени, о которых сообщил В.А.Янченко с соавт. (1995), в послеоперационном периоде умерло 4

больных (5,4%): трое - от кровотечения и один - от гнойно-септических осложнений.

Публикации последних лет L.Belli (1992), G.Mangiante (1995), A.Weimann (1995), V.Vishnevsky (1995), L.Yongxiong (1996) свидетельствуют о благоприятной тенденции снижения этого показателя.

По данным М.Прохазка (1990) за 10 лет было выполнено 127 резекций печени по поводу очаговых поражений, из них в 31 случае при доброкачественных опухолях. Послеоперационная летальность составила

2,4%.

Вгруппе из 370 больных с доброкачественными объемными образованиями печени пролеченных Г.А.Шатверян с соавт. (1995) летальность составила 2,9%.

Вобзоре S.Iwatsuki (1988) общая послеоперационная смертность на

411 резекций печени была на уровне 3,2%. После резекций по поводу доброкачественных заболеваний умерло 2 из 64 (3,1%) больных, а при злокачественных опухолях - 4 из 86 (4,7%) пациентов. При гемангиомах печени автором было выполнено 13 правосторонних трисегментэктомий, 31