0945981_7B889_polysalov_v_n_gemangiomy_pecheni

151

(4,5%) случаях.

Таким образом, в качестве оперативного доступа при резекции печени в половине случаев избиралась правосторонняя подреберная лапаротомия.

Необходимость такого выбора диктовалась локализацией опухолей в IV, V, VI

сегментах. Предпочтение отдавалось верхне-срединной лапаротомии, когда опухоль занимала II и III сегменты. При необходимости выполнения двойной резекции печени или комбинации нескольких способов хирургического воздействия на опухоли, расположенные в противоположных половинах органа, выполнялась верхне-поперечная (двухподреберная) лапаротомия,

позволявшая наиболее полно ревизовать печень и органы верхнего этажа брюшной полости.

При локализации опухоли в VII-VIII сегментах, с выходом ее на задне-

диафрагмальную или нижнюю поверхность печени (проекционно над верхним полюсом правой почки) мы предпочитаем избегать торако-

лапаротомного доступа, повышающего травматичность операции и рекомендуем использовать предложенный нами модифицированный правосторонний подреберный доступ с резекцией хрящевой части X ребра

Рис.29 при соответствующей укладке больного на операционном столе (рис. 29).

Такой подход обеспечивает достаточно широкий обзор как на этапе мобилизации и ревизии печени, так и на этапе ее резекции.

Технические особенности операции

После первой операции по поводу гемангиомы печени, произведенной

V.Eiselsberg в 1893 г., среди отечественных хирургов ее впервые выполнил в

1925 г. С.П.Федоров (цит. по Л.Г.Двали, 1957).

В1898 г. J.Pfannenstiel сообщил об удалении гемангиомы печени весом

в5 фунтов. Первую операцию по удалению разорвавшейся гемангиомы печени с благоприятным исходом произвел в 1935 г. M.Tinker.

152

H.B.Shumacker к 1942 г. собрал 66 описаний больных с гемангиомами печени, из них у 56 была произведена резекция печени с одним смертельным исходом. D’Errico к 1946 г. обобщил данные о 71 больном, оперированном по поводу гемангиомы печени. W.Altman в 1951 г. отметил, что удаление левой

доли печени, пораженной гемангиомой, произведено в 68 случаях.

Самые ранние резекции печени заключались в клиновидных или

тангенциальных иссечениях различных участков (меньших, чем доля), а так же в удаленьях опухолей на ножке (Longmire W., 1961).

Благодаря достижениям современной хирургии, анестезиологии,

лучевой диагностики заболеваний печени, а также тщательному изучению внутриорганной архитектоники трубчатых структур и усовершенствованию анатомически обоснованных резекций, границы хирургических вмешательств на печени значительно расширились (Веронский Г.И., 1983; Израелашвили М.Ш., Комов Д.В., 1990; Журавлев В.А. с соавт., 1991; Альперович В.И., 1994; Вишневский В.А. с соавт., 1994; Готье С.В. с соавт., 1994; Starzl E. et al., 1975, 1980, 1982; Joishy S. et al., 1980; Aldrete J., 1982; Thompson H. et al., 1983; Iwatsuki S., 1983; Schwartz S., 1984).

Дальнейшее развитие претерпели методы разделения ткани печени при ее резекции, в том числе с использованием криоультразвукового скальпеля,

лазерных аппаратов и плазменных хирургических установок (Альперович Б.И., 1985, 1993; Гальперин Э.И., 1986; Скобелкин О.К., 1988).

Однако, до сих пор не достигнута единая точка зрения по поводу различных аспектов резекции печени при доброкачественных опухолях, в том числе показаний к проведению этих вмешательств, методик, объема и техники выполнения операций, способов оценки состояния больного,

прогнозирования возможных осложнений и последствий в зависимости от характера выбранного лечения (Шапкин В.С., 1981; Гальперин Э.И., 1984; Fortner J., 1979; Lin T., 1979). C другой стороны, разнообразие уже

153

предложенных способов лечения отражает неудовлетворенность каким-либо одним из них (Cohen R., 1986).

В.С.Шапкин и В.А.Журавлев к 1969 г. собрали в литературе описание

346 (74%) резекции печени по поводу гемангиом на 470 опубликованных случаев (Шапкин В.С., 1969).

В 1978 г. J.Fortner опубликовал отчет о 108 пациентах, подвергшихся обширным резекциям печени, в том числе у 20 больных были удалены доброкачественные опухоли, в основном гигантские гемангиомы.

По утверждению И.П.Прохоровой (1991), В.А.Янченко (1995) при гемангиомах в 80-86% случаев производится резекция печени. Г.А.Шатверян с соавт. (1995) по поводу гемангиом оперировано 32 пациента, из них у 19

была выполнена резекция печени. В наблюдениях V.Vishnevsky (1995)

оперировано 105 (67%) из 155 больных гемангиомами печени. С другой стороны, кавернозные гемангиомы могут быть множественными и достигать больших размеров, поэтому частота резектабельных случаев в одной серии наблюдений N.Okazaki (1977) была только 38,8%.

Впоследние годы G.Mangiante (1995), A.Weimann (1995), A.Chevokin (1995), E.Hadjiyannakis (1995), R.Bracco et al. (1996) отмечают тенденцию к снижению доли оперированных больных до 27-33%.

Вотечественной литературе наиболее противоречивые мнения высказаны по вопросу о выборе способа резекции печени. В.С.Шапкин (1977)

является сторонником анатомической резекции, при которой удаляются автономные по сосудисто-секреторному снабжению части печени, а орган разделяют по междолевым и межсегментарным по отношению к внутриорганным трубчатым структурам фиссурам с сохранением кровоснабжения остающихся частей органа. При воротном способе операцию начинают с выделения и перевязки сосудов удаляемой анатомической части тем или иным методом в воротах печени, орган

154

разделяют по ходу фиссур и при этом перевязывают притоки печеночных вен отделяемой части печени. При фиссуральном способе, для подхода к сосудам удаляемой части, печень вначале разделяют по ходу фиссуры, перевязывают основную сосудисто-секреторную ножку и далее операцию продолжают обычным путем. По мнению В.С.Шапкина (1977), если очаг поражения несколько выходит за пределы сегмента, доли или половины печени,

типичную резекцию можно сочетать с атипичным удалением прилегающего участка другой анатомической части печени.

Р.А.Нихинсон (1983, 1987) показаниями к выполнению анатомической резекции считает распространение патологического процесса в пределах одного или нескольких смежных сегментов без перехода на контралатеральную половину печени, интактность сосудисто-секреторных элементов в портальных воротах органа и печеночных вен соответствующей половины.

В наблюдениях А.А.Шалимова (1994) анатомическая резекция выполнялась в 69,4% случаев опухолей печени.

По мнению Ю.М.Дедерера (1974) типичная резекция является методом выбора при поражении значительной части или половины печени, так как атипичная гемигепатэктомия связана с большим риском, весьма массивной кровопотерей и угрозой повреждения сосудистого бассейна второй половины печени. При центральном расположении очага поражения в пределах одной доли или сегмента (правая и левая парамедианные доли, IV и VIII

сегменты) типичная воротная резекция часто бывает трудно выполнимой.

Э.И.Гальпериным (1986) предложен метод пальцевого чреспеченочного выделения сосудисто-секреторных ножек долей и сегментов при анатомических резекциях печени. Для этого с помощью пальца в паренхиме печени создают тоннель, через который проводят турникет, а затем производят перевязку сосудисто-секреторной ножки удаляемой части печени.

155

Атипичную резекцию В.С.Шапкин (1977) производит при небольших очагах поражения (меньше доли или сегмента), краевом или поверхностном его расположении и если возможная типичная резекция привела бы к удалению довольно значительной части здоровой ткани печени. Из-за множества сосудистых ножек V, а иногда и VI сегментов и глубокого их залегания типичная резекция бывает трудной или невозможной, и эти части печени также чаще всего удаляют атипичным способом. Атипичную резекцию автор выполняет методом дигитоклазии с внутрипеченочной перевязкой сосудов и желчных ходов.

Ю.М.Дедерер (1974) при поражении периферических отделов доли или одного из ее сегментов предпочитает атипичную резекцию как метод более простой и достаточно надежный.

Атипичную резекцию Р.А.Нихинсон (1983, 1987) считает показанной,

когда невозможно установить четкие взаимоотношения между распространенностью очагового поражения и сегментарным строением печени, а так же при двойной и множественной локализации в несмежных сегментах и при поражении, занимающем менее одного сегмента или захватывающем только поверхностные слои паренхимы. В наблюдениях А.А.Шалимова (1994) атипичные резекции выполнены в 30,6% случаев опухолей печени.

По утверждению Э.И.Гальперина (1984), в отношении характера вмешательств при гемангиомах печени к настоящему времени нет единого мнения. При больших поражениях, занимающих несколько сегментов или долю печени, операцией выбора является анатомическая резекция, которую можно производить либо с предварительной перевязкой сосудисто-

секреторной ножки в воротах печени, либо методом дигитоклазии с постепенной перевязкой сосудисто-секреторных элементов в толще печеночной ткани.

156

При небольших размерах опухоли или при ее краевом расположении операцией выбора может служить анатомическая околоопухолевая транспаренхиматозная резекция или атипичная резекция в пределах одного или двух сегментов.

Останавливаясь на некоторых моментах техники удаления гемангиом печени, F.Nichols (1989) рекомендует производить предварительное лигирование кровоснабжающих опухоль сосудов как только это возможно.

Между кавернозной гемангиомой и нормальной печеночной паренхимой граница несколько фиброзирована, сдавленная ткань печени в большинстве случаев удивительно малососудистая и, таким образом, когда плоскость резекции совпадает с этой границей (т.е. опухоль энуклеируется) не наблюдалось «больших кровотечений».

В.А.Журавлев (1982, 1985) рекомендует с целью профилактики кровотечения из гемангиомы, в первую очередь, еще до начала мобилизации печени, перевязать ветви печеночной артерии и воротной вены,

осуществляющих кровоснабжение опухоли. Это приводит к уменьшению размеров опухоли и величины кровопотери при случайном повреждении ее капсулы.

По мнению K.Riesener (1990) способ резекции зависит от локализации гемангиомы и ее размеров. Атипичные резекции являются адекватным методом при малых опухолях. При больших опухолях чаще всего требуется анатомическая резекция с первичной препаровкой в воротах печени. Во избежание больших кровотечений автор прибегает к временному прекращению кровообращения к печени с помощью пережатия печеночно-

двенадцатиперстной связки турникетом.

М.Прохазка (1990) предпочитает производить типичные сегментарные и многосегментарные резекции. Атипичные резекции выполняет в случае краевой локализации очага поражения. Выделение сосудов и протоков

157

производится путем дигитоклазии в направлении от периферии. При выполнении лобэктомии предварительно лигируют соответствующие воротные структуры. Турникет на печеночно-двенадцатиперстную связку накладывается только в случае кровотечения.

П.Г.Брюсовым (1994) подавляющее большинство операций выполнено с соблюдением принципов анатомической резекции, т.е. с предварительной перевязкой сосудисто-секреторной ножки удаляемой части печени, которую либо выделяли в воротах (воротный способ), либо подходили к ней со стороны диафрагмальной поверхности печени методом дигитоклазии и дигитодиссекции по малососудистым щелям (фиссуральный способ). При краевом расположении опухолей и их доброкачественном характере резекция печени выполнялась атипичным способом.

В.А.Рудаковым с соавт. (1994) все обширные резекции печени были выполнены в анатомическом варианте с предварительной обработкой глиссоновой триады. Во всех случаях, частично или полностью выделяли воротную вену в области бифуркации, ее левую или правую ветви,

предварительно наложив турникет на печеночно-дуоденальную связку.

Следующим этапом осуществлялось выделение и лигирование дополнительных печеночных вен в количестве от 3 до 11, а также выделение устья магистральных печеночных вен с лигированием последних вместе с окружающей паренхимой в момент ее разделения.

Л.В.Полуэктов (1990) при распространении очагового процесса на глиссоновые ворота использовал фиссуральный способ. Краевые резекции выполнялись в анатомическом и атипичном вариантах.

При гемангиомах печени Я.Н.Шойхет (1990, 1991, 1994) производит резекцию почти всегда с предварительной перевязкой сосудисто-

секреторных элементов ворот печени и печеночных вен. Перевязка сосудистой ножки приводит к резкому уменьшению размеров опухоли, что

158

облегчает дальнейшие манипуляции. При этом не возникает необходимость в пережатие печеночно-двенадцатиперстной связки. По этой методике автор прооперировал 15 (60%) из 25 больных с гемангиомами без летальных

исходов.

В.А.Вишневский (1990) основным методом лечения небольших опухолей считает атипичную резекцию, при больших - анатомическую. При гемангиомах размерами от 10 до 15 см чаще всего выполнялись

околоопухолевые или левосторонние кавальные лобэктомии.

L.Belli (1992) оперировал 24 больных с гемангиомами печени.

Удаленные опухоли варьировали в размерах от 5,6 до 26,0 см (в среднем -

11,0 см). Хирургическая стратегия автором определялась в соответствии с величиной и расположением опухолей. Небольшие опухоли, занимающие один сегмент, удалялись путем сегментэктомии, причем опухоли располагающиеся в центральных сегментах могли быть легко энуклеированы.

Большие и множественные образования вынуждали производить более

расширенные резекции, вплоть до правосторонней или левосторонней лобэктомий.

Под наблюдением Г.И.Веронского с соавт. (1994) находился 141

больной с гемангиомами печени, из них 75 (53%) оперированы. Объем операции зависел от размера и локализации гемангиом. При больших

размерах опухоли авторы выполняли лобэктомию (16 пациентов),

гемигепатэктомию (5 пациентов), резекцию сегментов (26 пациентов). При краевом расположении и небольших размерах опухоли - атипичную краевую резекцию (7 пациентов). При расположении гемангиом небольших размеров в центральных отделах правой и левой доли печени, при нескольких,

небольших размеров гемангиом в различных отделах печени, при тесной связи гемангиом с нижней полой, с печеночными венами, с элементами ворот печени выполняли удаление опухоли методом энуклеации (15 пациентов).

159

По мнению S.Schwartz (1987), более мелкие опухоли, расположенные вдоль передненижнего края правой доли печени и в левом боковом сегменте могут быть удалены без прекращения притока крови к печени.

Патологическое образование, ограниченное одним сегментом, может быть удалено посредством сегментэктомии с предварительным временным пережатием гепатодуоденальной связки. Центрально расположенные патологические образования могут быть вылущены в сочетании с временным прекращением притока крови к печени с перевязкой и пересечением сосудов на месте их вхождения в опухоль. Большинство обширных опухолей

прекращением притока к печени. Пальцевое разделение паренхимы ускоряет процедуру.

При гемангиомах печени возможна энуклеация - вылущение опухоли

(Цыбырнэ К.А., 1990; Schwartz S., 1987; Bracco R. et al., 1996). A.Alper (1988)

рекомендует метод энуклеации опухоли, используя который можно удалить ее, не повреждая капсулу, с минимальной кровопотерей; при этом отпадает необходимость в резекции неизмененной паренхимы печени. Такая операция применима при плотных, хорошо отграниченных опухолях и производилась многими хирургами (Видеман Г.К., 1935; Епифанов Н.С., 1936; Петров В.И. и

Катонин В.А., 1967; Stoichita S., 1964). O.Alabaz (1995) выполнил удаление гемангиом печени путем энуклеации в 14 (66%) случаях из 21. M.Schwartz (1995) у 25 (59%) из 42 пациентов удалил доброкачественные опухоли печени,

прибегая к энуклеации. С другой стороны, Б.И.Альперович (1983)

предупреждает об опасности подобного способа удаления гемангиомы из-за возможности профузного кровотечения.

В.А.Янченко с соавт. (1995) оперировано 75 (81%) из 92 больных.

Резекция-вылущивание гемангиомы была выполнена у 14 больных,

160

атипичные резекции предприняты у 24 больных. Анатомические резекции печени произведены у 31 пациента: правой латеральной доли у 11, левой кавальной доли у 10, гемигепатэктомии - у 5, расширенные гемигепатэктомии

- у 5 пациентов.

При разрывах гемангиом печени с внутрибрюшным кровотечением единственно радикальной операцией является резекция печени. При невозможности удаления опухоли или тяжести состояния больного применяли различные паллиативные вмешательства: ушивание разрыва,

тампонаду сальником, кусочком мышцы, марлей, гемостатической губкой и др. (Бакланов Б.И., 1940; Мельников А.В., 1956; Matyus L., 1963). Из всех этих вмешательств наиболее оправданы шов в сочетании с тампонадой сальником на ножке и гемостатическими препаратами. F.Niemann и W.Penitschka (1957) приводят сборную статистику, свидетельствующую о лучших результатах резекции печени с одновременным переливанием крови при разрыве опухоли в сравнении с паллиативными вмешательствами.

Появились первые сообщения о возможности удаления гемангиом печени при краевом расположении с помощью лапароскопической техники

(Filauro M. et al., 1996).

При больших поражениях, когда планировалось удаление одной из половин органа, мы являемся сторонниками анатомических резекций,

которые можно производить либо с предварительной перевязкой сосудисто-

секреторной ножки в воротах печени, либо методом дигитоклазии с постепенной перевязкой сосудисто-секреторных элементов в толще печеночной ткани. При воротном способе, резекция начиналась с выделения и перевязки сосудов удаляемой анатомической части в воротах печени, печень разделялась по ходу фиссур и при этом перевязывались притоки печеночных вен удаляемой части органа. При фиссуральном способе, для подхода к сосудам удаляемой части, печень вначале разделялась по ходу фиссуры