0945981_7B889_polysalov_v_n_gemangiomy_pecheni

111

Пористость структуры, образованной из гексаферрита бария, была связана с неправильной формой его частиц и отличиями в их размерах. Удержанию форменных элементов крови способствовала и лабиринтная структура пор.

В качестве материала для постоянного магнита применялось интерметаллическое соединение SmCo5 (сплав К-37), создававшее вокруг себя постоянное магнитное поле с индукцией ни менее 0,25 Тл, то есть достаточное для намагничивания порошка из гексаферрита бария.

Имеются сообщения о выборочном разрушении опухолей высокими температурами, создаваемыми высокочастотными волнами. F.Storm (1979)

описывает результаты воздействия локальной гипертермии на злокачественные образования и прилегающие к ним участки нормальной ткани у 30 пациентов с 10 различными видами опухолей. Гипертермия создавалась высокочастотными волнами 13,56 МГц с помощью контактных электродов. На месте опухолей, как правило, образовывался фиброз различной степени при небольших изменениях объема. Также были отмечены случаи центрального разжижения. Автором высказывается мнение, что сопутствующий сосудистый некроз и тромбоз, возникающий при высоких температурах, препятствует рассасыванию опухоли и приводит лишь к ее фиброзному замещению через определенный промежуток времени. Вот почему для оценки терапевтического эффекта гипертермии в случаях опухолевых поражений внутренних органов более предпочтительна прямая биопсия, а не замеры протяженности пораженных участков. По заключению

F.Storm (1979) все подвергшиеся гипертермии поверхностные нормальные ткани и внутренние органы, при правильном применении высокочастотной терапии, проявили адаптационную способность по отношению к высоким температурам.

Для создания локальной гипертермии при лечении злокачественных опухолей обычно применяются неинвазивные микроволновые излучатели. По

112

утверждению F.Waterman (1988) с помощью микроволновых излучателей терапевтически значимый показатель температуры удается создать в опухоле лишь на глубине не более 2-3 см. Создание высокой температуры на большей глубине теоретически возможно с применением радиочастотных излучателей.

Ю.П.Воронцов (1985) в качестве генератора микроволнового излучения при локальной гипертермии гемангиом использовал прибор «Плот» с большим диапазоном мощности (до 200 Вт) и длиной волны 33 см, применяя контактные излучатели, преимущества которых заключались в большой точности центрирования и высоком коэффициенте полезного действия.

Известно, что гексаферрит бария в интервале температур от 40 до 500

переходит из ферромагнитного состояния в парамагнитное, что дает возможность поддерживать температуру нагрева в месте его локализации на фиксированном уровне. Как было показано ранее в экспериментальной работе сотрудника нашего института Е.Р.Зильбермана (1994) воздействие электромагнитного излучения частотой 460 МГц при мощности генератора 25 Вт в течение 30 минут на ферромагнитный комплекс, образованный из частиц гексаферрита бария в опухоле печени экспериментальных животных, приводит к подъему температуры в данной области до 42-440С, что обусловливает развитие некроза опухолевой ткани.

Все перечисленные свойства гексаферрита бария позволили использовать его в нашей работе для локальной ферромагнитной эмболизации гемангиом, а также в качестве теплового индуктора для проведения локальной гипертермии этих сосудистых образований с целью достижения некроза гемангиоматозной ткани, тромбоза сосудистых лакун опухоли с последующим фиброзным ее замещением (Патент № 1818730 выдан 15.05.95 г.).

Использование взвеси гексаферрита бария в условиях создаваемого постоянного магнитного поля в зоне гемангиомы обеспечивало надежную

113

эмболизацию опухоли за счет создания в ней компактной магнитной системы,

исключающей ее дезагрегацию и рассеивание частиц ферромагнитного вещества по сосудам в другие органы. Образованная компактная магнитная система, обладая пористой структурой, резко замедляла кровоток в сосудистых лакунах опухоли с последующим оседанием форменных элементов крови в ячеистых ее структурах и развитием смешанного тромба. В

последующем это приводило к замещению тромбированных участков гемангиомы фиброзной тканью. Этот процесс усиливался магнитными свойствами самой структуры из гексаферрита бария, который после воздействия на него внешнего магнитного поля приобретал так называемую остаточную намагниченность.

Для усиления явлений тромбообразования в сосудистых лакунах гемангиомы с последующим склерозированием «пульпы» опухоли и замещения ее фиброзной тканью у 8 пациентов в дополнение к ферромагнитной эмболизации нами применялась методика локальной опосредованной гипертермии с использованием в качестве индуктора электромагнитного излучения сверхвысокочастотного диапазона аппарата

«Ранет - ДМВ 20».

После пункционного введения в «пульпу» гемангиомы взвеси гексаферрита бария к опухоле (или к брюшной стенке в ее проекции)

подводился излучатель диаметром от 4 до 10 см, в зависимости от размеров очагового образования. С помощью аппарата “Ранет - ДМВ 20” на композицию гексаферрита бария осуществлялось воздействие электромагнитными полями частотой 460 МГц, при мощности излучения 1015 Вт и времени излучения 3-5 минут. Температура нагрева контролировалась с поверхности опухоли термисторным датчиком и удерживалась на верхнем пороге значений в пределах 42-440 С. Создаваемый таким образом локальный гипертермический эффект приводил к коагуляции крови, денатурации белка

114

плазмы, разрушению эндотелия сосудистых лакун, некрозу стромы опухоли и образованию смешанного тромба, в составе которого находился гексаферрит бария.

При необходимости, локальная гипертермия повторялась после операции в ближайшем или отдаленном периоде наблюдения. Излучатель

(индукционная катушка) аппарата “Ранет-ДМВ 20” устанавливался на грудную или брюшную стенку в проекции минимального расстояния гемангиомы от поверхности кожи. Режимы проведения локальной гипертермии оставались прежними. Температурный контроль осуществлялся с поверхности кожи, так как между температурой нагрева поверхностных мягких тканей и опухоли существовала прямая корреляционная зависимость.

Режимы проведения гипертермии и экспозиционные дозы приведены в табл. 12.

Интервал между локальной ФМЭ и первым сеансом гипертермии варьировал от 1 суток до 4,5 месяцев (средний - 1,1 мес). В одном наблюдении локальная гипертермия проводилась во время операции.

Промежуток времени между последующими сеансами колебался от 1 суток до 8 месяцев (средний - 2,9 мес), причем в одном наблюдении кратность процедур достигала 4.

Таблица 12

Режимы проведения локальной гипертермии при гемангиомах печени

Для иллюстрации возможностей рассмотренного способа лечения

приводим клиническое наблюдение.

Больная М., 47 лет (ист. № 1990), поступила в клинику 01.11.94 г. с жалобами на

постоянные неприятные ощущения и дискомфорт в эпигастральной области.

11.03.94г. пациентка перенесла экстирпацию матки с придатками по поводу фибромиомы. После операции при УЗИ впервые была выявлена опухоль в верхних отделах живота, которая первоначально расценивалась как забрюшинная. Через 6 месяцев при повторном УЗИ установлена принадлежность опухоли к печени и увеличение ее размеров за прошедший период.

При поступлении в клинику общее состояние больной было удовлетворительным. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.

10.11.94г. выполнено УЗИ. В левой доле печени обнаружена капиллярнокавернозная гемангиома размерами 8,4х4,7 см.

14.11.94г. при КТ в хвостатой доле печени выявлено объемное образование 4,0х8,0х10,0 см, четко очерченное, негомогенное, плотностью 25-31 ед.Н. Образование имело значительный внепеченочный компонент, тесно прилегало к внутрипеченочному сегменту нижней полой вены. По результатам этого исследования было дано заключение

оналичие капиллярно-кавернозной гемангиомы I сегмента печени (Рис. 25 а).

16.11.94г. произведена верхне-срединная лапаротомия. При ревизии печени обнаружена кавернозная гемангиома размерами 10,0х7,0х5,0 см, исходившая из I сегмента и выступавшая за пределы печени на 3/4 своего объема. Широкое основание опухоли практически замещало собой ткань хвостатой доли и распространялось вдоль передней стенки внутрипеченочного сегмента нижней полой вены.

В связи с высоким риском удаления опухоли, было решено от резекции печени воздержаться и выполнить локальную ФМЭ гемангиомы. Под визуальным контролем

116

произведена пункция гемангиомы с введением в ее «пульпу» 4,0 г гексаферрита бария на

60,0 мл полиглюкина. В момент введения взвеси ферромагнетика к опухоле на 2 минуты подведен самарий-кобальтовый магнит.

Через 1 мес после операции выполнена КТ печени для контроля депонирования Рис.25б ферромагнетика в гемангиоме (рис. 25, б). Больная выписана на 20 сутки после операции

под наблюдение врачей по месту жительства.

При контрольном осмотре через 4 месяца отмечала эпизодические боли в верхних отделах живота с иррадиацией в спину.

24.03.95 г. была выполнена КТ: отмечено депонирование ферромагнетика в уменьшившейся гемангиоме, повышение плотности ее ткани, по-видимому, за счет фиброзного замещения.

Для усиления лечебного воздействия на опухоль, больной проведено 3 сеанса локальной гипертермии с интервалом в 1 сутки продолжительностью 5 минут при мощности электромагнитного излучения 15 Вт.

Через 8 месяцев выполнено контрольное обследование. Пациентка отмечала небольшое ощущение дискомфорта в эпигастрии. Проведен сеанс локальной гипертермии с двух полей продолжительностью 10 минут при мощности излучения 15 Вт.

При КТ отмечено продолжающееся уменьшение опухоли.

За весь период наблюдения за больной (12 мес) объем гемангиомы изменился со

143,0 см3 до 45,0 см3. Таким образом, опухоль уменьшилась на 69% от своего первоначального объема и достигнут хороший результат лечения.

После выполнения локальной ФМЭ со стороны клинико-

биохимических показателей отмечалось снижение гемоглобина со

120,18 3,45 г/л до 101,00 2,97 г/л (Р 0,01) и эритроцитов с 4,03 0,09.1012/л

до 3,64 0,13.1012/л (Р 0,05) к концу первой недели после операции.

Количество лейкоцитов через сутки повышалось с 6,16 0,38.109/л до

14,96 2,24.109/л (Р 0,001) и удерживалось выше исходного уровня до 5 суток

(8,32 1,39.109/л, Р 0,05). Содержание тромбоцитов и показатели свертывания крови практически не отличались от исходных величин, за исключением фибриногена, уровень которого к 6-7 суткам повышался с 3909,09 248,34

117

мг/л до 5333,33 440,96 мг/л (Р 0,01). Отмечалось кратковременное повышение к концу первых суток показателей креатинина с 0,078 0,003

ммоль/л до 0,127 0,018 ммоль/л (Р 0,001) и билирубина с 12,20 0,44

мкмоль/л до 16,17 2,02 мкмоль/л (Р 0,01), которые возвращались к исходному уровню к 5-6 суткам. Позже всех показателей (с 11-12 суток)

изменялось содержание ГГТП с 5,83 0,22 ммоль(ч.л.) до 8,93 3,85

ммоль(ч.л.) (Р 0,05) и удерживалось повышенным к моменту выписки больных из стационара. Наиболее существенные изменения касались содержания АлАТ и АсАТ, динамика которых приведена на рис. 26.

Локальная ФМЭ сочеталась с перевязкой или эмболизацией ПА в ранние сроки у 9 пациентов. Результаты лечения в этой группе больных рассматриваются нами отдельно. Среди оставшихся 5 наблюдений результаты лечения были изучены в сроки от 4,0 до 84,0 месяцев (в среднем - 29,6 мес) (табл. 13).

Средний объем гемангиом изменился со 126,40 43,89 см3 до

41,20 10,63 см3 (Р 0,1). Процент уменьшения объема опухолей варьировал от

35,0 до 84,0 (средний - 56,8). Хорошие результаты были достигнуты у 4 (80,0%) пациентов, удовлетворительный у 1 (20,0%).

Таблица 13

Результаты локальной ферромагнитной эмболизации гемангиом печени

Рис.27 пункционной биопсии выполнялась в 4 случаях (рис. 27).

При гистоморфологических исследованиях была отмечена зональность тканевой реакции вокруг гексаферрита бария. Первая зона, прилежавшая к ферромагнетику, была представлена рыхлой неоформленной соединительной тканью, местами ослизненной, с очаговым кальцинозом, небольшими озерами эритроцитов. Вторая зона состояла из плотной соединительной ткани с увеличенным количеством коллагеновых волокон и мелкими сосудами.

Далее следовал слой мало измененной гемангиоматозной ткани. Суммарная ширина двух первых зон варьировала от 0,5 до 0,8 см. По типу расположения ферромагнетика в ткани гемангиомы можно было выделить вариант диффузно-локального и диффузно-диссоциированного распределения.

Несколько больший суммарный эффект фиброзирования отмечался при диффузно-диссоциированном типе распределения препарата в опухоле.

Более высокий процент уменьшения объема гемангиоматозных узлов достигался в тех случаях, где локальная ФМЭ дополнялась гипертермическим воздействием на опухоль. По-видимому, такой эффект был обусловлен ни только тромбозом сосудистых лакун, но и некрозом стромы опухоли.

119

Полученные нами результаты локальной ФМЭ и гипертермии гемангиом следует рассматривать как дополнение к имеющейся информации,

поскольку количество публикаций в открытой печати по данному вопросу явно недостаточно, чтобы судить о влиянии на окружающие ткани и организм в целом постоянного магнитного поля, компонентов, входящих в состав ферромагнетиков, с выяснением возможных морфологических,

гистохимических, ультрамикроскопических изменений, возникающих в опухолях после локальной гипертермии в ближайшем и отдаленном периодах наблюдения.

Перевязка печеночной артерии

Перевязка печеночной артерии традиционно считалась опасной процедурой, поскольку у экспериментальных животных сопровождалась септическим некрозом печени. Некробиоз участка печени, превышающего

15% ее объема, являлся смертельным для животных (Шарафисламов Ф.Ш., 1977). Негативное отношение к перевязкам печеночных артерий у людей было подкреплено публикацией R.Graham и D.Cannell (1933). Среди наблюдаемых ими 28 пациентов после перевязки ПА или одной из ее ветвей умерли 16 больных. У большинства умерших имели место сопутствующие заболевания печени, сепсис, шок или другие серьезные осложнения.

В статье E.Mays (1979) на примере 8 пациентов рассматривается использование перевязки ПА при различных состояниях: разрывы опухолей печени, спонтанный разрыв печени, повторное кровотечение после травмы печени, гемобилия, аневризма ПА и кровотечение после биопсии печени. По заключению автора перевязка ПА зарекомендовала себя эффективным методом борьбы с кровотечением из печени. К перевязке печеночной артерии прибегали так же при печеночной артерио-портальной фистуле,

портальной гипертензии и во время расширенной резекции печени с

120

опухолью (De Lorimier A., 1967). M.Pampolini (1984) выполнял перевязку печеночной артерии при экстренных вмешательствах, связанных с внутрибрюшным кровотечением из-за разрыва опухоли или травмы печени.

Т.Т.Тунг (1973) произвел перевязку печеночной артерии при различных поражениях печени у 66 больных: при гемобилии у 24 пациентов (умерли 5

больных), при опухолях печени у 32 (умерли 7), при разрывах печени у 2, при портальной гипертензии у 5 (умер 1), при диффузной ангиоме печени у 3.

Ф.Ш.Шарафисламов к 1977 г. обобщил 322 наблюдения перевязки печеночной артерии за 21 год с летальными исходами у 60 больных.

Подход к лечению опухолей печени с помощью нарушения их артериального кровоснабжения был впервые предложен J.Markowitz в 1952 г.

Используя коррозионный метод, введение красящих веществ и радиоактивного материала J.Healey и K.Sheena (1963) продемонстрировали,

что опухоли печени снабжаются кровью практически исключительно через печеночную артерию. В 1966 г. L.Nilsson описал эффективность применения перевязки печеночной артерии в качестве паллиативной меры при лечении неоперабельных злокачественных поражений печени. После перевязки печеночной артерии L.Gelin (1968) отметил снижение кровоснабжения опухоли на 90% по сравнению с 35-40% уменьшением поступления крови в нормальную паренхиму печени.

G.Madding (1972) рассматривал последствия лигирования печеночной артерии у людей. Эта артерия обеспечивает 1/3 суммарного объемного кровотока к печени. Выживание после лигирования печеночной артерии объяснялось в основном удовлетворительным кровоснабжением из системы воротной вены. Увеличенное извлечение кислорода из этого источника,

возможно, является самым важным фактором в предохранении от гипоксического некроза. Чтобы предупредить ишемию печени,

существенным моментом в послеоперационном периоде является