0945981_7B889_polysalov_v_n_gemangiomy_pecheni
.pdf21
являющейся одним из эмбриональных зачатков и представляющей в основной своей массе разрыхленную часть среднего зародышевого листка - мезодермы.
Кроме того, групповые антигены каждой системы являются нормальными врожденными признаками крови индивида, они не изменяются в течение его жизни и передаются по наследству.
Групповая принадлежность не является свойством только крови.
Групповые антигены АВО присутствуют почти во всех тканях и органах человека, а так же в клетках доброкачественных и злокачественных опухолей.
В качестве генетических маркеров крови были изучены групповые факторы эритроцитов в системе АВО у 137 пациентов с гемангиоматозом печени, а также в двух контрольных группах с помощью стандартного набора диагностических сывороток.
Первую контрольную группу составляли 1000 человек, поступивших в клинику на обследование с заболеваниями легких, почек, мочевого пузыря,
желудка, кишечника, желчного пузыря, печени (циррозы, хронические гепатиты, кисты, рак), молочных желез, матки с придатками и т.п., у которых отсутствовали признаки гемангиоматозного поражения печени. В
контрольную группу отбор больных производился методом случайной выборки при том же соотношении больных по половому признаку, что и в основной группе (мужчины : женщины = 1:2,7).
Вторая контрольная группа включала 82 пациента с сосудистыми мальформациями головного мозга, из них мужчин было 39, женщин 43.
Все полученные результаты исследований были внесены в базу данных,
составленную в программной среде “Fox Pro 2.5” (Microsoft Corp.) в
соответствии с рекомендациями А.А.Попова (1994), обработаны с помощью общепринятых методов вариационной статистики по стандартным программам вычисления средних величин и среднеквадратичных отклонений
(Венчиков А.И., Венчиков В.А., 1974). Достоверность различных показателей
22
определяли с помощью t-критерия Фишера-Стъюдента.
В результате исследования оказалось, что среди больных гемангиоматозом печени группа крови О (I) встретилась у 30 человек
(21,9%), А (II) - у 70 (51,1%), В (III) - у 24 (17,5%), АВ(IV) - у 13 человек
(9,5%).
В первой контрольной группе пациентов Р1 (с другими заболеваниями)
группа крови О (I) встретилась у 359 человек (35,9%), А (II) - у 367 (36,7%),
В (III) - у 227 (22,7%), АВ(IV) - у 47 (4,7%).
Во второй контрольной группе пациентов Р2 (с сосудистыми мальформациями головного мозга) соотношение групп крови было следующим: О (I) - у 34 (41,1%) человек, А (II) - у 25 (30,5%), В (III) - у 18 (22,0%), АВ(IV) - у 5 (6,1%).
Распределение групп крови системы АВО среди населения по данным различных авторов представлены в табл. 1, результаты наших исследований -
Рис.4 на рис. 4.
|
Распределение групп крови системы АВО |
Таблица 1 |
||||
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Группа крови, % |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Город |
Количество |
0 (I) |
A (II) |
B (III) |
AB(IV) |
Автор и год |
|
обследованных |
|
|
|
|
обследования |
|
|
|
|
|
|
|
Москва |
31896 |
33.5 |
37.8 |
20.5 |
8.2 |
М.А.Умнова и |
|
|
|
|
|
|
соавт.*, 1964 г. |
|
|
|
|
|
|
|
С.-Петербург |
54447 |
35.0 |
36.8 |
20.2 |
8.0 |
Т.Г.Соловьева*, |
|
|
|
|
|
|
1964 г. |
|
|
|
|
|
|
|
Казань |
6445 |
41.7 |
28.2 |
22.5 |
7.6 |
В.Г.Садыков и |
|
|
|
|
|
|
соавт.*, 1961 г. |
|
|
|
|
|
|
|
*БМЭ, под ред. Б.В.Петровского. М.: Медицина, 1977. Т.6 С. 494. |
|
|||||
Сравнение частоты наблюдений с группой крови А (II) среди пациентов
с гемангиоматозом печени (51,1%) и у пациентов с другими соматическими
23
заболеваниями (36,7%) показало высокую достоверность различий по этому показателю (Р 0,002). У больных с сосудистыми мальформациями головного мозга частота наблюдений группы крови А (II) была на уровне 30,5%, что было достоверно (Р 0,002) ниже аналогичного показателя при гемангиоматозе печени. Между контрольными группами пациентов различия в частотном распределении групп крови оказались статистически недостоверными (Р 0,1).
Сравнение распределения групп крови у пациентов с гемангиоматозом печени и среди населения С-Петербурга по опубликованным данным Т.Г.Соловьевой (1964) выявило высокую достоверность различий частоты группы крови А (II) (Р 0,001).
Таким образом, результаты исследования генетических маркеров крови опосредованно подтверждают возможность генетической детерминации гемангиоматоза печени и позволяют определить критерии отбора пациентов в группу риска с целью раннего выявления заболевания.
КЛИНИКО-АНАТОМИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ВАРИАНТОВ
КРОВОСНАБЖЕНИЯ ГЕМАНГИОМ
Для оценки вариантов анатомической структуры сосудистой системы гемангиом печени нами изучались коррозионные препараты приготовленные по методике, рекомендованной Б.М.Ярославцевым (1961). Исходным материалом служили операционные препараты, в которых тщательно выделялась афферентная сосудистая ножка, состоящая из долевой или сегментарной печеночной артерии и ветви воротной вены, и печеночные вены, дренирующие удаленный участок печени с гемангиомой. Указанные сосуды канюлировались и промывались от крови. Для наливки сосудов использовался водный раствор синтетического каучука (севанит) или метилметакрилат (АКР-100). Артерии заполнялись полимеризующейся
24
массой предварительно подкрашенной в оранжевый цвет суданом III. Наливка воротной вены и ее разветвлений проводилась составом, окрашенным в синий цвет берлинской лазурью. Для печеночных вен наполнитель окрашивался бриллиантовым зеленым. Наливку сосудов препарата печени и опухоли начинали с артериального русла, затем заполняли портальную систему. В последнюю очередь - печеночные вены. По завершению наливки все канюлированные сосуды перевязывались нитью из полимерного материала и орган погружался в 70-80% раствор азотной кислоты для коррозии. Продолжительность коррозирования мягких тканей зависела от массы и объема удаленного участка печени с опухолью. Она варьировала от
1,5 до 3,0 мес Через указанный интервал препарат извлекался из раствора с кислотой и тщательно промывался от коррозирующего раствора и обрывков тканей струей воды. Для лучшего отделения остатков мягких тканей от образовавшегося слепка сосудистого дерева последний на несколько суток погружался в ванну с 20-40% раствором едкого калия. Затем производилась повторная промывка и сушка слепка сосудистого дерева.
В результате было отмечено, что, начиная с уровня артерий 5 порядка,
концевые отделы сосудов претерпевают гемангиоматозную трансформацию,
расширяясь и одновременно сливаясь в структуры, диаметром от 3.0 мм до
Рис.5 8,0 мм, напоминая ягоду морошку (рис. 5). Эти изменения преимущественно располагаясь в периферических отделах опухоли, как правило, имеют сливной характер, отражая строение «пульпы» гемангиомы.
Ветви воротной вены так же претерпевают гемангиоматозную трансформацию, однако отмеченные изменения носят несколько иной характер. Во-первых, по протяжению сосудистого дерева они наблюдаются раньше, начиная с сегментарных ветвей. Во-вторых, отмеченные изменения в большей степени затрагивают основные венозные стволы, а не концевые разветвления. Стенка вены приобретает бухтообразные «выросты»,
Рис.6
25
Рис.7
Рис.7а
мешотчатые или веретенообразные расширения, размеры которых варьируют от 10,0 мм до 50,0 мм. Такие сосудистые полости имеют довольно узкое (до 1- 2 мм) сообщение с просветом «несущей» их вены (рис. 6). Указанные изменения преимущественно располагаются в центральных отделах опухолевых узлов.
В отличие от системы воротной вены, в исследованных коррозионных препаратах мы не обнаружили каких-либо значимых изменений со стороны дренирующих опухоль печеночных вен (рис 7). По всей видимости,
гемангиоматозная трансформация не затрагивает это звено сосудистой системы печени или эти изменения не могут быть зафиксированы при данной методике приготовления коррозионных препаратов.
Особенности артериального кровоснабжения гемангиом печени были изучены так же по данным 69 ангиографий, выполненных у больных при первичном их поступлении в клинику. Варианты артериального кровотока или, другими словами, артериальный компонент в общем кровоснабжении гемангиом оценивался нами по 3-х балльной шкале. Критериями для такого подразделения служили диаметр собственной ПА, скорость линейного кровотока, количество и распределение артериальных сосудов и сосудистых лакун по площади изображения опухоли. При оценке в 1 балл собственная ПА имела нормальный или уменьшенный диаметр ( 4,0 мм), скорость линейного кровотока была сниженной ( 10,0 см/сек), сосудистый рисунок в проекции изображения опухоли обеднен, имелись единичные сосудистые лакуны преимущественно в периферических отделах опухоли (рис.8 а). При оценке в 3 балла собственная ПА была расширена ( 5,0 мм), скорость линейного кровотока значительно повышена (> 15,0 см/сек), имелось большое количество артериальных разветвлений и сосудистых лакун с ранним их заполнением контрастным веществом и длительным его депонированием (более 30 сек) по всей площади изображения опухоли (рис.8
26
Рис.8б
Рис.8в б). При оценке в 2 балла (рис.8 в)эти показатели имели промежуточные значения между двумя описанными крайними вариантами (табл. 2).
Таблица 2
Критерии оценки артериального кровотока в кровоснабжении гемангиом
Оценка, |
Диаметр |
Скорость линейного |
Сосудистый |
Количество и |
баллы |
СПА, мм |
кровотока, см/сек |
рисунок опухоли |
расположение сосудистых |
|
|
|
|
лакун |
|
|
|
|
|
1 |
≤ 4,0 |
< 10,0 |
обеднен |
единичные |
|
|
|
|
по периферии опухоли |
|
|
|
|
|
2 |
> 4,0 |
> 10,0 (< 15,0) |
умеренно |
небольшое количество |
|
|
|
выражен |
во всех отделах |
|
|
|
|
|
3 |
> 5,0 |
> 15,0 |
значительно |
множество по всей |
|
|
|
усилен |
площади изображения |
|
|
|
|
опухоли |
|
|
|
|
|
Результаты оценки артериального компонента кровоснабжения гемангиом печени приведены в табл. 3.
Таблица 3 Распределение пациентов по степени артериального компонента
в кровоснабжении гемангиом
Артериальный вклад, баллы |
Число наблюдений |
Частота случаев, % |
|
|
|
1 |
32 |
46.4 |
|
|
|
2 |
25 |
36.2 |
|
|
|
3 |
12 |
17.4 |
|
|
|
Всего: |
69 |
100.0 |
|
|
|
Оценка артериального кровоснабжения гемангиом производилась нами так же с помощью динамической непрямой ангиогепатосцинтиграфии с 99mTc-
пертехнетатом в 73 наблюдениях. По полученным результатам больные были разделены на 3 группы в соответствии с трехстепенной градацией
27
артериального вклада в суммарном кровоснабжении опухолей (табл. 4).
Таблица 4 Оценка артериального вклада по данным ангиогепатосцинтиграфии
Артериальный вклад |
Границы |
Количество |
Частота |
|
показателя, % |
наблюдений |
наблюдений, % |
|
|
|
|
понижен или нормальный |
до 33 |
39 |
53.4 |
|
|
|
|
умеренно повышен |
от 34 до 50 |
16 |
22.0 |
|
|
|
|
значительно повышен |
свыше 51 |
18 |
24.6 |
|
|
|
|
|
Всего: |
73 |
100.0 |
|
|
|
|
Зависимость оценок артериального компонента (вклада) в
кровоснабжении гемангиом, полученных при непрямой динамической
Рис.9 ангиогепатосцинтиграфии и артериографии печени у 41 пациента представлена на рис. 9.
При определении артериального компонента кровоснабжения гемангиом двумя рассмотренными методами исследования, по мере возрастания бальной оценки (ангиографически), отмечалось увеличение уровня артериального вклада, полученного при сцинтиграфии. Причем, в
группах с двумя крайними оценками артериального кровотока (1 и 3 балла)
средние показатели динамической ангиогепатосцинтиграфии достоверно различались между собой (Р< 0,05).
КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА
Симптоматика
Гемангиомы печени встречаются у людей от первых дней жизни и до глубокой старости, причем случайное обнаружение гемангиом, по данным
F.Nichols (1989) наиболее часто имеет место у пациентов на третьем,
четвертом и пятом десятке жизни, а средний возраст больных колеблется от
44 до 53 лет, причем у женщин они наблюдаются гораздо чаще, чем у мужчин (Слепуха А.Г., 1964; Водопалли С.М., 1990; Ricci O., 1985; Falappa P.,
28
1986; Belli L., 1992). По данным R.McLean (1972) заболевание отмечалось в 2
раза чаще у девочек, чем у мальчиков.
S.Henson (1956) соотношение женщин к мужчинам среди общего числа больных определил как 5:1, а в группе с клиническими проявлениями как
10:1. По сводным данным В.С.Шапкина (1970) на 340 наблюдений женщин было 253, мужчин 87, т.е. соотношение между женщинами и мужчинами равно 3:1. Аналогичные данные приводятся в публикациях Y.Kawarada (1984), M.Moinuddin (1985), L.Gandolfi (1991).
Среди наших пациентов возраст больных варьировал от 21 до 78 лет, в
среднем составляя 52,4 года, из них мужчин было 40, женщин - 110.
Соотношение по полу составляло 1:2,75.
Одиночные опухоли имели место у 91 (60%) человека (70 женщин, 21
мужчина), множественные опухоли - у 58 (40%) человек (39 женщин, 19
мужчин). В одном случае характер изменений в печени был определен нами как диффузно-распространенный гемангиоматоз. Таким образом, у женщин определялось относительное преобладание одиночных гемангиом печени.
Клинические проявления этого заболевания, как отмечают В.С.Шапкин
(1970), Э.И.Гальперин (1984) и др., зависят, прежде всего, от размера опухоли, локализации и стадии ее развития, степени разрушения паренхимы печени, присоединившихся осложнений. Между тем, по утверждению А.Г.Абдуллаева (1990), в клинической картине гемангиом печени нет ни одного патогномоничного признака, характерного только для данного заболевания; в
зависимости от локализации, величины и количества узлов опухоли могут проявляться разными симптомами.
А.Г.Слепуха (1964) клиническое течение гемангиом печени делит на 3
периода: первый характеризуется отсутствием субъективных ощущений,
второй - начальными проявлениями опухоли и третий - развернутой картиной заболевания.
|
29 |
Неосложненные гемангиомы с различными |
клиническими |
проявлениями составляют самую большую группу доброкачественных опухолей. Жалобы у большинства больных немногочисленны, скудны и часто
выявляются |
только после целенаправленного опроса. W.Park (1970) |
обследовал 89 |
пациентов с кавернозными гемангиомами и обнаружил |
симптомы, наличие которых могло быть отнесено на счет опухоли, только у
12 из них (13%). В наблюдениях M.Montorsi (1988) у 28 (77%) из 36
пациентов отсутствовали симптомы заболевания (средний размер опухоли не превышал 4,5 см). При сохранении части печени интактной, даже очень большие гемангиомы, поражающие более половины печени, не сопровождаются нарушением печеночных функций. По утверждению Л.Г.Двали (1957) возможны случаи самоизлечения гемангиом печени путем тромбирования с последующей организацией и обызвествлением.
До внедрения в клинику высокоинформативных неинвазивных методов исследования наиболее частым проявлением клинически значимой гемангиомы являлась пальпируемая опухоль в надчревной области, и
большинство пациентов (от 33% до 67%) первоначально обращалось из-за наличия опухоли (Shumacker H., 1942; Израелашвили М.Ш. и Комов Д.В., 1990). По мнению И.П.Прохоровой (1991) важным симптомом является тот факт, что со дня на день объем опухоли может варьировать (в соответствии с режимом кровообращения в малом кругу).
Клинические симптомы, включающие в себя вздутие живота,
новообразование брюшной полости, гепатомегалию, внезапную боль в верхних отделах живота, а также симптоматику связанную со сдавлением окружающих органов, присутствуют только у отдельных больных с гемангиомами больших размеров, что подтверждают K.Ishak (1975), M.Grieco (1978), V.Trastek (1983), P.Bornman (1987), J.Scatarige (1987); Y.Adam (1970) и
др. В серии наблюдений L.Gandolfi (1991) у 6,5% пациентов во время
30
первичного осмотра присутствовали симптомы, напрямую связанные с наличием опухоли.
Большинство больных предъявляет жалобы на тупые постоянные боли,
чувство полноты и тяжести в правом подреберье и эпигастрии. Значительно реже бывают постоянные или наступающие временами боли, которые иногда носят характер приступообразных, с локализацией в правом подреберье и правой поясничной области (Гектин Ф.Л. и Маркин П.Я., 1959). Боли,
возникающие при ходьбе, движении или после физической нагрузки,
отмечали М.Д.Поликарпова (1955), Л.Г.Двали (1957), В.С.Шапкин (1970).
Среди 24 больных обследованных L.Belli (1992) наиболее частыми симптомами были боли в животе (75%), дискомфорт (16%), ощущение переполнения и чувство распирания (12%). У одной трети определялось увеличение печени с прощупываемой опухолью.
P.Aseni (1987) у 21 пациента с гемангиомами печени боли отмечал в
75% случаев, диспепсию в 50%, увеличение печени в 25%, анемию и тромбоцитопению в 17%. По утверждению C.Buffer (1982) гепатомегалия встречается при этом заболевании примерно в 40% случаев.
R.C.Cohen (1986) обследовал 12 детей с гемангиомами печени. У 10
пациентов отмечалось увеличение печени, при этом у 9 из них имелась застойная сердечная недостаточность, у 4 детей - желтуха и у 5 -
тромбоцитопения.
Боль в правом верхнем квадранте, по мнению T.Spoor (1977),
возникает в силу кровоизлияния и тромбоза в опухоли. Среди 114 пациентов
скавернозными гемангиомами Sh.Iwatsuki (1990) в 22 случаях имело место спонтанное кровоизлияние в центр гемангиом огромных размеров. Пациенты
стаким осложнением испытывали приступы сильной боли в животе,
сопровождавшиеся увеличением новообразования в брюшной полости или
гепатомегалией.