0945981_7B889_polysalov_v_n_gemangiomy_pecheni

61

Компьютерная томография

В1976 г. D.Stephens опубликована первая работа по КТ-диагностике гемангиом печени.

Всоответствии с публикациями в последующие годы P.Freeny (1979), R.Parienty (1980), Y.Itai (1980), C.Johnson (1981), B.Drudarski (1988) смогли отметить, что компьютерная томография способна выявлять различия между кавернозной гемангиомой и другими новообразованиями печени более чем в

90% случаев. С другой стороны P.Barnett (1980) утверждается, что метастазы и гепатомы могут проявлять черты сходные с гемангиомами. В серии наблюдений M.Moinuddin (1985) кавернозные гемангиомы печени были

правильно диагностированы с помощью КТ только у 4 из 12 пациентов.

Чтобы избежать диагностических ошибок, пациента необходимо обследовать как с применением, так и без применения контрастного вещества с получением отсроченных и поздних сканограмм пораженного участка.

В 16% случаев при рентгеновской компьютерной томографии печени описывались участки кальцификации в проекции гемангиомы (Рабкин И.Х., 1994), которые иногда определялись и на обзорных рентгенограммах печени

(Behar A., 1963). По Ф.И.Тодуа (1990) и Н.С.Никитаеву (1991, 1994) одними из главных признаков гемангиом является четкость контуров (87,5%) и

наличие центрально расположенной «гиалиновой щели» (30,5%) в узлах,

превышающих 6 см в диаметре. Другой патогномоничной особенностью является характер накопления контрастного вещества в опухоли. При внутривенном введении рентгеноконтрастного вещества в паренхиме печени оно появляется на 30 сек., в то время как в гемангиоме на 2-3 мин. При снижении содержания рентгеноконтрастного вещества в паренхиме печени,

содержание его в гемангиоме продолжает повышаться. В крупных гемангиомах накопление идет от периферии к центру в виде «языков»,

62

постепенно сливающихся между собой.

Изменения в заполнении и распределении контрастного вещества позволяют диагностировать кавернозную гемангиому на контрастной усиленной компьютерной томографии точно также, как это бывает при ангиографии. При кавернозной гемангиоме КТ показывает раннее периферическое усиление в области опухоли, позднее контрастирование в центральной части и устойчивость контрастного усиления (Васильев Н.А., 1995; Freeny P., 1979; Itai Y., 1980; Barnet P., 1980). В исследованиях Ю.В.Грушина (1990) динамическая КТ с болюсным введением контрастного вещества позволяла в течение 7-10 минут проследить характерные стадии контрастирования гемангиомы: «фазу радужки», полного исчезновения очагового образования на фоне печени и появления вновь через достаточно длительный промежуток времени. В отдельных случаях не наблюдалось позднего контрастирования в его центральной части. K.Takayasu (1986), C.Johnson (1981) указывают на следующие причины в качестве обоснования отсутствия усиления контрастирования гемангиомы: медленный кровоток в сосудистых лакунах центральных участков, кровоизлияние, тромбоз или фиброз в этой области.

В серии Y.Itai (1980) из 12 наблюдений существенными признаками оказались скопления быстро введенного контрастного вещества на периферии патологического образования и четкое уменьшение участка низкой плотности на поздней сканограмме. Эти признаки хорошо сочетаются с ангиографическими результатами. Было отмечено продолжительное накопление контраста до венозной фазы обычно в периферических участках,

отражая медленную скорость кровотока в патологическом образовании

(Pollard J., 1966; Pantoja E., 1968; Abrams R., 1968). Часто в более крупных опухолях центральные участки претерпевают фиброзные, миксоматозные изменения и обызвествления, тогда как более мелкие опухоли состоят в

63

основном из сосудистой ткани.

По данным M.Moinuddin (1985) из 12 пациентов при исследовании на КТ у 4 были отмечены характерные признаки или высказано предположение о кавернозной гемангиоме; 6 пациентам были поставлены такие диагнозы как метастазы, гепатома, лимфома, лейкемия или жировая инфильтрация. В

одном случае опухоль не обнаружена, в другом - при наличие опухоли,

диагноз оставался неопределенным (чувствительность метода - 91%,

специфичность - 33%). M.Montorsi (1988) определяет специфичность этого метода исследования в 65%. Ю.И.Патютко (1992) оценивает точность КТ в

91,5%, В.А.Вишневский (1990) - 85%, В.С.Помелов (1994) - 92-96%,

И.Х.Рабкин (1994) - 70%.

Н.С.Никитаев с соавт.(1993) с целью повышения разрешающей способности КТ применили компьютерно-томографическую артериографию

(КТА), которая заключалась в селективном введении контраста в общую печеночную артерию или чревный ствол, что приводило к двух-

четырехкратному повышению плотности паренхимы печени и усилению контрастности между ней и патологическими очагами. Использование КТА позволило улучшить диагностику очаговых поражений печени на 27%.

Если динамическая КТ оказывается неинформативна у пациента со случайно выявленным новообразованием, J.Cronan (1988) рекомендует тщательное наблюдение за ним в течение 4-6 мес или проведение чрескожной биопсии.

Компьютерную томографию выполняли на томографе «Somatom-CR»,

фирмы «Siemens» (Германия) при стандартных условиях (125 kV, 450 mA, 5

сек.), после перорального контрастирования полых органов. Этот метод использовался у 45 пациентов при первичном поступлении в клинику.

Методика исследования с внутривенным болюсным введение контрастного вещества применялась у 12 больных. Повторные компьютерные томографии

64

для оценки результатов лечения были выполнены в 20 случаях.

На томограммах обращали внимание на форму, размеры и денситометрическую плотность печени. Оценивали расположение гемангиомы, ее соотношение с крупными сосудами печени и, в случаях подкапсульной локализации, величину и форму экстраорганного компонента.

Отмечали характер контуров и структуру образования, его денситометрическую плотность. Особое внимание уделяли наличию или отсутствию компрессии желчевыводящих путей и сосудов печени. При внутривенном контрастировании (40-60 мл Omnipaque-240) прослеживали за характером накопления контрастного вещества в ткани гемангиомы. После рентгеноэндоваскулярных вмешательств с внутриартериальным введением препаратов (Spongostan, Ivalon, спирали Gianturco) обращали внимание на расположение спиральных эмболов в просвете сосудов и на изменение размеров и структуры гемангиом.

При первичном обследовании у 45 пациентов очаговые образования печени выявлены во всех наблюдениях. Гемангиоматозный характер изменений был установлен у 25 (56%) больных. Основными чертами

Рис.15 гемангиом были (рис.15) пониженная денситометрическая плотность образований, неоднородность структуры, неровные, четкие контуры,

преимущественное накопление контрастного вещества, после его внутривенного болюсного введения, в периферических отделах опухоли.

Магнитно-резонансная томография

По заключению G.Glazer et al. (1985) магнитно-резонансная томография

(МРТ) является исключительно чувствительной процедурой в выявлении кавернозные гемангиом печени. Фактически данный метод обследования обнаруживает гемангиомы с большей частотой, чем КТ с контрастным усилением, УЗИ или ангиография. Специфичность метода составляет 86%.

65

По мнению D.Stark (1985) МРТ позволяет отличать кавернозную гемангиому от рака печени; при этом чувствительность метода достигает

90%, а специфичность - 92%. На такие же показатели чувствительности и специфичности указывает L.Belli (1992). В наблюдениях M.Montorsi (1988)

показатель специфичности не превышал 86%. М.Г.Бойцова (1995)

чувствительность метода при гемангиомах печени оценивает в 94%,

специфичность - 96%.

C другой стороны, C.Li King (1988), исследовавший с помощью МРТ 24

кавернозных гемангиомы и 91 метастаз печени, не получил достоверных различий между этими образованиями. По его заключению, гиповаскулярные метастазы рака толстой кишки более часто (97%) дифференцируются от гемангиом, чем гиперваскулярные (67%). Это указывает на зависимость характера изображения от гистологического вида опухоли.

По мнению М.Г.Бойцовой (1995), капиллярные гемангиомы визуализируются в виде гомогенных образований, округлой формы, с четкими волнистыми контурами, гиперинтенсивных на томограммах взвешенных по Т2 и умеренно интенсивных по Т1. Кавернозные гемангиомы определяются как гиперинтенсивные образования неправильной формы, содержащие гипо-

и изоинтенсивные зоны в центре.

По заключению L.Belli et al. (1992), если образование в печени имеет классический или близкий к этому внешний вид гемангиомы при комбинации двух и более методов исследования, диагноз считается установленным и не требуется продолжения обследования. С другой стороны, применение комплексных методов исследования позволило М.Ш.Израелашвили и Д.В.Комову (1990) установить точный диагноз, выявить объем поражения и место расположения гемангиомы до операции только у 29 (70,1%) из 41

пациента.

Знание степени поражения органа, расположения и природы

66

патологического образования может помочь в планировании резекции, а

некоторых больных избавит от ненужной операции (E.Pantoja, 1968).

В ряде случаев для оценки резектабельности опухоли все же бывает необходима лапаротомия (J.Fortner, 1979; P.Bornman, 1987).

Ю.И.Патютко (1984), проведя сравнительный анализ информативности различных методов исследования у 302 больных с опухолями печени, пришел к заключению, что наибольшей информативностью обладает операция и ее следует рассматривать как завершающее звено диагностического поиска. По некоторым публикациям В.А.Янченко (1995), Г.А.Шатверян с соавт. (1995)

уровень диагностических лапаротомий при гемангиомах печени достигает 7 - 15%.

В нашей клинике магнитно-резонансная томография выполнялась на аппаратах «Magnaview» фирмы «Инструментариум» (Финляндия) с низкой напряженностью магнитного поля (0,04 Тл) или на Magnetom «Vision» фирмы

«Siemens» (Германия) с высокой напряженностью магнитного поля (1,5 Тл) с

использованием поверхностной катушки «Body».

Томографию проводили в трех плоскостях сканирования: фронтальной

(корональной), сагиттальной и аксиальной (трансверзальной). Толщина среза составляла 7-10 мм. Поле зрения варьировало от 100 до 200% в зависимости от массы тела пациента и размеров печени. Во всех случаях для диагностики гемангиом печени выполняли томограммы, взвешенные по Т1 и Т2. При этом значения времени повторения (TR) и времени эхо (TE) последовательно изменяли в пределах 1200-125/60-35 мсек. По указанной методике

Рис.16 обследовано 20 первичных больных (рис. 16). Для оценки результатов лечения ее использовали в 9 наблюдениях. Чувствительность метода составила 94%, специфичность - 96%.

Диагностические заключения основывались не только на результатах отдельно взятого исследования, но и на основании совокупности признаков,

67

выявленных при УЗИ, КТ и МРТ. Сравнительная оценка лучевых методов исследования представлена в табл. 9.

Таким образом, не утратила диагностической значимости с присущей ей высокой специфичностью артериография печени. Из современных методов исследования высокую информативность при гемангиоматозе печени показала МРТ.

Таблица 9

Сравнительная оценка эффективности лучевых методов исследования при гемангиомах печени

Следует заметить, что если на показатель чувствительности исследования в большей степени влияют технические характеристики используемой аппаратуры, то уровень специфичности того или иного метода во многом зависит от применяемых методик исследования и личного опыта врача-диагноста

Пункционная биопсия

Отсутствие 100% достоверности в установлении нозологического диагноза при любом из рассмотренных ранее способов диагностики заставляет в некоторых случаях прибегать к пункционной биопсии очаговых образований печени с целью их морфологической верификации.

M.Losowsky (1982) в своем обзоре подробно остановился на истории

68

вопроса применения пункционной биопсии в клинической и научной практике, показаниях и противопоказаниях, возможных осложнениях,

побочных эффектах, разрешающих возможностях метода, методики выполнения.

Наличие гемангиом печени долгое время рассматривалось как противопоказание к применению биопсии из-за высокого риска кровотечения

(Freeny P., 1979; Sandler M., 1981; Mewes Th., 1989). Сообщалось о нескольких летальных исходах после применения иглы Menghini (Zamcheck N., 1953; Kato M., 1975; Haaga J., 1979;). B. Terriff (1990) описывает случай с летальным исходом в результате продолжающегося кровотечения после аспирационной биопсии кавернозной гемангиомы. Кровотечение в брюшную полость является самым опасным осложнением биопсии. По данным K. Riesener (1990) насчитывается 21 наблюдение такого осложнения вследствие диагностических пункций или биопсий.

Значительное кровотечение может быть следствием того, что пациент двигался или дышал во время нахождения иглы в печени, как результат замедленной свертываемости крови, пункции артерии или прямой биопсии большой гемангиомы. В серии наблюдений T. Starzl (1980) двум больным была выполнена резекция печени из-за обширного кровотечения после открытой или чрескожной пункционной биопсии. L.Good (1978) описал случай рецидивирующего внутрибрюшного кровотечения после пункционной биопсии гемангиомы с использованием иглы Klatskin, когда больному дважды выполнялась лапаротомия с перевязкой правой печеночной артерии и

10 мин. пережатием воротной вены с целью остановки кровотечения из места пункции.

У8 пациентов из группы оперированных S.Iwatsuki (1988)

кровотечение возникло после нерационального применения чрескожной

пункционной или открытой биопсии.

69

В случае, описанном A.Shockman (1963), у больного с кавернозной гемангиомой печени после нескольких тонкоигольных чрескожных биопсий опухоли отмечались признаки внутрибрюшного кровотечения, с которым удалось справиться консервативными мероприятиями.

J.Pagani (1983), K.Takayasu (1986, 1987) и др. фактически было заявлено, что когда существует вероятность наличия кавернозной гемангиомы, следует избегать проведения пункционной биопсии. По мнению

K.Hobbs (1990), «необходимо сопротивляться искушению выполнять биопсию гемангиом». K.Riesener (1990) отвергает тонкоигольную биопсию из-за недостаточной информативности (частота положительных находок не превышает 30%), а также остающегося риска последующего кровотечения.

Позднее тонкоигольная аспирационная биопсия (FNAB) и ее широкое использование не смогли, несмотря на меньший диаметр игл (<1,0 мм),

значительно изменить отношение врачей к биопсии гемангиом. К

настоящему времени имеются сообщения только о 40 случаях, причем показания и особенно противопоказания к применению данной процедуры остаются нечеткими (Van Sonnenberg E., 1981; Suramo I., 1982).

Показаниями к применению пункционной биопсии по данным В.А.Вишневского (1995) и E.Caturelli (1986) служили большие размеры и множественность гемангиом, нетипичные признаки некоторых образований при УЗИ и КТ, не позволявших уверенно их дифференцировать со злокачественными поражениями. L.Solbiati (1985) выполнил пункционные аспирационные биопсии 33 гемангиом печени из-за не типичности сонографических признаков в 11 наблюдениях, необходимости дифференцировки от печеночных метастазов у 12 пациентов с предшествовавшей опухолью и по другим причинам у 10 больных. По его утверждению, когда цитологическая диагностика очаговых образований является решающей для выбора лечения пациента, возможная ангиоматозная

70

природа образования не должна рассматриваться как противопоказание к

пункционной аспирационной биопсии.

При существовании серьезного клинического подозрения на злокачественный характер опухоли, как отмечает J.Cronan (1988), обычно недостаточно одних лишь визуальных неинвазивных методов исследования,

чтобы убедить врачей-клиницистов в доброкачественной природе

образования.

С этой целью С.М.Водопалли (1990) у 36 (41,4%) из 87 больных с гемангиомами печени была выполнена тонкоигольная биопсия под контролем УЗИ или КТ иглой Chiba N° 22-23. Цитологическое подтверждение диагноза было получено в 23 (64%) случаях.

У 12 из 24 больных, наблюдавшихся N.Reading (1988), диагноз гемангиомы печени был подтвержден чрескожной пункционной биопсией под контролем УЗИ без каких-либо осложнений. При этом в 2 случаях использовалась игла Menghini, а в 10 других игла Tru-Cut. Оба типа иглы имели наружный диаметр 1,9 мм.

Первой иглой для трепан биопсии была игла Vim-Silvermana, а

одноразовая ее модификация (игла Tru-Cut) сейчас широко распространена. E.Caturelli (1986), L.Solbiati (1985) биопсия выполнялась с использованием игл

Chiba (22 калибр, 0,7 мм) длиной 15-20 см. По их мнению, для максимального снижения риска кровотечения, по меньшей мере 15 мм нормальной печеночной ткани должно быть по ходу продвижения иглы между пораженными участками и капсулой печени.

J.Cronan (1988) была выполнена биопсия 15 кавернозных гемангиом под контролем КТ (13) или УЗИ (2), причем в 12 случаях она производилась амбулаторно. Использовалась игла Franseen 20 калибра. В каждом случае биопсии иглу старались направлять так, чтобы между кожей и гемангиомой располагалась нормальная ткань печени. Обычно каждому пациенту было